CONDUIT AUDITIF EXTERNE

Le conduit auditif externe est un canal, en partie cartilagineux, en partie osseux, qui continue directement l'entonnoir formé par le pavillon. En fait, pavillon et conduit forment un seul et même organe, Voreille externe, collecteur et conducteur des ondes sonores. — Le conduit auditif externe s'étend du fond de la conque à la membrane du tyiTipan qui le ferme en dedans. — La démarcation entre le pavillon et le conduit auditif externe n'est point nettement tranchée : cependant, en examinant avec attention les moulages du pavillon el du conduit (Yoy. fig. 96 et 97), on voit qu'à l'évasement de la conque succède un rétrécissement qui marque le commencement du conduit. Pour mes mensurations, j'ai adopté, avecla grande majorité des auteurs, comme limite antérieure le rebord saillant semi-lunaire, qui limite en avant, vers le conduit, la cavité de la conque. Quelques auteurs (Jarjavay, Tillaux, Bezold, Merkel, etc.) rattachent le tragus au conduit auditif externe ; ils sont ainsi amenés à donner au conduit une longueur plus grande et une forme plus sinueuse. — L'orifice du conduit est caché en partie par le tragus.

L'axe du conduit est à peu près transversal; il est parallèle à l'axe du conduit auditif interne, et non, comme on le dit trop souvent, à l'axe du rocher. Rien n'est plus facile que d'obtenir une coupe rcctiligne transversale passant par les deux conduits, l'externe et l'interne; on constate alors que la ligne de section fait avec l'axe du rocher un angle de 25 h 50".

rtE U TftTK. 215

Cet axe est flexucux, ot sos inflexions appartiennent à des courbes de grand rayon; elles vai-ienl suivant qu'on les étudie sur les diverses parois du conduit. Dans sa première moitié, U' conduit se dii'ige un |)eu en haut et en arrière : Taxe prolongé de cette partie irait toudior lu paroi supérieure à sa jonction avec la

2 7* norCLon,

.,Jimfir. Ufinp^

Fig. 96.

— Moule du pavillon et du conduit auditif externe, vu par sa partie postérieure.

'mfir ùjni/i

Fig. 97. — Moule du conduit auditif externe vu d'en haut. U fit'ure 97 montre bien la courbe à concavité anléro-inférieure, à sommet postéro-supérieur li), formée par les deux portions du conduit. Le Irait noir suit l'axe du conduit ; il permet de comprendre la forme sinueuse, en Z, que donnent au conduit les auteurs qui lui décrivent trois portions; pour nous, la portion externe, comprise entre le iragus dont on retrouve 1 empreinte Œmpr. Iragus), et la conque, appartient au pavillon; pratiquement, le conduit auditif externe commence au bord saillant, semi-lunaire qui le sépare de la cavité de la conque; '' ne comprend que deux portions. - Sur ces deux moules, on peut voir le Mon repondant a celte bande cutanéerépaisse (Sillon ban. r.ula) qui s'avance le long de la paroi supérieure du conduit osseux jusqu'à la membrane du lympan ; l'empreinte de cette dernière est nettement indiquée (Ewp. lump.).

membrane du tympan. Dans sa seconde moitié, le conduit s'incline en bas et en avant. L'angle arrondi, suivant lequel ces deux parties s'unissent, est très obtus ouvert en bas et un peu en avant. - On dit que le sommet de cet angle correspond à la jonction de la partie cartilagineuse et de la portion osseuse du .^onduil. Cette assei'tion ne me paraît pas d'une exactitude rigoureuse, j'ai toujours vu que le sommet de l'angle était formé par une avancée à l'intérieur du conduit de la paroi osseuse antérieure. C'est cette saillie osseuse, à peu près constante, qui masque le segment inférieur de la membrane du tympan; lorsqu'elle est très prononcée, elle constitue un obsta.de à l'examen et une difficulté pour la manœuvre des instruments. - Notons que cbe/. l'adulte, l'orifice externe est sur un niveau un .

'illj ÀXATOMlli MÉJnCO-ClllltUliGICALl!:.

peu inférieur à l'orifice interne; le conduit n'est donc pas tout à fait hoi'izonla! ; il monte vers le tympan. Chez l'enfant, c'est le contraire; le conduit descend très obliquement vers le tympan.

Comme les deux portions, cartilagineuse et osseuse, sont mobiles l'une sur l'autre il est possible de redresser partiellement le conduit en attirant le pavillon en haut et un peu en arrière : ainsi le conduit, devenu i-ectiligne, permet l'introduction d'instruments droits, et l'exploration de la membrane du tympan dans la plus grande partie de sou étendue, même sans le secours d'un instrument.

La fovme du conduit auditif externe est variable dans les différents points comme le montrent des coupes verticales, perpendiculaires à l'axe du conduit (Yoy. fig. 98, 99, 100.). A l'entrée de la portion cartilagineuse, la coupe est ovalaireàgrand

Tem/wrcU.

Mâiisque

Corut

Vai3.te7nfl.sufi . .

'Jrt. aitric

Fiy. U8. — Coupe sagillale du conduil auditif externe, à l'eiilrée de la porliou cartilagineuse (grandeur naturelle).

diamètre vertical; vers la lin de celte portion, elle est presque l'éguliérement circulaire ; au commencement de la portion osseuse, elle devient ovalairc à grand diamètre vertical, incliné de haut en bas et d'avant en arrière ; dans la portion osseuse, elle est franchement ovalaire etrextrémité supérieure de l'ovale s'incline fortement en avant; enfin, près de la membrane du tympan, la figure de coupe change, et le conduit, tronqué très obliquement par la membrane, parait s'élargir.

La coupe du conduit reste donc elliptique sur toute la longueur : aussi convient-il de l'explorer avec un instrument cylindrique, accommodé au plus petit diamètre de l'ellipse. — Je pense toutefois qu'un opérateur expérimenté aura avantage -a se servir, pour les opérations, d'un spéculum elliptique auquel il imprimera un léger mouvement de rotation en avant, au furet à mesure qu'il l'engagera dans une partie plus profonde du conduit : le grand axe de l'ellipse, d'abord verticalement placé, devra être incliné en avant au fur et à mesure que l'instrument s'engagera plus profondéuuMit. Si l'iniroduclion est faite dans un but opératoire, l'avantage est incontestable,

ni'; LA TKTi;. -^17

cai' le cliaiup libre pour la manœuvre de rinslrument que l'œil doit suivre sera toujours plus grand.

La lonytteur du conduit, mesurée à partir du rebord saillant de la coii(|ue, au centre de la membrane lynipanique est en moyenne de deux centimètres et demi chez l'adulte. Je l'ai niosuréo sur ti.^) sujets adultes : les clulfres extrêmes furent 22 et 27 millimèti'es. Vu l'obliquité de la membrane du lympan, qui tronque très obli- ([uement le conduit, il l'aut noter que la paroi supérieure ne dépasse guère deux centimètres, tandis que la longueur de la paroi inférieure dépasse souvent deux centimètres et demi.

Les diamèlres du conduit varient sur ses différents points : je les ai mesurés sur 20 lèles à l'ampliilbéàtre après avoir fait la coupe sagittale du conduit en plusieurs points : — à l'entrée delà portion carlilagincusc, le diamètre vertical est en moyenne de 10 nmi., l'antéro-poslérieur est de 9; — au milieu de la portion cartilagineuse, le conduit tend à s'arrondir, les deux diamètres sensiblement égaux sont de 8 mm. en moyenne;— dans la portion osseuse, le diamètre vertical reste le même (8 mm. environ); mais le diamètre antéro-postérieur se réduit à 5 mm., souvent même à 4 au niveau de la partie la plus étroite de celle portion ; — au niveau du lympan, le conduit très obliquement tronqué a les dimensions de la membrane (voir Mem. tym.). 11 faut dire que ces dimensions varient beaucoup suivant l'âge cl les individus, el parfois même entre les. deux conduits, sur le môme individu : Bezold nie ces différences de forme entre les deux conduits auditifs d'un même individu; je puis affirmer qu'on les rencontre assez fréquemment, el parfois même très prononcées. . .

Comme on le voit par ces chiffres, il n'est pas exact dédire, avec la majorité des auteurs, que la partie la plus étroite du conduit répond à la jonction des portions cartilagineuse et osseuse; ce délroildu conduit audilif doûèlve reporte à quelques millimètres au deU'i, dans la portion osseuse. - L'étude des moules, repré-

sentes fig. 96 et 97, montre que l'axe du conduit, indépendamment des inflexions dont j'ai parlé, subit encore une légère torsion (Hichet, Sappey).

Lenoir (Diss. inaug. 1<S33) a mis en relief le délail suivant : chez l'adulte l'orifice externe du conduit osseux est ovalaire à (jraiid axe vcrlicnl\ chez l'enCiuil, le grand axe de l'ellipse est presque liorhontnl, et se rapproche d'autant plus de l'horizontale que le sujet est plus jeune. Ces variations, en rapport avec le développement de la hoite crânienne, sont intéressantes à connaître au point de vue des manœuvres nécessaires pour l'extraction des corps étrangers, fréquents surtout chez l'enfant.

Parois et rapports. — En somme, le cylindre auditif est légèrement aplati d'avant en arrière : on peut donc diviser son pourtour en quatre bandes ou parois :

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Fig. 100. — Coupe sagittale du conduit auditif externe dans la portion osseuse. (Grand, natur.)

une paroi supérieure ou crânienne, une paroi inférieure ou parotidienne, une antérieure ou glénoïdienne, une postérieure ou mastoïdienne.

La paroi supérieure ou crânienne (Voy. fig. 101), rectiligne, à peu près horizontale, parfois très légèrement concave, est moins longue que la paroi inférieure à cause de l'obliquité du tympan ; elle forme avec cette membrane un angle obtus ouvert en bas et d'autant plus oblus que le sujet examiné est plus jeune. Coiistiluée par l'os temporal, celte paroi est épaisse dans ses deux tiers externes, mais dans son tiers interne, près de la membrane, elle devient plus mince et est creusée par de nombreuses cellules qui communiquent avec la partie supérieure de la cavité tympanique. Les rapports de celle paroi présentent la plus haute importance : ils nous font comprendre que des collections purulentes de la caisse puissent se vider dans le conduit auditif sans perforation de la membrane du tympan. Comme l'épaisseur de cette paroi est des plus var iables, il peut arriver que la fosse temporo-sphénoïdale, la dure-mère qui la tapisse, et le lobe cérébral qu'elle reçoit participent aux inflammations de la paroi supérieure du conduit osseux. — Pratiquement, la paroi supérieure, courte, rectiligne, peut éire dite la paroi insirnmenlah : c'est le long de

c-oUe paroi que doivent être introduils los divers inslrumeiils (pinces, crochets, seringues) utilisés dans les affections de l'oreille.

La paroi postérieure oa mastoïdienne (Voy. (ig. 102) présente une très légère concavité antérieure Dans sa partie osseuse, elle est constituée par l'os lympanique et l'apophyse niasloïde, dont la ligne de réunion se présente sous la forme d'une fissure, qui donne passageau rameau auriculaire du pneumogastrique, la /iss?<re/?/mpano-mastoUienne; de fins vaisseaux passant par celte fissure établissent d'étroites

M Ten(ipor.ca\

Ei.CuvEll

SLr.us du candilU.

Fig. 101. - Coupe frontale du conduit auditif externe. (Grand, natur.)

connevions entre les cellules mastoïdiennes et le conduit. Celte paroi pos erieure devient fort mince lorsque les cellules mastoïdiennes sont très développées. La minceur de cette paroi et les relations vasculaires que j'ai indiquées entre les cellules et le conduit permetlent de comprendre l'extension, encore assez fréquente, d une infiammation du conduit aux cellules mastoïdiennes, et la sortie par le conduit nuditif externe de séquestres provenant de cellules mastoïdiennes. Dans son tiers externe, elle répond aux parties molles de la région mastoïdienne.

LVpaisseur de cette paroi varie suivant le développement des '^^""'ff "j^^Jf 'ï?";;^^^- J neul lire au'elle est épaisse dans sa partie externe, mnicc dans sa partie n.te ne. L q)an,seui . S, 1 n Uifox nT I "i répond an bord antérieur de Papopi.yse masio, e, est telle que lans 1,1 rno c oxu^rn [ pevolver, lors des tentatives de suicide, ne perforent

ANATUJIIE MÉDICU ClllItUUCKJAl.E.

iiioilié antérieure de la caisse Lympniii([iie : dans le plus {,'rand nombre des cas, ces balles s'arrêtent an contact du canal carotidien. J'ai observé (Arcli. <jén. de mcd., iS'JO) deux cas remarquables dans lesquels la balle avait pénétré dans le canal carotidien, sans compromettre la vie du blessé. — Ayant lait un grand nombre d'expériences (dont quelques-unes en commun avec J. Charcof, interne des hôpitaux) sur le trajet des balles de revolver dans le conduit auditif externe et l'oreille moyenne, j'ai été amené à conclure que ces balles suivaient d'ordinaire le trajet que je viens d'indiquer : réflexion sur la paroi postérieure, pénétration dans l'oreille (nioyeime), arrêt vers le canal carotidien; — et, pratiquement,

JfCAffe- moyen.

Fig. lO'i. — Coupe horizontale du conduit auditif externe.

que le mieux était, lorsque la balle ne se présentait pas d'elle-même, d'éviter des recherches, souvent inutiles, toujours très dangereuses. J'ai déposé au musée Dupuytren une pièce sur laquelle une balle est entrée à moitié dans le canal carotidien : le blessé survécut plusieurs années.

J'ai observé deux fois, dont une chez un malade qui avait subi la trépanation de l'apophyse mastoïdeà la suite d'une otite moyenne suppurée, le fait suivant : lorsqu'on venait à pousser une injection par l'orifice mastoïdien, on voyait nettement le liquide sourdre dans le conduit auditif externe par une perforation de la paroi postérieure de ce conduit; autour de cette perforation la peau et le périoste étaient décollés dans une assez grande étendue. — Inversement, l'ostéo-périostite du conduit peut se propager aux cellules mastoïdiennes en raison de certaines communications vasculaires.

La paroi anlérieure ou glénoïdienne est très incurvée, coiniiie repoussée par le conclyle vers le centre du conduit. Sa partie interne fait à l'intérieur du conduit une saillie plus ou moins marquée : c'est à celle saillie que sont dues les principales difficultés qu'on rencontre dans l'inlroduclion du spéculum. Il Riul porter en hautel en arrière le pavillon du spéculum poui- apercevoir le quadrant anléroinférieur delà membrane du tympan. Celle paroi est consliluée par une mince

lainello osseiiso, appartonaul à l'os lympniial; assez souvonl celUi paroi reste perforée d'un orifice ovalaire assez large, doiil le processus d'ossification de l'os Ivmpanal nous rend compte. — dette paroi i-épond à la cavité glénoïde du hMuporal et aux deux tiers internes du condyle maxillaire inférieur. Le tiers externe de ce condyle entre en rapport avec la partie cartilagineuse de la paroi antérieure : aussi, pendant les mouvements de maslicalion, lorsque les mâchoires se rapprochenl, la partie cartilagineuse est repoussée vers l'intérieur du conduit auditif, ainsi (pi'il est facile de s'en assurer en inli-oduisant la pulpe du petit doigt dans l'oreille. On comprend dès lors la douleur provoquée i)ar les mouvements de mastication lorsque le conduit est enllamraé. — Dans une chute ou par ;]n choc violent sur le menton, la paroi antérieure du conduit peut être fracturée (Souri(;r, Le Bail) ; on a même vu (BaudrimonI) le condyle pénétrer dans le conduit auditif. Lorsque cet enfoncement a lieu, il doit se produire vers l'extrémité interne du conduit, près de la memhrane tympanique, car c'est en ce point que la paroi antérieure et le condyle sont le plus rapprochés. Le professeur Duplay a insisté sur le diagnostic de ces fractures du conduit auditif externe qui compliquent parfois les luxations de la mâchoire inférieure. Les frottements répétés du condyle sur l'os tympanal peuvent amener l'usure et la perforation de celui-ci. — On ne voit que très rarement les affections inflammatoires du conduit s'étendre à l'articulation temporo-maxillaire. La scissure de Glaser, tissure pétro-tympanique, limite en haut la paroi antérieure et marque le lieu d'union du bord antérieur de la gouttière tympanale au i-ocher. — En dehors, la paroi antérieure entre en rapport avec les vaisseaux tempol aux, le nerf auriculo-temporal et le ganglion pré-auriculaire.

La paroi inférieure (Voy. fig. 101), plus longue que la.supérieure, forme avec la membrane du tympan un angle très aigu. Dans le voisinage immédiat du tympan, cette paroi est fortement déprimée. Celte dépression, intéressante parce qu'elle peut loger de petits corps étrangers qui échappent ainsi à l'exploration directe, et parce que le pus peut s'y accumuler, est connue sous le nom de sinus du conduit auditif externe. La paroi inférieure est formée par l'os tympanal dans sa moitié interne, par le cartilage dans sa moitié externe : elle entre en rapport immédiat avec la parotide dont l'enveloppe très amincie s'unit au périchondre. Les inflammations du conduit peuvent s'étendre à la glande et réciproquement; les incisures que nous verrons sur le cartilage sont la voie ordinaire de ces propagations. — Les tumeurs de la parotide peuvent comprimer le conduit auditif.

Je répète que la coupe du conduit est ovalaire, et que le grand axe de cet ovale, d'abord vertical, s'incline fortement en avant au niveau de la partie interne qui est aussi la plus étroite. Malgaigne a insisté sur l'importance de cette notion anatomique pour l'extraction des corps étrangers, de façon à accommoder leurs diamètres à ceux du conduit.

Structure du conduit auditif externe. - La charpente du conduit auditif externe est constituée par un cylindre osseux, continué en dehors par une gouttière cartilagineuse. La portion cartilagineuse ou externe du conduit est un peu moins longue que la portion osseuse. Les deux parties reliées par un tissu fibreux intermédiaire au périchondre et au périoste sont mobiles l'une sur l'auti-e.

La portion cartilagineuse du conduit n'est autre chose que la prolongation directe du cartilage du pavillon : elle représente, non un cylindre complet, mais une gout-

•222 ANATOMIE MÉDICO-CllIRURGICALK.

tière cartilagineuse, Iransversalemenl dirigée, ouverte on liant et on arrière; le bord antérieur do la gouttière, à peu près rectifigne, est plus élevé que le postérieur, inégalemont découpé. Los deux bords do cette gouttière cartilagineuse, ainsi ouverte on liaul et on arrière, dans la partie prolégéc par l'apophyse mastoïde, sont réunis par un feuillet fibreux; un cylindre fibro-carlilagineux est ainsi formé : c'est la portion cartilagineuse du conduit auditif externe.

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Fig. 105. — Le cartilage du pavillon et du conduit auditif.

Mépine ou apophyse est rattachée par la plupart des auteurs à l'hélix ; je me suis assuré que dans un certain nombre de cas elle appartenait à l'anthélix. — Le ■pied du cartilage s'applique par une lai-ge facette sur le bord antérieur de l'apophyse mastoïde et glisse sur celte apophyse, à laquelle il n'est uni que par un tissu cellulaire lâche séreux. La lèvre antérieure de la gouttière cartilagineuse, très haute, masque la lèvre postérieure, indiquée par un pointillé.

Sur cette gouttière cartilagineuse, on remarque deux solutions de continuité, on forme de fentes assez larges, les incisuves de Duverney.

Je ne dis pas les incisures de Sanlorini ou de Valsalva, parce que ces feules ont été signalées et décrites d'abord par Duverney qui les représente (fig. 1, planche III, Traité de l'organe de Voide, 1683), et leur donne le nom d'inlerrtiplions du conduit cartilaqineux; Valsaiva reconnaît en avoir trouvé une première mention dans Duverney (Tractalus de aure liumana, page 8) : « Quarum incisnrarum menlionem primam vidi apud Duverney ». (Valsalvw opéra, Lugduni Balavorum, 1742.)

Ces incisures sont communément au nombre de deux, quelquefois trois, comme l'indique la planche de Duverney : la première est placée sur la paroi antérieure du conduit, à la base du tragus; elle est à peu près perpendiculaire à l'axe du conduit; la seconde, plus interne, moins longue, coupe obliquement la paroi inférieure. D'ailleurs, le nombre, la forme et la direction de ces incisures sont soumis à quelques variations. — C'est à ces incisures que le conduit est redevable en partie de sa mobilité : le tragus ne pourrait être si facilement rabattu vers le conduit ou

DE LA TÉTK.

vers la joue sans l'iiicisure ((tii est h sa base : de iiièiiie, poui' l'eiiseinble du couduil (|u'on peut allonger et raccourcir. Ces incisures ne divisent jamais complètement le cartilage en deux ou plusieurs pièces séparées, comme pourraient le l'aire croire les coupes verticales ou transversales du conduit, sur lesquelles les incisures séparent des segments (jui paraissent isolés. Les incisures sont remplies [)ar un tissu libreux (jui continue le péi'icliondre des cartilages voisins.

A son extrémité interne, le cartilage présente un prolongement, sorte d'apopliyse cartilagineuse épaisse et aplatie par laquelle il repose et glisse sur la surface externe de l'os tympanal; je l'appelle pied du ccuiilage auriculaire. D'ordinaire, ce

Fi g. 104.

pied très large est décomposé en deux facettes, dont l'une s'unit à la surface rugueuse de l'os tympanal, tandis que l'autre s'applique sur le bord antérieur de l'apopbyse mastoïde et glisse sur ce bord dans les mouvements du conduit; il y a là une sorte d'articulation. — Lorsqu'on attire en dehors ou lorsqu'on enfonce un conduit cartilagineux mis à nu par une dissection soigneuse, on voit les bandes cartilagineuses, que séparent les incisures, se rapprocher et s'imbriquer, tandis que le pied cartilagineux glisse au niveau de sa surface d'union avec l'os tympanal et le bord antérieur de l'apophyse mastoïde. — J'ai déjà dit qu'une lame fibreuse unit les deux bords de la gouttière cartilagineuse, formant avec elle la portion externe ou fibro-cartilagineuse du conduit auditif. Celte lame fibreuse va s'attacher fortement à une saillie du temporal que je vais désigner sous le nom d'épine lympanale : cette insertion constitue un dos principaux moyens d'attache de l'oreille externe.

UporUon osseuse, située entre la cavité glénoïde cl l'apophyse mastoïde du temporal, se présente sous la forme d'un conduit cylindrique constitué chez l'adulte

ANATOMIH MÉDICO-ClliaUltCICALE.

par un os parLiculier, ayant la forme d'une gonltière (g. lijinpanale), qui vient s'appliquer à la face inférieure de l'écaillé, de façon à former avec celle-ci un canal osseux complet. En avant et en arrière du croissant tympanal, on aperçoit encore chez l'adulte les traces de la soudure de l'os tympanal avec l'apophyse masloïde (fissure fympano-mastoïdicnne), et avec le rocher (fissure pétro-tympanique).

J'ai étudié l'os tympanal sur un grand nombre de crAnes de la Faculté et de l'Ecole d'anthropologie. Ses dimensions sont des plus variables, et par suite la participation des parties tympanique et écailleuse à la formation du conduit auditif osseux est fort différente suivant les sujets. Tantôt l'os tympanal forme une simple gouttière qui, réunie à la face inférieure de l'écaillé, constitue le conduit osseux; parfois, la gouttière osseuse tend à devenir un véritable cylindre ou tube osseux complet, (oui à fait semblable à celui qu'on rencontre chez un grand nombre d'animaux.

Le plus souvent on troupe à la partie supéro-postérieiire du conduit osseux, une petite éniiiience osseuse, qui revêt d'ordinaire l'aspect d'une lamelle curviligne, concentrique à

Fig. lO.j. — Scliénia des parties constituantes de l'os temporal. L'apophyse mastoïde est formée par la réunion d'une portion rocheuse (rouge) et d'une partie écailleuse (blanche). L'os tympanal et l'épine tympanale qui en dépend sont teintés en bleu.

l'axe du conduit; la saillie et la longueur de cette lamelle sont plus ou moins grandes; sur un certain nombre de crânes, elle est en continuité directe avec l'os tympanal. Au-dessus et en arrière de cette lamelle, il existe une petite cavité. Ces détails d'osléologie n'avaient pas échappé à Duverney, qui nous les montre dans une des planches de son ouvrage. Depuis, la lamelle osseuse a été signalée sous le nom spina supra mcalutnpar les auteurs allemands, qui se contentent de la mentionner. Ayant étudié l'os tympanal sur une centaine de crânes, et ayant souvent vu la lamelle en continuité directe avec l'os tympanal, je crois que cette formation osseuse doit être rattachée à l'os tympanal ; comme celui-ci, en effet, elle est de formation secondaire et n'existe point sur le temporal du nouveau-né; de plus elle donne insertion, comme l'os tympanal, à la portion fibreuse du conduit : je propose do lui donner le nom d'épine lympanale.

L'adaptation de la partie tympanique à la partie écailleuse est parfois très intime, et toute trace de soudure a disparu; tantôt au contraire les bords de la gouttière tympanique sont nettement dégagés et par suite les sutures tympano-mastoïdiennes et de (îlaser sont nettement visible^.

DE l,A TÈTi:. '2ï5

Eli dedans le conduit osseux sortit la iiieinbraiie du tympan; en delioi's il se termine par une surlace rugueuse, large el triangulaire dans sa partie inférieure, pour l'insertion des trousseaux fibreux ([ui réunissent les deux portions du conduil. Cette gouttière osseuse, g. tynipanale, continue la gouttière cartilagineuse.

Comment les deux portions osseuse et carlilacjineuse du conduil se conlinuenl-elles? — Le bord très rugueux et large de l'os tyinpanal donne allache à un tissu fibreux très dense qui réunit les deux portions : telle est la description donnée par tous les auteurs. Il imporle cependant de remarquer que la surface tyinpanale est encroûtée de cartilage : celte couclie de cartilage est assez épaisse; on la voit; c'est sur ce cartilage que vient s'attacher le tissu fibreux qui réunit les deux portions. Le fait paraît avoir échappé à l'attention des analomistes. — Dans la moitié supérieure le tissu fibreux vient se fixer solidement sur l'épine tynipanale, lamelle aplatie, qui me parait appartenir, comme je l'ai déjà dit, à l'os tympanal.

Conduit auditif du nouveau-né et de l'enfant. — La portion osseuse du

Fig. 100. — Coupe frontale du conduil auditif externe (nouveau-no).

conduit n'existe point chez le nouveau-né. Le conduit est formé chez lui par un canal fibro-carlilagineux qui se fixe à un anneau osseux, os tympanal du nouveau-né, dans lequel est enchâssée la membrane du tympan. Le conduit auditif externe du nouveau-né est donc fibreux dans sa partie interne, cartilagineux dans sa partie externe. C'est dans sa partie interne, fibreuse, continue avec le cercle tympanal, que se développe, par le processus que je vais indiquer, la portion osseuse : Symington {The Anatom. of Ihe Child., Edimbourg, 1887) désigne cette partie fibreuse sous le nom de membranous or fibrous tympanic plate.

Le point osseux (point tympanal) qui donne naissance à la partie osseuse du conduit auditif ne se manifeste qu'à quatre mois et demi (Sappey). A la naissance, il a la forme d'un anneau (cercle tympanal), interrompu à sa partie supérieure (segment de lîivinus) et répondant par ses deux cxtréniilés à la portion écailleuse et à la face inférieure du rocher. La circonférence interne de cet anneau incomplet est creusée d'une rainure {sulcus tympanims) dans laquelle e>t enchâssée la membrane du tympan. La lèvre externe de cette rainure se développe et forme seule le conduit auditif osseux. Ses parties antérieure et postérieure se développent d'abord;

ANUOMIF. MKDlCO-CllIRl-nClCAI.E.

226 ANATOMIE MÉDlCO-CmRUHGICAI.E.

puis elles se rapprochent, el se réunissent à leur extrémité, circonscrivant un large trou qui répond à la paroi inférieure du conduit. Vers 5 à 4 ans, ce trou se comble ordinairement; et la paroi inférieure, d'abord extrêmement mince à son niveau, 'épaissit progressivement. Quelquefois le développement de cette portion lympi-

. Os tym/ianal^.

Fig. 107. — Le temporal du nouveau-né avec l'os tympanal.

nale est beaucoup plus tardif, cl ne s'achève qu'à 8 ou iO ans. Parfois même on rencontre encore sur la paroi inférieure du conduit auditif, chez l'adulte, un trou qu'il ne fout pas considérer comme le résultat d'une altération, mais comme un

Os ti/'rrt/ianal

Fig. 108.

simple arrêt de développement (Sappey, Gruber). D'après Burkner, ce trou se rencontrerait dans la proportion de 19 pour 100 chez l'adulte; ce chiffre me parait exagéré : sur 100 crânes, je ne l'ai trouvé que 5 fois.

Le conduit auditif externe chez l'enfant est plus étroit et l'ccliligne : sa dircclioii doit être étudiée avec soin; on croirait, à voir la plupart des planciies qui le représentent, que ce conduit est, comme celui de l'adulte, horizontal, et qu'il ne diffère de ce dernier que par un calibre plus petit. II n'en est rien, comme le montre la coupe (fig. 100). Ce conduit est obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. Pour apercevoir la membrane du tympan de l'adullo, il faut tirer le pavillon

DE l,A TIÎTE. 227

en haut et en arrière; au contraire, chez le nouveau-né et le très jeune enfant, il faut pincer le lohule et attirer fortement le pavillon en bas et en avant.

Le conduit auditif externe chez le nouveau-né parait continuer en dehors le plan de la membrane du lijmpan. Au chapitre suivant, je démontrerai (pie les nolions classiques sur la direction du plan de la jnembrane du tympan sont erronées et que cette membrane est loin d'être horizontale chez le nouveau-né, comme on le dit communément.

Il faut recommander les plus grandes précautions dans les manœuvres destinées à netfoyer roreille exierne des jeunes enfanls : en raison de la conslilution du conduit, la moindre traction sur le pavillon retentit sur la membrane du tympan et sur la chaîne des osselets qui exécutent des mouvements de grande amplitude.

Structure. — Le revêtement du conduit auditif externe est formé par la peau qui tapisse toute l'étendue du conduit et va former la couche externe de la membrane du tympan. Dans la portion cartilagineuse, la peau est épaisse et dense, abondamment pourvue de glandes sébacées, de follicules pileux et de glandes sudoripares qui lui donnent un aspect gras et criblé ; dans la portion osseuse, elle est mince, lisse, sèche, dépourvue de glandes et de poils, et intimement unie au périoste ; elle présente de petites papilles jusqu'à la membrane du tympan (Kôlliker).

Les glandes sébacées, annexées aux follicules pileux, occupent les couches superficielles du derme. Los glandes céruniineuses (variété de glandes sudoripares) sont situées au-dessous de la peau qui revêt les portions cartilagineuses et fibreuses ; elles forment entre la peau et le cartilage ou les trousseaux fibreux qui le remplacent une couche glandulaire continue, de couleur jaune brunâtre. Ces glandes, facilement reconnaissables à leur couleur et h leur volume, forment autour du conduit une couronne dont l'épaisseur diminue au fur et à mesure qu'on s'approche de la portion osseuse; sur cette dernière portion, on ne les retrouve guère qu'au niveau d'une bande cutanée, épaisse, qui suit la paroi supérieure jusqu'à la membrane du tympan. Leur configuration et leur structure sont celles des glandes sudoripares. Chez le non\eau-né elles s'abouchent dans le follicule pileux, aux dépens duquel elles se sont développées : plus tard, elles viennent s'ouvrir isolément à la surface de la peau (Schwalbe, Alzheiraer).

Il existe à la paroi supérieure du conduit auditif dans la portion osseuse, une bande cutanée plus épaisse, qui s'étend jusqu'au tympan; cette bande présente des glandes et de petits poils, comme la peau de la portion cartilagineuse; les furoncles qui siègent sur cette bande s'accompagnent de symptômes très violents.

Le produit de sécrétion des glandes du conduit porte le nom de cérumen : mais le cérumen n'est pas exclusivement produit parles glandes céruniineuses; on y retrouve le produit de sécrétion des glandes sébacées, des écailles épidermiques et souvent aussi des poils. La quantité de celle sécrétion est très variable suivant les conslilutions. Au point de vue de la quantité, le rapport qui existe entre la sécrétion du conduit et les autres sécrétions à la surface du corps est incontestable; chez les individus à peau sèche, rugueuse, la sécrétion cérumineuse est aussi beaucoup moindre, sans que cette diminution entraîne de iroiibles dans les fonctions de l'organe; par contre, chez les personnes à peau grasse et brillanle, à clieveux gras el luisants par production exagérée de matière sébacée, la sécrétion cérumineuse estplus abondante. En général, cette sécrétion est modérée, et le cérumen lormedans la porlion cartilagineuse du conduit une mince couche dont la superficie se dessèche, se délacbc et s'émicfle sous l'influence des mouvements que le condyledu maxillaire inférieur imprime au conduit auditif externe.

Les rapports de la sécrétion cérumiiK'use avec les maladies de l'oreille sont intéressants a étudier; liucliaiiaii a appelé ralteiilioii sur leur signification iniporlanle; d'après lui uîi

ANATOMIE MÈUICO-CUIRUHGICALE.

grand nombre de snrdités résuKeraienl. d'une diminution de la sécrétion cérumineuse. En général, dans les inflammations aiguës, celte sécrétion serait augmentée, tandis qu'elle serait plutôt ralentie dans les inflanm.iations chroniques de la caisse ou dans les cas de surdité nerveuse.

Trôlsch, dont l'autorité, basée sur l'observation et sur l'expérience, est si grande en ces matières, fait remarquer « qu'on ne peut nier les sympathies probables qui existent entre le conduit auditif externe et les autres parties de l'oreille, d'autant que le ganglion otique fournit de petits rameaux aux différentes régions de l'oreille, notamment à la région de la caisse et à la muqueuse du conduit auditif externe ». Il reconnaît que dans quelques inflammations aiguës de la caisse on observe une infiltration séreuse et une augmentation de sécrétion dans le conduit auditif externe. Au contraire, dans certaines inflammations chroniques, à forme sèche, dans les scléroses, la sécrétion est manifestement ralentie, la peau du conduit se montre amincie, tendue, sèche; le conduit parait agrandi; il ne faut pas voir dans ces allérations la cause de l'affeclion, mais un symptôme concomitant, lié le plus souvent à l'état général du sujet.

Lorsque la sécrétion cérumineuse est exagérée ou que l'évacuation ne se fait pas, le produit peut s'accumuler et former des bouchons qui obstruent plus ou moins la lumière du conduit. La couleur de ces bouchons de cérumen varie du jaune clair au noir foncé ; très souvent le bouchon a la couleur et la consistance du bitume en pâte; lorsqu'ils sont anciens, les bouchons cérumineux se dessèchent, durcissent et présentent une surface crevassée, à facettes brillantes, dues à des cristaux de cholestérine. Ils contiennent toujours de la matière sébacée, des lamelles épidermiques et des 'poils. Parfois le cérumen se dépose en couche épaisse sur la membrane du lympan, et amène ainsi une diminution de l'acuité auditive.

Vaisseaux et nerfs. Artères. — Les artères du conduit auditif externe viennent de la carotide exierne par les auriculaire, antérieures et postérieure. Une branche artérielle importante, l'auriculaire profonde, venue delà maxillaire interne, traverse la paroi antérieure et se distribue à la partie profonde du conduit ainsi qu'à la peau du tympan.

Veines. — Les veines se rendent à la jugulaire externe; d'autres, venues de la profondeur, vont aux plexus maxillaire et ptérygoïdien.

J'ai déjà insisté sur les nombreuses anastomoses qui se font, entre les vaisseaux du conduit et ceux du voisinage, par de petits rameaux vasculaires, dont certains passent par les fissures lympano-masloïdiennes et de Glaser : j'aurai l'occasion de revenir sur ces communications qui jouent un grand rôle dans la pathologie de la région. — Un faisceau vasculaire important suit la bande cutanée que nous avons étudiée le long de la paroi supérieure du conduit auditif et passe avec elle sur la membrane du tympan, où il s'étend le long du bord postérieur du manclie du marteau.

Lymphatiques. — Les lymphatiques vont auxganghons pré-auricvlaire, mastoïdiens et parotidiens.

Nerfs. — La branche auriculaire du plexus cervical donne quelques filets à la partie la plus externe du conduit : — le rameau auriculaire du jmexnnogaslrique, et V auriculo-temporal donnent des filets qui passent par le tissu fibreux unissant les deux portions du conduit.

Le rameau auriculaire du pneumogastrique, venu du ganglion supéi'ieur de ce nerf, suit un petit canal osseux qui commence dans la fosse jugulaire et finit dans la fissure tympano-mastoïdienne ; il chemine dans l'épaisseur de l'apophyse niasloïde où il se partage en plusieurs filets dont la plupart passent par la fissure tympanomastoïdienne pour se terminer dans les téguments de la paroi antérieure du conduit auditif externe et dans la membrane du tympan.

I)K LA TftTK.

La sonsibili((i tlii conduil nudilif oxlerno ost spéciale; les alicès qui s'y développent et pri'imeiit en raison de la slrncliire la forme ncnniinée que l'on sait, sont très douloureux; la présence d'un corps ciranyer, d'iui l)ouclionde c(''runien, déterminent |»arfbis des douleurs d'une violence extrême; l'irritation (|u'ils déterminent peut iMrc l'orij^ine de rélloxes de l'orme et d'iulensité vai'iahles, retentissant parfois dans lonle la sphère du pneumo^astri- (pu' (toux, éternuenienis, syncope, etc.; Sabalier, l'étrecinin, liezold ont rapporté dcs°cas de mori).

Examen du conduil auditif ciierne. — La portion carlilaginense peut (Mre examinée à la lumière directe; niais il est bien rare qu'on puisse examiner la portion osseuse sans recourir au spéculum et à la lumière réfléchie.

L'insirument ([ue je préfère est le spéculum cylindrique de Toynhee, en mêlai ou en caoutchouc durci. J'ai déjà dit comment il fallait l'edresscr le conduit pour jirocéder à cet examen. L'instrument est tenu entre le pouce el l'index de la main droite, pendant que la main gauche pince et relève en haut et en arrière le pavillon pour redresser le conduit; le spéculum est introduit progressivement par de petits mouvements spiroïdes; la main gauche le prend et laisse la droite libre pour manier la pince, la tige ouatée, la seringue ou tout autre instrument. Si des débris d'épiderme ou de cérumen obstruent le conduit, on fera au préalable une ou plusieurs injections.

Cet examen, d'ordinaire très facile, peut être rendu difficile par une susceptibilité particulière ou lorsque la muqueuse est enflammée et turgescente : alors l'introduction et le séjour d'un petit tampon de coton hydrophile trempé dans la solution de cocaïne à 2 pour 100 faciliteront la manœuvre.

Le conduit auditif externe est bouché, pendant fout le cours de la vie intra-utérine, p.r des amas épidermiques. Urbanlschicht s'est attaché à démontrer la manière dont ce bouchon disparait chez le nouveau-np, d'abord aux deux extrémités, puis dans la partie moyenne du conduit. — Peut-êire est-ce à une organisation plus complète de ces couches épidermiques qu'il faut attribuer ces brides ou cloisons qui ont été observées à l'entrée ou le long du conduit auditif externe ; peut-être aussi faut-il faire intervenir quelqne ulcération locale pendant la vie intra-utérine.

On verra d'ailleurs au chapitre du développement de l'oreille que nos connaissances sont bien insuffisantes pour expliquer les vices de conformation observés dans les diverses parties de l'organe. — Parmi les vices de conformation^ ou les arrêts de développement, il tant signaler Vahsence, Voblilération ou l'imperforation congénitale du conduit auditif externe, rarement observés. Les rétrécissements congénitaux sont plus fréquents : ils peuvent affecter les deux portions et s'étendre sur toute la longueur du conduit, ou bien ils sont annulaires et ne rétrécissent qu'un point du conduit. — Il faut bien distinguer ces rétrécissements congénitaux de ceux qui surviennent à la suite des inflammations du conduit.

Membrane du tympan.

La membrane du tympan, enchâssée dans le sillon presque annulaire de l os tympanal, forme le fond du conduit auditif, et, en même temps, la paroi externe de l'oreille moyenne ou caisse du tympan.

La M. T. est enchâssée dans la rainure de l'os tympanal, comme le verre d'une montre dans sa rainure métallique, par une bande annulaire de tissu conjonclif (anneau tendineux, bourrelet annulaire de Gerlach). Mais on sait que le cercle, ou mieux le croissant tympanal, est incomplet ; en haut et en avant ses deux cornes restent à quelque distance l'une de l'autre : en ce point la M. T., dont l'existence est liée à celle du cercle tympanal, est continuée par une membrane plus mince, dile membrane flaccide de Schrapnell, qui complète l'occlusion du coiuluit auditif.

Forme. — La M. T. est assez oxaclemcnt circulaire chez l'enfanl ; chez l'adulte

230 ANATOMIE MÉDICO-CII'ltllRGICALE.

elle s^allonge très légèrement dans le sens verlical comme la pai'tie interne du conduit auditif; assez souvent môme elle devient ovalaire; quelquefois elle est comme échancrée à sa partie supérieure et prend l'aspect cordiforrae. Je ne l'ai jamais vue régulièrement circulaire.

Dimensions. — Le diamètre vertical est en moyenne de 9 à 10 millimètres chez l'adulte, l'horizontal de 8 à 9 (Trolsch). Sappey, mesurant des moules du conduit sur lesquels la membrane était nettement dessinée, a trouve 10 à H millimètres

Mcnxb cic SchrafuxcH

Covjtc- OfhopJxijse

J'U cuitér.

Fig. 109. — Membrane du tympan (face externe, côté gauche).

nour le grand diamètre, 10 pour le petit. J'ai souvent constaté que le diamètre horizontal était inférieur de 2 millimètres au grand diamètre qui est d'un centimètre en moyenne. Les chiffres moyens sont : 10 millimètres pour le grand diamètre (vertical), 8""", 5 pour le petit (transversal). Ces dimensions sont à peu de chose près les mêmes chez le nouveau-né, car déjà le développement de la M. T. est terminé.

Remarquons que, vue par le conduit auditif, la membrane doit paraître d'autantplus grande qu'elle est moins inclinée. L'épaisseur peut être évaluée en moyennne à 0'"'",1.

Inclinaison. — Chez l'adulte, la membrane du tympan est inclinée à environ •40 ou 45 degrés, et regarde en bas, en avant et en dehors. Son plan coupe obliquement l'axe du conduit auditif externe, de haut en bas, de dehors en dedans, et d'avant en arrière : en conséquence de cette obliquité, on remarque que la M. T. forme un angle aigu avec les parois antérieure et inférieure du conduit auditif externe, et un angle obtus avec les parois postérieure et supérieure (voyez les fig. 91, 92) ; l'angle très obtus formé par la M. T. avec la paroi supérieure du conduit est de 140 degrés (Trolsch), tandis que l'angle inférieur est réduit à 25 ou 50 degrés.

— C'est à cette obliquilt^ qu'est due lu longueur dinVirente des quatre parois du conduit : les parois inférieure et antérieure étant i)lus longues (pie les deux autres. La paroi inféritîurc est la plus longue ; les paroi antérieure et posléi'ieure, très oblitpieinent coupées par la membrane, courtes on liant, deviennent d'autant plus longues qu'elles se rapprochent davantage do la paroi inférieure. Trôlsch, faisant tomber une verticale du pôle supérieur de la M. T. sur la paroi inférieure du conduit, évalue la diiïérence de longueur entre la paroi supérieure et l'inférieure ;\ 0 millimétrés ; d'après cet auteur, elle serait d(> 8 ;i !) millimètres chez le nouveauné. D'après mes mensurations, la difi'érence de longueur entre les 2 parois est ;\ peu près égale chez l'adulte et le nouveau-né ; elle dépasse rarement 5 à 0 millimètres.

Donc un instrument introduit dans le conduit auditif externe et suivant la paroi supérieure rencontrera la membrane du tympan beaucoup plus tôt que si on lui fait suivre la paroi inférieure. C'est pourquoi les perforations traumatiques ont leur siège ordinaire dans la moitié supérieure de la M. T.

Lorsqu'on tente, comme ou doit toujours l'essayer d'abord, de faire sorlir un corps étranger par des injections, la canule doit être placée le long de la paroi supérieure, parce que le liquide ainsi lancé arrivera obliquement sur la membrane du tympan a laquelle il fera courir moins de risques, en même temps qu'il passera plus facilement derrière le corps étranger. On doit aussi suivre cette même paroi, lorsque l'on est obligé de se servir d'un instrument pour l'extraction d'un corps étranger.

Inclinaison de la M. T. chez le nouveau-né. — Il est classique de dire que chez le fœtus le cercle tympanal dans lequel est enchâssée la M. T. faisant partie de la base du crâne, la M. T. est presque horizontale ; on ajoute qu'à la naissance l'obliquité est encore très prononcée, si bien que la membrane du tympan reste en contact par tout son segment inférieur avec le conduit auditif externe et semble continuer directement la paroi supérieure de ce conduit ; peu à peu, au fur et à mesure que l'os tympanal se développe, l'inclinaison de la membrane diminuerait. Henle, TrOlsch, Gruber, Merkel sont d'accord sur ce point. Tillaux schématise ces inclinaisons variées suivant les âges, dans une figure d'une extrême simpMcité : un trait horizontal représente la M. T. du fœtus ; sur ce trait, une ligne inclinée à 10 degrés montre l'inclinaison chez le nouveau-né; un troisième trait, incliné à 4-5 degrés, figure la membrane tympanique de l'adulte.

A mon avis, rien n'est moins démontré que l'horizontalité de la membrane chez le fœtus, si ce n'est la quasi-horizonlalité de la membrane tympanique du nouveau-né. Ayant mis à nu, pour la mesurer, la M. T. sur trois nouveau-nés, je remarquai avec surprise qu'elle présentait une inclinaison à peu près aussi prononcée que la M. T. de l'adulte. Désireux d'être fixé sur ce point, j'ai combiné et fait construire par M. Collin un instrument destiné à mesurer l'inclinaison de la membrane; et j'ai procédé à des mensurations précises sur 6 nouveau-nés: il résulte de mes recherches que la M. T. du nouveau-né présente une inclinaison à peu près égale à celle que nous lui voyons chez l'adulte. — Prussak et Symington ont déjà réfuté l'erreur demeurée classique.

Au cours de mes mensurations sur l'enfant nouveau-né, j'ai vu que les plans prolongés dos deux membranes tympaniques vcnaienl se rencontrer vers la partie postérieure du voile du palais : on sait d'ailleurs que des axes élevés sur la partie centrale des plans tympaniques vonts'entre-croiser en haut et en arrière dans l'intérieur de la cavité crânienne; donc, la M. T. regarde en bas, en avant et on dehors;

252 ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGrCALE.

donc, pour la voir de face dans toute son étendue, il faut incliner fortement la lôte du sujet sur le côté opposé et en arriére.

L'inclinaison de la M. T. préseiilo de grandes variétés individuelles, compatibles avec une ouïe suffisante. Bonnafont, Schwartz, Lucœ, Trôlsch, Tillaux ont constaté que chez les musi-: ciens la M. T. est presque verticale, ce qui est bien en rapport avec les expériences physiologiques de Fick. Il semble, en effet, qu'une membrane très inclinée soit plus favorable à la réllexion qu'à la transmission des sons.

On dit : étant donné que l'os tympanal se redresse à mesure que le crâne se développe, à un dévelopement crânien incomplet doit correspondre une inclinaison considérable de la M. T. Les recherches de Trôlsch et de Voltolini sur des idiots auraient confirmé sur ce point les assertions de Virchow. — Toutefois, d'après ce que j'ai dit plus haut, il est désirable que de nouvelles recherches viennent confirmer cette assertion.

Configuration extérieure. — Face externe. — Lorsqu'on regarde la M. T. par sa face externe, elle paraît légèrement déprimée vers sa partie centrale, comme un entonnoir très largement évasé; elle est obliquement traversée de haut en bas, d'avant en arrière, et un peu de dehors en dedans, par une ligne blanchâtre, répondant au manche du marteau, avec lequel la membrane est unie et que l'on aperçoit par transparence. L'extrémité inférieure de ce manche descend un peu au-dessous du centre de la membrane, de telle sorte que l'ombilic de la M. T. n'est pas situé exactement au centre, mais un peu au-dessous et en arrière de celui-ci.

Sur une coupe cette concavité de la M. T. apparaît nettement. La partie centrale, très déprimée, est attirée en dedans par le manche du marteau, tandis qu'à la périphérie, surtout en haut et en bas, la M. T. est demeurée convexe. (Voyez fig. Il5).

Sur la face externe on voit à l'extrémité supérieure du manche du marteau, près du cercle tympanique, une petite saillie qui répond à la courte apophyse du manche : cette saillie soulève la membrane et détermine l'apparition de deux replis qui limitent la membrane de Schrapnell : le pli antérieur est beaucoup plus court que le postérieur. Schwalbe (voir fig. 109) décrit et figure comme constant un troisième pli qui divise en deux territoires la membrane flaccide qui, moins épaisse et moins tendue que la M. T., proérnine dans le conduit auditif externe (Goyne).

Face interne. — La face interne de la M. T. présente des courbures inverses : convexe vers son centre, elle est concave en certains points de la périphérie : la saillie formée par le manche du marteau apparaît nettement sur celte face qui, dans son ensemble, est plus convexe que l'externe n'est concave.

Couleur. — La membrane est brillante, transparente et d'une couleur gris perle, dit Trôlsch. Politzer a fort bien analysé et défini les conditions qui créent et celles qui modifient la coloration de la M. T., montrant comment a la M. T., milieu transparent, mais trouble, réfléchit une partie de la lumière qu'il reçoit et en laisse passer une autre ; et comment sa couleur est composée de sa coloration propre, de celle delà lumière qui sert à l'éclairage, et enfin de la couleur et de la quantité de lumière que renvoie le promontoire ».

D'après Tillaux, « la couleur est grise tirant un peu sur le violet; elle est brillante, miroitante, et offre l'aspect velouté d'un fruit qui a conservé sa fleur ». On ne saurait mieux dire, bien qu'il m'ait souvent paru que l'aspect velouté faisait place à un ton sec, comme métallique, et cela en dehors de toute altération de la fonction. La couleur du conduit influe sur celle de la membrane : hypérémié, il donne à la membrane un reflet rougeâire.

Chez l'enfant, la M. T. est dun gris plus sombre, et moins transparente, par suite

m LA TlVrE. 255

lie l'épaisseur plus grandu thi la couche épidermique ot de la muqueuse. Chez le vieillard, la couleur est plus nialc et blanchAlre.

La M. T., sur le cadavi'c, est terne, hlaucliAtre, opaque, parce que son tissu a subi une sorle de ramollissement et d'imbihilion. Mais si l'on l'ail tomber, sous l'action d'un filet d'eau, cette couche épidermique, on obtient une préparalion fort belle de la membrane sur laquelle on peut alors étudier les détails de forme, d'étendue et les jeux de la lumière.

La M. T. est, à l'état normal, revêtue d'une mince couche de matière graisseuse; l'eau s'y dépose en gouttelettes, mais ne la mouille point ; traitée par l'acide osmique (Schwalbe), elle devient noire. Donc, à l'état normal, l'eau introduite dans le conduit ne peut mouiller ni ramollir la M. T. ; il n'en est pas de môme à l'état pathologique, quand les sécrétions du conduit ont diminué; aussi recommande-t-on, après une instillation de liquide dans l'oreille, d'incliner du côté injecté, et même d'éponger avec une boulette de coton hydrophile pour bien vider la cavité de ce conduit.

Reflet lumineux. — Dans la partie sous-ombilicale et antérieure de la membrane du tympan, on constate toujours un reflet lumineux triangulaire et brillant. Ce

Fig. iiO. — M. T., convexe. Fig. 111. — M. T., très concave.

Iriangle ou cône lumineux, signalé par Wilde, commence près de l'ombilic et se dirige en s'élargissant vers la partie inférieure du cercle tympanique : il forme ahisi avec le manche du marteau un angle obtus ouvert en avant. Parfois il est réduit à un point ou à un petit faisceau dont la longueur ne dépasse point 1 millimètre. Parfois le faisceau lumineux est interrompu par une bande obscure ou bien encore il se montre décomposé, suivant la longueur, en trois faisceaux distincts. Nos figures montrent comment la forme et les dimensions du reflet changent suivant la courbure de la membrane. Helmholtz et Politzer ont montré que ce reflet était en rapport avec les angles d'incidence des rayons lumineux sur la surface courbe de la membrane du tympan. Si l'on tend uniformément une membrane animale, brillante, sur un anneau, on ne constate pas de reflet lumineux: mais si l'on vient à déprimer le centre de cette membrane, un reflet lumineux se produit aussitôt, et il devient d'autant plus étroit qu'on déprime plus profondément la membrane. De même, à l'état physiologique, on peut voir le triangle s'élargir, lorsqu'une insufflation d air dans la caisse repousse la membrane au dehors, tandis qu'il se rétrécit lorsque, par suite de la raréfaction artificielle de l'air dans cette cavité, la membrane se porte en dedans et devient plus concave.

J'ai examiné dans des conditions d'éclairage identique des individus debout, couchés, la tête en bas, et j'ai vu la situation du reflet changer, et sa forme se modifier suivant la courbure de la membrane : c'est ainsi que le reflet s élargit lorsqu'il se produit sur la partie postérieure de la membrane, parce que celte partie est moins concave que l'antérieure. D'ailleurs Wilde, Trôlsch, Tillaux, etc., s accordent à dire que la M. T. présente de nombreuses variétés individuelles dans son

m ANATOMIE MÉDICO-CIimURGICALE.

incliimrson et sa courl)iire, d'où clos varictés infinies dans la forme du reflet, sans que l'ouïe en soit altérée. On peut donc trouver des formes très difTérentcs du triangle lumineux chez des persomies entendant toutes également bien. D'autres reflets, moins accentués, moins nettement limités, se montrent en d'autres points de la membrane, surtout à la partie supérieure et postérieure.

Épaisseur et résistance. — La membrane du tympan est fort mince; on peut la compaicr à une feuille de baudruche; son épaisseur est d'environ 0""",1, un peu plus chez l'enfant, par suite du développement de la couche épidcr.nique.

Son élasticité est assez développée; par suite, l'extensibilité est notable. C'est ainsi que la membrane peut être repoussée jusqu'au contact de la paroi interne de la caisse par un bouchon de cérumen ou un corps étranger ; inversement on la voit parfois bomber fortement dans le conduit auditif externe sous l'influence d'un épanchement tympanique ou pendant la douche d'air. Gruber a constaté qu'une pression méthodique permet d'augmenter la surface de la membrane du tympan de 1/5 à 1/3.

Quoique mince, la membrane est fort résistante : Schmidekam et llensen ont constaté que la résistance de la membrane du tympan est beaucoup plus considérable chez l'homme que chez la plupart des animaux : chez l'homme, elle supporte, sans se rompre, une colonne de mercure de 140 à 160 centimètres. Cependant un changement brusque dans la pression de la colonne atmosphérique en contact avec la face externe de la M. T. peut déchirer celle-ci ; une onde sonore, puissante comme celle que met en mouvement un coup de canon tiré à proximité, peut briser la membrane ; un soufflet solidement appliqué aura le même effet ; on comprend que ces dernières déchirures soient plus fréquentes du côté gauche. Dans tous ces cas, la membrane est pour ainsi dire enfoncée par la colonne d'air; l'cfl'et inverse se produit lorsque la membrane éclate par le fait d'une augmentation brusque de pression dans la caisse, comme il peut arriver dans un éternuement, un accès de toux violent, ou par une douche d'air poussée sans précaution. Dans les violences extrêmes on aurait observé le décollement de la M. T. de sou cadre osseux.

Face externe de la M. T. ; examen de la M. T. — L'examen de la M. T. doit être fait, le malade étant assis et présentant son oreille à contre-jour; le chirurgien, ayant reclifié la direction du conduit, par fraction du pavillon en haut et en arrière, dirige vers l'intérieur les rayons convergents de son miroir frontal ; il peut alors assez souvent apercevoir la M. T. sans le secours d'aucun instrumeut. Pour un examen complet, le spéculum est introduit avec les précautions que nous avons indiquées, et promené lentement dans toutes les directions de façon à explorer tous les points de la membrane, dont on peut alors étudier l'inclinaison, la grandeur, la l'orme, l'épaisseur, la courbure, le reflet et la coloration. Par siiile de sa grande obliquité la membrane paraît plus petite.

Le manche du marteau apparaît dès l'abord sous l'aspect d'une ligne blanchâtre à la partie supérieure de laquelle on peut toujours distinguer une saillie conique, petite, plus lumineuse, parfois éclatante, tout près de la circonférence, un peu en avant du pôle supérieur; elle répond à l'apophyse externe. Le manche du marteau se dirige en arrière el en bas pour se terminer un peu au delà du centre de la membrane par une extrémité arrondie ou en spatule, qui forme Vombilic. A l'ombilic ou à très peu de distance commence le reflet lumineux, qui s'avance plus ou moins loin vers la périphérie. Si la membrane a subi une dépression, le manche du marteau, vu en raccourci, paraît moins long; sou apophyse externe qui a basculé en dehors, fait une saillie plus considérable et le reflet lumineux devient plus étroit; c'est ainsi qu'apparail la membrane dans l'otite scléreuse. — Lorsque la dépression est considérable, la saillie de l'apophyse externe est exagérée et les deux replis, qui limitent la membrane de Schrapnell, apparaissent nettement horizontaux, l'un en avant, l'autre en arrière. Quelquefois, lorsque la membrane est très transparente et l'éclairage bon. on aperçoil, à travers la membrane, la grande branche de l'enclume et le jambage inférieur de

l'étrier, le promonfoirc au-dessous cl eu aiTière duquel une tache sombre indique la niche de la l'cnt^trc roudo. Piu-l'ois, on peut aporcovoir une ligue i)lanoiiàlrc Iraversaut la nieuibraue près du piMe supérieur à 1 uiilliuuHre au-dessous du coutour : c'est la corde du tympan.

Dans l'otite moyenne suppurée, il est quel([iielois possible de voir la lif^ue de niveau du pus contenu dans la caisse. — Je reviendrai sur ces points en décrivant, la caisse. — Lorsque, à la suite de certains étals inllammaloircs, la membrane vienl à serelAciier, on la voit quelquefois s'appliquer sur le promontoire et les osselets, dont la saillie se dessine alors dans le conduit.

Face interne de la membrane du tympan. — La face interne do la M. T. appartient à la caisse, dont elle forme en pai-lic la paroi exlcrne : elle est convexe

Fig. 112. Face interne de la M. T. et paroi externe do la caisse.

vers son centre, concave à sa périphérie, surtout en avant et en bas. A sa poTiphérie, on peut apercevoir, sous Taspecl d'un cercle blanchâtre, l'anneau tendineux qui fixe la M. T. dans le sillon de l'os tympanal. Le manche du marteau la traverse obliquement, très saillant et comme appliqué sur la membrane.

Trôlsch a décrit sur la surface interne de la M. T., à la partie la plus élevée de la moitié postérieure, deux replis valvulaires, à concavité inférieure, qu. naissent derrière l'anneau osseux dans lequel est enchâssée la membrane, descendent vers rintérieur de la caisse du tympan, dont ils soulèvent la muqueuse, et limitent avec

230 ANATOMIE JIÉDICO-CIIIRURGICALE.

le segment supérieur dé la M. T. deux poches, les poches ou bourses de la M. T. Le repli postérieur conslilué, d'après Trolsch, par des faisceaux de la M. T., représente un feuillet détaché de celte membrane : il contient dans son épaisseur la corde du tympan qui chemine près de son bord libre. Le repli antérieur n'est qu'un soulèvement de la muqueuse par la saillie du col du marteau ; dans son épaisseur chemine le ligament antérieur du marteau et l'artère tympanique. La M. T., revêtue de sa muqueuse, forme la paroi externe de ces deux poches. Les deux poches, ainsi formées, sont séparées par le col du marteau ; la postérieure est beaucoup plus grande que l'antérieure. Ces poches n'étant que des replis muqueux soulevés par les organes qu'ils enveloppent, je compléterai leur histoire en traitant de la muqueuse de la caisse.

Structure. — La M. T. est constituée par trois couches : — 1» la couche externe ou cutanée qui continue directement la peau du conduit auditif externe ; — 2» la couche moyenne ou fibreuse, membrane propre ; 3" la couche interne ou muqueuse, formée par la muqueuse de la caisse.

La couche cutanée, formée par la réflexion de la peau du conduit sur toute la périphérie de la membrane, présente un derme ou chorion, réduit à une mince couche de tissu celluleux, et un épidémie plus mince chez l'adulte que chez l'enfant : on n'y rencontre ni poils, ni glandes, ni papilles. La continuation de cette couche avec la peau du conduit est surtout manifeste à la partie supérieure, où l'on voit descendre, parallèlement au manche du marteau, une bande cutanée épaisse, l enfermant des vaisseaux et des nerfs importants ; Kessel a même décrit une couche glandulaire et quelques papilles rudimentaires dans ce tractus'épais situé en arrière du marteau. Cette bande fait suite à celle que nous avons signalée le long de la paroi supérieure du conduit auditif osseux. On lui donnait autrefois le nom de muscnlns levator tympani minor, en raison de la nature musculaire qu'on lui supposait,

La couche moyenne ou membrane propre, fibreuse, est constituée essentiellement par deux lamelles dont les fibres ont des directions variables; les unes, radiées, partent de l'anneau cartilagineux périphérique et convergent vers le manche du marteau sur lequel elles s'insèrent ; les autres, circulaires, sont plus nombreuses à la périphérie qu'au centre. Gruber a encore décrit un système de fibres descendantes et de fibres dendritiques. — Des dépôts calcaires peuvent se produire dans la membrane du tympan. Pétrequin en a signalé un cas; sur 24 membranes, je les ai rencontrés o fois : il est vrai que ces membranes appartenaient en majorité à des sujets d'âge avancé.

La couche muqueuse ou interne, formée par la muqueuse de la caisse, est constituée par une couche mince de tissu conjonctif revêtue d'une couche unique d'épi thélium pavimenteux. A la périphérie de cette couche, Gerlach a observé des papilles qui, d'après Prussak, se retrouveraient sur toute la surface.

L'anneau tendineux ou bourrelet annulaire qui fixe la M. T. dans la rainui'C tympanale se voit nettement à la périphérie, lorsque l'on étudie la membrane par sa face interne ; il se compose d'un tissu conjonctif enchevêtré, semé de quelques petites cellules cartilagineuses. En haut, là où l'anneau tympanique est incomplet, le bourrelet annulaire abandonne l'os pour aller se fixer à la courte apophyse du marteau, formant ainsi deux petits ligaments qui limitent sur la membrane un segment, le segment de Rivinus, auquel répond la membrane flaccide de Schrapnell.

DU LA TlîTE.

Celle-ci, privée do la couche fibreuse propre à la M. T., est seulement l'ormée par l'adossement de la muqueuse A la peau : elle est peu résistante et se laisse facilement percer.

Le manche du marteau, qui garde chez l'adulte un revêtement cartilagineux, est solidement uni à la membrane par son extrémilé inférieuj'e au niveau de l'ombilic et par sa courte apophyse.

Inondant longtemps et jusque dans ces derniers temps, on a décrit sur la membi'ane flaccide une ouverture normale, le Irou de Rivinus : ce trou n'exisle pas. Déjà Valsalva (auris (lescriplin, pages 1-4, 15, elc.) discutait longuement l'existence de ce trou, apportant à l'appui plusieurs observations de perforations pathologiques de la M. T. La non existence de ce trou est aujourd'hui bien démontrée, et, s'il se rencontre des iudividiis pouvaut (je n'en ai jamais vu) rendre par l'oreille la fumée de leur cigarette, cela prouve seulement qu'ils ont gardé d'une otite passée une perforation.

Artères. On trouve dans la M. T. deux systèmes vasculaires : celui de la

couche dermique et celui de la couche muqueuse ; de très nombreuses anastomoses vont de l'un à l'autre.

Des artérioles de la peau du conduit passent dans la zone périphérique de la M. T. ; les principales proviennent de l'auriculaire profonde, branche de la maxillaire interne, et descendent de la paroi posléro-supérieure du conduit, tantôt en avant, plus souvent en arrière du manche du marteau, pour venir s'anastomoser autour de l'extrémité de ce manche. Lorsque l'inflammation injecte ces vaisseaux, on peut les voir descendre de la paroi supérieure, avec le prolongement cutané, et former une bande rougeâtre autour du manche du marteau.

Le réseau interne est formé par la tympanique, branche de la maxillaire interne, et par des rameaux de la stylo mastoïdienne.

Veines. — Les veines de la couche dermique se rendent dans la veine jugulaire externe ; — celles de la couche muqueuse se rendent en majeure partie au plexus veineux situé entre la trompe et l'articulation temporo-maxillaire ; quelques-unes se rendent dans les veines de la dure-mère et par celles-ci dans les sinus.

La couche moyenne a longtemps été considérée comme privée de vaisseaux : non seulement elle contient les nombreux perforants qui vont du réseau dermique au réseau muqueux ; mais encore Kessel lui décrit des vaisseaux propres. D'après Moos, on trouve à sa périphérie un magnifique réseau veineux intermédiaire aux veines de la couche dermique et de la muqueuse.

Les vaisseaux de la M. T. sont en somme fort petits, et les blessures accidentelles ou opératoires de la membrane saignent peu ; il faut faire une exception pour les plaies et blessures situées au pôle supérieur ou vasculaire; elles saignent abondamment et Duplay a observe un cas grave d'hémorrbagie. Dans l'innammation aiguë de la M. T. mynngile aigue) des pinceaux vasculaires très abondants donnent à la membrane une couleur rougeâtre. tous les auteurs signalent des extravasions sanguines, poncliformcs ou en tache, conseeutives d'ordinaire à de violentes commotions imprimées à la membrane (plongeons, douche d an,

'''Les'*plSrrésultant de déchirures, d'enfoncements, d'oi^érations se cicatrisent avec nue extrême rapidité, en 24 ou AS heures; pour maintenir une perlorat.oii ■ détacher un lambeau -, encore la cicatrice se fait-elle en quelques semaines ; de la la ni dt plicilé des procédés imaginés pour maintenir béantes les perforations artificielles de la M. T.

Lymphatiques. Kessel a décrit sur la couche muqueuse des stomates aux-

ANATOMIE MÉDICO-ClIIllUaGICALE.

quels Urbanlscliitch attribue le rôle principal dans la résorption des liquides de la caisse. Avec Coyne, je demanderai de nouvelles rcciierclies, car l'existence des stomates n'est pas nécessaire pour l'absorption. Le réseau lymphatique, très lin, ne dilîèi-e point de celui des autres muqueuses.

Nerfs. — Les nerfs, très nombreux, viennent de l'auriculo-temporal et du rameau auriculaire du pneumogastrique pour la couche dermique. Les profonds sont fournis par le plexus lynipanique. — La sensibilité de la M. T. est très vive; son irritation peut être l'origine do ces nombreux réflexes dont il a déjà été parlé à propos du conduit auditif.

Phijsiologie. — La M. T., fniblement tendue, n'a qu'une faifjle résonance propre. Sa Ibnclion est de Iraasmeltre à la chaîne des osselets et à l'air contenu dans la caisse les vibrations que lui impriment les ondes sonores. Un muscle, muscle interne du marteau, règle sa tension.

La M. T. transmet ses vibrations à la chaîne des osselets par l'intermédiaire du manche du marteau qui, logé dans son épaisseur, participe à tous ses déplacements. La présence du manche du marteau dans l'épaisseur de la membrane a encore nne autre conséquence: il limite la durée des vibrations, comme un doigt posé sur le bord d'un verre empêche la vibration de se prolonger; par suite, quand les sons se succèdent rapidement, la membrane est apte à vibrer dans le sens de chaque système d'ondes. — La M. T. est mobile ; l'étendue de son mouvement en dedans ne dépasse pas un dixième de millimètre (llelmhoitz, Gellé); le mouvement en dehors est beaucoup plus étendu, comme on peut s'en assurer par l'éprouve de Valsalva, pendant l'examen au spéculum.

11 i'aul cesser de considérer la membrane du tympan comme un organe passif, vibrant à l'unisson de l'onde sonore qui la frappe; le tympan se tend et se détend dans l'audition active; un muscle règle cette tension et l'accommode à l'étendue et à la force de l'onde; la M. T. devient ainsi un organe d'accommodation et de protection pour les pai ties profondes; on pourrait, me semble-t-il, comparer son rôle à celui du cristallin dans l'organe de la vision.