MT

Fig. 115. — Coupe ti ansvorsalc de la caisse Ijmpanicpie (côlé gauclie, parlio postérieure de la coupe). (Grossie i lois.) Deux déUils de celte ligure sont à noter : 1° le développement des cellules ôcaUleuses sur lu paroi s,.péricure du conduit auditif externe, et leur fus.on avec a mo.t.6 .suPÇ'-'C"'-e « ^^^^l' \' La pariie la plus déclive du tympan ne répond pas tout a fn.t a 1 extrem.lé du manclie du marteau, se trouve un peu au-dessus; il en ett ainsi lorsque le manche est très mcurvé.

mais

Iravcrsée par une chaiue d'osselcls qui rallaciienl, la mcnd)rane lympanique à rureille interne ; - ces osselets sont maintenus entre eux et aux parois de la caisse

240 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRUUGICALE.

par (les ligaments et des muscles qui les meuvent ; — enfin une membrane muqueuse tapisse le tout (parois et osselets), formant des replis ou poches dans la partie supérieure de la cavité.

Forme. — On compare généralement la caisse du tympan à une de ces caisses plates en usage aujourd'hui dans nos musiques et si différentes de l'ancien tambour à cylindre allongé ; la comparaison deviendra bonne, si l'on ajoute que les deux bases du tambour sont courbes et déprimées vers le centre de la cavité, et que le cylindre est aplati sur 4 points ou faces. A mon avis, une lentille bi-concave, à contour quadrangulaire, donne l'idée la plus assez exacte de la forme de la caisse. Trôlsch lui donne la forme d'un hexaèdre irrégulier et la compare à une tabatière plate posée sur son côté étroit. Quelques auteurs la comparent à une cavité prismatique (Henle) ou à un coin (Merkcl), etc. La mulliplicité de ces comparaisons prouve qu'aucune d'elles ne peint d'une façon parfaitement satisfaisante la forme très irrégulière de la caisse du tympan.

Direction. — Caisse ou lentille bi-concave, aplatie de dehors en dedans, la cavité de l'oreille moyenne n'est point située dans un plan vertical : la lentille est obliquement placée de haut en bas, d'avant en arrière, et de dehors en dedans ; son obliquité est bien représentée par l'obliquité de la membrane du tympan qui forme la paroi externe de l'a caisse (Voy. M. T.).

Parois. — Les parois ou faces de la caisse sont désignées d'après leurs rapports essentiels en : — 1" paroi externe ou lympanique ; — 2" paroi interne ou labijrinthique ; — 3» paroi supérieure [voûte de la caisse), ou paroi crânienne ; — ¥ paroi inférieure [plancher de la caisse) ou paroi jugulaire; — 5" paroi antérieure ou tubaire (elle reçoit l'abouchement de la trompe) ; — 6° paroi postérieure ou mastoïdienne.

(Je parlerai plus loin des dimensions de la caisse, voulant d'abord faire connaître les points que j'aurai besoin de nommer.)

Paroi externe OU tympaniqiic. — Elle cst formée principalement par la membrane du tympan et le marteau dont le manche est inclus dans l'épaisseur de la membrane. J'ai déjà décrit la face interne de la membrane du tympan, et il suffit de jeter un coup d'oeil sur la figure H2 pour en revoir les détails. Autour de la membrane du tympan, on voit l'anneau osseux dans lequel elle est enchâssée. En bas, cet anneau forme avec le plancher de la caisse une gouttière de profondeur variable suivant les individus. Celte gouttière peut atteindre une profondeur de 4 ou 5 millimètres (Iluguicr) ; le pus peut parfois s'y accumuler au cours de l'otite moyenne ; on comprend aussi que les corps étrangers qui pénètrent dans la caisse par le conduit auditif, la trompe ou les parois, puissent parfois se cacher dans celte gouttière et échapper à l'examen. Au-dessus de la membrane, la paroi externe est formée par le temporal présentant une large excavation qui reçoit la téte du marteau et celle de l'enclume; au niveau de cette excavation, la caisse s'élargit et empiète audessus de la paroi supérieure du conduit auditif externe. Certains auteurs séparent cette partie supérieure de la caisse du reste de la cavité tympanique et la désignent sous le nom de : adilus ad antrum, recessus epilympanicus, sus-cavité, ailique ; la division est artificielle, car cette partie supérieure de la caisse contient la téte du marteau avec ses ligaments et la plus grosse partie de l'enclume. — L'extension de cette partie supérieure de la caisse tympanique au-dessus du conduit auditif,

OÙ elle communique avec les cellules aériennes du temporal, nous explique que des abcès de la caisse puissent aller s'ouvrir, sans traverser la membrane du tympan, sur la paroi supérieure du conduit auditif externe.

Entre le contour de la M. T. et la partie supérieure de la cavité, la scissure de Glasi'r vient s'ouvrir sur la paroi externe de la caisse ; elle donne passage au ligament antérieur du marteau et à une artériole (artère tympanique antérieure); la corde du tympan ne sort pas, comme on le dit trop souvent, par la scissure, mais par un orifice osseux, particulier, que je décrirai plus loin.

Paroi ilUcrnc, labyrinthiqiic. — C'est la plus importante, à cause des rapports qu'elle alîecte avec le labyrinthe; elle présente les ouvertures qui mettent en rapport les organes de transmision avec ceux de perception. Vers le centre de celte paroi, en regard de l'ombilic tympanique, on trouve le promontoire (Voir fig. 1 14), saillie osseuse, lisse et large d'ordinaire, parfois conique, répondant au limaçon placé derrière elle ; sur la saillie du promontoire, on remarque des sillons, des gouttières ou des canaux osseux destinés aux filets nerveux du rameau de Jacobson.

Au-dessus et un peu en arrière du promontoire, on trouve un orifice elliptique : c'est la fenêtre ovale ou vesiibulaire qui reçoit la base de l'étrier et s'ouvre dans le vestibule. La fenêtre ovale a 3 à i millimètres de long sur l'"'",5 de haut ; elle est parfois horizontale, parfois oblique d'avant en arrière et de haut en bas ; elle occupe le fond d'une fossette de profondeur variable, la niche de la fenêtre ovale ou fosse ovale. Cette fenêtre est fermée par une membrane qui n'est autre que le périoste du vestibule ; c'est sur cette membrane que vient se souder la partie moyenne de la base de l'étrier. Le contour de la fenêtre ovale a une certaine épaisseur qui répond au pourtour de la base de l'étrier. La base de l'étrier va et vient dans l'encadrement de la fenêtre ; elle adhère à la membrane de cette fenêtre et l'adhérence est assez intime pour que l'étrier reste souvent en place après qu'une longue suppuration de la caisse a entraîné les autres osselets.

En arrière et au-dessous du promontoire, on trouve un autre orifice arrondi, la fenêtre ronde, qui correspond à l'extrémité inférieure de la rampe tympanique du limaçon. Comme la précédente, la fenêtre ronde est située au fond d'une fossette et fermée par une membrane qui porte le nom de tympan secondaire. Celte membrane est recouverte par la muqueuse tympanique ; à la suite des infiammalions chroniques de la caisse, la membrane de la fenêtre ronde a été trouvée épaissie, parfois même crétifiée. Bien que celle membrane n'ait dans l'audition qu'un rôle purement passif, qui consiste à permettre par son élasticité les mouvements du liquide labyrin- Ihique, refoulé par l'étrier dans des canaux inextensibles, on comprend combien est grave et fâcheuse pour l'ouïe la diminution ou la perle de celte élasticité. Le trou de la fenêtre ronde est parfois ovalaire : ses dimensions varient entre l'"'",5 el 0 millimètres.

Entre la fenêtre ovale et la fenêtre ronde, et un peu en arrière de ces ouvertures, est une fossette très profonde, le smws tympanicus. Le fond de celle fossette, dont a profondeur atteint parfois 4 ou 5 millimètres, est parfois perforé el séparé seulement de la cavité du vestibule par la muqueuse tympanique el la membrane vesiibulaire. En raison de sa profondeur et de ses rapports immédiats avec le vestibule, le sinus tympanicus offre un intérêt particulier en pathologie. Comme il est difficilement accessible, les processus innamnialoircs y trouvent un refuge. Ce sinus n'est point mentionné dans la plupart des descriptions (lui ont été données de l'oreille

ANATOMIB «ÉDICO-CllIBDnGICALE.

ANATOMIE MEDICO ClIllUJUGlCALh;.

moyenne. Steinbrugge a rappelé Taltention sur lui ; mais ce sinus avait déjà été décrit par lluschke, Arnold, Meikel; Iluguier Ta bien décrit sous le nom de cavité sous-pyramidale^ que je lui conserverai. La cavité sous-pyramidale est séparée en

CcuiJiuis mcui.

Trompa

AcClClls clcL cuUju.trv

Cjl/x . dcm . <• JkOrt<

c<xf, s.-fit/rxum*^

\ccL/Z'. ce

Fig. 114. — Paroi interne de la caisse.

haut de la fosse ovale par un repli muqueux ou osseux [Ponliculus promontorii de Schwalbe) ; en bas, une crête osseuse qui prolonge le promontoire en arrière [Siibiculum promonlorii de Schwalbe) la sépare de la fenêtre ronde. La largeur et la

Dli U TÈTE. 245

pi'ofoiulour de celle cavité sont des plus variables ; parfois un pont osseux ferme en partie son entrée.

Ininiédiatenient au-dessus et en arrière de la fenêtre ovale, apparaît une saillie cyliiulri(iue ; c'est le relief osseux de Xaqneduc de Fallope qui, venu du méat auditif interne, se coude en décrivant un arc au-dessus de la fenêtre ovale. L'aqueduc de Fallope est formé par une lamelle osseuse, mince et transparente, parfois même criblée de trous ou largement fenèlrée, comme chez le nouveau-né, si bien que le nerf facial, contenu dans l'aqueduc, peut y être atteint par les inflammations de la caisse ; d'autant que l'artère slylo-masloïdicnne qui accompagne le facial dans l'aqueduc fournit des vaisseaux au nerf lui-même et à la nmqueuse de l'oreille moyenne. Wilde dit avoir très souvent observé chez des sourds une déviation d'un angle de la bouche ; et TrOlsch pense que bien des paralysies de la face, dites rhumatismales, résultent d'une affection de l'oreille.

Au-dessus et un peu en arrière du relief de l'aqueduc, encadrant la fenêtre ovale, on voit une éminence arrondie qui répond au canal demi-circulaire antérieur ou horizontal; sa paroi, plus épaisse que celle de l'aqueduc, résiste plus longtemps aux processus inflammatoires ou autres, dont l'oreille moyenne est si fréquemment le siège ; cependant sa perforation a été observée.

En arrière de la fenêtre ovale, sous le canal de Fallope, on observe une saillie osseuse de forme conique, lubulée, et perforée à son sommet : c'est la pyramide, qui loge le muscle de l'étrier, dont le tendon est seul visible et libre dans la caisse, tandis que le corps charnu, fort petit, est logé à l'intérieur de la pyramide. Quelques anatomistes (Urbantschitsch) décrivent la pyramide avec la face postérieure ou mastoïdienne. On rencontre assez souvent une lamelle ou un pont osseux allant du sommet de la pyramide au promontoire. — Le volume, la forme de la pyramide sont très variables; parfois même elle n'existe pas; à sa place on trouve une excavation dans laquelle s'insère le muscle de l'étrier. Huguier a bien indiqué ces différents aspects.

Au-dessus et en avant du promontoire, on voit la gouttière ou le ca7ial osseux qui reçoit le muscle interne du marteau ou muscle tenseur du tympan, et dont l'extrémité se recourbe pour faire dans la cavité de la caisse une saillie conique qui a reçu le nom de bec de cuiller. Dès 1834, Huguier a établi que le conduit du muscle interne du marteau était le plus souvent formé par un canal osseux complet, indépendant de la trompe, dont le conduit osseux chemine parallèlement au-dessous du canal osseux du muscle tenseur ; si ce canal apparaît souvent sous la forme d'une gouttière osseuse, c'est que sa paroi externe extrêmement mince a été fracturée au cours de la préparation nécefsaire pour le mettre à nu.

Paroi crânienne, '^oûic du tympan. — Elle n'est point horizontale, mais inclinée en avant, comme la face antéro-supérieure du rocher. Elle est formée par une lamelle osseuse d'épaisseur très variable ; vue par l'intérieur du crâne, elle est lisse et présente à sa limite externe les vestiges de la suture pélro-squameuse ; vue par la caisse, elle se montre inégale, anfractueusc, et donne attache aux ligaments qui suspendent le marteau et l'enclume. Parfois celte voûte est si mince qu'elle devient transparente, et même perforée. Elle est toujours perforée au niveau de la suture pélro-squameuse par des orifices qui donnent passage à des vaisseaux méningés. La lamelle osseuse qui forme le toit de la caisse appartient au rocher, et la suture pétro-squameuse répond à celte partie de la cavité qui s'avance audessus du conduit auditif externe. Chez l'enfant et chez les jeunes sujets, la

24i ANATOMIE MÉDICO-CIIIIIURGICALE.

suture, encore large, donne passage à de nombreux vaisseaux dure-méricns qui vont s'anastomoser avec les vaisseaux de l'oreille moyenne : ces vaisseaux viennent de la méningée moyenne (Arnold, Ilyrtl). (Voy. fig. il9.). 11 n'est pas très rare de voir la lamelle mince qui forme le toit de la caisse manquer en partie ; de telle sorte que la dure-mère et la muqueuse de la caisse sont en contact immédiat. Hyrtl pense que cette anomalie, à laquelle il a donné le nom de déhiscence spontanée du tympan, est due à un arrêt de développement. Ces communications et la minceur, parfois extrême, de la voûte, font comprendre la palhogénie des méningo-encéphalites qui peuvent survenir à la suite d'otite moyenne.

Paroi inférieure, jugulaire (planclier «le la caisse). — PluS étroite qUC la

supérieure, elle est constituée par une étroite portion de la face inférieure du rocher ; cette paroi est d'une épaisseur variable. Elle répond au golfe de la veine jugulaire. La lamelle osseuse qui la constitue et la sépare de ce gros vaisseau est parfois d'une minceur extrême ; on l'a même vue présenter des lacunes au niveau desquelles la paroi de la jugulaire et la muqueuse tympanique étaient en contact direct. Ainsi s'explique la propagation parfois observée d'une inflammation de la caisse à la veine (thrombose, ulcération, liémorrhagie) . J'ajoute qu'à sa partie antérieure, ce plancher est souvent soulevé par le coude du canal carotidien. La paroi inférieure, quelquefois lisse, est le plus souvent creusée d'anfractuosités ou logettes osseuses ; elle présente des trous pour le rameau de Jacobson et l'artère tympanique.

Le voisinage de la veine jugulaire et de la caisse serait la raison des bruits vasculaires qu'entendent les anémiques (Trôlsch). A mon avis, ces bruits, qui se passent surtout dans les artères, sont mieux expliqués par le voisinage immédiat de la carotide avec la caisse et l'oreille interne.

Paroi antérieure, tubo-earotidienne. — Elle répond dans sa partie inférieure à la partie verticale du canal carotidien ; son tiers supérieur est occupé par la large embouchure de la trompe d'Eustache, au-dessus de laquelle est placé le canal osseux qui contient le muscle interne du marteau. Dans sa partie carotidienne, la paroi antérieure est formée par une lamelle osseuse très mince, creusée de cellules osseuses, et criblée de trous par lesquels des veines de la muqueuse tympanique vont s'aboucher dans le lacis veineux qui entoure la carotide interne dans son canal osseux {sinus carotidien) ; d'autres trous destinés à des filets nerveux du plexus carotidien perforent aussi cette paroi. — Les communications veineuses expliquent les phlébites du sinus observées à la suite des inflammations de l'oreille moyenne ; d'autre part, la minceur de la paroi osseuse permet de comprendre ces cas d'hémorrhagie foudroyante par ouverture de la carotide interne, observés quelquefois dans le cours d'une carie tuberculeuse de la caisse.

Paroi postérieure, masioïdienne. — Elle présente en haut l'orifice qui fait communiquer la caisse avec les cellules mastoïdiennes, ïadilus ad antrum ; il convient de remarquer que cet orifice occupe la partie supérieure de la paroi mastoïdienne et se trouve placé sur le prolongement de la trompe d'Eustache, si bien qu'une sonde introduite par celle-ci va tout droit en suivant la voûte du tympan dans les cellules mastoïdiennes.

Au-dessous de cet orifice, généralement large, la paroi postérieure se montre formée de tissu spongieux, dans les aréoles duquel il n'est pas rare de rencontrer d'autres orifices, plus petits, qui conduisent aussi dans les cellules mastoïdiennes. J'ai souvent remarqué que cet orifice était fermé en partie par un repli valvulaire

l)E LA TÊTli. 2»

di» la iiuiqueuse lympaniquo. C'est encore sur celle paroi poslérieiiro, vers le tiers iiioyon, au contact de la paioi labyiinlliique, cpi'on trouve le polit orifice par lequel la corde du tynq)an pénèlre dans la caisse. Cet orifice, taillé en biseau très obli(iue, est situé en dehors de la pyramide sur le boid du cercle tymparial. Après avoir traversé la paroi externe en suivant la membrane du tympan, la corde va s'en'^ao'er dans un petit conduit osseux percé entre la scissure de dlascr etla trompe d'Eustache. Ce conduit a été fort bien étudié par lluguier (thèse, \STA). C'est aussi à la paroi postérieure de la caisse qu'appartient la pyramide que j'ai décrite en même temps que la paroi interne. La paroi postérieure répond à la partie descendante de l'aqueduc de Fallope qui va s'ouvrir au dehors par le trou stylo-mastoïdien.

Dimensions. La hauteur de la voûte au plancher est de 7 millimètres en

avant (paroi antérieure), et de 15 en arrière; sa longueur, mesurée de l'orifice de la trompe aux cellules mastoïdiennes, est en moyenne de 13 millimèlres ; l'épaisseur ou profondeur varie sur les divers points, comme on peut s'en assurer en portant les yeux sur la coupe (fig. H5) ; elle est minima et varie entre 1 et 2 millimètres au niveau du point le plus convexe du promontoire. On dit partout que l'ombilic de la M. T. et le centre ou promontoire sont exactement en regard ; cela n'est que très approximativement exact: en général l'ombilic de la M. T. est à 2 millimèlres en avant du sommet du promontoire. Parfois celte membrane arrive au contact du promontoire ; à la voûte, la largeur est de 5 à 6 millimètres ; sur le plancher, elle est de 3 à 4 seulement. 11 faut bien savoir que ces dimensions de la caisse présentent des variations individuelles assez considérables.

Chaîne des osselets.

La chaîne des osselets est formée' par 4 os : le marteau, l'enclume, Vos lenticulaire et Vétrier. Elle forme un appareil coudé qui va de la membrane du tympan, dans l'épaisseur de laquelle est contenu le manche du marteau, à la fenêtre ovale dans laquelle l'étrier est enchâssé. Des articulations relient entre elles ces différentes pièces osseuses, que des ligaments fixent aux parois de la caisse; des muscles assurent leurs mouvements ; enfin la muqueuse de la caisse les recouvre. - La chaîne des osselets transmet les ondes sonores de la membrane tympanique au labyrinlhe; la moindre altération dans le jeu de ses différents segments donne heu à des troubles fonctionnels importants.

Osselets. - Le marteau ressemble plus à une massue qu'à un marteau ; il offre • une iéte, grosse, ovalaire, présentant à sa partie postérieure une surface articulaire divisée en deux plans inclinés etlimitéeparun bourrelet osseux, qu. servira de dent d'arrêt dans les mouvements ; un col, aplati de dedans en dehoi-s et tordu ur son axe ; et un .anche dont l'extrémité inférieure s'élargit en forme de spatule, I aTmite ntre le col et le manche, deux apophyses se détachent du marteau : ?une petite ou courte apophyse, se dirige en dehors vers la membrane du ympan

laquelle elle se fixe, et qu'elle soulève en formant les phs que nous avons etud.es; a laqueue eue se nxv, 4 , scissure de Glaser;

l'autre, apophyse longue ou grêle, se dirige tu avauL ^ • ,„ . „i;^,

hë le „ou eau-ué, celte derniire esl longue el .'engage dans la se.ssure ; che. l'àdulle, elle est fort réduite, mais continuée par un hgamcnt qu, va s engager

^IWW eïr^arée. depuis Meckel, . une molaire pourvue de deux racines, la

ANATOMIE MÉDIGO-CIimURGICALE.

couronne ou corps présente une facelte répondant à la facette articulaire du marteau ; des doux racines {ajwphyses ou branches), l'une, courte, se dirige en arrière vers l'orifice mastoïdien, où elle entre en contact avec la paroi postérieure de la caisse; l'autre, longue, descend dans la cavité de la caisse, parallèlement au manche du marteau et s'articule avec l'étrier par l'intermédiaire de l'os lenticulaire.

L'os lenticulaire est un osselet excessivement petit que la plupart des auteurs considèrent comme une simple épiphyse de l'enclume.

Courte ctfio/ihifse

/tXC. OJ-U

LoTiijfue oftofihifsc.

Os Xenti-CLLl.

Jir. <int

(Grossi 4 fois).

... J'ICLlÙtC

Grand nalur.

Fig. M5. — Les osselels de Touïe.

1. Marteau; — II. Enclume; on ne voit que parliellomcnl leurs facettes arliculaircs ; — IIL Étriersa branche antérieure est, comme d'ordinaire, moins incurvée et un peu moins forte que la branché postérieure.

h'élrier, décrit par son nom, présente : une tête, qui s'articule avec la longue apophyse de l'enclume ; deux branches, le plus souvent inégales ; et une base, plateau ou platine, dont le contour se moule exactement sur la fenêtre ovale.

Articulations. — Un ligament capsulaire réunit les surfaces articulaires du marteau et de l'enclume, revêtues d'une couche mince de cartilage ; un ménisque (Pappenheim) divise la cavité en deux chambres ; son mécanisme a été comparé par Helmholtz au système d'arrêt par dents de l'intérieur d'une clef de montre. Lorsque le manche du marteau s'enfonce, la dent d'arrêt du marteau vient heurter la dent d'arrêt de l'enclume dont le corps bascule en dehors, et dont la longue apophyse est amsi obligée de suivre le mouvement en dedans du marteau; — au contraire, dans le mouvement en dehors du manche, les dénis d'arrêt des deux os s'éloignent: aussi l'enclume ne suit que faiblement le mouvement en dehors du marteau. — Le marteau et l'enclume ainsi unis anatomiquement et physiologiquement, le sont aussi au point de vue pathologique.

La longue apophyse de l'enclume, soudée le plus souvent avec l'os lenticulaire, oppose la face sphérique convexe de celui-ci à une surface articulaire concave de l étrier ; un ligament capsulaire réunit les surfaces revêtues de cartilage : les mouvements de cette énarthrose sont très limités.

L'articulation de l'étrier avec le pourtour de la fenêlre ovale (arl. Slapétlio-tiesti-

DE LA TRTE. 2f47 bulaire) se fait par des surfaces cartilagineuses (Toynbee), que rùunit un ligament élastique dont les fibres rayonnent de la base de l'ùlrier sur le pourtour de la lenétre ovale ; les mouveinents, des plus simples, sont des mouvements de glissement en dedans ou en dehors, l'étrier se meut dans la fenûtre ovale comme un piston dans

son cylindre. .

J'ai déjà dit comment la courte apophyse de l'enclume reposait sur la paroi de la caisse, et comment le manche du marteau était uni à la M. T. ' Notre coupe montre dans son ensemble le système doublement coudé formé par la chaîne des osselets : on voit que l'étrier et l'os lenticulaire forment une ligne horizontale; avec la grande branche de l'enclume cette ligne devient verticale; au niveau du corps de l'enclume et de la tète du marteau, la chaîne change de direction pour se porter en avant; enfin avec le col et le manche du marteau elle descend verticalement.

Liqamenl supérieur du marteau. — Il va de la tête du marteau au toit delà caisse et se tend lorsque le manche du marteau est fortement porté en dehors.

Le liqœnent antérieur du marteau va du col du marteau à l'épine du sphénoïde, en passant par la scissure de Glaser; chez le nouveau-né, il continue la longue apophyse : il représente un vestige du cartilage de Meckel.

Le ligament externe du marteau va de la tète du marteau à la paroi externe de la caisse, près de la marge du tympan ; il limite les mouvements de rotation en

dehors du manche. , j- ^

Les fibres postérieures du ligament externe se trouvent dans la même direction que

les fibres moyennes du ligament antérieur, dont elles sont séparées par le marteau

Physiologiquement on peut dire que ces fibres se continuent et forment un ligament

un que qui représente laxe de rotation du marteau (c'est Vaxelband à mmholz);

le marteau exe'cute, autour de cet axe antéro-postérieur, des mouvements de rotation

en dedans ou en dehors, tendant ou relâchant la M. T. Gomme on le voit, ces ligaments appartiennent presque exclusivement au marteau ;

l'enclume solidement articulée avec le marteau se meut avec lui.

Rapports topographiques de la chaîne des osselets. - L'étude de la topogrf;'e de la c'sse, dans ses rapports avec la membrane du ty-P-, nous app e^ nue la saillie du promontoire ne répond pas tout à fait au centre de la M. T., mais Tun pi tue millimètres en avant du manche ; c'est donc le promontoire qui e prés n e t premier h la vue dans les cas ordinaires de perforation de cette mem- Trane Lorsque a membrane est complètement détruite, on peut apercevoir pr.squ iTours 1 é?ri r qui répond à la région postéro-supérieure de a membrane, tand s toujours 1 eiriei qui icp & rarement aperçue-

que la fenêtre ovale, enfoncée au fond de sa mené, n esi q nostéro-infé'

manche est so.iden,e„t flxé l'^J^^Zll t u^ineux éclata,,.. Le col

b,.ane et se montre à 1 1 meml,ra,,c la tête occupe avec le co,-ps de

du marteau répond i. la per,phe„e de la mem r ,amlc sm-lym,,amq„e m.

IVnclume le compartiment , ^l'a tle parfois il \ presque

sus-cavité, à une dislance vaiiauic un

contact entre la tôle du marteau et le toit ; on l'a même vue se souder à celte paroi ; dans d'autres cas, une dislance de 2 millimètres les sépare.

Nous avons dit que l'enclume reposait par sa courte apophyse sur la paroi de la caisse ; celle sorte d'arliculation peut être frappée d'ankylose. La longue apophyse descend dans la portion tympanique de la caisse parallèlement au manche du marteau : "elle , est située en général à 2 millimètres de la membrane ; quelquefois elle s'en rapproche. Avec un bon éclairage, lorsque la M. T. a gardé sa transparence, on peut apercevoir le reflet blanchâtre répondant à cette apophyse.

L'étrier est le plus important des osselets ; il est situé dans la niche au fond de laquelle se trouve la fenêtre ovale. Les branches de l'étrier sont très rapprochées des parois de cette niche; aussi n'est-il pas très rare d'observer des adhérences entre les parois de la niche et les branches de l'étrier : les troubles fonctionnels sont en rapport avec les degrés de celte ankylose. La petite tête de l'étrier se trouve à 5 millimètres de la membrane du tympan. Dans certaines conditions exceptionnelles de transparence et d'éclairage on peut apercevoir la branche antérieure de l'étrier.

Muscles moteurs des osselets. (Voy. flg. 120.) -Ils sont au nombre de deux • le muscle du marteau et celui de l'étrier, contenus tous les deux dans un canal osseux, dont le sommet saillant dans la cavité de la caisse est perforé d'un orifice qui laisse passer le tendon du muscle inclus.

Le muscle du marteau (tenseur du tympan) occupe le canal osseux, qui surmonte la trompe d'Eustache, sur la paroi interne de la caisse; son tendon se réfléchit à angle droit, se dégage par l'orifice du bec de cuiller, et traverse la caisse pour venir s'insérer à la partie supérieure et interne du manche du marteau. 11 reçoit du ganglion otique un filet moteur qui vient de la racine motrice du trijumeau II attire le marteau et avec lui la membrane en dedans ; il est donc tenseur de la M. T. : a 1 état normal, il obéit à l'excitation réflexe, ses contractions étant éveillées par la sensation sonore.

Le muscle de l'étrier présente un corps charnu très petit, logé dans un canal osseux vertical, qui répond à la paroi postérieure de la caisse et est parallèle au canal du nerf facial, dont il reçoit un filet ; il finit à la pyramide ; son tendon, très grêle se dégage par le petit orifice percé au sommet de celle-ci, et se réfléchissant a angle obtus, va s'insérer entre la tête et la branche postérieure de l'étrier II parait avoir pour fonction de régler l'étendue des mouvements d'entrée et de sortie de I elrier dans la fenêtre ovale. Le muscle de l'étrier reçoit un rameau du facial Landouzy a rapporté à la paralysie de ce muscle l'ouïe douloureuse qu'on observe dans certains cas de paralysie faciale, d'origine centrale.

àonhZZTÎZZ ^"'•/■'"■"'T '^'"^■'^'. (lic^Je du tympan, est une opération simple, non SSmZtpfî.r TT.- '"'^'^"^'^ particulièrement dans les otites moyennes

fecSa tln?^^^ ' M. T. résiste à une rupture spontanée ou lorsque les symptômes subcen se ;^f"f; ' ^''"^^ ""^""«^ «P^^^^toire est des plus simples : la para-

e t le ouart IZ' "r '^T""' ' ^«"^'^ ^ ^'^''"''^^ ^'nr l'indsion

rveL dn f^^n J ; "^''^''^ ^» au-dessous de l'ombilic, au

hZ7 î lumineux. Le mieux est de choisir, dans la moitié inférieure de la mem-

brane le point ou elle tombe et paraît le plus tendue.

caisL pTrnnr^", ^y^P^^^ue a été faite dans certains catarrhes chroniques de la

Tour 1 0 Jar^ I ^ L'opération ne présente point de difficultés réelles

mètres en avant de 1 apophyse externe, arrive assez facilement à reconnaître, accro-

DE LA TIÏIE.

clier et couper le tendon. — Kessel et Urbantschilsch ont aussi coupé le tendon du muscle de l'étrier. — Je ne puis ici exposer en détail le manuel opératoire de ces opérations spéciales.

Remarques physioloyiqties. — La caisse n'est point, connue on l'a cru longtemps, un organe de résonance, un tambour: c'est un réservoir d'air qui lait constamment é(iuilihre à la pression de l'air extérieur sur la lace externe du tympan, et permcii à celte membrane d'osciller librement: l'aération est assurée par le jeu de la déglutition. (Voy. Trompe d'Euslaclie).

La chaîne des osselets transmet à l'oreille interne les ondes sonores recueillies par la M. T. Le manche du marteau se meut et vibre avec la membrane ; du manche, les ondes sonores s'étendent sur les osselets jusqu'à la platine de l'étrier. Dans ce passage par la chaîne des osselets, les ondes perdent de leur force et de leur amplitude. On a constaté expérimentalement (Buck) que les oscillations de l'enclume sont de moitié plus faibles que celles du marteau, et que celles de l'étrier sont la moitié de celles de l'enclume (Urbantschilsch). — La chaîne des osselets n'est poinl un organe passif; elle est dans un état permanent de tension, analogue à celui de la M. T., sous l'influence de l'action des ligaments et des muscles. Cette tension accommode et règle la transmission des ondes à l'oreille interne, continuant le rôle ébauché par la M. T. : Math. Duval a comparé à l'iris l'appareil musculaire formé par les muscles du marteau et de l'étrier.

La chaîne des osselets n'est coudée et anguleuse que pour être plus élastique et mieux se prêter à ses inlînies transformations. Les moindres altérations, provenant soit de l'ankylose de l'une de ses articulations, soit de la parésie ou de la paralysie de ses muscles, sont l'origine de ces retentissements douloureux, de cette hyperacousie, que l'on rencontre dans les otites scléreuses, par exemple; parfois ces phénomènes d'ouïe douloureuse disparaissent ou sont atténués par la disconnexion artificielle des osselets, ou par la ténotomie de leurs muscles, ou par l'électrisation.

Muqueuse de la caisse. — Elle se présente, chez l'adulte, comme une pellicule, mince, blanchâtre, intimement unie au périoste, et cependant assez facile à détacher de la paroi osseuse. Les mêmes vaisseaux se distribuent au périoste et à la muqueuse ; d'où l'assertion de Trôlsch : « toute inflammation de la muqueuse est une périostite ». Ajoutons que, suivant la nature de l'inflammation, on voit survenir, soit l'épaississement de la muqueuse et de l'os, soit leur suppuration, soit leur tuberculose, etc.

L'épithélium, plat dans la plus grande étendue de la caisse, devient peu à peu cylindrique, puis cylindrique à cils vibratiles aux environs de l'embouchure de la trompe. C'est dans cette région seulement que l'on rencontre quelques rares glandules ; il n'y en a point dans le reste de la muqueuse.

La muqueuse revêt toutes les parois de la caisse, les osselets et les ligaments, formant ainsi un certain nombre de replis dont j'ai déjà parlé. En dehors de ces replis, Politzer a décrit dans la caisse des cordons de tissu connectif qui présentent des renflements ovalaires, formés de couches concentriques. Vendt, Kraiise, Kessel considèrent ces corpuscules comme des formations de tissu connectif. Politzer les regarde comme des résidus du tissu connectif gélatineux, qui remplissait (?) l'oreille moyenne pendant la vie fœtale. Mais l'existence de ce tissu n'est point établie, on trouve ces corpuscules surtout dans la partie postéro-supérieure de la caisse et dans l'antre mastoïdien.

Chez le nouveau-né la muqueuse de la caisse est extrêmement épaisse, de sorte que la cavité se trouve réduite à une fente capillaire. Au dire de tous les auteurs, la caisse du nouveau-né serait remplie d'une gelée de tissu muqucux : mais nous venons de voir que la cavité est pour ainsi dire virtuelle, et il parait vraisemblable que ce tissu muqucux n'est autre que le tissu de la membrane (M. Duval).

Les trous, les fentes, les sutures étaidiés sur les parois de la caisse sont plus larges chez

250 ANATOSIIE MÉDlCO-CUlRURGlCALE.

l'enfant que choz l'adulte ; aussi les alTeclions de l'oreille s'étendent-elles plus souvent aux organes voisins.

On a beaucoup écrit sur le contenu de l'oreille chez le fœtus et le nouveau-né. Wendt a trouvé dans l'oreille du nouveau-né du méconiuin, du liquide amniotique, des mucosités vaginales, etc. Laqueslion de savoir si l'on peut, d'après le contenu de l'oreille, affirmer qu'un fœtus a ou non respiré, est fort intéressante pour la médecine légale. On trouvera dans Gellé et dans Schwalbe (Anal. cl. Sinncs- organe, 1887, p. D18) les renseignements les plus complets sur ce sujet qui ne peut être traité ici.

Poches muqueuses de la caisse tympanique.

Tous les organes inclus dans la cavité de la caisse, osselets, tendons, ligaments, sont primitivement situés en dehors de cette cavité ; ce n'est que plus tard, par les progrès du développement, qu'ils pénètrent dans la cavité en se' coiffant de la muqueuse qui en revêt les parois (Voy. Développement). Les plis muqueux ainsi formés, analogues aux replis mésentériqucs, limitent avec les parois de la caisse des poches, logeltes ou cellules, qui forment autant de compartiments dans la cavité générale. Ces poches présentent un intérêt pathologique indiscutable ; dans les inflammations de l'oreille moyenne, elles peuvent retenir le pus et favoriser les inflammations de l'os ou les perforations de la membrane. — Il faut bien spécifier que ces feuillets ou replis muqueux sont quelquefois incomplets, représentés par de simples travées ou filaments. Les poches ont été bien étudiées surtout par Trôlsch et Prussak; c'est djans la partie supérieure, autour des osselets et de leurs ligaments, qu'on les rencontre, ainsi étagées du haut en bas. (Voy fig. 116, H7 et 118.)

La poche supérieure, située comme le montre notre figure, dans la cavité sustympanique ; limitée en dedans par le repli muqueux qui revêt la tête du marteau, l'enclume et le ligament supérieur du marteau, en dehors par la paroi osseuse, et en bas par les ligaments qui vont du col du marteau à la marge du tympan ; elle répond en bas à la paroi supérieure du conduit auditif et un peu aussi à la membrane flaccide. Schwalbe divise cette poche en deux compartiments secondaires, l'un annexé au marteau, l'autre à l'enclume. Cette division est quelquefois réahsée ; mais, le plus souvent, les deux poches communiquent très largement. Sur les 20 oreilles qui ont servi de base à celte étude, je n'ai vu qu'une fois une cloison réaliser la séparation complète. Ces poches dont l'ouverture est dirigée en haut sont fort bien disposées pour retenir le pus dans les inflammations suppurées de la caisse.

Immédiatement au-dessous de la poche de la cavité sus-tympanû] ne, sur le pourtour du tympan, et répandant à la membrane flaccide, on trouve une pochette très petite, qu'il convient d'appeler espace de Prussak, ou poche de la membrane flaccide (P, fig. 117) (Schwalbe). Elle est comprise entre le ligament externe du marteau en haut, et la courte apophyse en bas, répondant en dehors à la membrane flaccide et en dedans au col du marteau. Séparée en avant de la poche antérieure de la M. T., elle communique en arrière avec la poche postérieure ; mais l'orifice de communication étant dirigé en haut et en arrière, le pus s'accumule facilement dans ce culde-sac muqueux. La rétention du pus dans celle poche déterminera facilement une perforation de cette membrane si mince ; on comprend aisément que cette perforation, toujours très petite, non seulement pourra échapper à l'examen, mais encore ne don-

DE LA TÊTE. ' 2f)l

liera pas toujours lieu aux symptômes ordinaires des perforations. Politzer décrit cl reprOîsente la poclie de la membrane llaccide, comme formée par un système de <;avités de nombre et de grandeur variables.

Fig. ni — Paroi externe de la caisse, avec le marteau et l'enclume; — replis muqueux circonscrivant les poches.

A et B désignent les deux compartiments de la poche supérieure (sus-tympanique) incomplètement séparés par le repli muqueux C qui enveloppe le ligament supérieur du marteau. — D. poche postérieure de l'enclume. — E, longue apophyse de l'enclume. — F, tendon du tenseur du tympan, avec les replis muqueux qui les rattachent aux parois de la caisse. — G, le canal du facial. — Cette figure doit être étudiée en même temps que les diagrammes dé la caisse.

; Poches de la M. T. — Je les ai déjà signalées en étudiant la face interne de la M. .T. (Voy. fig. 112.) ; de ces deux poches, Vanlérieure, fort petite, représente une

252 ANATOMIE MÉDICO-CIIIUUHGICALE.

simple fente ; la postérieure, plus profonde vient communiquer en avant avec la poche de la membrane flaccide (espace de l'russak) ; à la rigueur cette dernière pourrait être considérée comme un simple prolongement de la poche postérieure. Les deux poches de la M. T. sont largement ouvertes en bas; elles sont donc mal disposées pour retenir le pus ; en revanche, l'inflammation, en gonflant la muqueuse, peut provoquer l'adhérence partielle ou totale de leurs feuillets.

^£^. Supérieur

Coupes Irunsversales de la caisse.

Diagrammes d'après de belles préparations histologiques de M. IL Chatellier.

(Grossi 3 fois environ).

Fig. 117.— Coupe passant par le tiers moyen de la caisse. C, la cavité sus-tympanique divisée en deux compartiments ou poches A et B, par le ligament supérieur du marteau et le repli muqueux. P., la poche de Prussak; — la corde du lympan incluse dans un repli muqueux, accolée au col du marteau, passe au-dessus de Ten. tnus. tens., le tendon du muscle tenseur.

Fig. 118. — Coupe passant par le tiers postérieur. La cavité sus-tympanique est ici divisée en deux compartiments A, B. — La corde du tympan, enveloppée dans un repli muqueux (véritable mésentère), limite avec la M. T., une poche I'. P. M. T., la poche postérieure de la membrane tympanique.

Schwalbe décrit encore, sous le nom do -poche postérieure de l'enclume, un culde-sac muqueux qui s'enfonce entre la poche postérieure de la M. T. et le pli muqueux soulevé par la courte apophyse de l'enclume.

Il serait facile de multiplier ces poches en baptisant tous les culs-de-sac que forme la muqueuse entre les osselets, les tendons musculaires et les parois de la caisse ; je n'y vois qu'inconvénient, d'autant que les variétés sont nombreuses. Je me suis donc borné, après avoir étudié sur une vingtaine de caisses, à signaler les principales d'entre elles, celles qui, par le fait de leur dimension et de leur situation, prennent un intérêt incontestable en pathologie.

Parmi les cloisons muqueuses qui occupent la partie supérieure de la cavité tympanique, il faut encore signaler un pli muqueux qui descend du toit sur le tendon du tenseur; il a été décrit par Meyer, Zaufal, Gruber, Prussak, elci

DE LA TÉTI;:.

Urbanlscliilsch l'a trouvé 52 fois sur 40 chez l'adulte. (Voy. les moules de la cavité lympanique, fig. 121) Gellé décrit ce repli sous le nom de ligament suspenseur du tendon du muscle interne.

Vaisseaux et nerfs de l'oreille moyenne. — Les artères naissent des deux carotides, surtout de l'externe qui donne : — a) le rameau tipupanique, né de la maxillaire interne, pénètre par la scissure de Glaser ; — b) l'artère stylo-mastoïdienne donne des rameaux à la M. T. et à la partie postérieure de la caisse;

c) V artère pharyngienne inférieure abandonne quelques ramuscules à la paroi

inférieure ; — d) la méningée moyenne donne des rameaux qui pénètrent par la suture pélro-squameusc et se répandent dans la partie supérieure de la caisse.

Rés. sal/u .

}Rés.tymfi

■Ram.. 6cUfv.

Anaec nivunu>y. .

7l.Jè/i.0tf.

îrt.cLrruU/m/hi R.m/.

Rajn.ihcLS.

'..Art.Lym/u

/... Can..Jac

SCyrrruxst

Art. CLur. firc.

Art. fûvar. ose

Fig. 119. — L'oreille moyenne et son système artériel chez le nouveau-né. Ar. sty-nias., l'artère stylo-masloïdienne donne, dans le canal du facial, can. fac : — ram. mas., des rameaux mastoïdiens; - art. tymp., des artères tympaniques ; - r. mus. et., un rameau au muscle de l'étrier; - r. fen. ov., un rameau à la fenêtre ovale; - ram. mén., des rameaux menin- Kiens. - Art. d. ne. tym., l'artère du nerf tympanique, située sous la muqueuse. - Arl. aur. prof., l'artère auriculaire profonde et ses rameaux tympaniques. - Art plia, asce., artère pharingi^nne ascendante, et ram. salp., ses rameaux salping.ens. - il«a.< mén moy., lanastomo e de la stylo-mastoïdienne avec la méningée moyenne. - liés, tymp., et Rés. salp., les reseaux de la muqueuse de la caisse et de la trompe.

La carotide interne, au niveau de la portion verticale de son canal osseux, donne de fms ramuscules à la muqueuse qui revêt la paroi antérieure de la caisse. Toutes ces artérioles s'anastomosent entre elles et forment un riche réseau commun a la muqueuse et au périoste, et même, sur certains points, à la paroi osseuse (Sappey, Brauncrd, Politzer). J'ai déjà fait ressortir l'importance des rapports vasculaires entre la muqueuse et les parois osseuses de la caisse. Plus récemment Politzer a constaté que les vaisseaux de l'oreille moyenne entraient en relation avec ceux du labyrinthe, à travers la paroi osseuse qui sépare les f ; 'l"^''

tomo-palhologiques et cliniques lui ont démontré la possibilité de 1 extension d une inflammation de l'oreille moyenne au labyrinthe. - H convient de faire ressortit

254 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRUHGICALE.

l'importance des communications vasciilaires entre la dure-mère et l'oreille moyenne ; aussi n'est-il pas surprenant que l'otite moyenne suppurée gagne souvent les méninges et le lobe temporo-sphénoïdal sus-jacent.

Veines. — Lès veines vont au plexus pharyngien, à la jugulaire interne et à la méningée moyenne.

Lymphatiques. — Des fentes ou espaces lymphatiques analogues à ceux de la M. T. ont été vus par Kessel; j'ai dit en parlant des lymphatiques de la M. T. ce qu'il en faut penser, à mon avis.

Nerfs. — J'ai déjà signalé les filets moteurs venus de la branche motrice du trijumeau pour le muscle du marteau, du facial pour le muscle de l'étrier.

Jferf. pyèt.p.rof Or.iv.pAt. sup.. — 1 1 -^erf.cb.fiu^.

Clos -pJuiry.

Fig. 120. — Les nerfs et muscles de l'oreille moyenne (d'après Arnold),

Facial, avec son genou ganglionnaire. — Gen. d. fac, son union avec le grand nerf pétreux superficiel, Gr. n.péi. sup. — Pel. n. pél. sup., le petit nerf pétreux superficiel, duquel se détache .'a racine motrice longue du ganglion olique. — Cor. lym., la corde du tympan. — Glos.-phar., le glosso-pharyngien, duquel se détache le nerf tympanique, nerf lyiiip., ou rameau de Jacobson, qui donne : fil. fen. ron., le 11 le t de la fenêtre ronde; — fil. fen. ov., le filet de la fenêtre ovale; fil. salp., le filet de la trompe, anastomosé avec l ie. caro., les filets sympathiques du plexus carotidien — et «er. pél. prof., les nerfs pétreux profonds. — r. aur. d. vag., le rameau auriculaire du vague, qui contourne le golfe de la jugulaire, passe en dedans du facial et s'engage dans un canalicule mastoïdien.

Les filets sensitifs viennent : a) du rameau de Jacobson ; b) d'un filet du petit pétreux superficiel. — Des filets sympathiques naissent du plexus qui accompagne la carotide interne dans le canal carotidien et pénètrent dans la caisse par des trous percés dans la paroi antérieure de celle-ci. La réunion de tous ces filets nerveux forme le plexus tympanique occupant les sillons creusés sur le promontoire.

Les corps étrangers ne sont point très rares dans la cavité de la caissse; tantôt ils sont introduits directement, tantôt ils y sont refoulés à travers le tympan par un operateur maladroit. Je parlerai plus loin des corps étrangers qui arrivent à la caisse par la trompe.

Les fractures sont fréquentes : dans les fractures de l'étage moyen de la base du crâne, la caisse est fréquemment ouvei tL- par le Irait de fracture: le syinplùnie ordinaire de ces

DE LA TÈTE. iMS*

IVaclurcs esirôcoulemcnt al)ondaut de liquide céphalo-raciiidieii. On a longlemps attribué cet écoulement à la rupture do la gaine araciinoïdale qui accompagne les neri's dans le conduit auditif interne, dette condition exceplionnelle ne peut explicpior les cas si fréquents d'écoulement du liquide : il résulte d'expériences que j'ai entreprises sur ce point que l'écoulement du liquide céphalo-rachidien se lait toutes les fois qu'un trait de fracture traverse la caisse tympanique; en ell'et, dans ces cas, la dure-mère qui revêt le toit de la caisse est é"-alement déchirée, et la grande cavité arachnoidienne est ainsi mise en communication °avcc la caisse. Si la memhrane du tympan est rompue, le liquide s'écoule au dehors: si la membrane est demeurée intacte, le liquide passe parla trompe dans le pharynx. — On ne peut objecter qu'à l'état normal la grande séreuse arachnoidienne ne contient qu'une quantité minime de liquide. Je me suis assuré que tout traumatisme assez fort pour briser la boite crânienne détermine de nombreuses ruptures dans le feuillet viscéral de l'arachnoïde et permet ainsi l'effusion du liquide céphalo-rachidien dans la grande séreuse arachnoidienne. (Voy. Société anat., décembre 1889.)

Au cours d'autres expériences sur les lésions de Voreille consécutives à des coups de feu portant sur les régions voisines, j'ai vu que l'oreille pouvait être lésée indirectement, par déphicenient des os. — J'ai retiré de la corne d'Ammon sur un enfant de 16 ans une balle de revolver tirée dans la région temporale : ayant trépané très largement à la gouge et au maillet, je pus voir et suivre dans le lobe temporo-sphénoïdal le trajet de la balle; j'évacuai un épanchement ventriculaire notable, et explorant avec le doigt la paroi interne de la corne sphéuoïdale de ce ventricule, je sentis un corps dur logé dans la corne d'Ammon, c'était la balle : il me fut facile de l'extraire. Le blessé guérit vite; dans les jours qui suivirent l'accident, il présenta un écoulement sanguinolent puis séreux par l'oreille de ce côté • je pensai que la balle avait déprimé la paroi temporale avant de l'enfoncer et qu'une sorte de désunion s'était faite au niveau de la suture pétro-squameuse, sur le toit de la caisse ; mes expériences confirmèrent cette hypothèse.

J'ai déjà indiqué ailleurs le trajet ordinairement suivi par les balles provenant d'un coup de feu (revolver) dans l'oreille : la balle se réfléchit d'ordinaire sur la paroi mastoïdienne du conduit auditif, en l'enfonçant parfois, et pénètre dans l'oreille moyenne; là, le plus ordinairement elle est conduite par l'obliquité et la résistance du promontoire vers la paroi antérieure'ou carotidienne de la caisse ; elle s'arrête ou pénètre dans le canal carolidien. J'ai conclu de nombreuses expériences et d'un certain nombre de faits observés qu'il ne fallait procéder qu'avec les plus grandes précautions à l'extraction des projeclicles occupant la moitié antérieure de la caisse; le danger, c'est d'ouvrir la carotide interne ou la jugulaire. — En présence d'une hémorrhagie consécutive à un coup de feu dans la caisse, je n'hésiterais pas à lier la carotide interne.

J'ai insisté chemin faisant, sur les voies diverses par lesquelles les processus inflammatoires de l'oreille moyenne peuvent gagner les parties voisines, la cavité crânienne notamment Le<= rapports des connexions vasculaires tracent la marche de ces irradiations inflammatoires. L'étude de leurs micro-organismes a été bien faite dans ces dernières années par mon collègue et ami Netter. ..,„.., • n

M Nelter a étudié d'une façon particulière les microbes de 1 otite moyenne suppuree. Il a montré que ces otites peuvent être déterminées par des espèces diverses : streptocoque pyogène, pneumocoque, staphylocoque, bacille encapsulé de Friedlander. La marche e la gravité des otites dépendent de la nature des microbes qui les engendrent. Les agents inlectieux contenus dans la caisse peuvent porter leur action sur des organes plus ou moins éloienés M Netter les a retrouvés dans le pus des suppurations mastoïdiennes, des phlébites du sinus, des méningites, des adénites suppurées. Ils peuvent même étendre plus lom encore leur action et amener une infection purulente avec abcès metasiatiques.

La pathogénie même de ces otites a été singulièrement éclairée par les recherches de notre collègue. Nous savons par lui que les espèces parasitaires qui de erm.nent des otites peuvent être hébergées par la cavité buccopharyngienne de sujets sains. Il faut donc accepter que ces mcirobes gagnent généralement la caisse par la trompe d'Eustache. On s'explique ainsi la ZmiÎ si fréquente des otites et l'existence préalable de coryza ou d'angine relevée dans un si grand nombre d'observations.

ANATUMIE MÉDlCO-ClimUUGICALE.