TROMPE D'EUSTACHE

La trompe d'Eustache est un conduit, à charpente osléo-cartilagineuse, qui va de la partie antérieure de la caisse à la paroi externe de l'arrière-cavilé des fosses nasales. Ainsi étendue de la caisse au pharynx, elle permet l'accès de l'air dans la caisse; c'est le tuyau d'aéralion ou de ventilalion de la caisse ; accessoirement elle est une voie d'excrétion pour les mucosités qui prennent naissance dans la caisse. — [/importance physiologique de la trompe est considérable ; en permettant l'accès de l'air dans la caisse, elle laisse la pression atmosphérique s'exercer également sur les deux faces de la M. T., condition essentielle pour une moitié parfaite de la membrane. Lorsque la trompe vient à être obstruée, ce qui est fréquent, l'état moyen de tension du tympan est changé et l'audition est altérée.

Direction. — Le conduit auditif externe, la caisse et le conduit auditif interne sont sur une même ligne transversale ; la trompe, se détachant de la caisse pour se porter en avant, en dedans et en bas vers le pharynx, forme avec le conduit auditif externe un angle très obtus ouvert en avant et en bas, et avec le conduit auditif interne un angle aigu ouvert en avant et en dedans. Son axe forme avec l'axe transversal du conduit auditif un angle de 135 à 140 degrés, et avec l'horizontale un angle de 30 à 40 degrés ; prolongé en arrière, il irait couper l'apophyse mastoïde dans sa moitié postérieure et supérieure.

Constitution. — La trompe est d'abord constituée par un conduit osseux situé dans l'angle rentrant que forme la portion pierreuse et la portion écailleuse du temporal, c'est la portion osseuse; puis un cylindre membrano-cartilagineux continue ce canal osseux jusqu'au pharynx, c'est la portion cartilagineuse.

La trompe naît de la caisse par un orifice, largement évasé, occupant presque toute la paroi antérieure de la caisse, orifice tubaire (Voy. fig. 114, 116, 119). Elle va s'aboucher d'autre part dans l'arrière-cavité des fosses nasales par un large orifice épanoui et proéminent en forme de pavillon, orifice pharyngien.

La longueur moyenne de la trompe serait en moyenne de 55 millimètres (Trôlsch). Mes mensurations m'ont démontré que cette moyenne était trop peu élevée : en réunissant mes chiffres à ceux obtenus par Sappey et Bezold, je trouve que la longueur de la trompe varie entre 35 et 40 millimètres, dont un tiers environ pour la portion osseuse et deux pour la portion cartilagineuse.

Forme. — D'une façon générale, la trompe représente un conduit aplati de dedans en dehors, à parois accolées, béant à ses deux bouts ou orifices. Par suite de l'aplatissement du conduit, le diamètre vertical l'emporte partout sur le diamètre transversal. Le calibre et la forme du conduit tubaire varient d'ailleurs dans les différentes portions du conduit : le calibre est minimum à la jonction des portions osseuse et cartilagineuse, où il ne mesure guère plus de 2 millimètres de hauteur sur 1 de largeur; encore faut-il dire que le plus souvent la largeur du conduit tubaire au niveau de l'isthme n'atteint pas 1 miUimètre; — à l'orifice tympanique le diamètre vertical est de 5 millimètres, et l'horizontal de 2 ou 5 (plus souvent 2) ; — l'orifice pharyngien mesure 8 à 9 millimètres de haut sur 5 de large. Donc la trompe, qui commence à la caisse par un orifice assez large, va en se rétrécissant

Itli l,A TlVl'E. 2r.7 jusqu'au point de jonclion des portions ossousc ot cartilnginoiiso ; à pnrlii' de co point, elle s'élargit et s'évase progressivement jusqu'à l'orifice pharyngien. Ainsi la trompe peut être comparée à deux cônes, l'un osseux ou tympanique, l'autre mem-

Moules (le la Irompe d'Eus! aclio cl de la caisse (d'après Bezold).

Fig. 121. — Monlo vu par la partie externe.

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FIg. 122. — Moule vu par la partie interne.

brano-cartilagineux ou pharyngien, réunis par leur sommet tronqué : le point de jonction des deux cônes porte le nom d'isthme.

Au dire de Trôlsch, l'isthme tubaire est moins rétréci chez l'enfant (3 millimètres de hauteur sur 1 de largeur).

L'axe de la trompe n'est pas recliligne ; en d'autres termes l'axe du cône tympanique ne continue pas en ligne directe celui du cône pharyngien ; ils forment un angle très obtus ouvert en bas et en avant et dont le sommet répond à l'isthme.

Cette très légère incurvation n'est point un obstacle au calhétérisme complet du conduit : les sondes ou bougies semi-rigides s'accommodent assez facilement à celte déviation fort légère en somme ; l'obstacle qu'on rencontre provient plutôt du rétrécissement du conduit que de sa déviation; cependant cette légère incurvation proscrit le cathétérisme forcé, par instruments rigides, qui a été parfois conseillé.

Après avoir ainsi envisagé la trompe dans son ensemble, je vais étudier successivement ses deux portions, au point de vue de leur conslitulion et de leurs rapports.

Portion oM»tcusc. — La portion osseuse de la trompe est conslituée par un canal osseux, prolongement effilé de la cavité tympanique: ce canal osseux, d'une longuetu' de 13 à 14 millimètres, s'accole en haut au canal osseux qui loge le muscle tenseur du marteau (Voy. fig. 114) ; en bas, il suit la scissure deGlaser ; en avant il répond à l'épine

AXATOMIE MÉIIirO-CllIRUIlOlCAI.E. 1^

258 ANATOMIE MÈUICO-CIIIRURGICALE.

du spliéiioïde. Dans cette portion osseuse la lumière du conduit tubaire prend une ibrnie prismatique qui, sur les coupes, se révèle par un triangle à base supérieure.

Rapports. — Cetle portion osseuse offre un raj)port des plus importants : dans sa moitié interne elle répond, en arriére, à l'angle que ronneulles portions ascendante et horizontale du canal carotidien (Voy. lig. H 4) : une très mince lamelle osseuse, lou-

Fig. 123, — Coupe sagittale de la trompe dans la portion osseuse.

jours transparente, quelquefois perforée, sépare l'artère de la trompe : d'oii les dangers du cathélérisme forcé. Le conduit osseux se termine en dedans par un orifice irrégulier dont le pourtour donne insertion à la deuxième portion ou portion cartilagineuse.

Portion cartilagineuse. — L'extrémité interne du conduit osseux, obliquement taillée et dentelée, se continue directement avec la charpente cartilagineuse. Le cartilage de la trompe, dont la forme a été fort bien étudiée par Rûdinger sur des coupes, peut être défini : une gouttière, à concavité inférieure, dont le bord postérieur est plus épais et descend plus bas que le bord antérieur raccourci en forme de crochet. Des coupes, pratiquées sur divers points du conduit tubaire, permettent de prendre une idée exacte de la forme du cartilage. Vers l'insertion osseuse, on voit que le crochet antérieur s'allonge et que les deux bords descendent à peu près au même niveau ; au contraire, à mesure qu'on se rapproche de l'orifice pharyngien, le crochet antérieur se raccourcit, tandis que la lame postérieure s'allonge et s'épaissit (comparez les coupes pratiquées sur divers points, fig. 125, 124, 125).

Le cartilage tubaire, fixé solidement par son bord supérieur à la base du crâne, peut être lésé dans les fractures de la base du crâne, particulièrement dans les fractures perpendiculaires à l'axe du rocher, lorsque le trait de fracture porte sur le tiers interne de cette pyramide osseuse.

Le plus ordinairement cette charpente cartilagineuse est formée d'une pièce unique, dans laquelle des fissures occupées par un tissu fibro-cartilagineux, permettent le jeu, c'est-à-dire l'ouverture et la fermeture de la gouttière. La plus constante de ces fissures se trouve à la jonction du crochet et de la lame postérieure : c'est la charnière de celte gouttière cartilagineuse. Quelquefois même les deux pièces sont complètement séparées, et la gouttière est formée de deux pièces reliées par du tissu conjonctif, comme cela existe normalement chez un grand nombre de mammifères. Souvent aussi on voit une sorte de crochet postérieur, qui peut aussi se

présenter sous forme d'une pièce isolée. Il est encore très fréquent de rencontrer des lamelles cartilagineuses qui se détachent de la face externe ou conve.ve du cartilage principal pour se porter dans dill'érentes directions. Le cartilage tubaire appartient à la variété liyaline ; mais sa structure se modifie

Fig. 124. — Coupe sagittale de la trompe dans la portion cartilagineuse.

avec l'âge ; la calcification est loin d'y être rare. Sur les coupes, on voit très facilement, à l'œil nu, les coupes de canaux qui contiennent des vaisseaux volumineux. Le cartilage est élastique et rappelle par sa structure le cartilage du pavillon.

Aiwiih.fvUryçf

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Fig. 125. — Coupe sagittale de la trompe vers l'orifice pharyngien.

Une lame fibreuse réunit les deux bords de la gouttière et achève le conduit tubaire, dont elle forme la paroi antérieure et le bord inférieur ; sa face externe adhère aux organes voisins et reçoit l'insertion du péristapliylin externe; elle envoie un prolongement fibreux qui passe entre les muscles pérystaphylins interne et externe pour gagner le crochet ptérygoïdien et la paroi latérale du pharynx. ïrôlsch

2,)o ANATOJIIE MÉDICO-CIIIRUIIGICALE.

donne à ce prolongement le nom de fascia salpingo-pliaryngien. Un autre fascia, signalé par Weber-Piel, gagne le muscle ptérygoïdien interne, dont la contraction tend ainsi à ouvrir la Irompe. — Grâce à celte constitution, la portion cartilagineuse de la trompe est susceptible de s'ouvrir et de se fermer par l'écartemont de ses parois résultant de conlraclions musculaires.

Rapports. — lia portion cartilagineuse est unie à la base du crâne par le tissu fibreux qui remplit la fissure sphéno-pélreuse ; sa face antéro-exlerne entre en rapport d'abord avec l'épine du spliénoïde ; elle est croisée par l'arlére méningée moyenne passant par le trou petit rond, et le nerf maxillaire inférieur descendant du trou ovale, avec le ganglion annexé (Voy. fig. 124); puis elle entre en rapport avec le muscle ptérygoïdien interne dont la sépare un plexus veineux : elle répond au péristapbylin externe qui y prend insertion, et plus en dedans au bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde : ce bord présente souvent une large écbancrure au niveau du point où il est croisé par la trompe. En arrière, elle répond au périslaphylin interne auquel elle donne insertion, et tout à fait en dedans à la muqueuse pharyngienne. J'ai déjà dit comment le bord supérieur était soudé au tissu fibreux qui remplit les sutures pétro-sphénoïdale et pétro-basilaire. Le bord inférieur répond à l'interstice des muscles péristaphylins interne et externe; le muscle pétro-staphylin le suit.

Comme on peut le voir, la lumière du conduit tubaire prend, dans la portion cartilagineuse, la forme d'une fente linéaire, les parois de la trompe, toujours fermée à l'état de repos, étant au contact. En deux points du conduit, vers l'orifice pharyngien et près de la portion osseuse, la fente linéaire qui répond à l'accollement des parois tubaires est surmontée d'un petit orifice, toujours béant, sorte d'amorce pour faciliter l'ouverture de la trompe et l'entrée de l'air quand les puissances musculaires entrent en jeu pour dilater le conduit tubaire toujours fermé à l'état de repos.

On crut autrefois, avec Rudinger, qu'au-dessous du crochet cartilagineux de la trompe, il existait un espace ou conduit, libre toujours et sur toute la longueur de la trompe, et que, par suite, il y avait toujours libre communication entre la cavité pharyngienne et la cavité tympanique. — Les recherches, plus récentes, de Trôlsch et Politzer ont montré que la trompe était complètement fermée dans la moitié externe de sa portion cartilagineuse.

Appareil moteur de la trompe. — Deux muscles principaux sont annexés à la portion membrano-cartilagineuse de la trompe.

Le péristapliylin externe (sphéno-salpingo-staphylin) s'insère à la fossette scaphoide, puis sur le crochet antérieur du cartilage tubaire et sur le tiers supérieur de la portion membraneuse de la trompe ; cette dernière insertion est d'une étendue variable suivant les sujets; je l'ai souvent vue s'étendre à toute la hauteur de la portion membraneuse. De ces insertions le muscle descend, devient tendineux et se plisse pour passer sous le crochet de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde ; il s'insère d'une part au bord postérieur de la voûte palatine, d'autre part à l'aponévrose palatine, à la formation de laquelle il prend la plus large part.

Lorsque ce muscle se contracte il tend le voile du palais, mais en même temps il attire en bas et en avant toute la portion de la trompe sur laquelle il s'insère, c'est-à-dire la paroi antérieure du conduit tubaire. Comme ce conduit est solidement fixé à la base du crâne par sa paroi opposée, la paroi antérieure ainsi attirée se sépare de la paroi postérieure et la trompe s'ouvre largement. Ainsi que Valsalva l'a fort bien remarqué, il suffit d'exercer une

très légère traction sur le muscle pour dilater la trompe. Ainsi le péristaphylin externe tencl le voile du palais et ouvre la trompe rt'Euslache.

Le péristaphylin interne (pôtro-salpingo-staphyliu) situé en arrière de la trompe et parallèlement à ce conduit s'attache en liaut à la face inférieure du rochei* sur la paroi inférieure du canal carotidien, près de l'origine do la trompe cartilagineuse et toujours aussi à la face postérieure du cartilage de la trompe. Cette dernière insertion au cartilage est peu étendue, mais constante. Son corps musculaire adhère à la face postérieure du cartilage, sous le bord inférieur duquel il s'engage au niveau do l'orifice pharyngien, devenant sous-muqueux, pour aller s'insérer à l'aponévrose palatine sur la ligne médiane.

Le péristaphylin interne élève la partie centrale du voile du palais, cela est incontestable et universellement reconnu. Son action sur la trompe est plus difiîcile à déterminer; on s'accorde cependant à dire qu'il rétrécit l'orifice pharyngien de la trompe ; en effet, lorsque la contraction grossit le corps charnu de ce muscle, il tend à soulever le bord inférieur ou plancher de la trompe, dont la lumière en forme de fente devient plus courte et plus large ; cette modification est surtout sensible, au niveau de l'orifice pharyngien, dont le bord intérieur est soulevé et tend à prendre une forme en fer à cheval. Il faut dire que cette modification de forme est bien légère; ceux qui ont voulu faire du péristaphylin interne un constricteur de l'orifice pharyngien, antagoniste du péristaphylin externe, dilatateur de la trompe, ont certainement exagéré. A mon avis, le péristaphyhn interne ne devrait point être considéré comme muscle annexé à la trompe, tant est minime l'action qu'il peut exercer sur elle. C'est un élévateur du voile palatin qui n'a rien à faire avec la trompe.

La trompe est formée par deux parois : l'antérieure est seule mobile, recevant sur toute sa longueur l'insertion du péristaphylin externe; la paroi postérieure, cartilagineuse, est à peu près immobile ; si ce n'est tout à fait à son extrémité interne au niveau de l'orifice pharyngien. En ce point viennent s'insérer quelques faisceaux, plus ou moins nombreux, du pharyngo-staphylin : on leur a donné le nom de muscle salpingo-pharyngien ; ce faisceau musculaire s'attache sur une longueur plus ou moins grande à l'extrémité pharyngienne du cartilage tubaire et va d'autre part se fixer en arrière à l'aponévrose du pharynx en confondant ses fibres avec celles du constricteur supérieur.

Son action est facile à déterminer: attirant en arrière l'extrémité interne, légèrement mobile, du cartilage, il tend à ouvrir l'orifice pharyngien. — Tous ces muscles sont enveloppés d'une couche de tissu ceUuleux ; la couche celluleuse qui revêt la face postérieure du péristaphylin externe forme un feuillet assez résistant, auquel Trôlsch a donné le nom de fascia salpingo-pharyngien.

Mécanisme de l'entrée et de la circulation de l'air dans la caisse. — A i'état de repos, la trompe est, comme je l'ai dit, complètement fermée, i}ar le simple rapprochement de ses parois: à chaque mouvement de déglutition, la trompe s'ouvre et permet à l'air de pénétrer dans la caisse. Le mécanisme de cette ouverture est facile à saisir. Au moment de la déglutition, tous les muscles du voile du palais entrent en action : le péristaphylin externe tend le voile palatin, et, d'autre part, attirant la paroi tubaire antérieure, il ouvre la trompe. Le salpingo-pharyngien, attirant en arrière le bec du cartilage, tend également t'i dilater l'orifice. En même temps le voile du palais est relevé par le péristaphylin interne; enfin par la contraction du consiricleur supérieur et du pharyngo-staphylin, les lèvres de la boutonnière naso-pharyngienne se rapprochent et se ferment. Dès que les parois de la trompe sont décollées, l'air tend à sortir de la caisse : en effet, si l'on regarde à ce

262 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURGICALE.

moment précis le lympan, à l'aide d'un bon éclairage, on constate que la membrane s'enfonce très légèrement, preuve manifeste que la pression a diminué dans la caisse. Mais aussitôt on voit la membrane revenir sur elle-même et reprendre sa position normale, car l'air, venu par les fosses nasales, a trouvé accès dans la cavité. Cette oscillation rapide de la membrane, s'enfonçant d'abord, puis reprenant sa position première, se reproduit à chaque mouvement de déglutition. La succession de ces deux mouvements prouve que l'acte si rapide de la déglutition doit être décomposé en deux temps au point de vue de la circulation de l'air dans la caisse : un temps de sortie de l'air, un temps de rentrée.

Les oscillations de la membrane du tympan ont été mesurées et enregistrées par Gellé (in Suite d'élndes d'otologie) ; elles sont commandées par les muscles de la déglutition. 11 ne faut pas dire avec Gellé, prenant l'effet pour la cause : « Le va-etvient de la membrane du tympan cause et entretient le va-et-vient de l'air intra-tympanique » {Précis des mal. de l'oreille). C'est le contraire qui est vrai : la membrane passive traduit les changements de pression qui se font à l'intérieur de la caisse.

Si l'on pince le nez pendant la déglutition, les oscillations de la membrane sont amplifiées : elle s'enfonce davantage au premier temps, car rien ne met obstacle à la sortie de l'air contenu dans la caisse; par contre, la rentrée de l'air ne se peut faire puisque la communication avec l'air extérieur est interrompue : la trompe reste béante et ne se ferme qu'après l'achèvement du mouvement de déglutition, quand la boutonnière du pilier postérieur s'ouvre et permet la rentrée de l'air dans le pharynx nasal. On utilise cette béance prolongée de la trompe pendant un mouvement de déglutition avec fermeture du nez pour faire pénétrer la douche d'air dans la caisse, sans recourir au cathétérisme, par une simple douche poussée dans les fosses nasales, avec la poire de caoutchouc, au moment précis de la déglutition (procédé de Politzer).

Le décollement des parois tubaires et les mouvements de la membrane du tympan donnent lieu à des bruits qui peuvent être perçus par l'auscultation. Ces deux bruits se confondent d'ordinaire : je les ai étudiés, à l'aide du microphone, avec le regretté Boudet de Pâris. Le bruit dû au décollement de la trompe et le claquement tympanique se produisent au moment de la déglutition ; ils se produisent encore artificiellement lorsqu'une douche d'air est introduite dans la caisse. Dans les états pathologiques, ces bruits s'altèrent ou disparaissent.

Tel est le mécanisme physiologique d'ouverture de la trompe sous l'influence des muscles de la déglutition. — La trompe peut encore s'ouvrir, passivement, sous l'influence d'une augmentation de pression de l'air contenu dans le pharynx nasal. Hartmann et Gellé ont démontré par leurs expériences qu'une pression de 10 à 40 milligrammes de mercure était nécessaire pour faire pénétrer l'air du pharynx dans la caisse. Si donc on vient à expirer fortemeni, la bouche et le nez étant fermés, on augmente brusquement la pression de l'air inclus dans la cavité naso-pharyngienne, la trompe est pour ainsi dire forcée, et l'air pénètre dans la caisse. On entend, à ce moment, un bruit particulier qui se passe dans l'oreille, c'est une espèce de sifflement, produit par le passage de l'air; quelquefois encore, un claquement sec, le claquement tympanique. Si l'on examine le tympan, on voit qu'il vient alors bomber dans le conduit auditif externe. C'est l'expérience de Valsalva, qui nous renseigne sur la perméabilité des trompes. — Lorsque l'on se mouche avec effort, le plus souvent l'air pénètre dans la caisse; il peut alors entraîner les mucosités ou les corps étrangers contenus dans le pharynx nasal; Trautmann, Trôlsch et Gellé ont retrouvé le tabac en poudre dans la caisse de vieux priseurs.

Parmi les corps étrangers de la trompe, on signale : des fragments de sonde ou de bougie; — un ver lombric qui sortit par l'oreille, ayant passé du pharynx par la trompe (Audry); — des épis d'orge, d'avoine, — des débris alimentaires, etc.

Orifice tympanique. — V orifice tympaniqite n^pond t\ la partie antérieure de la caisse; on répète communément que cet orifice est plus rapproché de la voûle que du plancher de la caisse (Voy. fig. 114). En lait, cet orifice, très évasé, mesure 5 millimètres de haut et comme la paroi antérieure n'en compte que 7, dont 1 au moins doit être donné au canal osseux du muscle interne du maileau sus-jacent à la (rompe, il en résulte que l'orifice constitue à lui seul presque toute la paroi antérieure de la caisse, avec le plancher de laquelle il se trouve presque de niveau. Il laut donc cesser de répéter que cet orifice est placé au plus mal poui' l'excrétion des mucosités sécrétées par la muqueuse tympanique. En ell'el, j'ai déjà monti'é que la caisse était fortement inclinée en avant et en bas. En fait, il s'en faut de bien peu que l'orifice tiibaire occupe la partie la plus déclive de la caisse, et il suffit d'une très légère inclinaison de la tète en avant pour permettre l'évacuation totale du contenu de la caisse.

lïévasement de cet orifice fait comprendre d'autre part que les sondes introduites dans la trompe par l'orifice pharyngien suivent la paroi supérieure du conduit tubaire, puis la voûte de la caisse, si bien que, passant en dedans du manche du marteau, elles se rendent directement dans les cellules mastoïdiennes.

Orifice pharyngien. — h'orifice pharyngien doit être particulièrement étudié dans sa forme, ses dimensions et ses rapports, au point de vue du cathétérisme de la trompe. — 11 apparaît sur la paroi latérale de l'arrière-cavité des fosses nasales, au-dessus du voile du palais, en arrière du cornet inférieur, sous la forme d'un pavillon évasé et proéminent, dont le grand axe s'incline obliquement de haut en bas, et d'avant en arrière, parallèlement au voile du palais. Le bord postérieur de ce pavillon est plus proéminent que l'antérieur, si bien que l'ouverture ne regarde pas directement en dedans, mais en dedans, en avant et en bas, disposition heureuse pour le cathétérisme du conduit.

Sa forme et son calibre sont très variables (Yoy. fig. 121 et 122) : tantôt il est elliptique à grand diamètre vertical ; plus souvent il se présente sous la forme d'un triangle équilatéral à base inférieure, ù angles arrondis; exceptionnellement il est circulaire. Dans la forme commune, triangulaire, le bord inférieur ou base du triangle fait saillie vers l'intérieur de l'orifice, écartant les deux autres bords, qui prennent le nom de lèvres, antérieure et postérieure. Nous avons vu plus haut que la saillie du bord inférieur répond au corps du muscle péristaphylin interne; la lèvre postérieure, très saillante, est soulevée par le cartilage de la trompe, tandis que l'antérieure, beaucoup moins marquée, répond à la paroi membraneuse de la trompe et à un feuillet celluleux qui descend du crochet de la trompe vers le voile palatin. Le contour de l'orifice pharyngien doit être étudié avec soin : il fait saillie sur le plan pharyngien, surtout d'ans son contour postérieur et inférieur; dans la moitié anléroinférieure de ce contour, il ne dépasse pas le niveau des parties voisines. Ces détails sont très importants au point de vue du cathétérisme de la trompe.

Des lèvres ou piliers de l'orifice pharyngien descendent sur la paroi latérale du pharynx deux replis muqueux. Zaufal a donné au repli postérieur le nom de pli salpingo-pharyngien, h l'antérieur le nom de pli salpingo-palalin. Le postérieur est constant, toujours très prononcé ; on le dit formé (Zaufal, Merkel) par le faisceau du constricteur supérieur qui va s'insérer au cartilage lubaire (muscle salpingopharyngien) ; il est plus exact de dire qu'il résulte du soulèvement de la muqueuse par la saillie très marquée du cartilage, car il est d'autant plus prononcé que le

'iOi AiNATUMlE MÉIJICU-CIIIUUUUICALE.

cai'tilago l'ail une saillie plus forte à l'intérieur du pharynx ; une (rainée glandulaire sous-nuiqueuse accentue sa saillie. Le pli salpingo-palalin est beaucoup moins marqué ; le })lus souvent, il manque ; dans quelques cas cependant il se prononce davantage; au dire de Kostanecki {Arch. f. microsc. Anal. 1887, p. 559), il serait

Fig. 120. — Oritice pharyngien de la trompe.

l'orme ordinaii'e. — [Rapports avec la cloison. Pour ménager la cloison la coupe a été faite un peu en dehors de la ligne médiane sagittale.

parfois assez prononcé pour faire im obstacle sérieux au passage de la sonde, et rétrécir même l'orifice postérieur des fosses nasales.

Les deux plis muqueux qui continuent les lèvres de l'orifice tubaire interceptent avec la saillie du bord inférieur deux sillons : les sillons salpingieiis, antérieur et postérieur. En arrière du pli postérieur se trouve la fossette de Rosenmiiller. En avant du pli antérieur, on voit quelquefois et l'on sent toujours une saillie très appréciable formée par le bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde qui peut être utilisé pour le calhétérisme de la trompe; en effet, si l'on suit avec un corps dur et rond la paroi externe du méat inférieur, vers rexlrémité de ce méat, on cesse de sentir l'os sous-jacent, et le corps avec lequel on explore s'enfonce directement dans l'orifice pharyngien de la trompe. C'est sur cette particularité que j'ai basé le procédé de calhétérisme que je conseillerai plus loin.

Les dimensions de l'orifice pharyngien sont relativement considérables : son grand diamèti^e mesure 8 à !) millimètres en moyenne; le petit en compte 4 à 5; lorsque

DE LA TlÎTI':.

("orilice pioiid la roniio d'un Irianj^lo arrondi (Voy. lig'. I'i7), ce qui, je le répèle, est iVéquoiil, chacun des côlés de ce triangle niosui'c en moyenne 8 millinièlres.

(liiez les nouveau-nés, cet orilicii pliaryngien all'ecte assez souvent la l'orme d'une l'ente, ou plutôt d'un orilice elliptique, dont le grand diamètre, pai'allèle à celui du palais, mesure i millimétrés environ.

Fis. 127. — Orilice pharyngien de la trompe.

Ses rapports avec le cornet inférieur et le voile du palais. — La fossette de RosenmuUer est à peine marquée, ainsi qu'il arrive parfois. Le bord inférieur de l'orifice est légèrement soulevé par le péristaphylin interne sous-jacent.

On est surpris en présence des dimensions de l'oriiice pharyngien de la petitesse du bout ovalaire des sondes employées pour ce qu'on appelle bien improprement le cathétérisme de la trompe d'Euslache, alors qu'en réalité cette introduction du bec d'une sonde mélahique n'a d'autre but que de diriger dans l'orifice de la trompe soit une douche d'air, soit la très petite sonde molle avec laquelle le cathétérisme vrai peut être fait. Il semble bien diflicile avec l'extrémité de ces sondes dont le diamètre ne dépasse guère 2 à 5 millimètres de fermer d'une façon suffisante le pavillon; d'autant que le calibre de la trompe ne diminue pas brusquement après son épanouissement en pavillon, mais progressivement et régulièrement jusqu'à l'islhme.

Les déformations de l'orifice pharyngien ne sont point rares; il peut être bouché ou comprimé par une tumeur, un polype naso-pharyngien par exemple; — ou réduit par l'hypertrophie du tissu adénoïde de la muqueuse; — ou déformé par des ulcérations ou des brides cicât riciollcs»

Le voisinage de la trompe et de l'orifice postérieur des fosses nasales permet de comprendre que," dans le tamponnement des fosses nasales, le tampon puisse comprimer l'orifico pharyngien de la trompe ou provoquer l'irruption du sang dans ce conduit, Gellé et Tillau.x ont observé dans des cas de ce genre l'infiammatiou phlegmoneuse de la trompe et de l'oreille moyenne.

La ùlualion de l'orifice pharyngien est importante à déterminer au point de vue pratique. Il n'est pas sumsanunenl exact de dii'e que rorifice pharyngien est situé à une dislance sensiblement égale de l'dpophyse basilaire, du voile du palais, de la paroi postérieure du pharynx et du cornet inférieur. En eiïel, cet orilice est beaucoup plus rapproché de rexlrémité postérieure du coi'uel inférieur que de la paroi

postérieure du pharynx : la distance qui le sépare du cornet est en moyenne de 8 millimètres; celle qui le sépare de la paroi postérieure du pharynx est de 14 millimètres en moyenne. Il se rapproche aussi un peu plus du voile du palais (9 millimètres en moyenne) que de l'apophyse hasilaire (H millimètres en moyenne).

J'ai pris ces mensurations avec beaucoup de soin sur 20 sujets, et mes mesures furent prises, ainsi qu'il convient, du centre du pavillon. Le centre de l'orifice est toujoui"s placé sur une ligne prolongeant en arrière l'inserlion du cornet inférieur. On peut donc résumer ainsi ce qui a Irait à la situation de l'orifice : il est situé à un petit centimètre en arrière du cornet inférieur, sur le prolongement de la ligne d'insertion de ce cornet, et à un petit centim.èlre au-dessus du voile du palais.

Chez l'enfant, la situation est autre : — lors de son apparition, l'orifice pharyn-

gien est situé bien au-dessous de la ligne palatine ; — sur le nouveau-né, il est situé immédiatement au-dessus du voile du palais, sur une ligne continuant en arrière de la voûte palatine ; — il remonte peu à peu, avec les progrès de l'âge, et n'atteint sa place définitive que lorsque le développement de la face est achevé.

Kostanecki a mesuré la distance qui sépare le centre de l'orifice de l'épine nasale antérieure et il a trouvé que cette distance variait entre 53 à 75 millimètres. Au point de vue pratique, je préfère prendre comme point de repère antérieur, ainsi que je l'ai fait, le bord postérieur de l'orifice externe des narines, toujours visible pendant le calhétérisme de la trompe. J'ai mesuré cette distance sur 26 sujets: elle est en moyenne de 65 miUiraètres chez la femme, de 70 millimètres chez l'homme; un peu plus longue chez les prognathes que chez les orthognathes. Il y aurait, je crois, avantage à marquer d'un trait sur la sonde, cette distance moyenne. Pour l'otologiste novice, l'indication n'est point à dédaigner. — Hartmann (de Bei'lin) donne 75 millimètres, comme mesure moyenne de la même distance : ce chiffre est trop élevé de i centimètre chez la femme, de 4/2 centimètre chez l'homme.

Gellé a remarqué que cet orifice était situé sur le même plan transversal que la racine transverse de l'apophyse zygomalique, et que la distance du tubercule zygomatique à l'épine nasale antérieure était égale à la distance qui sépare l'orifice pharyngien de la trompe de l'ouverture antérieure des narines. La remarque est vraie et son application peut être utile.

La trompe de l'enfant, moins oblique que celle de l'adulte, se rapproche davantage de l'horizontale. La portion osseuse est relativement plus longue ; la cavité du conduit, pluséiroite vers l'orifice pharyngien, serait plus large au niveau de l'isthme (Trôlsch) .

Calhétérisme de la trompe. — Guyot, maître de poste à Versailles, fit pour la première fois,

le calhétérisme de la trompe d'Euslache sur lui-même (1724) par la voie buccale, en passant derrière le voile du palais; aujourd'liui l'opt^ration est devenue de pratique courante ; on la réussit par des prociîdés divers.

La voie buccale a été abandonnée ; c'e^t par les fosses nasales, en suivant le méat inférieur que la sonde est maintenant introduite.

Le procédé le plus employé (procédé de Kramer) comprend trois temps : — «, la sonde est introduite, bec en iiaut, en suivant la paroi inférieure des fosses nasales jusqu'au fond du pharynx : elle heurte la paroi pharyngienne et ne peut aller plus loin ; — un léger mouvement de rotation tourne son bec en dehors, et l'amène dans la fossette de Rosenmuller; — c, la sonde est retirée de 15 millimètres environ; son bec rencontre la lèvre postérieure si saillante du pavillon de la trompe, la franchit et tombe dans l'orifice pharyngien. — Dans ce procédé, le bourrelet formé par la lèvre postérieure est le repère principal.

Ce procédé a été modifié : Boyer, Tillanx poussent la sonde jusqu'au fond du pharynx, bec eu bas, puis la retirent jusqu'à ce que le bec vienne rencontrer le bord postérieur de la voûte palatine : c'est alors seulement qu'un mouvement de rotation en dehors fait pénétrer le bec dans l'orifice pharyngien.

Ciiampielro, Lôwenberg vont aussi jusqu'à la paroi postérieure du pharynx ; puis ils impriment à la sonde un mouvement de rotation en dedans et la retirent de sorte que le bec concave vienne embrasser le bord postérieur de la cloison ; alors, quand il a été pris connaissance de ce point de repère, un mouvement de rotation de 180 degrés en haut et en dehors, amène le bec dans l'orifice pharyngien, placé à peu près dans le même plan transversal que le bord postérieur de la cloison, sur la paroi opposée, à 2 centimètres en dehors de la cloison.

On réussit parlons ces moyens; dans l'ensemble, le procédé est bon. Son défaut principal est d'avoir pour théâtre la cavité naso-pharyngienne; soit que l'on suive la paroi externe de cette cavité, soit que l'on gratte sa paroi intérieure, le contact de la sonde est des plus désagréables. La variante dans laquelle l'opérateur se guide en suivant le voile du palais (Boyer, Tillaux) est à rejeter, car le contact de la sonde avec le voile détermine souvent des efforts de déglutition et parfois des vomissements.

A côté du procédé de Kramer, ou procédé allemand, généralement adopté, il en est un autre, peut-être plus délicat, mais plus sûr, c'est le procédé français de Triquet.

Procédé de Triquet. - Nous avons vu que l'orifice pharyngien est situé sur la ligne horizontale qui continue en arrière le cornet inférieur, et à un petit centimètre de l'extrémité postérieure de ce cornet. Le bec de la sonde est placé, sous le cornet, dans le méat inférieur ; il chemine entre la face externe des fosses nasales et la face externe du cornet, dans le méat : le bec de la sonde, tourné en haut, suit la ligne d'insertion du cornet inférieur; on le pousse doucement ; lorsqu'il arrive à l'extrémité postérieure du cornet, le bec se dégage de lui-même; l'opérateur a conscience de ce dégagement; il suffit alors de faire avancer d'un centimètre le bec de la sonde en suivant toujours la paroi externe pour que le bec entre de lui-même dans l'orifice pharyngien de la trompe.

Le procédé de Triquet est excellent (Duplay, Gellé, etc.) ; son grand avantage est d éviter les manœuvres et les tâtonnements dans la cavité pharyngienne.

Aucun de ces procédés n'est applicable à tous les cas; les déviations de la cloison, les ditformités des cornets, obligent à recourir tantôt à l'un, tantôt à l'autre. Quelquefois on ne peut arriver qu'en introduisant la sonde par la fosse nasale de l'autre côté. , ^. ,

Le cathétérisme de la trompe n'est point une opération difficile pour qui connaît bien la situation topographique de l'orifice pharyngien. Je me rappelle être arrivé a le pratiquer facilement, en très peu de jours, lorsque je faisais la consultation des maladies d oreilles, étant l'interne du professeur Duplay.

Muqueuse. — La muqueuse de la trompe continue la muqueuse naso-pharyngée : elle est d'abord épaisse, mamelonnée par les nombreuses glandes qui s'enfoncent jusqu'au conlact du périchondre; elle renferme, surtout chez les jeunes sujets, un tissu adénoïde qui continue celui de la cavité naso-pharyngienne (Teulleben, Gerlacb : amygdale de la Irompe).

Vers la portion osseuse, la muqueuse s'aminçit peu à peu, perdant les caractères de la muqueuse pbaryngée pour prendre ceux de la muqueuse lympanique : le tissu adénoïde disparaît, les glandes se réduisent à de simples utricules.

AiNATOMIE MliDICO-CllIHURGlCALE.

Dans la portion osseuse, la muqueuse csl lisse et intimement réunie au périoste. Dans la portion cartilagineuse, la muqueuse, épaisse, présente des plis longitudinaux, très marqués pendant l'occlusion de la trompe: elle adhère peu aux parties sous-jacentes, auxquelles elle est réunie par un tissu celluleux lâche, dans lequel les liquides et les gaz s'infiltrent facilement.

L'emptiysème de la (rompe est souvent le résultat d'un calhétérisme brûlai, il est d'ordinaire sous-muqueux el peut envatiir le pharynx, jusqu'à l'orifice du larynx. — Le lissu cellulo-adipeux qui double la paroi membraneuse de la trompe se continue en bas avec le lissu sous-muqueux de la face inférieure du voile palatin, et en dehors avec la couche épaisse qui revêt la face postérieure du ptérygoïdien interne : ce sont des voies tracées pour les fusées pundentes. De même, l'emphysème qui succède à une déchirure faite sur la paroi membraneuse peut aller, par celle voie, apparaître sous l'angle de la mâchoire, sur les côtés du cou. Le plus souvent riiillammalion de la (rompe est liée à une inflammation nasale ou pharyngée. Dans les affec(ions aiguës du nez et de la gorge (coryza, angine), le gonflement de la muqueuse amène l'obhléralion de la trompe et une surdité passagère. — Dans l'olile moyenne aiguë le gonflement indammaloire de la muqueuse produit l'oblitération de la trompe au voisinage de l'isthme; ainsi la caisse est isolée el le pus doit se frayer une voie au-dehors, le plus souvent en perforant la membrane du tympan; dans les cas de ce genre, la perforation chirurgicale (paracentèse de la M. T.) rend les plus grands services et évité les graves complicalions qui pourraient résulter de l'envahissement des cavités voisines par la suppuration. Celle petite opération si utile est à la portée de tous; j'en ai donné le manuel opératoire.

L'épithéliura est formé de cellules cylindriques munies de cils vibratlles.

Artères (Voy. fig. 119). — Des rameaux de la pharyngienne ascendante et de la maxillaire interne (artères vidienne, palatine), se distribuent à la trompe cartilagineuse; de fins ramuscules, venus de la carotide interne, se rendent à la portion osseuse.

Veines. — Les veines, très abondantes dans la muqueuse du conduit se rendent en majeure partie au plexus veineux ptérygoïdien dont j'ai déjà parlé.

Nerfs. — Les nerfs de la trompe émanent du ganglion sphéno-palatin; des rameaux du nerf plérygo-palatin donnent au pavillon une sensibilité fort vive : cette sensibilité présente de grandes différencos individuelles; elle est à peine marquée chez quelques individus, tandis que, chez d'autres, le moindre attouchement avec la sonde, dans le calhétérisme, donne lieu à une douleur locale et à des phénomènes réflexes dans toute la sphère du trijumeau (larmoiement, efforts de déglutition, accès spasmodique de toux, etc.). Un filet tubaire, venu du plexus tympanique, se rend dans la muqueuse de la portion osseuse (Voy. fig. 120).