DE I-A TI'ITE

(;elliiles il n'est point très rare de voir une coUcclion pnrulcnle s'ouvrir au somnncl de l'aiiopliyse, et fusant dans la gaine du muscle, descendre plus ou moins bas dans le cou.

Vers le fonimel, la lace de l'apophyse réjion 1 à la rainure digasirique ; un abcès mastoïdien s'ouvrant en ce point pourra l'user vers le pharynx et gagner le lissu cellulaire rétro-pharyngien : dans un cas cpie j'ai eu l'occasion d'observer avec le docteur Plateau, l'abcès ayant passé derrière le pharynx, était venu s'ouvrir dans la région sus-hyoïdienne de Viiulre côlé; à chaque injection le liquide injeclé reprenait la même voie : poussé par l'orifice mastoïdien gauche, il venail sourdre par la plaie siluée dans la région sus-hyoïdienne droite.

Aniicxc»!i pneuinatîquL'sâ cliex rcitrant

Le nouveau-né n"a pas d'apopliyse masto'ide : il possède par contre un antre pétreu.v parfaitement développé et dont les dimensions sont à peu de chose près ce

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Fig. 148. — L'antre pétreux du uouveau-né (grandeur naturelle).

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Fig. 149. — L'anire pétreux chez l'enfant de deux ans; déjà l'apophyse mastoïde commence à apparaître (grandeur naturelle).

qu'elles seront chez l'adulte ; cet antre pétreux communique déjà avec la caisse par un conduit très large qui représente Xaàitm ad anlnim. J'ai déjà dit avoir souvent rencontré une fine membrane, sorte de diaphragme intermédiaire à la caisse et à l'antre; à la naissance ce diaphragme est déjà perforé ; plus lard, chez l'adulte, on retrouve toujours des traces de celte cloison.

202 ANATOMIE MÉDICO-CIllRUUGICALE.

L'écaillé et le roclier sont formés d'un lissii spongieux ordinaire, et n'offrent point trace de cellules aérifères. 11 ne peut être qucsiion de cellules mastoïdiennes puisque cette apophyse n'existe pas alors.

Dans le cours de la première année, le tissu spongieux commence à être résorbé et quelques cellules aérifères apparaissent dans la base du rocher et dans cette parlie de l'écaillé qui confine à la cavité tympanique. — Vers deux ans, l'apophyse commence à se dessiner et devient aussitôt le siège d'un processus de résorption qui porte sur le tissu spongieux et aboutit à la formation de cellules mastoïdiennes. Ce n'est que plus tard, à une époque variable suivant les sujets, de 5 à 5 ans en général, que ces cellules entrent en communication avec l'anlre pétreux et les cellules creusées dans l'écaillé et le rocher.

Fig. 150.

(La ligne pointillée circonscrit l'insertion du pavillon de l'oreille.)

La suture squamo-mastoïdienne reste visible jusqu'à un âge avancé, puisqu'on en retrouve des traces sur la plupart des crânes d'adultes; chez l'enfant, elle est largement ouverte; c'est sans doute la raison pour laquelle les suppurations de l'apophyse vont s'ouvrir sous la peau plus fréquemment que chez l'adulte.

De la TRÉPANATION' DE l'apopiiyse mastoïde. — Il me reste bien peu de chose à dire sur le manuel de cette opération ; je me suis efforcé de préciser la situation topographique de l'antre pétreux, des cellules mastoïdiennes, du sinus, du nerf facial et du canal demi-circulaire horizontal : il suffit de jeter les yeux sur les figures pour comprendre que le point de l'apophyse sur lequel doit porter l'instrument pour arriver à l'antre pétreux par une voie directe et sûre, répond au quadrant anférosupérieur de l'apophyse; notre figure imitée de celles de Politzer et de Ricard montre l'orifice de trépanation placé en bon lieu.

Celte partie antéro-supéricure de l'apophyse est recouverte par l'insertion du

DE LA TlVri'!.

pavillon do. l'oreille; le premier lemps ûi\ l'opération doit consisler dans le décollonuMil du pavillon. Ce décollomcnl s'oblieni, facilenienL par une incision curviligne suivant le sillon d'inserlion du pavillon sur une longueur de 4 à 6 centimètres ; comme cette incision coupera presque toujours l'artère auriculaire postérieure ou ses branches, l'hémoslase sera laite par ligature ou par quelques pinces hémostatiques. Avec le bistouri grattant l'os, le pavillon sera décollé et raballu en avant jusqu'A sa continuité avec le conduit auditif osseux. La moitié antérieure de l'apophyse, ayant été ainsi mise à nu, on entamera l'os avec la gouge et le ciseau

Fig. 151.

Trépanation de l'apophyse mastoïde.

au niveau du conduit auditif externe, immédiatement en arrière de ce conduit, immédiatement au-dessous de la crête temporale sus-mastoidienne : après avoir détaché une lamelle compacte plus ou moins épaisse, l'opérateur rencontrera bientôt les cellules qui avoisinenl la paroi postérieure du conduit auditif, et cheminant toujours directement en dedans, parallèlement à la paroi postérieure du conduit auditif, il arrivera jusqu'à l'antre pétreux.

Jusqu'à quelle profondeur peut-on s'avancer sans danger? Dans la moitié inférieure de l'orifice ainsi pratiqué il ne faut point creuser au delà de 12 millimètres sous peine de léser le facial et le canal demi-circulaire horizontal. Dans la moitié supérieui-e, immédiatement au-dessous de la crête sus-mastoïdienne on peut aller hardiment jusqu'à 2 centimètres. En aucun cas on ne dépassera en haut cette crête sus-mastoïdienne qui marque extérieurement le niveau du plancher de l'étage moyen du crâne.

Relaiivement au sinus, j'ai déjà dit que l'on ne pouvait donner des points de repère infaillibles, des chiffres absolument précis, mellanl à l'abri de tout accidonl. Hartmann (de Berlin), ayant étudié, au point de vue opératoire, les cellules piieunialiques de l'apophyse

294 ANATOMIE JHÎDICU-ClIIRliRGICALE.

masIoïcJe sur cent siijels, a trouvé que par suite de la posilion variable du sinus parfois très reporté en avant, et du rapprochement possii)le de l'élage moyen, une trépanation très prudente, scrupuleusement conforme aux règles données, aurait atteint deux fois le sinus Iransverse et huit fois la cavité crânienne. — La conclusion est, me semble-t-il, aisée à lirer : ne point Irépriner à l'avcugleUe avec un inslrumcnl perforant [Iréfine, trépan), mais opérer de telle sorte que l'œil précède toujours l'inslnimenf : j'entends qu'il faut opérer au grand jour, pratiquer en dédolant l'os couche par couche, une large excavation au fond de laquelle l'œil puisse plonger précédant l'instrument. Il m'est arrivé de voir la paroi du sinus, très distinctement, au cours d'une trépanation faite pour une fistule mastoïdienne très ancienne; si j'avais trépané sur la foi d'une règle précise, j'aurais certainement ouvert ce sinus; tandis qu'il me fut facile de l'éviler et de passer en avan. de lui.