ANNEXES PNEUMATIQUES DE L'OREILLE

L'apophyse mastoïde, l'écaillé et le rocher sont creusés de cavités comprises sous la dénomination générale de cellules mastoïdiennes. A première vue, la disposition de ces cellules présente une grande diversité ; elles se montrent variables dans leur disposition, leur forme, leur développement, non seulement d'un sujet à l'autre, mais encore d'une apophyse à l'autre chez le même sujet. — Cependant il n'est pas exact de dire qu'elles échappent à toute description régulière : si le développement est variable, la disposition présente une certaine régularité. — Grâce aux travaux déjà anciens de Murray. Toynbee, Délaissement, et aux recherches récentes de Hartmann, Gruber, Bezold, Politzcr, Zuckerland, Duplay, Ricard, nous sommes en mesure de décrire la disposition ordinaire des cellules pneumatiques et leurs principales variétés ; nous pouvons par suite tracer la voie à suivre dans la trépanation de l'apophyse.

Il importe dès l'abord, pour ne point s'égarer dans la description de ces cavités et des types divers qu'elles peuvent affecter, de recotniaître et de séparer nettement dans l'ensemble des cavités mastoïdiennes deux ordi'cs ou systèmes de cavités très différents : — l'un, constant, presque invariable dans sa forme, ses dimensions.

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s.i situalion, a pour centre et partie principale l'an/î-e dit masloïdion ; — l'aulre, à

Anlro petrewv

Fig. 140. — Coupes sagittales légèrement obliques de l'apopliyse mastoïde de l'antre, et de la caisse.

Fig. — 141.

développement très variable, à type midtiple comprend /es ceîbiles mastoïdiennes, squameuses, rocheuses.

Antre pétreux dît il tort antre mastoïdien.

Une cavité mastoïdienne est constante, c'est Vantre mastoïdien, qu'il est mieux d'appeler antre pétreux, car il est développé dans la portion pétreuse du rocher, et n"a rien à faire avec l'apoi)liysc mastoïde; ['antre pétreux e.viste sur le nouveau-né, avec des dimensions presque égales à celles qu'on lui voit chez l'adulte cl le nouveau-né n'a pas d'apophyse mastoïde.

Donc, quel que soit mon regret de changer ([uelque chose aux dénominations adoptées par Ions, je ne puis contiimer d'appeler antre mastoïdien une cavité développée dans la portion pétreuse du rocher et absolument indépendante de

l'apopliysn niasloïde puisqu'elle exisle, bien développée, longtemps avant le développement de l'apophyse mastoïde.

L'anlre pélreux est la continuation directe de la cavité tympanique : j'ai déjà décrit son abouchement large dans cette cavité, Yaditus ad antrum sur la paroi postérieure de la caisse. 11 continue en arrière la cavité épitympanique ou suscavité, n'étant qu'un prolongement de cette dernière dans le tissu du rocher.

J'ai déjà décrit Vaditus sur la paroi interne duquel on remarque la saillie du canal demi-circulaire horizontal. Que dirai-je de la forme de l'antre? Je préfère à une comparaison bâtarde des représentations aussi exactes que possible.

Donc, étudiez-le sur les figures, vous le verrez prolongeant en arrière la cavité sus-tympanique avec laquelle il se confond. La paroi supérieure, très mince en

Fig. 142. — Moule de la caisse, de l'anlre mastoïdien et des cellules mastoïdiennes

(d'après Bezold).

général, est formée par cette portion du rocher qui forme le toit de la caisse, tegmem tympani.

Souvent, lorsque l'antre est très développé et haut situé, il soulève celte paroi supérieure en une saillie qui apparaît sur la face supérieure du rocher, immédiatement en dehors de la saillie formée par le canal demi-circulaire supérieur. Parfois cette paroi est perforée : dans des cas de ce genre l'extension d'une suppuration de l'antre à la méninge paraît fatale. — La paroi interne, creusée de petites cellules, répond à la face postérieure du rocher et à la portion descendante du sinus latéral; — la paroi externe très épaisse el compacte est formée par cette partie de Vécaille qui vient former le tiers antérieur de l'apophyse mastoïde. Il faut étudier l'antre chez le nouveau-né, sur lequel un coup de bistouri suffit pour abraser cette lamelle écailleuse et ouvrir la cavité de l'antre.

Chez l'adulte, cette paroi s'est étrangement épaissie : elle a acquis une épaisseur de deux centimètres environ, mais elle s'est creusée de cellules au travers desquelles on peut arriver jusqu'à l'antre.

Chez l'adulte l'antre est moins nettement limité que chez l'enfant : en effet, au fur et à mesure que se développent les diverses parties du temporal, des espaces se

DE LA TfiTE. 287 ci'ousent dans leur épaisseur, l'orinant des cellules plus ou moins grandes, plus ou moins nombreuses, qui viennent s'ouvrir dans la grande cavité de l'antre. Suivant la portion du temporal dans laquelle elles se sont développées, rocher, écaille ou mastoïde, ces cellules sont dites pétremes, sqvamemea ou maslouliennes.

Quelques auteurs réunissent la cavilé épitympanique cl l'iinlre en une seule cavité, surmonlant la caisse et se prolongeant dans le rocher; Itezold compare celte cavilé unique à un haricol dont le hile répond à la marge supérieure du tympan et dont les deux extrémités s'avancent en avant et en arrière de l'oreille moyenne; Ricard confirme cette façon de voir en montrant sur de bonnes coupes ce système de cavités disposées en fer à cheval sur la moitié supérieure de la caisse. Notre figure schématique, imitée de celle de Bezoid, montrant l'antre pélreux à ciieval sur le conduit auditif, aide à comprendre et à accepter ces comparaisons inattendues pour qui n'a pas étudié, pièces en mains, ce point d'anatomie.

Cependant, l'indépendance entre l'antre pétreux et la cavilé sus-tympanique, me paraît résulter de ce fait qu'une cloison muqueuse, non décrite, je crois, placée au niveau de l'aditus, établit une séparation souvent complète, entre les deux cavités. Sur l'adulte, celle cloison manque souvent ; elle est constante chez le nouveau-né ; toujours très mince et transparente, elle parait témoigner que les deux cavités se sont développées à part. Le fait n'est d'ailleurs pas d'importance.

Cellules inastoïdieiineiBi, squameuses, pétreuses.

Les cellules mastoïdiennes sont d'ordinaire les plus développées; cependant, elles se présentent sous des types bien divers.

Tantôt leur développement est extrême; elles sont grandes et s'étendent dans toute la mastoïde réduite à une mince coque osseuse ; parfois même la paroi osseuse est résorbée, la cellule s'ouvre sous le périoste et ces cas font comprendre l'apparition possible d'un pneumatocèle mastoïdien. Tantôt elles existent à peine, la mastoïde étant tout entière formée par un diploé dense. Entre ces deux extrêmes sont des états moyens dans lesquels des cellules plus ou moins grandes prolongent jusqu'à la moitié ou jusqu'aux deux tiers de l'apophyse mastoïde la grande cavité centrale de l'antre pétreux. De là des types divers d'apophyses que l'on qualifie apophyses pneumatiques, diploïques, scléreuses suivant le développement très marqué, moyen ou nul des cellules. Nos figures représentent ces types divers.

J'ai souvent remarqué que les cloisons intercellulaires paraissent irradier en courbes curvilignes d'un centre répondant à l'antre. — Pour peu que l'on coupe un certain nombre d'apophyses mastoïdes, on rencontrera sur quelques-unes des vestiges nets de la suture squamomastoïdienne, sous la forme d'une cloison plus ou moins complète. — Je répète encore que dans ces cellules dites mastoïdiennes, il faut distinguer les cellules creusées dans le tiers antérieur, qui appartiennent à l'écaillé, des cellules creusées dans la partie postérieure, mastoïdiennes proprement dites.

Les cellules écailleuses se développent surtout dans cette partie de l'écaillé qui forme la paroi supérieure du conduit auditif externe ; parfois et le plus souvent elles n'existent que dans la moitié interne de cette paroi, parfois elles l'envahissent tout entière, elles peuvent s'étendre en avant dans la racine de l'apophyse zygomatique, et en arrière le long de la crête sus-masfoïdienne.

Les cellules pétreuses présentent un développement variable suivant les sujets; en général elles occupent la base de la pyramide, s'avançant en avant jusqu'au canal du facial, en bas jusqu'au golfe de la jugulaire.

2gg ANATOMIE MÉDICO-OHIRURGICALE.

Peut-on d'après les caractères extérieurs de l'apophyse prévoir sa constitution ? Je ne le crois pas. Les statistiques permettent-elles d'établir une probabilité? Voici celle de

Fig. 143. — L'apophyse mastoïde, type-scléreiix; coupe sagittale, légèrement obUque, traversant l'apophyse mastoïde, l'antre pétreux et la caisse.

Zuckerkandl : sur 250 temporaux, 36,8 pour 100 avaient des apophyses pneumatiques; 43, 2 pour 100 étaient en partie pneumatiques, en partie diploïques; 20 pour 100 avaient des apophyses entièrement diploïques ou scléreuses.

Rapports de l'apophyse mastoïde dans la profondeur. — Les rapports de la

Fig. 144. — Coupe horizontale de la région mastoïdienne.

région niasloïdienne avec les parties profondes présentent une extrême importance. J'ai riiabilude de les formuler de la façon suivante : le tiers antérieur de l'apophyse

DE !,A Th'TE. 289

est petreux; — lo tiers moyen est veineux-, — le tiers postérieur est cérébelleux. Je pense que cette formule répond ù la très grande majorité des cas.

Si l'on jette les yeux sur les coupes horizontales de l'apophyse, on reconnaît que son tiers antéi'ieur reçoit rimplantalion de la base du rocher, etappai'ait creusé de cellules : les unes, pétreuscs, les autres mastoïdiennes. Dans la partie interne, à 2 millimètres environ en arrière de la paroi postérieure de la caisse, on trouve le facial dans son canal osseux; immédiatement h côté et (!n dedans le muscle de l'élrier également logé dans un canal osseux. Le (acial est à environ IT) millimètres delasui'face de l'os; il peut donc être blessé au cours d'une trépanation; Hartmann (Berlin), et Bezold recommandent de ne pas dépasser une profondeur de 10 à \o rail-

Fig. 145.

limètres; je dis qu'il faut distinguer : comme te montre notre figure, le facial décrit sa courbe au-dessous de l'antre pélreux; et une trépanation au niveau de la région de l'antre n'expose point à sa blessure, si profonde qu'elle soit : le tout est de savoir son anatomie.

Quand la coupe a été faite par la paroi supérieure du conduit auditif, elle montre l'antre pétreux ; lorsqu'elle passe un peu plus bas, elle laisse au-dessus d'elle l'antre pélreux et n'ouvre que tes cellules osseuses. Voyez à la page suivante les figures 140 et 1-47 qui représentent les coupes A et B faites suivant les tracés indiqués sur la fig. \\^).

Rapports avec le sinus latéral. — D'après Tillaux, il répondrait « à la face interne et surtout au bord antérieur de l'apophyse mastoïde ». Ricard prétend (( démontrer que c'est la moitié postérieure et non la moitié antérieure de l'apophyse qui est en rapport avec le sinus ».

La vérité me parait être entre ces deux opinions, dans la formule que j'ai basée sur l'examen d'im très grand nombre de coupes faites ;\ des niveaux différents : le sinus répond en (jénéral au tiers moyen de l'apophyse. Je dis « en général », car les

ANATOMIK MKniCO-ClimUllGICALR. 10

ANATUMlIi MÉUICO-CllIliURGICALE.

anomalies de situation sont assez IVéqucntes ; il est des cas dans lesquels la gouttière veineuse, traverse obliquement la région, et répond à des points différents suivant le niveau de la coupe.

11 est également intéressant de déterminer à quelle profondeur est situé le canal veineux, c'est-à-dire quelle est l'épaisseur d'os qu'il faut traverser pour arriver à la paroi du canal veineux. Cette épaisseur est, elle aussi, extrêmement variable . elle varie suivant le volume de la masloïde, le développement des cellules, la situa^ tion du sinus. On peut cependant dire, d'une façon générale, que le sinus esL d'autant plus profond qu'on se rapproche davantage du sommet de l'apophyse ; en

MLcçaUl

a-lLmastoid...

Fig. 14G. — Coupe A. Fig. 147. — Coupe B.

effet, le sinus se dirige obliquement en avant et en dedans pour atteindre le trou déchiré postérieur : dans la partie supérieure de la région, il répond à la suture pariéto-masloïdienne, au niveau de laquelle la paroi osseuse n'a pas plus de 5 à 5 millimètres d'épaisseur; puis, à partir de ce point, il s'éloigne progressivement de la surface pour gagner le trou déchiré postérieur situé à 2 ou 3 centimètres de la surface mastoïdienne. Je ne pense pas, en raison de ces faits, que l'on puisse dire avec Bezold et Merkel que le sinus est à une profondeur variant entre 2 et 17 millimètres, et en moyenne à 7 millim. 6. Ce dernier chiffre, trop élevé lorsqu'on agit dans la moitié supérieure de l'apophyse, est trop faible lorsque l'instrument est porté sur la moitié inférieure. Les anomalies de situation du sinus sont telles qu'on ne doit point essayer de préciser au delà de la formule générale que j'ai donnée.

Le canal demi-circulaire horizontal, parallèle et sus-jacent au facial, peut aussi être atteint par un instrument imprudemment dirigé.

J'ai dit que le sommet de l'apophyse mastoïde était, pour ainsi dire, coiffé par l'insertion supérieure du muscle sterno-cléido- mastoïdien ; j'ai dit aussi et on peut le voir dans nos figures, que sur certaines apophyses pneumaliques (Voy. fig. 152), le sommet de l'apophyse était creusé de grandes cellules à parois minces. Lorsque la suppuration cnvaiiit ces