SINUS FRONTAUX

Au niveau de la bosse nasale du frontal (glabelle), immédiatement au-dessus de la racine du nez, les deux lames du frontal s'écartent pour loger les sinus frontaux.

Les cavités désignées sous ce nom sont en général au nombre de deux, séparées par une cloison médiane, souvent incomplète, qui peut être déviée à droite ou à gauche. Anormalement on a observé trois ou quatre cloisons ; mais c'est bien à tort que Roser décrit sur la plupart des sujets trois sinus frontaux. Il est ordinaire de rencontrer sur les parois des sinus des crêtes, ou des demi-cellules osseuses, dont le mode de développement de ces cavités explique la présence.

Les dimensions des sinus frontaux sont très variables. On peut dire, d'une façon générale, qu'ils sont d'autant plus développés que le sujet est plus âgé. Les dimensions varient aussi suivant le sexe : elles sont plus grandes chez l'homme que chez la femme. Je les ai mesurées sur 30 cadavres (18 hommes et 12 femmes). Chez l'homme les sinus frontaux mesurent en moyenne 5 centimètres dans toutes leurs dimensions. Chez la femme, ils n'ont guère plus de 12 à 15 millimètres. Chez l'homme, les sinus frontaux s'étendent à 3 centimètres au-dessus de la racine du nez, tandis que chez la femme ils atteignent rarement 2 centimètres. Latéralement, ils ont la même étendue. Le front de la femme monte droit parce qu'elle n'a pas de sinus frontal. C'est sur ces dimensions que le chirurgien doit se guider pour la trépanation de ces cavités. Parfois les sinus s'étendent beaucoup plus loin ; on les a vus se prolonger en haut jusqu'aux bosses frontales et même jusque dans les pariétaux (Ruysch), et en dehors jusqu'aux apophyses orbitaires externes du frontal. Je les ai souvent vus dédoubler la moitié antérieure de la voûte orbitaire, et, comme en ce point la paroi osseuse est très mince, il suffisait d'un léger coup d'ongle pour ouvrir le sinus, soit par l'orbite, soit par la base du crâne; le fait est fort intéressant à

noter au point de vue de la pathologie chirurgicale des cavités orbitaires et frontales.

A côté de ces cas où les sinus présentent un développement exagéré, il faut en noter d'autres, plus rares, dans lesquels les sinus manquent complètement. Sur les 50 cadavres qui ont servi de base à cette étude, les sinus ont manqué deux fois. Bouyer (Thèse, Paris, 1859) a noté leur absence dans la proportion de 4 à 5 pour 100.

La capacité moyenne des deux sinus réunis varie de 3 à 5 centimètres cubes. Ils

Fig. 9. — Coupe IVontale des sinus frontaux. A droite, le canal est ouvert dans toute son étendue; à gauche, la coupe a passé un peu en avant, ouvrant des cellules ethmoïdales antériem-es. — Une sonde A passe dans le canal fronlo-nasal ; — une autre sonde B passe dans le canal lacrymo-nasal, très obliquement coupé; la coupe a ouvert de cliaque côté l'angle antérieur du sinus maxillaire, sin. max.

sont donc suffisamment grands pour loger et retenir des corps étrangers de volume notable. Des corps étranger divers y ont été observés : des balles peuvent y pénétrer et y séjourner un temps parfois très long : le plus souvent, lorsque les projectiles n'ont point été extraits, ils ne tardent pas à se frayer, par inflammation, une voie qui les conduit dans les fosses nasales, et de là au dehors ou dans la bouche ; l'on comprend qu'ils puissent être déglutis pendant le sommeil. Gosselin a extrait une balle de revolver qui était restée pendant U ans dans la cavité du sinus: HyrtI

raconte avoir sorti de l'anus d'un garde mobile une balle qui était descendue du sinus frontal dans les fosses nasales, puis dans le pharynx. Des corps étrangers intéressants sont les vers et les insectes, introduits à l'état de larves, par une forte inspiration.

La forme des sinus frontaux est assez irrégulière : on peut, au point de vue chirurgical, leur considérer trois parois, en rapport avec trois régions dilférentes : une" paroi antérieure ou frontale, une paroi postéro-supérieure ou crânienne, et une paroi postéro-inférieure ou orbitaire.

Fig. 10. — Le sinus frontal et son canal fronto-nasal.

La coupe légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors, poui- couper le canal frontonasal dans toute son étendue, montre : Sin. fro., la cavité du sinus frontal, dans laquelle on peut voir deux cloisons incomplètes; vestiges d'anciennes cellules ou bulles etlunoïdales. — Can. fr. nas., le canal Ironto nasal. — Sac. lacr., la paroi interne du sac lacrymal. — Inf., la gouttière de Inifundibiilum qui conduit à l'orifice du sinus maxillaire supérieur. — Can. nas., l'onfice inférieur du canal nasal. — Can. elh., un canal ctlimoïdal conduisant dans les cellules antérieures de l'ethmoide. — Sin. sph., le sinus sphônoïdal. — M. s., M. m., M. inf., les trois méats. — T. d'E., lorilice pharyngien de la trompe d'Eustaclie.

La paroi antérieure, qui contient une couche de diploé, est notablement plus épaisse que les deux autres formées d'une mince lame de tissu compact. Il faut donc s'attendre, lors d'une trépanation des sinus, à traverser une épaisseur notable d'os dont le diploé saignera assez abondamment. J'ai extrait, sur un malade de l'Hôtel- Dieu, une balle logée dans la paroi antérieure du sinus frontal droit. J'avais pu faire le diagnostic du siège par ce fait que le malade avait une hémorrhagie nasale assez abondante du même côté. — La paroi crânienne est fort mince en général. Il

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n'est point très rare d'observer sa perforation à la suite des abcès développés dans un sinus; on comprend la gravité d'une telle complication. Bellingham a vu et touché les pulsations du cerveau au fond d'un sinus détruit par la suppuration. — La paroi orbitaire est la plus mince.

Chaque sinus frontal va s'ouvrir en bas, dans l'infundibulum de l'ethmoïde, par un canal creusé dans les cellules antérieures de cet os. On peut donner à ce canal le nom de canal frontal ou fronto-nasal, réservant le nom d'infundibulum à la partie évasée par laquelle il s'ouvre dans le méat moyen. — L'élude de ce canal, de son trajet, de sa forme, est des plus intére.^sanles. Je me suis attaché à mettre ces détails en lumière dans mon cours de l'hiver 1889-1890. Depuis, j'ai complété mes recherches par d'autres, faites en commun avec M. Guillemain, aide d'anatomie de notre Faculté. — La longueur du canal, mesurée sur 50 sujets, est en moyenne de 15 millimètres, chez les hommes, de 10 millimètres chez les femmes. Sa forme est cylindrique, mais légèrement aplatie dans le sens transversal; parfois cet aplatissement transversal est tel que le calibre du conduit est de beaucoup diminué. Le diamètre du canal varie de 2 à 3 millimètres; des bougies à urèthre répondant aux n"' 6, 7, 8, 10, de la filière Charrière peuvent être utilisées pour son cathélérisme. Rarement le calibre est plus grand ; deux fois nous avons trouvé un canal très aplati dans le sens transversal, nous ne pûmes y faire passer qu'une bougie filiforme. Dans un cas, nous avons trouvé deux canaux frontaux dans l'ethmoïde droit d'un homme de 50 ans : il y avait de ce côté deux sinus frontaux : l'un grand, pourvu d'un canal qui mesurait 1 centimètre de long et 2 millimètres de diamètre; l'autre petit, placé en dedans et au-dessous du premier, allant au^si s'ouvrir dans le méat moyen par un deuxième canal, long de 1 centimètre, large de 5 millimètres; ces deux canaux étaient accolés l'un à l'autre, comme les deux canons d'un fusil, et séparés par une mince cloison osseuse à direction autéro-postérieure.

Les rapports et la direction du canal frontal sont représentés dans les figures 9 et 10 : creusé dans les cellules antérieures de l'ethmoïde, il se dirige de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière ; en rapport en dedans avec les cornets supérieur et moyen, en dehors avec la cavité orbitaire; il est croisé très obliquement par le canal nasal, placé plus en dehors, sur un plan antérieur; sur la figure 9, ce canal fronto-nasal est vu de face; l'étude comparative de ces deux figures est instructive.

L'oritice supérieur, répondant au sinus, est placé de chaque côté et à peu de distance de la cloison médiane ; l'orifice inférieur s'ouvre par l'infundibulum dans le méat moyen, où une gouttière, gouttière infundibulaire, prolonge l'infundibulum jusqu'à l'ouverture nasale du sinus maxillaire; il résulte de cette disposition que les liquides versés dans le sinus frontal pénètrent en grande partie dans le sinus maxillaire : l'expérience est facile et intéressante à répéter.

La communication du sinus avec les fosses nasales explique l'emphysème plus ou moins étendu qui peut apparaître sur la région frontale et la face, à la suite des fractures du sinus. Après destruction de la paroi du sinus on a vu l'air s'épanclier entre le périosto et les os, formant un emphysème profond, le pneumatocèle. Richet signale un autre fait intéressant et qui relève de la même cause : il a vu que le liquide qui remplissait le sinus était animé de mouvements correspondant aux inspirations et aux expirations. — Lorsqu'une tumeur se développe dans le sinus, ou lorsque le liquide s'accumule dans la cavité par obstruction du canal excréteur, la paroi crânienne, mince, peut céder (Jarjavay). Cependant, sur 65 cas rassemblés par Guillemain {Arcli. d'ophihalm., 1891), 50 fois l'abcès s'ouvrit dans l'orbite, H fois au front, 5 fois seulement dans la cavité crânienne et 5 fois

DE LA TlUlî. 20

^.,n^ .inns du côté opposé. L'ouverture dans le crAne est donc relativement rare; tandis llnv^rhntî dans rSite est la terminaison ordinaire, la paroi orbilaire étant la plus que l»» ^;" ,^,'^'"',, ;; C'est donc par cette paroi «lue la trépanation doit être faite et ZZ:^£^J1^^^^^-- au'nivoau d'une ligne horizontale passant exactement nr h p rti a ;ius élevée de l'arcade orbitaire, comme le recommandent les ignoran s ' ran-Uornie. Une incision dans le grand angle de l'œ.l, mimed.atement au-dessous de la AtP sourcil conduit sur la paroi orbitaire, qui se laisse perforer avec lacdite le proetS sâjosélosindicatiinsetnxé le manuel opératoire de cette opération qm osl d'exé ution acile. Cette trépanation, qui doit être large baiera la guer.son des accdentsXs et permettra les manœuvres nécessaires pour rétablir la permeab.hté du can excréteur - 11 fant savoir que les fistules consécutives à l'empyemc du sinus frontal sont interminables, avec des alternatives d'amélioration et d'exacerbation.

La cavité des sinus frontaux est tapissée par une membrane muqueuse, mince, lisse rosée peu adhérente aux os, et dans laquelle on peut reconnaître deux couches' l'une muqueuse, l'autre périostique. 11 résulte des recherches d'inzani {Lyon médical 1872) qu'on peut y distinguer, histologiquement, trois couches : a) une couche fibro-périostique; b) une de tissu conjonctif; c) une dermo-épitliéliale. Les Mandes à mucus qu'elle contient sont pour la plupart simples, et un peu moins nombreuses que dans le sinus maxillaire; on y trouve deux réseaux de vaisseaux, un profond dans la couche fibreuse, l'autre superficiel dans la couche dermique.

Ayant étudié un très grand nombre de sinus frontaux (plus de cent), j'ai assez souvent rencontré de petites tumeurs liquides, kystiques, transparentes, en tout semblables à ces petits kvsles que Giraldès a décrits dans le sinus maxillaire, et comme ceux-ci, sans doute, d'origine glandulaire. Dans un cas, le kyste était de la o-rosseur d'une noisette et rempli d'une pâte fluide et jaunâtre. — On signale quelques cas de polypes des sinus frontaux; des ostéomes, des kystes hyda-

tiques, etc.... .

Les nerfs sont nombreux dans cette muqueuse : on trouve, sous 1 epithelium un réseau de fibres nerveuses pâles, anastomosées en réseau et présentant sur leur trajet des renflements en boutons desquels se détachent les filets terminaux (Inzani). Ils viennent d'un filet ethmoïdal du nasal, dont le trajet sera décrit avec l'étage antérieur de la base. — La muqueuse des sinus présente une vive sensibilité, qui peut être mise en jeu soit par le contact direct (expériences de Deschamps sur les chiens et sur un homme), soit par la pression que détermine l'accumulation d'un liquide quelconque dans la cavité des sinus. On sait d'ailleurs quelles douleurs pongitives accompagnent les inflammations du sinus. Â côté de ces phénomènes de sensibilité générale,ranatomie nous conduit à admettre que ces sinus sont le siège d'une sensibilité spéciale, en rapport sans doute avec l'olfaction, puisqu'elle nous révèle la présence d'appareils nerveux, semblables à ceux que l'on constate dans la pituitaire.

Ces constatations anatomiques ne permetlent pas d'admettre la théorie défendue par 'filiaux et quelques auteurs, d'après lesquels les sinus auraient été « creusés par la nature dans le squelette de la face pour alléger le poids de celle-ci, et fournir aux muscles une plus large surface d'insertion ». D'ailleurs l'étude du développement prouve à l'évidence que ces sinus sont des dépendances des fosses nasales.

Les lymphatiques de la muqueuse des sinus n'ont point été vus ; les auteurs les passent sous silence ou nient leur présence. J'ai été assez heureux pour les injecter deux fois, au cours d'injections pratiquées avec le fin tube à mercure, dans la muqueuse nasale : le réseau qu'ils forment est à larges mailles. Les faits pathologiques et les lois de l'anatomie générale nous obligent à penser qu'ils communiquent avec les lymphatiques des parois osseuses, des méninges et même du cerveau sous-jacent.

ANATOMIE MKDICO-CHIRIJRGICALE.

C'est par ces voies lymphatiques, certaines bien qu'inconnues, que les affections inflammatoires du sinus peuvent se propager aux méninges et au lobe fronlal. Bousquet a observé un abcès du lobe fronlal, développé au cours de l'évolution d'un abcès du sinus, sans communication apparente. J'ai observé et relaté (Topog. cr. enc.) un cas du même genre, avec autopsie.

Développement. — Les sinus frontaux apparaissent dans le cours ou vers la fin de la deuxième année ; leur présence est alors assez difficile à constater, car ils sont représentés par un bourgeonnement des cellules ethmoïdales dans la partie inférieure du frontal; vers la septième année, ils ont acquis le volume d'un pois; leur développement s'achève de quinze à vingt ans, et contribue à donner à la face son caractère définitif. — Les sinus frontaux résultent donc d'un envahissement du frontal par les cellules ethmoïdales antérieures. Inzani, Steiner, Sappey les ont vus apparaître dans la partie nasale du frontal, sous la forme d'une cellule qui monte peu à peu dans l'épaisseur de l'os. J'ai vérifié ces faits sur un grand nombre d'enfants, d'âges divers. — Steiner {Arch. f. clin. Chir., B. 13, S, 144) a montré que, dans un certain nombre de cas, les sinus se présentaient sous la forme de cellules ou globules osseux soufflés entre les deux lames du frontal, et qu'ils étaient pourvus d'une paroi propre, indépendante des lames du frontal, et représentant la paroi même des bulles ethmoïdales. Ces faits intéressants confirment l'opinion généralement admise sur le mode de développement et l'usage de ces cavités, annexes des fosses nasales.