RÉGION TEMPORALE

La région temporale, située de chaque côté sur les parties latérales du crâne, est nettement circonscrite, sur le squelette, par la ligne temporale supérieure et l'arc zygomatique, dont la racine postérieure passe au-dessus du conduit auditif externe.

Sur le vivant, ses limites sont nettement marquées en avant, par l'apophyse orbitaire externe et le commencement de la ligne courbe temporale (crête temporale du frontal), en bas par l'arc zygomatique : elles sont beaucoup moins faciles à fixer, en haut et en arrière, car la ligne courbe temporale disparaît sous les parties molles qui la recouvrent. Recourir, comme le conseille Malgaigne, à des contractions énergiques du temporal pour fixer les limites de la région est un expédient assez pauvre, car le muscle n'est bien senti que là où il a une certaine épaisseur, et qui devient tout à fait inutile au moment d'une opération : disons qu'elle finit à deux travers de doigt en arrière du conduit auditif externe, et que sa courbe demicirculaire s'élève à quatre gros travers de doigt au-dessus de l'arc zygomatique.

La forme et l'étendue de cette région varient suivant les sujets, les âges et les races; sur le même individu elles varient suivant l'état de la nutrition. Sensiblement plane chez l'homme adulte, elle est plutôt convexe chez la femme et l'enfant, plus gras en général ; l'amaigrissement peut la rendre concave à tous les âges ; elle devient une fosse profonde chez certains vieillards édentés, car, à la fonte de la graisse s'est jointe l'atrophie du muscle temporal; la saillie de l'apophyse zygomatique et la profondeur de la fosse temporale donnent alors à la face un aspect squeleltique.

Les contractions du muscle orbiculaire des paupières froncent la peau en un pinceau de plis radiés dont le centre est à l'angle externe de l'œil; avec l'âge, ces plis deviennent permanents (patte d'oie).

32 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURCICALE.

Suivant l'ordre de superposition, nous devons étudier :

1" Peau. — La peau de la région temporale est glabre, mince et fine dans le tiers antérieur de la région, où l'on voit les orifices de nombreuses glandes sébacées ; dans les deux tiers postérieurs, elle prend les caraclôres du cuir chevelu. Enavan. du conduit auditif, les cheveux se continuent peu à peu avec la barbe, chez l'homme.

2" Pannicule graisseux sous-cutané. — Le pannicule graisseux sous-cutané garde aussi, dans les deux tiers postérieurs de la région, tous les caractères que noug lui avons décrits au cuir chevelu; vers le tiers antérieur, il se transforme peu à peu : les aréoles deviennent plus grandes, moins serrées, la graisse commence à s'étaler en couche mince.

3° Fascia superficialis. — Le fascia super ficialis, uni à l'aponévrose épicrânienne, au niveau du cuir chevelu, tend à reprendre ses caractères de couche lamelleuse lâche dans le tiers antérieur de la région.

4° Aponévrose épicrânienne. — h' aponévrose épicrânienne, qui recouvre toute la région temporale, s'amincit également vers le fiers antérieur. Certains auteurs la terminent, les uns au-dessous, les autres au-dessus de l'arc zygomatique; tous ont raison : en effet, les dissections montrent que l'aponévrose s'amincit peu à peu; les travées fibreuses si solides qui l'unissaient au derme disparaissent insensiblement et sont remplacées par des tractus celluleux, qui se perdent dans le tissu sous cutané. Richet et Paulet la font insérer au bord supérieur de l'arc zygomatique; Merkel dit qu'elle se divise en deux feuillets, dont l'externe disparaît plus ou moins loin dans le tissu cellulaire sous-cutané, tandis que l'interne s'unit à l'aponévrose temporale. Je n'ai pu observer ni l'insertion à l'arc zygomatique ni la division en deux feuillets ; j'ai toujours vu l'aponévrose épicr.ânienne se transformer, s'amincir et disparaître dans le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt au niveau de l'arc zygomatique. tantôt plus bas, vers la partie supérieure de la joue.

Sur la face externe de l'aponévrose épicrânienne on trouve, rayonnant autour de l'insertion du pavillon, les muscles auriculaires antérieur, postérieur et supérieur; ce dernier est le plus développé.

Le développement de ces muscles est des plus variables ; parfois ils échappent à la dissection la plus minutieuse. Sappey a signalé l'existence d'un muscle temporal superficiel composé de fibres lisses, pâles, que l'on ne peut apercevoir à l'œil nu chez le plus grand nombre des sujets.

5" Aponévrose temporale. — L'aponévrose temporale, resplendissante et nacrée, forme le plan fibreux principal de la région, dont elle reproduit la forme ; elle s'insère à la ligne courbe temporale supérieure et à l'interstice qui sépare les deux lignes courbes; dans tout cet interstice, large de plus d'un centimètre, elle se confond intimement avec le périoste. De cette large insertion supérieure, l'aponévrose descend vers l'arcade zygomatique, au bord supérieur de laquelle elle vient s'attacher par un feuillet épais et unique. Très résistante, l'aponévrose temporale bride et contient les épanchemenls ou les tumeurs ayant pris naissance dans la profondeur de la région.

Richet et Merkel admettent que le périoste se dédouble au niveau de la ligne courbe temporale pour envelopper le muscle. La raison donnée par Richet est que si l'on décolle le périoste de la voûte avec le manche du scalpel, en descendant vers la fosse temporale, on peut le poursuivre au-devant du muscle temporal. Or, cela ne prouve pas autre chose que l'adhérence si large et si intime du périoste avec l'aponévrose au niveau de la surface d'os comprise entre les deux lignes temporales. De ce fait qu'une aponévrose s'insère sur ui;e

DU LA J'iirii.

large siirlace en se conl'oiidant avec le périoste, conclure que celte aponévrose n'est autre que le périoste me parait fâcheux, en ce sens que l'on peut dire la même chose de bien des aponévroses, et que cela tend à introduire une notion erronée dans l'cspril.

L'insertion inférieure de l'aponévrose temporale est aussi décrite de façons diverses. La o-rande majorité des anatoniistes s'accordent à dire avec Paulet que celte aponévrose se divise, dans son quart inférieur, en deux feuillets, qui viennent se fixer au bord supérieur de l'arcade zygomatiqne, l'un à la lèvre externe, l'antre à la lèvre interne de ce bord. Pour juslifier cette description, ceux qui y joignent une figure représentent une coupe d'apophyse zygoniatique avec une face supérieure pourvue de deux bords. Il n'y a qu'à jeter ni\ coup d'œil ou à passer le doigt sur le bord tranchant de l'apophyse zygomatique pour être convaincu que ce bord n'est pas une face et qu'il est mal conformé pour recevoir l'insertion de deux feuillets aponévrotiques. Cependant il est incontestable que l'aponévrose temporale se dédouble, une fois, (luelquefois doux, le long de son trajet, et qu'entre ces feuillets de dédoublement on trouve une grande quantité de graisse; mais ces feuillets se réunissent de nouveau (Merkel l'a bien vu), pour venir se fixer par un feuillet épais et unique au bord supérieur de l'arc zygomatique (voyez fig. H). Ces particularités de l'aponévrose temporale sont, à mon avis, en rapport avec le retrait et l'atrophie du muscle temporal dont je parlerai plus loin.

(5° Muscle temporal. — Le temporal est un muscle triangulaire, qui occupe toute l'étendue de la fosse temporale ; ses fibres s'insèrent à la paroi osseuse et à la moitié supérieure de l'aponévrose temporale. De cette large insertion aux deux parois de la loge ostéo-aponévrotique les fibres convergent vers un tendon large et fort, qui va s'insérer solidement sur les bords, la pointe et la face interne de l'apophyse coronoïde; sa coupe est donc celle d'un muscle penniforme.

Cette sorte d'engainement de l'apophyse par un tendon très résistant, fait du détachement de ce tendon un des temps délicats de l'extirpation du maxillaire inférieur; il faut, ou contourner l'apophyse avec des ciseaux courbes, ou, comme le faisait Chassaignac, couper l'apophyse d'un coup de cisaille et la laisser remonter avec le tendon ; cette dernière nianteuvre est préférable à la section avec le ciseau, presque toujours incomplète, et donnant lieu, par suite, à l'arrachement de quelques fibres musculaires. — J'ai dit que les fibres musculaires convergeaient de tous les points de la fosse temporale vers le tendon; les postérieures, horizontales, se réfléchissent à angle droit sur la gouttière osseuse que leur offre la racine Iransverse de fapophyse zygomatique : on rencontre toujours en ce point, entre l'os et la gouttière osseuse, un tissu celluleux très lâche et quelquefois une véritable séreuse.

Le muscle temporal n'occupe point toute l'épaisseur de la fosse temporale : dans la moitié inférieure de la région, il est séparé de l'aponévrose par une couche graisseuse, plus ou moins épaisse, dan§ laquelle on trouve les nombreuses veines dont je parlerai plus loin. Cette couche graisseuse, fluide, se continue et se meut avec la masse graisseuse de la face : sa disparition, dans l'amaigrissement prononcé, creuse la fosse temporale.

1° Paroi osseuse. — La paroi osseuse est constituée, dans les deux tiers postérieurs, par l'écaillé du temporal et une portion du pariétal que réunit la suture écailleuse, et, dans le tiers antérieur, par le frontal et la grande aile du sphénoïde. Cette paroi est fort mince; avec l'agi; elle s'amincit encore et parfois se perfore. Le périoste qui la tapisse est mince et adhérent. Sur la face externe de l'os, ou peut voir, au-dessus du conduit auditif, le sillon de l'artère temporale moyenne; sur la face interne sont les sillons profonds, quelquefois convertis en canaux complets, de l'artère méningée moyenne, qui, en anatomie lopographique appartient à la région temporale.

Loge temporale. — Une loge temporale est ainsi limitée par l'os en dedans, par la solide aponévrose temporale en dehors; cette loge est largement ouverte en bas, où elle donne passage au tendon du muscle, et à une épaisse (;ouche graisseuse

ASATOJIIE HKOICO-CHtni;RGICAI.E. 3

ANATOMIE MÉUICO-CUIRUHGICALE.

qui se conluuie avec la masse graisseuse de la face. C'est par celle voie que les épanchemenls sanguins et purulents, et même les tumeurs, fuseront vers la face et quelquefois dans la région ptèrygo-maxillaire. Par contre, on ne verra jamais les abcès ou les hématomes profonds de la région dépasser en haut les limites de la région temporale, à cause de la continuité de l'aponévrose avec le périoste, dans toute l'étendue des lignes temporales.

La profondeur maxima de la fosse temporale est en avant, deniére les apophyses orbitaires : en ce point, une distance de 3 centimètres sépare l'aponévrose de la paroi osseuse formée par la grande aile du sphénoïde ; puis, l'épaisseur va diminuant jusqu'à la périphérie de la région. — Le muscle temporal est très peu développé chez le nouveau-né, son insertion dépasse à peine la suture écailleuse.

Le sinus sphéno-pariélal de Breschet appartient aussi à la région temporale; il sera toujours ouvert dans les fractures de la région et dans la trépanation à ce niveau (Voir la description de ce sinus).

Enfin, au-dessous des méninges on trouve la scissure de Sylvius, qui répond à peu prés à la suture écailleuse; au-dessus d'elle, la troisième frontale et la deuxième pariétale; au-dessous, les trois circonvolutions externes du lobe temporosphénoïdal, et la pointe de ce lobe.

Signalons encore un point intéressant : dans son quart antérieur, formé par l'apophyse orbitaire du frontal et la grande aile du sphénoïde, celte paroi osseuse répond à la cavité orbitaire; d'où il suit qu'un instrument, enfoncé un peu obHquemenl d'arrière en avant dans la région temporale, pourra pénétrer dans la cavité orbitaire, et réciproquement.

'Vaisseaux sanguins et lymphatiques. — Les vaisseaux de la région lemporale doivent être divisés en trois groupes : un groupe sous-cuLané comprenant l'artère temporale superficielle, déjà décrite, et ses branches; — un groupe sous-aponévrolique, formé en majeure partie par les artères musculaires, venues de la maxillaire interne; et un groupe sous-osseux, dépendance de la méningée moyenne.

Le groupe sous-cutané comprend V artère temporale superficielle, dont j'ai déjà décrit le tronc et les branches. Je dois ajouter que Vartère temporale superficielle donne un rameau (rameau orbitaire) qui s'engage entre les deux feuillets de l'aponévrose temporale, pour gagner le muscle orbiculaire des paupières, et s'anastomoser avec les palpébrales; ce rameau, très variable comme volume, n'existe pas chez tous les sujets; — et une branche moyenne, périostique, qui naît un peu au-dessus de l'arcade zygomatique, traverse l'aponévrose temporale, immédiatement au-dessus de cette arcade, et le tiers postérieur du muscle temporal {temporaiis média, seu profundior de Haller), pour se rendre à l'os, sur lequel elle se creuse un sillon, toujours visible sur la face externe du temporal.

Le groupe sous-aponévrolique comprend les temporales profondes. — Au nombre de deux, elles naissent de la maxillaire interne, la postérieure près du col du condyle, l'antérieure plus près de -la tubérosité; elles donnent des rameaux aux muscles et au périoste; elles s'anastomosent entre elles et avec la temporale moyenne; de plus, l'antérieure donne de petits rameaux qui gagnent l'orbite par la fente orbitaire externe, cl un ramuscule qui traverse l'os malaire dans un canal osseux avec un rameau nerveux : subculanea malse de J. Weber.

Enfin, le groupe sous-osseux est formé par le tronc et les branches de l'artère et des veines méningées moyennes.

Artère méniiujée moyenne. — Après son entrée dans la cavité crânienne par le trou petit rond, l'artère méningée moyenne se porte presque horizontalement en avant et eu dehors, traversant ainsi l'étage moyen de la base du crâne, où son trajet est facile à suivre, grAce au sillon qu'elle creuse dans le temporal et la grande aile du sphénoïde. C'est généralement vers la parlie moyenne de cette fosse que l'artère se bifurque en branches, antérieure et postérieure,

La branche antérieure gagne l'e.xlrémité externe de la petite aile du sphénoïde, puis le sillon ou le canal que lui offre l'angle du pariétal; vers ce point, elle émet un rameau postérieur important. La situation de l'artère en ce point est importante à préciser : tantôt elle entre en contact avec la suture fronlo-pariétale, plus souvent elle s'en éloigne de 5, 10 et jusqu'à 15 millimètres; en moyenne elle est à 5 millimètres en arrière de la suture coronale (Marchant).

En raison même de la variabilité de cette situation, il est nécessaire de préciser les moyens d'atteindre à coup sûr l'artère. Jacobson conseille d'appliquer la couronne de trépan à environ 5 centimètres en arrière et 12 millimètres au dessus de l'apophyse orbitaii e externe. Vogt la cherche à l'intersection de deux lignes : une horizontale, située à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade zygomatique, et une autre verticale, passant à un travers de pouce en arrière de la branche montante du malaire. J'ai essayé plusieurs fois chacun des deux procédés : les deux sont bons.

Voici comment je conseille de procéder, demandant toujours ma base d'opération A un point fixe. Sur l'apophyse zygomatique, à égale dislance du bord postérieur de l'apophyse montante du malaire et du conduit auditif, élevez, une perpendiculaire, et trépanez sur cette perpendicidaire , à 5 centimètres au-dessus de l'apophyse zygomatique. — J'ai fait trente fois la recberche, et toujours j'ai trouvé l'artère, le plus souvent au centre de l'orifice pratiqué. — 11 faut se rappeler qu'A ce niveau l'artère est parfois contenue dans un canal du pariétal : la rondelle osseuse devra donc être détachée avec précaution. Autant que possible les deux bouts de l'artère seront liés, car le bout périphérique, uni à la branche postérieure par de nombreuses et larges anastomoses, saigne également.

VLines. — « Les veines sont peu volumineuses et ne méritent aucune mention spéciale, n Je ne saurais être de cet avis, à peu près unanime. D'abord, chaque artère, sauf la temporale superficielle, est accompagnée de deux branches; de plus, la région possède en propre deux troncs veineux indépendants : un gros tronc veineux qui occupe un dédoublement de l'aponévrose temporale, et le sinus sphénopariélal ou sinus de Breschet. — (Voir le travail de Gurwitch, in Archiv. f. Opht., 1882, et la Thèse de Festal, sur les veines de l'orbite, Paris, 1887).

Les veines superficielles nous sont connues. Les veines profondes, ou sous-aponévrotiques, sont distribuées en deux plans sur chaque face du muscle temporal; un plan superficiel, dans la graisse qui sépare le muscle de l'aponévrose, formé par des veines grosses et nombreuses, que réunissent de fréquentes anastomoses ; — un autre, profond, appliqué à la paroi osseuse. Ces deux réseaux reçoivent les veines qui sortent du muscle en très grand nombre. — Le plan superficiel s'anastomose avec les veines péri-orbitaires ; le plan profond s'anastomose avec les veines de l'orbite par des veinules qui traversent la fente spliéno-maxillairc.

Ces deux réseaux se réunissent en un tronc, qui perfore l'aponévrose devant l'oreille, et va rejoindre la veine temporale superficielle, pour former avec elle la

veine faciale posléiieure. Le plus souvent, ce Ironc occupe l'iulerslice qui sépare les feuillets de dédoublement de l'aponévrose temporale; il est du calibre d'une grosse plume d'oie, et sa saillie se dessine fort bien sous les téguments, pendant l'elforl.

Nous remarquorons pl;is d'une fois la mulliplicilc des canaux veineux autour des muscles dont la fonction est incessante : langue, muscles de la mastication, muscles de 1 œil. Un a attribué aux plexus veineux de ces muscles un rôle mécanique, dans lequel ils faciliteraient les mouvements « en se laissant déprimer, ou refouler, et reprenant alternalivemeiit eur place et leur volume, suivant le besoin (Festal) ». Leur présence doit être expliquée tout autrement, suivant moi; la multiplicité des canaux veineux est en rapport avec la nécessite d'un drainage rapide du sang veineux, dans des muscles dont la fonction est pour ainsi dire constante, et qui, en raison même de ce drainage parfait des déchets de combustion, sentent moins la fatigue.

La multiplicité et l'importance des vaisseaux répandus dans les diverses couches de la région, où ils s'étagent sur trois plans, depuis la peau jusqu'à la dure-mère, si vasculaire en ce point, font comprendre le danger des blessures et les difficultés de l'intervention chirurgicale; l'instrument court grand risque de blesser au moins un des plans artériels, et il peut les blesser tous les trois ; en fait, dans les plaies conluses de la région, la méningée moyenne est souvent atteinte. — Larégmn temporale est le siège ordinaire de ces épanchements sanguins intra-crâniens dont mon collègue G. Marchant a fait l'intéressante étude dans sa thèse. J'ai dû trépaner plusieurs fois à ce niveau pour évacuer des épanchements sanguins qui donnaient lieu à des symptômes alarmants de compression ; depuis la peau jusqu'à la dure-mère en passant par l'os, chaque couche saigne abondamment. Les blessures de la tempe méritent donc leur mauvaise réputation.

Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions parotidiens, superficiels et profonds.

Nerfs. — Dans la couche superficielle on trouve Yauriculo-temporal. Le muscle temporal est innervé, comme les autres muscles masticateurs, par des rameaux venus de la branche motrice du trijumeau. — Ces nerfs temporaux profonds sont au nombre de trois : — le temporal profond antérieur naît d'un rameau commun avec le buccal ; — le temporal profond moyen (postérieur de Henle) forme une branche autonome; — le temporal profond postérieur, inconstant pour quelques auteurs, naît d'un rameau commun avec le massétérin.