DIXIÈME LEÇON

GRANULATIONS {sUîte). DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE DE LA CONJONCTIVE. XEROPHTHALMIE. SYMBLEPHARON.

Sans vouloir entrer dans une description détaillée des granulations, il est nécessaire d'insister encore une fois sur ce fait, que cette néoplasie, même lorsqu'elle se développe abondamment dans la conjonctive, parcourt cependant ses diverses phases, sans qu'il y ait déversement de produits inflammatoires au dehors, autrement dit, sans qu'elle déter-

mine une purulence quelconque de la muqueuse. Quand le type de cette maladie est bien caractérisé, que son évolution n'est pas interrompue par des complications résultant d'une ophthalmie purulente surajoutée, sa marche est alors essentiellement chronique. Des granulations aiguës n'existent pas, et les descriptions qu'on en a faites doivent être rapportées à une confusion avec la conjonctivite folliculaire, compliquée de catarrhe.

Ce qui rend particulièrement difficile le diagnostic et aussi le choix d'un traitement approprié à chaque cas, c'est que la production néoplasique ne montre presque jamais une évolution régulière et indemne de complications dues au développement d'autres maladies conjonctivales similaires. Le plus souvent, ce qu'on pouvait primitivement appeler granulations simples^ en se compliquant d'une ophthalmie purulente qui donne lieu à une hypertrophie du çorps papillaire, produit, par l'apparition de papilles hypertrophiées, l'état désigné sous le nom de granulations mixtes. Celles-ci, à leur tour, s'associant à une hypertrophie du système folliculaire, à laquelle se joint une infdtration lymphoïde plus ou moins généralisée, deviennent des granulations diffuses.

Le moyen grâce auquel nous pourrons cependant arriver à nous guider consistera dans la recherche exacte du siège de l'affection. Les granulations choisissent en effet (à l'instar de ce que l'on observe pour le tubercule pulmonaire) tout spécialement pour leur apparition, les parties supérieures de l'épanouissement conjonctival ; c'est dans ce point, leur terrain de prédilection, qu'elles montreront toujours leur maximum de développement, c'est là que la dureté des produits sera constamment la plus accusée et que l'on observera surtout un continuel frottement do la paupière sur la moitié supérieure de la cornée, de façon à y imprimer des traces sous forme d'un pannus que l'on ne rencontre pas dans les autres conjonctivites d'aspect similaire.

Dans lo traitement des granulations, on doit constamment V avoir en vue que la marche de cette néoplasie implique ^\*^ nécessairement une disparition par cicatrisation déformatrice. Plus les granulations auront pénétré profondément dans la muqueuse, et plus aussi elles déformeront la charpente des paupières. 11 résulte de cette considération, qu'à des effets mécaniques, il faut opposer des moyens mécaniques de thérapeutique.

Le traitement, comparativement à celui qui a été institué dans les autres affections conjonctivales que nous avons passées en revue, trouvera encore une modification dans ce fait que, outre les changements consécutifs qui ne doivent pas être perdus de vue, la désorganisation de la conjonctive par les masses néoplasiques compromet dès le début le fonctionnement régulier des paupières.

Le ptosis de la paupière supérieure, si caractéristique, ne permet guère à la cornée de se débarrasser du contact d'une muqueuse hérissée d'aspérités dures. Il en résulte un frottement beaucoup plus nuisible que dans le cas où, comme dans la conjonctivite purulente, il s'agit d'un corps papillaire mollasse et engorgé de sang. De là encore l'indication de moyens mécaniques, afin d'éviter des complications qui entravent la marche régulière de la maladie. N'oublions pas non plus que la muqueuse, qui se continue dans les conduits lacrymaux, peut aisément s'associer à l'affection de la conjonctive, et quelques obstructions lacrymales viennent bien fréquemment compliquer la situation, en réclamant encore de leur côté un traitement mécanique.

Ce sont ces considérations qu'il faut avoir en vue, si l'on veut instituer un traitement rationnel, c'est-à-dire basé sur le mode suivi par la nature dans les cas de guérison spontanée des granulations. Lorsqu'on abandonne à euxmêmes des yeux ainsi affectés, en se contentant de placer les malades dans de bonnes conditions hygiéniques, on observe que souvent la quantité de masses néoplasiques

déposées dans la muqueuse avec plus ou moins de lenteur, les granulations en un mot, disparaissent, laissant des cicatrices apparentes. Cette disparition s'effectue avec d'autant plus de rapidité, que de temps à autre la muqueuse a montré un certain degré de vascularisation, avec boursouflement du corps papillaire et légère purulence de la conjonctive. En nous fondant sur ces faits, nous tâchons de provoquer artificiellement ces états passagers de congestion et de purulence, et nous nous servons à cet effet de divers caustiques.

L'idée de vouloir attaquer directement la néoplasie pour la détruire et hâter son élimination doit être absolument abandonnée. Tout d'abord la granulation se trouve tellement enchevêtrée dans le tissu muqueux, qu'il est impossible de l'atteindre, sans attaquer en même temps le tissu sain; d'autre part, en détruisant directement la granulation, on n'obtiendrait pas autre chose que le résultat auquel elle conduit fatalement, c'est-à-dire la production de cicatrices.

Ce que nous désirons obtenir par de légères cautérisations, destinées précisément à amener une vive vascularisation de la muqueuse pendant un court laps de temps, c'est de hâter la résorption du tissu néoplasique sans entraîner la formation trop abondante d'éléments cicatriciels doués d'une force contractile des plus dangereuses pour les tissus ambiants, et d'empêcher aussi que d'autres productions néoplasiques ne se développent par contagion de continuité dans les parties encore intactes de la conjonctive.

Dans le traitement, on ne doit jamais oublier que les granulations sont essentiellement contagieuses, non-seulement d'individu à individu, mais encore d'une portion malade de la muqueuse à une autre partie encore intacte. L'isolement des malades atteints de granulations est donc impérieusement réclamé dans le but de préserver de la contagion les personnes de leur entourage, en même temps un changement dans les conditions d'aération sera aussi un avantage pour les granuleux mêmes.

Do ce qui précède, il ressort à l'évidence qu'une médication douce, l'emploi de cautérisations peu énergiques doivent seuls faire la base du traitement ; pourtant ces principes ne peuvent pas suffire pour nous guider dans toutes les phases d'une maladie dont la physionomie est si mobile. Tout d'abord des poussées inflammatoires violentes peuvent nous forcer à abandonner des cautérisations légères pour recourir à une médication plus énergique; d'un autre côté, des complications survenant, comme il arrive si souvent, du côté de la cornée, peuvent nous obliger à renoncer momentanément à toute cautérisation.

Le mode de cautérisation, qu'il faut employer dans les divers cas de granulations, doit être exactement approprié au degré d'irritation que présente la conjonctive ambiante, non occupée par les néoplasies. Dans un grand nombre de cas de granulations simples et sèches, il n'existe pas une irritation suffisante de la conjonctive pour aboutir à une absorption du tissu nouveau et empêcher l'apparition de nouvelles granulations; il faut alors user de stimulants modérés, et ici le moyen auquel nous donnons surtout la préférence, consiste en des cautérisations journalières avec une solution, à parties égales, de sous-acétate de plomb dans de l'eau distillée.

Les cautérisations avec un cristal bien arrondi de sulfate de cuivre, jouissent avec raison d'une grande réputation, pourtant elles sont moins aisément maniables que les cautérisations par le sous-acétate de plomb, car elles laissent facilement une irritation d'une durée très-variable; en sorte qu'il faut une assez grande habitude dans l'emploi de ce caustique, tout en surveillant attentivement le malade, pour ne pas exciter outre mesure la muqueuse et favoriser l'apparition d'affections cornéennes, qui font trahier en longueur le traitement, et entravent d'une façon fâcheuse la marche déjà si lente de cette maladie.

Très-souvent vous voyez se présenter ici des granuleux.

qui ont été traités ailleurs par des cautérisations journalières avec le sulfate de cuivre, et qui se plaignent surtout de la sensibilité extrême de leurs yeux, qu'ils ont peine à laisser entr'ouverts quelques instants; la cornée, recouverte en partie de pannus, montre çà et là de petites excoriations épithéliales engendrant un blépharospasme très-intense. Vous avez pu constater que le simple repos, l'absence de tout moyen irritant, suffisent pour rendre le calme aux malades, et les faire seulement alors bénéficier d'une irritation artificielle poussée à l'excès. Le sulfate de cuivre ne rendra donc de réels services qu'à celui qui renoncera à en faire un emploi continu et qui, au lieu d'en faire forcément l'application chaque jour, ne reviendra à une nouvelle cautérisation qu'après disparition plus ou moins complète de l'irritation provoquée par la précédente cautérisation.

Lorsqu'il s'agit de ranimer une conjonctive hérissée de granulations sèches, quel que soit le caustique dont on fasse usage, il ne faut pas oublier que chez certains individus l'excitabilité de la conjonctive, pour une et même irritation, s'émousse quelquefois assez rapidement; aussi est-il urgent de varier le genre de cautérisation que l'on pratique. A part le sous-acétate de plomb et le sulfate de cuivre, on peut encore ici faire usa^e d'une solution de tannin (J gr. pour 20) ou de salicylate de soude (voy. p. 14).

Dès que les granulations changent d'aspect et que la maladie prend les apparences plus ou moins accusées de l'ophthalmie purulente, il faut mettre en jeu les cautérisations avec la solution de nitrate d'argent au cinquantième, ainsi que les scarifications et les antiseptiques joints à la glace.

La plus sérieuse difficulté contre laquelle on ait à lutter dans le traitement des granulations, est l'apparition si fréquente de complications du côté de la cornée, consistant dans la formation d'ulcères et d'abcès plus ou moins étendus. La présence d'un pannus simple ne réclame pas un traitement particulier, lorsqu'il résulte uniquement du frottement des

aspérités conjonctivales ; ii disparaît en efTet dès qu'on obvie au continuel grattement auquel est exposée la surface cornéenne. Pour ce qui est du pannus granuleux à proprement parler, résultant de l'apparition de granulations sur la cornée même, il en sera question tout à l'heure.

Les ulcères ou abcès qui apparaissent sur la cornée atteinte de pannus, offrent ce très-grand inconvénient qu'ils obligent à suspendre les cautérisations, à moins qu'un état de purulence très-prononcé ne les réclame impérieusement. On aura aussitôtrecours aux instillations d'ésérine et aux fomentations chaudes, dont on diminuera l'emploi proportionnellement au degré de purulence qu'elles auront provoqué du côté de la muqueuse. Ici les paracentèses, l'élargissement de la fente, le dégorgement de la conjonctive par les scarifications, doivent être employés, afin de s'opposer à une pression fâcheuse sur les parties de la cornée privées de leur épithélium. A-t-on affaire à de vastes ulcères? On se comportera suivant les règles qui ont été posées à l'occasion de l'ophthalmie purulente.

Si l'on est appelé à soigner des granuleux qui sont déjà franchement entrés dans la période de cicatrisation, et chez lesquels, en renversant la paupière supérieure, on découvre une ligne cicatricielle parallèle au bord palpébral et distante de 2 ou 3 mill. de ce bord, que l'on veuille bien se souvenir qu'on n'arrivera à aucun résultat pour la disparition des symptômes d'irritation et principalement des formes invétérées de pannus, si l'on n'a pas recours aux moyens mécaniques propres à contrebalancer la rétraction cicatricielle et à faire cesser la stagnation permanente des larmes dans les yeux. Ici se recommandent les procédés de Pagenstecher (pag. 65) et de Streatfeild-Snellen (pag. 66) qui trouvent une heureuse application. Non-seulement ces opérations débarrassent la cornée d'une pression désastreuse, mais elles nous dispensent encore de faire usage de cautérisations qui, généralement à pareille époque de la maladie, n'ont plus leur raison d'être et sont incapables de ranimer une muqueuse profon-

dément atteinte dans sa nutrition parla rétraction cicatricielle.

Le véritable pannus granuleux peut être l'objet de traitements spéciaux consistant dans l'abrasion conjonctivale, l'iridectomie et la sclérotomie. Nous ne nous y arrêterons pas pour le moment, attendu que nous aurons à traiter ailleurs de cette maladie. Ajoutons seulement quelques mots sur un moyen très-héroïque qu'on a proposé dans le but d'éclaircir la cornée et de faire disparaître les masses néoplasiques abondamment déposées dans la conjonctive. Non content du stimulus que peuvent fournir les cautérisations, on a, suivant les conseils de Piringer et Jœger^ voulu déterminer une purulence très-intense, par l'inoculation d'une ophthalmie purulente. Je dois avouer, bien que je ne sois pas dépourvu de hardiesse en fait de moyens thérapeutiques, que je n'ai pu jusqu'à présent me décider à appUquer un pareil procédé, dont on ne peut que fort difficilement diriger et prévoir les effets. Je préfère de beaucoup la purulence que l'on obtient après l'abrasion conjonctivale, en employant assidûment des compresses aromatisées chaudes. Incontestablement, l'inoculation doit toujours être bannie, dans les pays et aux époques 011 régnent les affections diphthéritiques, attendu qu'il serait possible qu'on inoculât, contre son gré, une diphthérie suscej)tible de détruire la cornée. En outre, une inoculation ne saurait être tentée dans le cas où le malade aurait l'un de ses yeux peu atteint et ôii l'on redouterait pour cet œil les dangers d'une blennorrhée.

Du reste, je dois avouer que le terrain pour ces inoculations fait absolument défaut à notre clinique, oîi vous ne verrez relativement que peu de granuleux. Par la fréquence de cette maladie, si commune parmi les populations pauvres, vous pouvez vous faire une idée très-exacte du niveau social des malades que vous soignez. Ainsi, à notre clinique, la statistique ne relève que 2 ou 3 0/0 de granuleux, tandis qu'il existe, à Paris même, des dispensaires où le chiffre relatif à cette affection^ monte jusqu'à 15 ou IG 0/0. De cette consi-

dération, il résulte qu'on agirait très-efficacement, en soulageant la misère clans laquelle se trouvent plongés la plupart des granuleux.

Relever le moral de ces pauvres malades, chez lesquels la tristesse et le découragement sont entretenus par la durée et les rechutes continuelles de leur affection, leur permettre de séjourner dans unairpur et de quitter des habitations humides et mal aérées, c'est souvent faire plus pour eux que de s'ingénier à rechercher quelque mode nouveau de cautérisation ou quelque opération propre à combattre cette fâcheuse maladie. Ces conseils s'adressent surtout aux médecins chargés do la direction d'établissements relevant de l'Etat; on ne saurait trop répéter que, dans l'intérêt de l'hygiène publique, il importe d'isoler les malades, sans que pour cela on entasse ensemble tous les granuleux. Une opinion encore trop répandue, est que des granulations qui ne s'accompagnent pas de purulence, ne sont pas contagieuses. De là les résultats les plus fâcheux, attendu que tout granuleux peut montrer, à des époques indéterminées, un degré plus ou moins accusé de purulence. Ainsi, par exemple, des miUtaires affectés de granulations, envoyés en congé temporaire, peuvent infecter toute une contrée, comme on l'observe malheureusement trop souvent.

J'ai entendu, il y a une vingtaine d'années, mon maître de Arlt déclarer, dans le but de montrer combien il croyait les granulations sèches peu contagieuses, qu'il n'hésiterait pas à prendre, pour soigner ses propres enfants, une bonne qui présenterait une pareille affection. Cependant je suis convaincu que ce clinicien, si expérimenté, n'aurait pas manqué de surveiller attentivement sa bonne, pour ne pas se repentir plus tard d'avoir fait une fâcheuse expérience. Je crois que, sans faire intervenir un contact direct, ni une contamination par des objets de toilette employés en comnmn, la cohabitation avec des granuleux est au point de vue de la contagion, des plus redoutables, à l'égal de ce qu'on observe pour les phthisiques.

Une affection fort rare, qui a été parfois confondue avec les

Dégénérescence granulatioiis, c'cst la clégénêrescence amyloide de la conamyioide. joiictive. Elle détermine le plus haut degré d'hypertrophie de la muqueuse que l'on puisse rencontrer. C'est surtout la conjonctive de la moitié supérieure du cul-de-sac et du pli semilunaire, qui prend une épaisseur considérable, au point de faire saillie en dehors de la fente palpébrale. On voit ainsi proéminer des masses jaunâtres, gélatineuses, dans l'épaisseur desquelles on distingue des grains diaphanes rappelant les granulations, mais offrant ordinairement un plus grand volume et une diaphanéité plas accusée.

Lorsqu'on renverse la paupière, le tarse paraît recouvert d'une épaisse couche de cire, le tissu néoplasique n'étant que très-peu vasculaire. Cette masse molasse repose sur un tarse très-épaissi et dégénéré lui-même. A en juger d'après les cas assez rares que l'on a pu observer jusqu'à présent, cette maladie se différencie des granulations par une localisation assez nettement délimitée sur une portion de la conjonctive, les parties avoisinantes étant absolument intactes. En outre, il paraît qu'il s'opère, par suite de la dégénérescence amyloïde des parois vasculaires, des épanchements sanguins étendus que l'on ne rencontre guère dans les cas oii il s'agit d'un dépôt en masse de granulations.

Si, à l'occasion du traitement des granulations, nous nous sommes complètement abstenu de faire mention de J'excision, méthode irrationnelle parce qu'elle ne fait que hâter une issue que nous devons au contraire tâcher d'éviter, l'infiltration de la conjonctive par une néoplasie qui subit la dégénérescence amyloïde est tellement uniforme et donne lieu à une transformation si accusée de la conjonctive en une production hétérogène, qu'il faut renoncer à tout traitement qui ne consisterait pas à débarrasser l'œil des parties dégénérées de la conjonctive. Heureusement que la délimitation de la maladie sur un seul tarse, sur un unique cul-de-sac et le repli semi-limaire, ne rend pas ces ablations trop préjudiciables pour le fonctionnement des yeux ainsi affectés.

Après avoir passé en revue les diverses conjonctivites, nous aurons à nous occuper d'un état atrophique de la conjonctive, qui n'est souvent que la conséquence de ces inflammations conjonctivales, et que l'on désigne sous le nom de xerosis ou de xerophthalmie. Suivant le degré d'atrophie de la conjonctive, nous distinguons un xerosis parenchymateux ^ comprenant à la fois toute la trame conjonctivale , et un xerosis partialis^ glabra ou epithelialis ^ lorsque l'atrophie n'a pénétré que peu profondément, n'a atteint que les couches superficielles de la muqueuse , auxquelles elle imprime un aspect de sécheresse.

Si l'on exclut les cas d'atrophie conjonctivale que les inflammations cicatrisantes de la conjonctive peuvent amener , telles que la diphthérie, les granulations en particulier, et ceux qui résultent de brûlures de la conjonctive, la forme idiopathique de xerosis parenchymatmx est excessivement rare. Elle s'observe presque exclusivement à la suite de certaines maladies desquamatives de la peau, et qui sont essentiellement le psoriasis et le pemphigus. Il ne saurait être douteux qu'il puisse se montrer un psoriasis et un pemphigus de la conjonctive, mais c'est surtout dans le cas oii il s'agit de cette dernière affection que l'on voit la maladie cutanée se localiser à la bouche ei derrière les oreilles.

Le xerosis partiel^ épithélialy est bien plus fréquent. Il peut s'observer idiopathiquement et siéger alors sur le limbe conjonctival , qui s'élargit sensiblement. Cette forme de xerosis est la conséquence d'une des variétés de conjonctivite phlycténulaire que nous avons décrite sous le nom de catarrhe printanier. Il paraît qu'au Brésil, les enfants nègres, mal nourris, peuvent présenter une affection conjonctivale, dite ophthalmia braziliana^ dans laquelle on observe un dessèchement de la conjonctive bulbaire, fort rare chez nous, qui donne aux yeux un aspect tel qu'il semble qu'une tache de suif les recouvre.

On a, comme vous le savez, beaucoup attire l'attention sur

une tache épithéliale se montrant chez les héméralopes sur la partie de leur conjonctive la plus exposée au dessèchement. Cet état de sécheresse, signe incontestable d un affaibhssement de la constitution, peut, chez les personnes ainsi atteintes, déterminer la formation d'un ulcère superficiel. Il apparaît dans le cas de maladies typhoïdes graves, à la période asphyxiqae du choléra, et résulte de l'appauvrissement du sang et de son manque de fluidité.

Le xerosis conjonctival, lorsqu'il résulte d'une affection cutanée, doit, à part le traitement de la maladie générale, être soigné directemeDt par des remèdes capables de lubrifier la muqueuse desséchée, telles sont les lotions avec du lait, de la glycérine, les compresses chaudes. Outre ces moyens palliatifs, on peut encore faire construire des appareils, analogues aux lunettes dites coquilles de chemin de fer, destinés à maintenir constamment en contact avec l'œil une couche de liquide rendu alcalin dans le but de dissoudre l'épithélium. Il est désolant de voir combien est souvent léger l'obstacle qui s'oppose à une vision distincte, chez ces malades dont la cornée semble comme recouverte d'un mince papier de soie huilé et dont les paupières sont soudées près des bords cornéens, de façon à ne plus laisser persister la moindre trace de cul-de-sac. Qu'on ne se laisse pas aller à la tentation de vouloir dégager les paupières, même en ayant recours à la greffe de conjouctive de lapin, comme M. Wolfe l'a recommandé. Dans les cas de xerophthalmie par psoriasis ou pemphigus, ces dernières affections réapparaissent dès qu'il existe un fragment de conjonctive susceptible d'être envahi, et la greffe ne donne aucun résultat favorable.

Lorsqu'il s'agit d'une xerophthalmie épithéliale assez étendue, cicatricielle et non partielle, devant disparaître par l'amélioration de l'état général qui l'a provoquée, le meiheur mode de traitement est -d'amener une lubrifaction plus favorable de la conjonctive, en ayant recours, comme M. Ollier l'a conseillé, à une occlusion par tarsorraphie plus ou moins

complète et laissant les paupières fermées pendant une ou deux années. J'ai, dans quelques cas, fait l'essai de fermer la fente des deux côtés, de façon à ménager une petite fenêtre centrale de quelques millimètres, permettant aux malades de voir un peu et même de se diriger.

Lorsqu'à la suite d une destruction de la muqueuse, les symbiépharon deux feuillets de la conjonctive adossés l'un à l'autre se sont soudés, on désigne cet état sous le nom de symbiépharon. Cette soudure peut porter sur une étendue variable, être complète ou incomplète^ ne comprendre que le fond du cul-desac et être désignée sous le nom de symbiépharon postérieur^ ou bien n'intéresser que des parties avoisinant le bord palpébral et prendre la dénomination ^antérieur. Suivant que la destruction de la muqueuse qui a donné lieu à la soudure et son atrophie consécutive sont plus ou moins prononcées, les parties agglutinées se montrent épaissies à un degré variable, et l'on peut encore rencontrer un symbiépharon sarcomateux ou membraneux^ ou fibreux.

De toutes ces désignations, ce qu'il est utile de retenir, c'est que les parties accolées représentent, en général, une étendue sur laquelle la muqueuse se trouve détruite, au point de ne pouvoir, par aucun traitement ou procédé opératoire, quelque ingénieux qu'ils soient, reprendre à aucun degré ses anciennes fonctions. Tout dégagement simple aura donc pour inévitable résultat, non-seulement d'exposer à la réunion des parties séparées, mais encore d'accroître le mouvement de rétraction cicatricielle. Pour s'opposer à ces fâcheuses conséquences, il existe deux moyens : il faut recouvrir les parties dégagées, de conjonctive s'interposant entre ces points, soit que l'on arrive à ce but par glissement de lambeaux conjonctivaux, empruntés au voisinage ou au côté opposé au delà de la cornée, suivant le procédé de M. Teale^ soit que l'on procède par greffe prise sur un autre sujet.

Autrefois, on regardait, et non à tort, les symblépharons comme des noli me tangere; actuellemeiit une opération offre'

bien des chances de succès, principalement dans les cas de symbiépharon antérieur, c'est-à dire si le fond du cul-de-sac n'est pas compris dans la soudure. En règle générale, on s'efforce, après avoir détaché la partie adhérente de la paupière, de couvrir la plaie que ce dégagement a laissée sur le globe de l'œil au voisinage de la cornée, en faisant au besoin des lambeaux conjonctivaux qu'on réunit par glissement^ mais surtout en décollant dans une très-vaste étendue la conjonctive et le tissu sous-conjonctival du globe oculaire, pour permettre un glissement facile de la conjonctive bulbaire. Afin de combattre encore plus efficacement la tendance de la paupière à s'agglutiner de nouveau avec les parties avivées, on peut temporairement provoquer un ectropion, à l'aide de quelques sutures de Gaillard.

Quand on a affaire à un symbiépharon complet et trèsétendu, il faut abandonner les procédés de glissement et tâcher de recouvrir les parties détachées par des lambeaux de conjonctive de lapin, ou mieux encore, de conjonctive humaine (qu'on peut se procurer lorsque l'on fait l'abrasion conjonctivale pour des maladies cornéennes). Sans vouloir entrer ici dans des détails opératoires, il est nécessaire d'insister sur ceci, que les parties greffées doivent être maintenues en place par un nombre suffisant de sutures sur les

Fig. 5.

côtés et par une anse retenant le lambeau au fond du cul-desac en passant à travers la peau de la joue. Pour permettre plus aisément l'apphcation de ces sutures, dont les premières soi]i surtout difficiles à placer, on peut avec avantage se ser-

yir d'un porte-aiguille sans ressort, monté à l'instar des autres instruments de chirurgie oculaire (voy. fig. 5) et qui nous a rendu pour ces opérations de grands services. Jusqu'à quel point ces opérations fort délicates et laborieuses auront-elles prévenu à la longue les rechutes? C'est ce que l'on ne pourra savoir qu'après que l'on aura suivi les opérés pendant plusieurs années.