NEUVIÈME LEÇON

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE (suité) . CONJONCTIVITES PRINTANIÈRE ET FOLLICULAIRE. GRANULATIONS

Parmi les moyens irritants le plus fréquemment employés dans la conjonctivite phlycténulaire , figurent le calomel à la vapeur et le bioxyde de mercure obtenu par voie humide. Dans tous les cas oii vous avez affaire à des phlyctènes siégeant sur la conjonctive bulbaire, ou placées à cheval sur le limbe conjonctival , ou enfin lorsqu'il s'agit d'une forme miliaire, on peut employer l'un ou l'autre de ces moyens. On prescrit, par exemple,

10 grammes de calomel à la vapeur (beaucoup plus finement divisé que le calomel ordinaire), que Ton a soin de faire placer dans un flacon à large goulot, fermé à 1 emeri, afin qu'il soit tenu bien sec. On imprègne un pinceau assez gros de cette poudre et, après avoir fait tomber les particules qui ne sont pas absolument fines, on projette par un coup brusque, sur la conjonctive bulbaire et celle de la paupière inférieure renversée, une très-légère couche de calomel. Ce pansement est répété toutes les vingt-quatre heures et continué pendant plusieurs semaines, alors même que toute irritation semble disparue.

Il ne peut actuellement persister le moindre doute sur ce fait, que la poudre de calomel, enroulée en fines traînées qui séjournent près de vingt-quatre heures dans le cul-de-sac inférieur, se transforme en partie en sublimé (la majeure partie ayant été chassée avec les larmes et la sécrétion conjonctivale). Chez des malades ainsi traités, l'analyse chimique a permis de retrouver dans l'urine des traces de mercure. Parfois on a pu observer presque instantanément une transformation en masse du calomel insufflé, lorsque les malades étaient soumis en même temps à l'usage de l'ioduro de potassium. Ce qu'on ne s'explique pas, c'est comment il se fait que des personnes qui prennent de l'iodure de potassium ne sont pas toutes exposées à une transformation chimique du calomel projeté dans l'œil, alors que, dans certains cas, la réaction s'opère souvent plusieurs heures après avoir ingéré l'iodure, et amène la métamorphose de tout le calomel séjournant dans le cul-de-sac inférieur, en une bandelette de bi-iodure de mercure qui -exerce une violente cautérisation sur la conjonctive ambiante, en provoquant un larmoiement très-accusé et de vives douleurs. Il ne faudrait donc pas croire qu'il soit possible de répéter à volonté cette expérience douloureuse chez tous les sujets, mais il importe de se souvenir que l'emploi du calomel, comme collyre sec, exclut formellement l'usage interne de l'iodure de potassium.

Ce collyre sec, se transformant lentement en un collyre au sublimé, aurait pour effet de diminuer le calibre des vaisseaux et de déterminer loblitération d'une certaine quantité de branches vasculaires fines [Donders), en même temps il atteindrait encore ce résultat de rendre la conjonctive moins apte à subir l'influence d'une irritation passagère, propre à déterminer l'apparition de nouvelles phlyctènes. L'emploi de ces insufflations peut incontestablement être continué fort longtemps, sans qu'il en résulte d'autre inconvénient que d'exposer parfois le médecin à une désillusion, s'il est trop confiant dans l'action préservatrice du calomel.

D'un emploi moins commode, mais aussi d'une efficacité plus grande, est la pommade de M. Pagenstecher. En voici la formule :

Bioxyde de mercure obtenu par voie humide) \ gramme. Cold-cream 8 grammes.

Ce bioxyde de mercure jaune offre le très-grand avantage d'être d'une ténuité extrême et de ne pas nécessiter une trituration prolongée pour obtenir une pommade ])ien homogène. Au moyen d'un stylet (les pinceaux, surtout dans une clinique, doivent être proscrits comme susceptibles de colporter l'infection dans les cas où il existe une affection contagieuse), on fait pénétrer gros comme une tête d'épingle de pommade dans le sac conjonctival, en essuyant l'instrument entre les paupières. Par un massage exercé à travers h^s paupières, on répand le médicament sur toute la conjonctive bulbairiN puis on (>n retire Tt^xcès au moyen de lavages, et l'on a soin, en outre, avec un petit linge, de bien nettoyer la paupière inférieure renversée. Sans ces précautions, on s'exposcn-ait à une cautérisation du cul-de-sac, analogue à celle que nous signalions tout à l'heure, lorsque du bi-iodure se substitue au calomel insufflé. Il en résulte alors une vive souff'rance pour le malade.

Cette nécessité d'éviter soigneusement un séjour trop prolongé dans le cul-de-sac conjonctival de cette préparation si active, est la raison pour laquelle on doit soi-même en faire l'application. Si cependant on voulait en confier l'emploi à des personnes étrangères à la médecine, il serait plus prudent de prescrire une pommade moitié moins forte (1 pour 15 ou 20 grammes), tout en recommandant bien un nettoyage immédiat avec de l'eau chaude, cette préparation étant encore fort active.

Cette pommade se montre particulièrement efficace, lorsqu'il s'agit de traiter la variété de conjonctivite phlycténulaire transformée en kératite en bandelette. Elle rend tout à fait superflues, en pareils cas, les scarifications (procédé d'ailleurs peu goûté par les mères), arrête la marche de l'affection et contribue très-activement à l'éclaircissement des taches que cette kératite laisse constamment. Son action est aussi très-favorable dans les cas de soi-disant pannus scrofuleux. Toutefois, il faut noter que, comme nous l'avons déjà fait observer pour le calomel à la vapeur, l'emploi prolongé de cette pommade ne prévient pas avec certitude les rechutes. En outre, bien des enfants acquièrent, par un usage trop prolongé d'un moyen aussi irritant, une conjonctivite folliculaire. Il sera donc nécessaire, après que l'on aura employé un certain temps la pommade, de recourir aux insufflations de calomel qui, dans tous les cas, se montreront inofî*ensives.

La méthode irritative doit être barmie toutes les fois que l'on a affaire à des complications graves du côté de la cornée, résultant d'une exulcération d'un bouton ou d'une véritable pustule siégeant sur le bord cornéen. Les mêmes moyens irritants ne sont également plus supportés, lorsqu'il s'est produit une petite phlyctène cornéenne non vasculaire occupant le centre de la cornée. Nous dirons plus, toutes les phlyctènes qui, après dépouillement de leur couche épithéliale, tendent à se transformer en de larges ulcérations

pultacées, ne sont guère favorablemeni traitées par des agents aussi actifs, lorsqu'elles siègent même à une certaine distance de la cornée ou que leurs bords effleurent à peine cett(i membrane.

Dans ces cas, nous préférons l'usage de compresses chaudes d'eau carbolisée (5 pour 1000) ou de compresses aromatisées (infusion chaude de camomille), si la cornée participe à l'exulcération. L'eau chlorée, recommandée par de Grœfe^ doit être complètement délaissée, car elle est d'une conservation difficile et répand, en outre, une odeur nauséabonde.

Toutes les fois qu'on a affaire à une complication cornéenne, suite de conjonctivite pustuleuse , on fera immédiatement usage d'un collyre d'ésérine (5 centig. pour 10 gr.). Un nettoyage fréquent avec de l'eau carbolisée chaude est surtout indiqué si la conjonctive montre simultanément un certain degré de purulence. C'est particulièrement dans les cas oii l'on est appelé à soigner des enfants déjà atteints de perforation de la cornée, qu'il faut insister sur l'emploi méthodique de l'ésérine.

On a beaucoup vanté, lorsqu'il s'agit de kératites pustuleuses graves, l'emploi d'une pommade au précipité blanc, en frictions sur le front, qu'on prescrit de la manière suivante :

Oxychlorure ammoniacal de mercure ) ,

^ . , , „ , aa 2 [Ti^ammes

Extrait de belladone ]

Cold-cream ou axonge 8 —

Faire une friction avec gros comme un pois, au-dessus du sourcil, matin et soir.

L'inconvénient que j'ai vu à l'usage prolongé de cette pommade, c'est qu'elle peut, chez des enfants à peau délicate, provoquer des eczémas rebelles. En sorte qu'à la moindre apparition de petits Ijoutons, il faudra en supprimer l'emploi.

Ce qui accroît souvent les difficultés dans les soins à

donner aux enfants atteints de conjonctivite phlycténulaire. c'est que Ja plus légère complication cornéenne fait éclater un Llépharospasnie des plus intenses qui, par la pression qu'il exerce sur la cornée, est l'origine d'un cercle vicieux souvent fort difficile à rompre. Gardez-vous Lien, dans ces circonstances, de l'emploi des dérivatifs, en particulier de la teinture d'iode appliquée au pourtour de l'orbite, ces moyens n'ont d'autre effet que d'irriter violemment la peau. Le bronmre de potassium se montre le plus souvent insuffisant; la méthode écossaise, consistant à plonger la tête du petit malade dans de l'eau froide, de façon à provoquer une demi suffocation, n'a qu'un effet tout à fait passager et est d'ailleurs fort mal goûtée des parents.

Le moyen souverain, en pareil cas, est la section du ligament palpébral externe, à laquelle on peut très-avantageusement joindre, comme M. Agnew l'a indiqué, le débridement du fascia tarso-orbitaire, qui s'étend du rebord orbitaire vers le tarse. Après avoir d'un coup de ciseaux droits dirigés horizontalement, fendu la conniiissure externe sur une longueur de iO à 15 minimètres, on tend fortement la paupière supérieure en l'attirant en haut et en dehors, puis on fait glisser une des branches des ciseaux entre la peau et le fascia tarso-orbitaire pendant que l'autre branche pénètre dans le cul-de-sac supérieur, on coupe alors par un coup de ciseaux brusque, et dans une étendue de 4 à 5 millimètres, le fascia tendu par la traction exercée sur la paupière. On délivre ainsi la cornée de la pression des muscles palpébraux et de la paupière supérieure, et l'on fcut cesser l'irritation que les nerfs superficiels dénudés de cette membrane subissaient, par un frottement et une compression incessanunent renouvelés, coijjonctivite Avaut de quitter le traitement d'une maladie aussi fréquente, je dois, messieurs, vous signaler une variété de conjonctivite plilyclémdaire qu'on a à tort désignée sous le nom de catarrhe printanier, mais qu'il sera plus exact d'appeler conjonctivite printanière. En réalité, comme toute véritable

forme d'inflammation phlycténulaire, elle no s'accompagne pas de sécrétion conjonctivale, en sorte que la dénomination de catarrhe est absolument impropre. Ce qui différencie cette inflammation i)rintaniôre de la variété de conjonctivite phlycténulaire miliaire, à laquelle elle appartient incontestablement, c'est que les éruptions gagnent sensiblement en étendue pour former de petits abcès qui tombent en dégénérescence graisseuse, et que la maladie n'occupe i)as la totalité du lindje conjonctival à la fois, mais seuL.'inent une portion qui s'élargit notablement de manière à empiéter sur la cornée.

Cette conjonctivite apparaît ordinairement chez des enfants de 8 à 12 ans et, jusqu'à la puberté, revient chaque année avec une régularité désolante, pour donner lieu à la formation d'une série de boutons jaune-blanchâtre qui persistent, en dépit du traitement, pendant toute la durée de la bonne saison, et laissent à peine des traces, sous forme de taches blanc-jaunâtre reposant, pendant l'hiver, sur un limbe conjonctival élargi et de coloration bleuâtre.

Cette maladie, d'un aspect tout particulier et dont je vous montre quelques spécimens, n'a pas été reconnue et décrite plus tôt pour des'raisons multiples. D'abord elle est relativement rare ; d'autre part, les parents, voyant les jeunes malades tirer si peu de bénéfice des traitements conseillés, changent aisément leur médecin, parce que celui-ci n'a pas eu la précaution de prévenir la famille de la marche ultérieure de la maladie, circonstance à laquelle nous avons dû de revoir six et sept années le même malade. Enfin, un autre motif qui soustrait cette affection périodique à l'observation, c'est que, après avoir constaté qu'à chaque récidive la vue se rétablit sans être endommagée, les parents finissent par soigner les malades à leur guise ou même par s'abstenir de tout traitement.

Remarquons cependant que cette affection crée, chez les enfants, de grandes difficultés pour la poursuite régulière des études, en les rendant ^ pendant 4 à o mois chaque été.

tout à fait impropres à une application quelque peu continue. 11 importo donc de s'efforcer, en agissant sur la constitution par une hygiène attentivement surveillée, par l'usage des fortifiants, le séjour dans des altitudes élevées, de prévenir autant que possiJ)le les retours désespérants de cette maladie, que le médecin doit, de toute nécessité, reconnaître dès son début, ce qui est facile si l'on considère l'âge du sujet et surtout si Ton porte son attention sur l'élargissement insolite que prend une portion circonscrite du limbe conjonctival, sous l'influence d'une inflammation qui n'atteint jamais une bien grande intensité.

Cette variété de conjonctivite phlycténulaire doit d'autant plus être connue du praticien, qu'elle ne s'accommode nullement d'une médication irritante ; à peine peut-on tenter quelques insufflations légères de calomel à la vapeur. A tous les enfants, on prescrira à l'intérieur l'usage des dragées d'arséniate de soude (2 dragées de 1 millig. par repas) et l'on continuera la cure pendant 2 ou 3 mois. Il se peut, lorsque l'affection a perdu son caractère primitif, qu'il s'y surajoute une conjonctivite catarrhale, ce qui arrive aisément si les malades sont soumis à une médication mal appropriée ; on fera alors quelques rares cautérisations avec le sous-acétate de plomb (mélangé avec une égale quantité d'eau) et Ton prescrira de fréquentes lotions avec de l'eau carbolisée chaude. Si la conjonctivite folliculaire prédomine, elle sera traitée suivant les principes que nous aurons à exposer tout à l'heure. Conjonctivite Une troisième forme d'inflammation de la conjonctive,

ioihcuiaire. déposaut SCS produits inflammatoires dans la nuiqueuse, est \iXConjonclivite folliculaire^ qui, lorsqu'elle est bien dessinée, et j'appelle, messieurs, votre attention sur ce point, ne se complique pas non plus de sécrétion. 11 en a été de même pour les véritables cas de diphthérie conjonctivale et pour les formes pures de conjonctivite phlycténulaire. Nous retrouverons ce môme caractère distinctif pour les granulations. Lorsqu'une sécrétion apparaît au cours des affections

appartenant au second groupe d(}s inflammations de la muqueuse, celles qui déposent dans la trame de la membrane malade les produits inflammatoires, alors on peut par ce seul fait conclure que l'entité morbide est altérée, qu'un autre élément, c'est-à-dire une des variétés du premier groupe inflammatoire, s'y est ajouté, qu'une complication catarrhale ou purulente étant survenue, la direction d'abord imprimée au itraitement doit être modifiée. C'est pour cette raison qu'il est si important de s'informer auprès des malades du degré de sécrétion conjonctivale.

Il est de toute nécessité d'insister sur ce caractère différentiel, si important pour le traitement, lorsque l'on veut reconnaître l'affection désignée sous le nom de conjonctivite folliculaire, qui se caractérise par un développement excessif du système folliculaire en l'absence d'un état irritatif bien accusé, sans que, comme l'on dit vulgairement, les yeux jettent. Cette maladie apparaît lentement, présente, avec peu d'irritation de la muqueuse, un développement considérable d'élevures arrondies, diaphanes, rangées en traînées, suivant les plis de la muqueuse, et siégeant de préférence dans les culs-de-sac conjoncti vaux, tandis que sur les tarses, elles se montrent comme de petites taches ou plaques blanchâtres peu élevées. Ces plaques sont analogues à celles que Waldeyer a trouvées dans la conjonctive saine, et les corps sphéroïdes semi-transparents des culs-de-sac ont toutes les apparences des foUicules clos, dont la membrane enveloppante est constituée par du tissu cellulaire condensé.

Pour ne pas eff'rayer à tort les malades, il est indispensable que vous ne confondiez pas cet état folliculaire de la conjonctive, qui se développe à Tinsu même de la personne qui en est affectée, avec les granulations dont nous traiterons tout à l'heure, en insistant sur les signes différentiels. Combien de fois arrive-t-il encore actuellement que l'on jette le trouble dans l'esprit des malades, en leur annonçant qu'ils sont atteints d'une maladie dont le nom seul est, comme celui de

tubercules, un objet d'épouvante. Ne vous prononcez jamais sur l'existence de granulations, si vous ne les avez pas certainement reconnues en un point qu'elles occupent constamment, c'est-à-dire le bord inférieur du tarse de la paupière supérieure. Une conjonctive peut être hérissée d'élevures diaphanes, les tarses parsemés de taches ou légères procidences blanchâtres, si le tarse supérieur montre un bord inférieur net et si les extrémités vers les commissures ne sont pas plus affectées que le reste de sa surface, abstenez-vous de prononcer un mot qui compromettrait à la fois le repos de votre malade et votre sagacité en matière de médecine.

Cette conjonctivite folliculaire peut persister des années sans causer beaucoup de gêne pour les malades, sauf lorsqu'elle a une tendance à changer de temps en temps de caractère pour devenir catarrhe conjonctival folliculaire; une irritation catarrhale s'étant surajoutée à l'affection primitive, la muqueuse commence alors à sécréter plus ou moins abondamment. Le catarrhe folliculaire est donc la combinaison de deux maladies distinctes, celles-ci pouvant se présenter simultanément dès le début, pour donner lieu à l'affection décrite sous le nom de conjonctivite folliculaire aiguës II me paraît probable que c'est le catarrhe qui fait alors découvrir la conjonctivite folliculaire qui, elle, s'était développée avec un certain degré de chronicité, comme il arrive constamment, mais était passée inaperçue, tant que la muqueuse n'avait pas été prise d'inflammation catarrhale.

Il est important de noter, au point de vue du traitement, que des poussées inflammatoires aiguës, assez prolongées, loin de favoriser le développement du système folliculaire, sont plutôt propices à la guérison de ce qu'on appelle conjonctivite folliculaire. Si cette dernière affection s'est en effet rapidement développée avec un certain degré d'acuité, on observe alors qu'elle a aussi gagné la conjonctive bulbaire, en sorte que tout le limbe conjonctival présente une infiltra-

tion lyiTjjjlioïdo généralisée, s'osl élargi ot offre un aspect gélatineux ou simplement œdématié.

Pareil état s'observe fréquemmcnit, lorscpi'on sature, en quelque sorU^, la conjonctive de collyres d'atropine ou d'ésérine. Chez certaines personnes, il suffit d'un court usage de ces collyres (principalement de l'ésérine) pour 'provoquer une attaque de conjonctivite folliculaire, qui a reçu le nom de toxique y et que l'on a trop souvent confondue av(îc les granulations. Ce qui distingue cette forme toxique de la forme spontanée, c'est que les amas lymplioïdes acquièrent souvent môme sur les tarses l'aspect sphéroïde ou vésiculaire et que cette éruption folliculaire, qui apparaît sur toute l'étendue de la conjonctive (sauf la muqueuse bulbaire, en exceptant son limbe), avance très-près du bord tranchant de la paupière. Aussi arrive-t-il constamment que la peau des paupières est le siège d'un érythème ou même d'un eczéma qui attire aussitôt l'attention de l'observateur.

Ce qui provoque la conjonctivite folliculaire proprement dite et non toxique, c'est le séjour dans un air vicié et confiné. De même que l'on peut voir éclater cette maladie chez des animaux domestiques, enfermés dans des étables étroites ; de même aussi elle apparaît pour frapper un grand nombre de personnes, dans les pensions, les séminaires, les casernes, etc. Un séjour même peu prolongé au milieu d'un air non renouvelé, suffit, chez des personnes dont la peau et la conjonctive sont délicates, pour faire naître cette affection. Ainsi je constate souvent la conjonctivite folliculaire chez de jeunes enfants venant de faire Une traversée d'une quinzaine de jours (d'Amérique en France), pendant lesquels ils ont dû coucher dans d'étroites cabines.

Cette maladie guérit spontanément par un séjour dans tiii air pur. par le changement de local et de climat. C'est particulièrement dans cette afièction que de bonnes conditions hygiéniques font absolument la base du traitement. En dépit du peu de gêne qUe les malades ressentent, il importe de

mettre en œuvre les moyens propres à amener la guérison de cette affection, car il ne faut pas oublier que les personnes dont la conjonctive montre ce développement excessif du système folliculaire, sont exposées à contracter les maladies endémiques de cette membrane, et à subir l'influence de la moindre cause irritante, de façon à être prises d'inflammations catarrhales aiguës, qui aisément se compliquent alors de maladies cornéennes, considérations qui intéressent tout spécialement les confrères de l'armée.

A-t-on affaire à une conjonctivite folliculaire compliquée d'un catarrhe aigu? On peut essayer de légères cautérisations avec le sous-acétate de plomb (en solution avec une égale quantité d'eau), mais qu'on s'abstienne surtout des irritations violentes, des attouchements avec le sulfate de cuivre, de l'emploi du nitrate d'argent mitigé, etc. En général, l'état folliculaire de la conjonctive ne supporte que de faibles cautérisations, et lorsqu'il n'y a pas de sécrétion, que la conjonctivite folliculaire proprement dite est bien nettement accusée, on doit se contenter de faire placer, deux à trois fois par jour, des compresses imbibées d'une solution de sousacétate de plomb (6 gr. pour 500). Y a-t-il tendance à un état catarrhal aigu? Alors on remplace la solution plombique par de l'eau carbolisée (5 pour 1000) dans laquelle on maintient un morceau de glace.

Il est très-important de surveiller aussi l'hygiène relative au fonctionnement des yeux. Les emmétropes devront interrompre de temps en temps leur travail, les amétropes recevront en outre des verres corrigeant leur vice de réfraction ; enfin tous les malades seront protégés contre la poussière ou l'excès de lumière par l'emploi, dehors, de verres fumés ou bleutés en coquilles.

Un diagnostic exact des diverses affections conjonctivales est indispensable pour instituer un traitement rationnel. C'est pourquoi, Messieurs, je me vois forcé, tout en ne voulant parler que thérapeutique, de vous donner si souvent un

exposé assez étendu de détails pathognomoniques, en comparaison desquels la description relative au traitement pourrait vous sembler écourtée. Mais h cela j'objecterai que bien reconnaître une maladie, est déjà se placer en bonne voie pour la guérir.

Cette proposition apparaît comme une vérité incontestable, lorsqu'il s'agit d'une maladie qui, comme les granulations de la conjonctive, présente de si grandes difficultés pour le diagnostic, attendu qu'elle affecte rarement une forme pure, mais se mélange aisément à d'autres maladies conjonctivales, en sorte que son étude est ainsi rendue complexe et le choix d'un traitement difficile.

Ce qui apporte encore un obstacle à cette étude, c'est la similitude de l'élément anatomique de la véritable granulation avec celui du follicule hypertrophié et de la papille engorgée. Pourtant il s'agit, non-seulement au point de vue pathognomonique, mais bien aussi pratiquement, d'états essentiellement différents. Car ce tissu granuleux, en apparence similaire du follicule ou de l'engorgement lymphatique, se comporte tout différemment : il naît et disparaît aux dépens de sa matrice, il use la conjonctive. La granulation est donc une production maligne, tandis que l'élément anatomique des conjonctivites folliculaire et purulente est essentiellement bénin.

Pour ce qui concerne cette apparente similitude dans l'élément anatomique d'affections aussi absolument différentes, nous nous trouvons ici, pour la conjonctive, devant un fait analogue à celui que nous rencontrons pour le tubercule du poumon, dont l'élément primitif se rapproche aussi sensiblement des produits inflammatoires de la bronchopneumonie qui, par leur évolution, démontrent qu'ils n'ont absolument rien de commun avec la production d'une néoplasie.

Au point de vue du diagnostic et du traitement, il est donc indispensable de saisir quelques signes caractéristiques

pour différencier la néoplasie conjonctivalo des hypertrophies circonscrites et bénignes de cette memljrane, ot de hien faire ressortir son caractère de malignité ainsi que les obstacles qui se présentent pour le traitement.

La granulation constitue aussi un amas de cellules lymphoïdes, entremêlées d'autant plus de tissu connectif appartenant à la conjonctive, que l'on \a de la surface externe de la néoplasie vers sa base. Le tissu connectif n'englobe donc pas la masse de cellules lymphoïdes, comme on l'observait pour le follicule, et n'infiltre pas uniformément la trame, comme nous l'avons vu pour la papille hypertrophiée. On dirait qu'un jet de leucocytes a repoussé et soulevé l'épithélium, sous lequel on ne rencontre plus guère d'autres éléments que ceux qui appartiennent aux vaisseaux se répartissant dans la granulation. La coupe de ce que nous appelons la papille hypertrophiée n'éveille jamais l'idée d'injection, mais fait naître la pensée d'une infiltration, dans laquelle les cellules occupent une trame phi s ou moins apparente et serrée de tissu connectif.

Il est vrai que ce caractère s'efface à mesure que a granulation tend à disparaître, que les cellules entassées, au point de ne plus permettre que l'on reconnaisse aucun stroma connectif, se résorbent et, qu'à leur place apparaissent des traînées cicatricielles, pouvant alors aisément imposer pour des fibres du stroma, lorsqu'elles se montrent isolément et disséminées dans la masse granuleuse. Si peu accusée que soit la différence liistologique, l'évolution de la granulation a quelque chose sui ge^ieris qui n'échappe pas, quelque forme variée qu'elle revête, à l'œil exercé du praticien.

Ainsi la granulation diffère du follicule par sa forme ovalaire plutôt que ronde, par ce fait qu'elle n'acquiert pas une hauteur plus considéraljle que sa base, qu'ell(3 ne montre jamais cette diaphanéité, ni cette teinte gris jaunâtre propres au follicule, mais reste plutôt opaline avec un ton rougeâtre plus ou moins tranché, suivant les diverses phases d'injec»

tion. Contrairement aux follicules, les granulations se développent de préférence, non dans les culs-de-sac, mais sur les tarses et plus particulièrement sur le supérieur, telles ne se répartissent pas uniformément sur ces points, mais apparaissent par îlots qui longent le bord libre et surtout les commissures. En outre, la muqueuse ambiante ne montre jamais cette intégrité parfaite qu'on observe dans la conjonctivite folliculaire pure, mais offre constamment un degré variable d'injection et d'infiltration.

La f/rannlation se distingue d'une portion hypertrophiée et infiltrée de masses lymphoïdes du corps papillaire^ par sa forme qui peut bien acquérir celle d'une élevure, d'un bouton, mais jamais celle d'une papille plus ou moins pécliculée et effilée. L'engorgement vasculaire bien plus accusé de cette dernière, lui communique une coloration rouge vif que n'acquiert jamais la granulation; enfin les papilles ne peuvent apparaître que sur des points oii la conjonctive montre un corps papillaire, tandis que lanéoplasie désignée sous le nom de granulation, se développe dans toute l'étendue de la muqueuse et même parfois sur le revêtement conjonctival de la cornée.