TREIZIÈME LEÇON

PANNUS. KÉRATITE VÉSICULEUSE. ULCERE PAR ABSORPTION. INFILTRATION PROFONDE CIRCONSCRITE. KÉRATITE PA- RENCHYMATEUSE.

b) Le pannus représente une infiltration superficielle occupant une large étendue de la cornée. Cette infiltration peut se montrer plus particulièrement concentrée sur quelques points, oii elle soulève en monticules l'épithélium, et amène une vascularisation plus ou moins serrée de la superficie cornéenne. L'intensité de l'infiltration et de la vascularisation modifient l'aspect du pannus, et, suivant son degré de développement, il en résulte qu'on le désigne sous les noms de pannus tennis^ pannus crassus et sarcomateux.

La migration cellulaire qui produit l'infiltration panniforme s'effectue entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman. Cette dernière, à mesure que l'accumulation cellulaire s'accentue, finit par s'user et disparaître, et le pannus peut alors gagner plus ou moins en profondeur. Les vaisseaux qu'il renferme sont en communication directe avec ceux qui émanent des ciliaires antérieurs. Le type inflammatoire de l'infiltration est déjà plus ou moins effacé, lorsque le développement de ces vaisseaux a lieu, mais la maladie perd d'autant plus son caractère primitif qu'elle persiste plus longtemps, et qu'une sclérose s'accuse davantage par entassement et organisation des cellules infiltrées.

Les complications du pannus sont surtout à redouter dans les premiers temps de son évolution et vers la terminaison

de la maladie. Lorsqu'une invasion cellulaire généralisée s'opère brusquement à la surface cornéenne, la compression (it les obstacles qui s'accumulent au devant du tissu trabéculaire péricornéen, qui constitue, connue nous le verrons plus tard, la principale voie de filtra tion, entravent cette importante fonction et font apparaître une augmentation plus ou moins sensible de la tension. Les phénomènes glauconiateux qui éclatent ainsi sont souvent méconnus, les douleurs et la diminution de la vision étant mises sur le compte de l'affection cornéenne. Il faut donc toujours soigneusement explorer la tension des yeux sur lesquels un pannus s'est répandu rapidement et sur une large étendue.

Après que le pannus a longtemps persisté, qu'il a perdu son caractère de kératite superficielle et que les parties profondes de la cornée ont été envahies par l'infiltration cellulaire, on peut voir se terminer cette maladie par une sclérose tellement accusée, et suivie d'une rétraction du tissu nouvellement accumulé si marquée, qu'un véritable aplatissement de la cornée avec phthisie de cette membrane en sera la conséquence.

La durée et l'intensité de l'infiltration décideront donc essentiellement jusqu'à quel point l'intégrité de la cornée sera conservée ; moins la maladie aura gardé son type inflammatoire, celui de la simple infiltration, et moins aussi un retour à une transparence parlaite sera à espérer. Du reste un examen attentif à l'éclairage oblique nous fournira toujours la démonstration qu'une réparation absolue à la suite d'un pannus est illusoire, qu'il persiste de faibles traces qui prouvent que la vascularisation, dénotant déjà une modification dans le type inflammatoire par la production d'un nouveau tissu, a fait perdre à jamais à la cornée sa faculté de se réparer d'une façon conq)lète. Heureusement ces faibles traces indélébiles sont sans aucune influence fâcheuse pour la vision, tant qu'eUes ne s étendent pas au devant du champ pupillaire.

L'existence d'un pannus peut cependant être une circon-

stance favorable au point de vue du pronostic, car cette maladie montre bien, il est vrai, une tendance marquée à l'organisation du tissu, mais une destruction résultant de la compression des cellules infiltrées sur l'entourage n'est guère à redouter. Il est donc exact de dire que le pannus complet est, en quelque sorte, une garantie pour la conservation de la cornée. Mais s'il s'agit d'un pannus incomplet, celui-ci n'empêche pas qu'à côté d'une partie recouverte de vaisseaux, il ne puisse se produire un ulcère ou un abcès destructif pour la portion non vasculaire.

A part le pannus phlycténulaire^ si fréquent chez les en- Pannus ii-aumcatique fants, on peut rencontrer un pannus iraumaiique^ tel est ^'^^""'^^ gramii. ux. celui qui résulte du frottement des cils ou d'un bord palpébral calleux, enfin il peut être produit par des granulations. Gomme pannus granuleux proprement dit, on ne devrait entendre que celui où la formation de masses granuleuses dans la cornée a entraîné l'infiltration et la vascularisation de la surface de cette membrane.

Au point de vue du traitement, il est nécessaire de savoir que les formes phlycténulaire et traumatique ont beaucoup de tendance à rétrograder dès que la cause déterminante du mal a été enlevée. Si l'on combat la tendance aux rechutes dans les cas d'éruptions phlycténulaires, si l'on remédie au frottement sur la cornée dis cils, ou d'un bord palpébral hérissé d'aspérités et incurvé, ou enfin d'un tarse mal conformé, on aura souvent rempli l'indication essentielle du traitement. Parmi les mo^^ens propres à amener l'éclaircissement de la cornée, et qui doivent être employés après qu'on a porté remède aux états ci-dessus désignés, nous signalerons l'usage de la pommade au bioxyde de mercure obtenu par voie humide (pag. 107), les insufflations de calomel. Une affection conjonctivale entretient-elle le pannus? elle doit, comme les granulations, être soumise tout d'abord à un traitement approprié et qui a été déjà mentionné.

Afin de s'opposer à la sclérose de la cornée et de hâter la

résorption dîme partie des cellules cornéennes devenues fixes à la superficie de la cornée sous la couche épithéliale, nous disposons de trois moyens, qui sonlV abrasw7i conjonctivale^ Viridectomie et la sclérotomie,

Vabrasion conjonctivale, surtout préconisée par Furnari, paraît agir par oblitération de nombreux vaisseaux superficiels de la conjonctive et par la compression qu'exerce le tissu cicatriciel qui se développe à l'entour de la cornée, de façon à mettre en partie obstacle à l'envoi des matériaux de nutrition destinés aux cellules infiltrées qui tendent à s'organiser.

Vous me voyez, messieurs, pratiquer souvent l'abrasion conjonctivale ou syndectomie , mais je ne me tiens pas absolument aux prescriptions indiquées à cet égard par Furnari. Je saisis avec les pinces un pli de la conjonctive au-dessus de la cornée, à un demi-centimètre de soîi bord, puis faisant rapidement glisser une branche des ciseaux audessous de la muqueuse, je pratique une circoncision comprenant une bandelette de conjonctive d'un demi-centimètre tout autour de la cornée. Cette circoncision terminée, je coupe d'une seule fois, au-dessus du diamètre vertical de la cornée, la portion de conjonctive saisie avec les pinces, jusqu'au bord cornéen. Par de petits coups de ciseaux répétés, je détache alors très-soigneusement la bandelette de conjonctive d'un demi-centimètre tout autour du limbe conjonctival et la sépare du tissu scléral, enlevant ainsi tout le tissu sous-conjonctival qui retient cette bandelette.

Je m'abstiens du raclage du tissu épiscléral, ainsi que de la cautérisation de la plaie péricornéenne avec le crayon de nitrate d'argent mouillé dans la salive, comme le recommandait Furnari^ ne voulant pas irriter inutilement l'œil, ni prolonger une opération qui semble déjà suffisamment brutale.

Les deux premiers jours, on fait appliquer sur les yeux des malades des compresses d'eau froide ; dès que la plaie

s'est recouverte d'un enduit comme diphthéritique on remplace les compresses froides par des fomentations chaudes qui calment rapidement les douleurs survenant aisément à cette époque. En outre, ces compresses, faites avec une infusion de camomille ou de belladone, provoquent, lorsqu'elles sont continuées longtemps, un certain degré de purulence qui contribue d'une façon sensible à l'éclaircissement de la cornée. Les compresses de belladone sont ainsi prescrites :

Extrait de belladone 3 grammes.

Eau distillée 300 grammes.

Filtrez avec soin.

On verse une cuillerée à bouche de cette solution dans un grand bol d'eau chaude maintenue à la température de 35° au moyen d'un réchaud.

Lorsqu'il s'agit d'un pannus peu épais ou seulement des résidus d'un pannus, on s'abstient de provoquer cette purulence conjonctivale toujours gênante, et on prévient le malade que l'éclaircissement de la cornée ne peut être attendu qu'à la période oii surviendra la rétraction cicatricielle, c'est-à-dire au moins trois à quatre mois après l'excision du lambeau conjonctival.

Cette opération, en apparence si cruelle et si blessante pour l'œil, est très-facilement supportée par les malades, et ne laisse aucune trace, sauf que parfois le pourtour de la cornée prend une teinte bleu nacré qui rappelle le reflet particulier des coques d'émail des yeux artificiels.

Lorsqu'on n'a pu obtenir un éclaircissement suffisant par la syndectomie, ou que le palper révèle un excès de tension intra-oculaire, qui fait craindre un trouble dans la nutrition cornéenne, préjudiciable pour l'élimination des masses cellulaires infiltrées et facilitant leur entassement et la sclérose, on procède aux opérations de la sclérotomie ou de l'iridectomie.

Gomme vous l'avez souvent vu dans ces derniers temps

j'exécute la sclérotomie avec un sclérotome ad hoc ^ consistant dans un couteau lancéolaire de 3 millimètres de largeur, dont la lance se continue en un long support. Avec ce sclérotome on traverse, à 1 millimètre de distance du bord cornéen et à 3 millimètres du point correspondant au diamètre vertical (vers son extrémité supérieure ou inférieure), de part en part l'œil, en se tenant très-exactement dans une direction parallèle à l'iris. La lance étant ressortie du côté opposé, on retire rapidement l'instrument, de façon à ce que l'humeur aqueuse ne s'écoule pas et ne donne lieu à aucun enclavement de l'iris. Du reste plusieurs instillations d'ésérine avant et immédiatement après l'opération nous garantiront de cet accident.

La sclérotomie, sur laquelle nous reviendrons en traitant du glaucome, a manifestement contribué, chez les malades que je vous présente, à accroître la transparence de cornées que la syndectomie n'avait pas suffisamment éclaircies. Elle a l'avantage incontestable sur l'iridectomie de ne laisser aucunes traces et de ne pas venir accroître l'éblouissement, auquel les opacités diffuses de la cornée donnent déjà si aisément lieu.

L'opération anti-glaucomateuse par excellence, l'iridectomie, sera faite lorsque l'on aura acquis la conviction d'une véritable complication glaucomateuse, que la cornée montrera un changement de courbure manifeste. L'excision de l'iris devra toujours être pratiquée en haut. Un certain degré d'irritation et même de purulence de l'œil ne doit pas faire retarder une opération devenue urgente, attendu que le danger n'en est nullement accru par l'existence d'une inflammation concomitante de la conjonctive. On préférera encore l'iridectomie à la sclérotoQTie, s'il s'agit, sur un œil atteint des suites d'un pannus, de combiner un effet optique à l'action éclaircissante de l'opération, c'est-à-dire lorsqu'une portion de la cornée a conservé plus de transparence que des parties situées au devant de la pupille,

Du traitement du pannus par inoculation, il en a été question à l'occasion du traitement des granulations (voy.pag. 126).

B. Les kératites superficielles avasciilaires se distinguent des précédentes formes, en ce qu'elles n'ont pas de tendance à la formation d'un nouveau tissu (vascularisation et sclérose) et qu'elles n'offrent aucune disposition, à la suite d'une longue durée, à empiéter sur les couches profondes de la cornée. Les kératites que comprend ce groupe sont : a) la kératite vésiculeiise et b) r ulcère par résorption.

a) La kératite vésiculeiise ou herpès cornéen^ ordinairement unilatérale, se présente sous forme d'une seule ou de plusieurs vésicules réunies en groupe, qui apparaissent à la surface de la cornée et qui sont constituées par un soulèvement circonscrit de l'épithélium, auquel peut prendre part aussi une très-mince couche de ciment. Le contenu de ces vésicules est liquide et transparent; il n'est pas formé, comme dans la phlyctène, par un amas de cellules lymphoïdes. Cet herpès ne doit pas être non plus confondu avec une variété de kératite dans laquelle le ciment se trouve soulevé sur une très-grande étendue par du liquide, de façon à donner lieu à une large vésicule, représentant ce que nous désignons sous le nom de kératite huileuse. (Voyez les infiltrations profondes de la cornée.).

L'herpès cornéen, qui apparaît par poussées, s'accompagne de très-violentes douleurs. Celles-ci disparaissent seulement après l'élimination des parois vésiculeuses, lorsqu'il s'est formé de légères excoriations de la cornée. Cette affection est évidemment sous la dépendance d'une inflammation des branches de la cinquième paire, comme le démontrent sa concordance si fréquente avec le zona ophthalmique et ce fait, que les douleurs névralgiques précèdent fréquemment l'éruption, et persistent parfois même après la guérison des vésicules cornéennes.

La question de l'innervation de la cornée donnant ellemême encore matière à discussion, il ne s'agit ici que de

constater dans quelles conditions apparaît l'herpès cornéen. A part celui qui accompagne dans 25 0/0 à peu près des cas le zo7ia ophthalmique, nous rencontrons encore l'herpès de la cornée simultanément avec l'hydroa fébrile (labial et palpébral) ; il représente ici, comme le pense M. Borner, une forme catarrhale d'herpès, attendu qu'il se montre presque exclusivement chez des personnes atteintes d'affections catarrhales des voies aériennes. La véritable forme idiopathique d'herpès cornéen apparaît par poussées, elle est périodique, n'exposant pas à des complications cornéennes graves, mais devenant très-pénible pour les malades, à cause de la persistance des rechutes que précède une névralgie sus-orbitaire des plus douloureuses.

Le traitement différera suivant que l'on aura affaire à une des trois variétés d'herpès. Celle qui accompagne le zona nécessite l'usage des fomentations chaudes, faites avec une infusion de camomille ou de belladone, l'emploi des instillations d'atropine (0,05 centig. pour 10) pour combattre l'irritation de l'iris qui accompagne généralement l'éruption d'herpès, en même temps on prescrira de hautes doses de quinine (2 paquets de 40 ou 50 centig. par jour). Les courants continus trouvent ici leur application dès que la période de dessiccation du zona se montre. La forme catarrhale d'herpès disparaît avec l'éruption d'hydroa et ne nécessite guère, à proprement parler, de traitement; quelques lotions avec de l'eau carbolisée chaude seront employées si la muqueuse se montre disposée à une inflammation catarrhale, et l'on prescrira quelques doses de quinine dans le cas de persistance des douleurs, après dessèchement de l'hydroa et élimination des vésicules cornéennes. Dans la forme idiopathique l'emploi de la quinine doit jouer un des principaux rôles.

Considérant que c'est après l'élimination de la paroi vésiculaire que les douleurs se calment, on peut pratiquer l'abrasion des vésicules avec les pinces-ciseaux, ou bien saisir avec

des pinces très-fines (celles qui servent à l'iriclectomie dans l'opération de cataracte de de Grœfé) les parois des vésicules, dans lesquelles on a préalablement fait une piqûre, et procéder à leur arrachement. Le bandeau compressif, après une instillation calmante d'atropine, sera immédiatement appliqué. Le malade recule-t-il devant l'une de ces petites opérations, on peut substituer à l'ablation directe, celle que provoque le frottement du calomel à la vapeur insufflé dans l'œil. Mais jusqu'au moment oii elle a atteint ce résultat, la poudre de calomel augmente incontestablement les douleurs.

Le changement de séjour serait surtout à recommander dans les cas oii l'on penserait que des influences palustres aient pu jouer un rôle dans le développement de cette maladie nerveuse.

b), La seconde variété de kératite non vasculaire, Y ulcère uicère par absorption^ représente une forme du troisième type ^"^"^ ^^^^^n^^ inflammatoire, mais qui, dès que la maladie a éclaté, s'est trouvée à la période d'état stationnaire : il n'a pas été possible d'observer une phase d'évolution et l'on n'a pu assister à celle de la réparation. Cette forme d'ulcère se présente, dans les parties centrales de la cornée, sous l'aspect d'une sorte de petit moule, à bords lisses, arrondis et nullement vasculaires. La transparence est parfaite, de telle façon qu'on ne découvre souvent l'affection que par le miroitement particulier de la dépression et par le trouble visuel qu'elle occasionne. Cet ulcère apparaît chez les enfants, oii on l'observe plus particulièrement, avec une telle instantanéité et précédé de si peu de symptômes d'inflammation et d'irritation, qu'il semble que la perte de substance se soit faite par absorption, de là la dénomination donnée à cette maladie. La mère s'est aperçue de l'existence du mal seulement parce qu'elle a vu, sur l'œil de son enfant, un brillant particulier, ou bien parce que, au grand jour à une vive lumière artificielle, le petit malade fermait à demi son œil et était aisément pris de larmoiement.

L'ulcère rosto ainsi stationnaire dos mois entiers et si, à la longu(3, il finit par se vasculariser en partie et paraît entrer dans une phase de réparation, il ne la parcourt jamais d'une façon complète. Il persiste constamment une facette plus où moins apparente et toujours des plus fâcheuses pour une exacte vision, par suite de l'astigmatisme irrégulier qui en est la conséquence, et qui p(3rmet de reconnaître après des années la nature du mal qui a occasionné la dépréciation de la vue.

Ces ulcères se rencontrent évidemment avec plus de fréquence chez les enfants, et particulièrement parmi ceux qui offrent un tégument général peu résistant et qui sont plus spécialement exposés à la kératite phlycténulaire. Assez souvent même les deux affections peuvent être observées siraul* tanément chez le même sujet.

Le traitement de cette maladie très-rebelle consiste surtout dans des fomentations chaudes, faites pendant une demiheure ou une heure, trois fois par jour, avec une infusion de camomille, en même temps que l'on instille matin et soir une goutte d'un collyre d'ésérine (0,05 centig. pour 10 gr.) Le bandeau compressif sera appliqué la nuit, afin de suppléer à la chaleur des compresses. Dès que l'on observera la moindre tendance à la vascularisation, on aura recours aux moyens irritants (insufflation de calomel, ponmiade au précipité jaune). Leur emploi et également celui de l'ésérine (que nous prescrivons ici dans le but de diminuer la pression et d'accélérer ainsi la réorganisation du tissu, en même temps que l'on combat en outre les éblouissements) doivent être surveillés avec soin. On suspend ces médicaments dès que les parents indiquent qu'ils donnent lieu à une irritation accompagnée de sécrétion de l'œil, car l'observation nous démontre qu'un usage prolongé des irritants et aussi de l'ésérine provoque dans ces cas le développement d'une conjonctivite folliculaire, dont la marche est fort traînante.

S'il ne nous est pas possible de voir assez souvent les

petits malades, nous préférons prescrire coniine agents irritants un collyre au laudanum (parties égales de laudanum (;t d'eau distillée), ou un mélange d'essence de téréb(;nthine et d'huile), ou enfin une très-faible pommade au i)récipité rouge, obtenu par voie humide (au ^ ou au -^). Tous ces enfants doivent cependant être surveillés avec attention, à cause des poussées de kératite phlycténulaire qui peuvent survenir, et dans ces cas, un traitement irritant, tel que nous venons de l'indiquer, pourrait, s'il était continué à l'insu du médecin, avoir de graves inconvénients.