II. KÉRATITES PROFONDES

Nous abordons maintenant les kératites profondes , parmi lesquelles nous avons à étudier, l"* V infiltration profonde. Ici nous rencontrons comme pour la kératite superficielle vasculaire, qui appartient aussi au premier type inflammatoire, a) une variété ciixonscrite et b) une forme diffuse.

a) L'infiltration profonde circonscrite peut siéger dans imiUration les parties centrales ou périphériques delà cornée. Elle appa- i''^'*^"'^^ urcou^ raît par foyers qui ont une tendance toute particulière à la sclérose, et celle-ci peut être tellement accusée que, si le foyer siège sur le bord cornéen, il semble que la sclérotique ait empiété sur la membrane transparente. Les foyers d'un gris bleuâtre, sont souvent reliés entre eux par un lacis de lignes dirigées superficiellement et qui s'entre-croisent, nous rappelant le dessin de l'infiltration superficielle. Au-dessus des loyers, l'épithélium se montre piqueté et faiblement soulevé par places.

Le caractère essentiel de cette affection est, contrairement à ce que nous avons observé pour les infiltrations superficielles (kératite phlycténulaire), son manque absolu de tendance à se transformer soit en abcès, soit en ulcère, auquel il faut joindre une remarquable indolence. Douleurs, photophobie, larmoiement, tous ces symptômes font défaut; ce n'est que dans le cas où, du côté de la partie antérieure du traetus uvèal, il surgit uno complication, que des douleurs

sourdes appaiaissi'iit dans le iront. Aussi de pareilles inliltrations prolbiidos se trouvant parfois voilées par la paupière sui)érieuro, peuvent-elles loni^tenips échapper à l'observation d(ï malades p(iu attentifs.

Ce ([ui donne de finiportanctî à cette; maladie, c'est (pi'ajjrès avoir i)ersisté un teiii})s souvent fort hm^u-. elle n'est guère susceptible; d'unij guérison parfaite, mais laisse des taches de sclérose indélébiles, ce qui se jirésente surtout lorsque le foyer siégeait près du bord cornéen. Gett(^ maladie apparaît ordinairement chez d(3S personnes ayant d ('passé la quarantaine et offrant une disposition marquée au rhumatisme. On a aussi accusé la syphilis comme pouvant déterminer cette affection, qui se compliquerait alors aisément d'iritis et de foyers d'épiscléritis.

Le traitement de ces infiltrations indolentes, sans complications du côté de l'iris, consistera dans l'emploi des fomentations chaudes et des injections de chlorhydrate de pilocarpinc, à la doscde 4 ou 5 gouttes d'une solution au 1, pratiquées tous les jours au hras, aiin de provoquer um^ abondante transpiration. En môme tenq)s nous prescri\ons l'iodure de potassium (8 gr. pour 200, um^ cuillerée à bouche matin et soir), et faisons prendre sinudtanénu»nt une dragée de lactate de fer à chaque repas. E\istivt-il di's conq)lications vers le tractus uvéal? il conAic^it alors de faire des instillations d'atropine (3 fois par jour) et d'a[)pliquer des compresses avec une infusion de belladone ou de jusquianie.

J'ai pratiqué devant vous, il y a une quinzaine de jours, la sclérotomie en haut chez uik» femme d'une soixantaine d'années atteinte, sur la cornée droit(\ d'une inlilt ration profonde, occupant le quart su[)ér()-interne (>t touchant le bord de cetti* nuMnbrane. Je \ous présente aujourd'hui celte même malade, qui est en pleine \oi(Ml(» guérison, et vous l)ouvez voir (pie riidillralion a pi'esijue conipli'tenieid disparu. A plusieurs reprises, je vous ai présenté des malades atteints de sclérose cornéenne ancienne, due à une inliltra-

tioii circonscril(î ou diffuso n'cVlaul i)as (miIimm' (ni n'isoliilion, chez tous ('('S malades vous \m conslalci' une aiiirlio-

ratioii notable de la vision, par suite d(3 l"(';claii'('issenient d(; la cornée que la sclérotoniie, jointes à Tasagcî de l'ôsérine, avait produit.

La sclêrotomie semble se montrer, dans c(is cas ancii^ns, plus efficace que la syndectomie, lorsqu'on pratiquer i)artiellement l'abrasion conjonctivale autour de la portion sclnroséii de la cornée. Du reste il est depuis longt(împs connu ({U(i l'iridectomie, en réduisant la pression intra-oculaire et en modifiant les conditions d(î nutrition de la cornée, jouit d'un pouvoir éclaircissant sur des parties opaques de la cornée par sclérose de cette membrane. 11 n'est donc pas étonnant que la sclêrotomie produise un effet analogue, tout en présentant cette supériorité sur l'excision d'une portion de l'iris, qu'elle ne laisse pas de traces et qu'elle ne contribue nullement à augmenter les éblouissements auxquels les malades sont déjà exposés.

Une iridectomie ne saurait d'ailleurs être pratiquée qu'après que la maladie a terminé son évolution, afin qu'on puisse choisir, pour établir une pupille, l'emplacement le plus favorable au point de vue ojjtique. N'oublions pas non plus qu'on a vu parfois la sclérose gagner les parties avoisinant la section cornéenne, lorsque l'iridectomie était exécutée à une période récente de la maladie, le bénéfice optique que l'on recherchait étant ainsi absolument perdu. Comme moyen préventif à opposer à la sclérose, il ne peut donc pas être question de l'iridectomie. Nous pensons pouvoir en dire autant de la kcratomie que M. Sœmisch propose contre des infiltrations profondes et circonscrites. Cette section (Farrière on avant, pratiquée avec l'étroit couteau de Gra?fe, à travers les parties malades, a toujours le grave inconvénient de laisser des traces indélébiles.

Les divers moyens éclaircissants, qui ne peuvent être mis en pratique que si la maladie est franchement arrivée à son

IjililtialiMii profonde (lilfiisc.

Kératito parencliyniutcuse.

tcriiK^, sont (lii-i^('s, cohiiik; les insiilflatioiis de caloincl. la i)()iiii)ia(l(; au précipité jaiiiK.' et le collyre au laudanum, contre la sclérose persistante. Ils n'ont qu'une lailjle action (Ml pareil cas et nécessitent ini enii)loi fort prolongé.

b) h' in filiration profonde diffuse est comme sous le nom de kératite interstitielle ou parenchymntevse. Elle ne diffère de la Ihrnu! i)récé(lemment décrite que t)ar Textension que prend la maladie, mais qui s'opère souvent, il est vrai, avec une tellii lenteur qu'une portion précédemment affectée peut déjà avoir recouvré sa transparenc(>. lorsque de nouveaux points de la cornée deviennent à leur tour malades. Des changements qui s'effectuent du côté de la couche éi>ithéliale précèdent l'apparition de rinfdtration. et la disparition de ces altérations annonce que la cornée' va recouvrer sa transparence. Ces modifications sont caractériséc^s par un aspect piqueté et rugueux, qui est encore un signe précieux pour différencier le trouhh» de la corné<', lorsqu'il est généralisé, de celui de l'humour aqu(Mis(\ conniK» on l'ohserve dans certaines formes d'iritis.

Généralement l'éclaircissement de la cornée est précédé d'une vascularisation très-accusée, parfois i)ousséeà ce point, que l'on croirait que les fins vaisseaux serrés h^s uns contre les autres forment un épancheminit sanguin. Plus cette vascularisation est marquée, plus aussi, en général, l'éclaircissement s'opère d'une façon satisfaisante. Pourtant il ne faut })as, à cet égard, se faire illusion, les moyens exacts d'exploration dont nous disposons actuellement nous permettent d'affirmcT qu'une resiitntio in intcgrum ahsolue est chose hii^i rare dans une kératite diffuse généralisée (H ayant p(Tsisté un certain temps, si toutefois urmuc elle se rencontrer.

La kératite diffuse est une maladie propre à renfance et à Tadolc^scence, et constitue une manifestation de la syi)hilis Iransmise par les i)arents, dans la grande majorité des cas. Quoi(pi(^ l'iMiquéte nécessaire })our démontrer ce l'ait soit Itien dillicile (M. disons-le lout^de suite, tonjoui .- pi ('jiidiciahle

pour le praticion auquel on garde rancune do ses questions indiscrètes, qui sont hien denalure à i'()in[)re l'iiarnionie qui règne dans un niénag(3, il est néanmoins parfaitement avéré par des statistiques que, dans les deux tiers des cas, la syphilis est l'origine incontestable de l'affection. Les (uifants qui, par malheur n'ont pas été déshérités de ce côté, sont encore fréquemment pris d'affections de l'oreille int(M'ne (maladie de Me7iièré) et d'arrêts de développement qui se manifestent spécialement dans la partie moyenne des dents incisives (dents en W de Hutchinson).

Cette cause spécifique est importante à noter, parce que l'emploi de l'iodure de potassium, et au besoin des mercuriaux, doit faire la liase constante du traitement. On prescrit, sinmltaném(»nt avec les fortifiants (dragées de lactate de fer, vin de quinquina), dont les jeunes malades ordinairement débiles ont absolument besoin, deux cuillerées à bouche d'une solution d'iodure de potassium (à 4 gr. pour 200), ou une cuifierée à café, matin et soir, de sirop de Gibert et, s on le juge nécessaire, des frictions mercurielles (avec 1/2 à 1 gr., d'onguent mercuriel matin et soir).

Les complications si fréquentes de ces infiltrations profondes et diffuses, résultant d'inflammations de la partie antérieure du tractus uvéal (irido-choroïdites), et qui échappent souvent à l'inspection par suite du trouble généralisé de la cornée, mais que les plaintes du malade révèlent, l'apparition de douleurs étant tout à fait insolite lorsque le vrai caractère pathologique de l'infill ration reste conservé, nécessitent l'enq^loi de l'atropine (3 instillations par jour) et surtout l'usage de compresses faites avec une infusion de camomille ou de belladone (voy. p. 167). Les fomentations chaudes et aromatisées offrent ici le très-grand avantage de hâter la vascularisation et Féclaircissement de la cornée, en même temps qu'elles agissent favorablement sur l'iritis.

Le traitement général et les fomentations chaudes (on a aussi proposé l'exposition des yeux à la vapeur d'eau chaude),

font donc la Ijasc du trailcmoiit, qui doit être continué pendant un temps assez long, avant qu on se décide à une intervention chirurgicale. On sait que cette maladie traîne, pour arriver à la guérison, plusieurs niois, et le praticien le plus expérimenté est incapable de })ré\()ir a\ec quelque sûreté si la médication seule suflira pour assurer à la maladie une issue favorable et si l'on ne devra pas recourir aux moyens chirurgicaux. Ceux-ci ne sont, biiMi entendu, à mettre en pratique,' que contre les résidus de laCTection et consistent dans labi'asiou coiijonctivale, la sclérotomie et riridectomie. suivant les i)rincipes que nous venons d'établir pour le traitement de la sclérose résultant d'une inliltralion jirolbnde, mais circonscrite.