DEUXIÈME LEÇON

HYPERTROPHIES ET TUMEURS DE LA PEAU DES PAUPIERES. SÉCRÉTIONS MORBIDES.

Hypertrophies, h'hijpertrophie du derme des paupières nous amène à Verrues. fétude dcs tuiTieurs de cette région. Les verrues comprennent

Télangiectasies.

les verrues à proprement parler, \Ç) papillome ou 7iœvus follic^daire et les nœvi materni vasculaires ou tumeurs éreetiles. Pour ce qui concerne les deux premières variétés, nous n'avons pas autre chose à dire, relativement au traitement, qu'il importe de faire l'ablation de ces petites productions, surtout si elles deviennent gênantes, et cela en considération de ce fait, qu'il est assez fréquent, à une époque avancée de la vie, d'assister à leur transformation en épithéliome.

Les tumeurs érectiles doivent surtout être opérées chez les jeunes sujets, dans les cas oii elles montrent une tendance marquée à se propager et à devenir une cause de difformité et de gêne pour les petits malades, en même temps que les

plus grandes difficultés surgiraient pour la guérison. Trois moyens se présentent pour le traitement, ce sont : la destruction par le galvano-cautère, les injections avec le perchlorure de fer, et la ligature. De ces trois modes de traitement nous appliquons de préférence le dernier. Les injections ne doivent être employées que lorsqu'il est possible, vu le peu d'étendue de la tumeur, de comprendre la paupière dans une pince de Desmares ou de Snellen, et de se garantir ainsi contre tout danger d'une pénétration delà substance coagulante dans la circulation, accident qui est imminent si cette précaution est négligée. Ainsi, en Angleterre, on a signalé plusieurs cas de mort foudroyante, survenus au moment même oii l'on injectait quelques gouttes de perchlorure de fer.

Pour ces petites télangiectasies, je préfère une méthode de ligature, que j'emploie assez souvent, et qui consiste à passer sous la tumeur deux fines épingles de Garlsbad, en les entrecroisant, avec la précaution de se tenir exactement dans des parties saines de la peau ; on insinue alors, au-dessous des épingles, un fort fil de soie avec lequel on étrangle et on lie tous les tissus placés au-dessus de la croix.

Cette petite opération est à la portée de tout praticien ; elle est bien supérieure à l'emploi des ligatures, qui, traversant les parties télangiectasiques, exposent ainsi à des hémorrhagies, et surtout à ce qu'une partie de la^ tumeur échappe à la ligature et devienne le point de départ d'une récidive, com.me vous avez pu l'observer chez un petit garçon de quatre ans, portant au-devant du sac lacrymal gauche une tumeur érectile de la grosseur d'une fève. Une ligature avait été faite avec im simple fil passé à travers la tumeur, et l'enfant fut pris, au milieu de la nuit, lors delà chute du fi], d'une hémorrhagie des plus inquiétantes. La ligature, pratiquée au-dessous des deux épingles en croix, tomba, chez lui, après trois jours, et la guérison obtenue depuis quatorze jours, peut actuellement être regardée comme définitive. La compression de ces sortes de tumeurs

Fibrome.

Éléphantiasis.

Angiomes.

ne sera tentée au moyen d'appareils spéciaux, que dans les cas ou l'étendue du mal fera redouter une opération grave (ligature de la carotide).

Cornes des paupières. Je ne mentionnerai qu'en passant, les hypertrophies épidermiques connues sous le nom de cornes des 'paupières, et dont l'ablation s'effectue aisément en enlevant simultanément leur support papillaire et dermique. Il en est de même des diverses formes de fibromes et à' éléphantiasis dont le traitement ne consiste que dans l'ablation.

Arrêtons-nous quelques instants sur un état précurseur de l'éléphantiasis, c'est-à-dire sur ces formes rares angiomes qu'on a cependant quelquefois occasion de rencontrer chez de jeunes sujets. Contre cette affection, qui constitue une sérieuse difformité et qui, chez certaines personnes, devient une véritable gêne, en rendant difficile l'écartement des paupières transtormées en bourrelets mollasses, d'apparence œdémateuse, trois sortes de traitement ont été préconisés. Les injections coagulantes qu'on a employées, à l'instar de celles conseillées pour les tumeurs à dilatation vasculaire, dans le but d'obhtérer les vaisseaux lymphatiques dilatés, doivent être rejetées comme fort dangereuses : car il est impossible, par la compression avec des anneaux, d'isoler de la circulation générale les parties que l'on veut injecter. Un second moyen consiste à pratiquer des ponctions réitérées, qui, jointes à une compression méthodique, doivent arriver au but désiré de réduire le calibre des lymphatiques dilatés.

Enfin, un troisième mode de traitement est le suivant : on place, sous les bandes comprimantes, de petites canules (à trocart) destinées à faciliter un écoulement continu, et on a soin de renouveler fréquemment le pansement. Cette façon de procéder est celle a laquelle nous nous arrêterionsle plus volontiers, car les simples ponctions se sont montrées en quelques cas inefficaces, de même que la compression appliquée seule ou sur des couches de collodion, ainsi que tous les moyens employés intérieurement dans le but de hâter l'absorption de la séro-

— Ti —

sité épanchée dans le tissu sous-cutané. Ces sortes d'angiomes idiopathiques, si difficiles à traiter, sont heureusement rares; mais il est déjà plus fréquent, d'avoir à soigner des épaississements du derme reposant aussi sur une dilatation du système lymphatique, et reconnaissant pour origine des attaques répétées d'érysipèle ou un eczéma ancien et très-rebelle. Dans ces cas, le traitement à écoulement continu de lymphe, peut aussi être mis en pratique.

11 ne me restera que quelques mots à ajouter sur les xanthpiasma. hypertrophies générahsées du tégument palpébral, en m 'arrêtant particuHèrement sur une hypertrophie suivie d'une dégénérescence graisseuse des éléments celhilaires de la gaîne des vaisseaux et connue sous le nom de ^a^^Aetem^. L'apparition d'une tache bistrée au-dessus du ligament palpébral interne signale le début de cet étrange affection, qui atteint de préférence les femmes ayant dépassé la quarantaine, et dont la moitié environ ont eu, dans le courant de leur existence, un ictère. La difformité pour les yeux que cetencadrement jaune, tacheté, occasionne, suffît déjà pour légitimer une excision des parties dégénérées. Celle-ci s'effectue très-facilement en soulevant les plaques avec une pince et se servant de ciseaux courbes pour leur ablation . Des points de suture ferment aisément ces plaies irrégulières, qui se trouvent comblées par attraction des parties voisines, constituées, chez ces malades, par une peau en général très-flasque. Je serais porté à penser que l'ablation précoce des premières plaques apparues entrave la marche de la maladie. Chez bien des malades ainsi opérés par moi, j'ai adressé la recommandation expresse de se représenter immédiatement dans le cas 011, à côté des parties cicatrisées, se montreraient de nouvelles taches ; or je n^ai pas encore revu de récidivistes.

Nous abordons maintenant les tumeurs paupières, mais Tumeurs, pour ne nous occuper que de deux variétés qui se présentent fréquemment au praticien, à savoir: les granulomes et les épithéliomes. Les tumeurs kystiques, les lipomes, sarcomes

et carcinomes, nécessitant exclusivement un traitement chirurgical consistant dans l'ablation, seront passés sous silence.

Le granulome des paupières est connu sous le nom de chalazion. Il a été longtemps confondu avec les kystes athéromateux, très-rares dans le derme des paupières, ainsi qu'avec une dilatation cystoïde des glandes méibomiennes qui, à elle seule, ne constitue jamais le chalazion. Toutefois cette altération peut faire partie d'un granulome palpébral ayant envahi l'intérieur d'une glande tarsienne et amené l'oblitération du conduit excréteur principal, ou seulement un diverticule de la glande, de façon à faire subir à celle-ci un développement cystique. Le granulome peut apparaître de préférence sur la surface externe du tarse, dans lequel il empiète toujours plus ou moins, ou bien il envahit primitivement le tissu enfeutré du tarse, en le distendant par son développement entons sens, mais de manière à l'amincir surtout du côté de la conjonctive, ou enfin le chalazion se localise particulièrement vers Forifîce d'une glande tarsienne et proémine alors sous forme de tumeur bourgeonnante, du côté de la partie tranchante du bord palpébral.

Au point de vue pratique, on peut ainsi distinguer des chalazions externe^ interne et marginal. Tous les trois pénètrent dans la trame tarsienne, et suivant quelques auteurs (de Vincentiis), les cellules géantes prendraient leur origine de l'épithélium même des glandes de Méibomius. Tout ce qui peut provoquer une irritation des glandes tarsiennes, est suceptible d'engendrer le granulome; c'est ainsi qu'il faut signaler l'endurcissement du contenu de ces glandes, chez les personnes disposées à un pareil état, pour tout le système des glandes huilifères de leur tégument externe ; en sorte que les sujets atteints d'acné, sont aussi ceux chez lesquels se montre de préférence le chalazion. L'hypérémie palpébrale, qui détermine une congestion autour des conduits excréteurs des glandes tarsiennes, rendant ainsi

moins aisé récoulement de leur produit, en se propageant dans les conduits excréteurs, peut encore donner lieu au développement de ces petites tumeurs bourgeonnantes.

Le traitement du chalazion, doit essentiellement consister dans l'incision et le raclage avec la curette à bords tranchants |, (fig. 2). Lorsque le granulome s'est particulièrement développé vers la face interne du tarse, il se complique presque toujours, en pareil cas, d'une rétention du contenu glanduleux avec liquéfaction de ce dernier, donnant à la partie amincie du tarse une teinte bru- ^ nâtre semi-transparente. Pour procéder à l'incision et Il au raclage, on saisit préalablement entre le pouce et l'index, la paupière renversée (il s'agit le plus souvent de la supérieure), et on arrête ainsi l'écoulement du sang, aussi sûrement qu'avec une pince à

![ anneau.

wJ A-t-on affaire à un chalazion qui s'est développé par- 2. ticulièrement vers le tégument externe qu'il a sensiblement aminci? Il est alors préférable de maintenir la paupière dans une pince de De|!TQares ou de Snellen, et d'énucléer autant que possible le granulome, comprenant au besoin dans une section ovalairella peau par trop amincie. On se sert aussi de la curette traiichante pour bien nettoyer la portion du tarse envahie par Te granulome. Un point de suture rapprochera les lèvres de la plaie cutanée.

Que l'on fasse l'incision du côté de la conjonctive ou qu'on pratique l'énucléation après section de la peau, nous nous abstenons toujours des cautérisations avec le nitrate d'argent, pratiquées dans le but d'éviter une récidive, car le grattage avec la curette nous garantit suffisamment une ablation complète du granulome, et n'expose pas à l'irritation et au gonflement des paupières, que détermine la cautérisation qu'il est toujours difficile de bien limiter à la plaie.

Les chalazions marginaux sont évidemment ceux qui opposent le plus de difficultés au traitement. Ici il convient de les diviser par une large incision perpendiculaire au bord palpébral et au tarse, de bien racler les côtés sur lesquels a empiété le granulome, en pénétrant avec la curette du côté conjonctival de l'incision qu'on a pratiquée, et de terminer l'opération en égalisant le bord palpébral par un coup de ciseaux dirigé le long de ce bord, sur lequel proéminent ordinairement des bourgeons.

Toutes les pommades (à l'iodure de potassium ou à l'iodure de plomb) ne peuvent avoir d'action qu'autant qu'il s'agit de chalazions offrant une tendance marquée à rétrograder, et le nombre en est assez considérable, ce qu'il est bon de faire connaître aux malades qu'une opération effraye.

Lorsque toutes les paupières sont transformées en bourrelets irréguliers par le développement de nombreux granulomes, entraînant ainsi une déformation parfois hideuse, on se contente d'extirper et de racler les plus volumineux, et l'on prescrit alors un usage prolongé de la pommade antiblépharitique (voy. p. 21).

Êpithéiiome. De toutes les tumeurs malignes siégeant aux paupières, c'est l'épithéliome que l'on rencontre le plus souvent. 11 peut se présenter sous trois aspects : on peut avoir affaire aux formes plate^ ou 'phagédénique^ ou encore à l'épithéliome papilliforme.

La forme plate, la plus fréquente de toutes, débute ordinairement près du grand angle, au voisinage du bord ciliaire, sous forme d'une petite plaque indurée, composée de quelques bosselures, parfois d'une transparence assez accusée* La forme phagédénique, qui ordinairement siège tout d'abord sur des parties moins rapprochées du bord cihaire, est caractérisée par l'existence de bosselures très-accusées, rappelant, à part la coloration, celles du lupus, qui se fondent pour lais-^ ser de vastes creux ombiliqués empiétant les uns sur les autres. Enfin l'épithéhome papilliforme n'est autre chose

qu'une plaque de caiicroïde plat sur lequel il s'est développé des bourgeons charnus, qui saignent au moindre attouchement. Le diagnostic ne saurait présenter de difficultés qu'au débuts alors qu'il serait permis de songer à une affection syphilitique (gomme exulcérée, ulcère secondaire), mais les antécédents, le long laps de temps qui s'est écoulé depuis le moment oîi l'épithéliome ne paraissait être qu'une simple verrue jusqu'à ce qu'il se soit exulcéré, permettent d'autant plus sûrement de fixer le diagnostic qu'il s'agit, dans la grande majorité des cas, de malades ayant dépassé la cinquantaine. Ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'on peut avoir à traiter de jeunes sujets, de moins de trente ans, pour un cancroïde palpébral.

Le traitement doit consister, lorsque les épithéliomes n'ont que très-peu d'étendue, dans l'ablation, en ayant soin de ne trancher que dans des tissus absolument sains, et d'obtenir à tout prix une réunion par attraction de la peau, par glissement des lambeaux, ou enfin par greffe cutanée sur surface cruente. S'agit-il de vastes plaies cancroïdales s'étant déjà étendues profondément, et dans lesquelles le périoste paraît compromis? Alors le meilleur traitement se résume dans l'usage intus et extra du chlorate de potasse, ainsi que M. Berger on l'a conseillé.

Vous pouvez voir. Messieurs, un malade qui, depuis 1848, est atteint d'un épithéliome qui se serait développé consécutivement à une légère blessure du grand angle de l'œil gauche , produite par un éclat de pavé provenant d'une barricade. Cet épithéliome , qui s'est développé pendant une durée de vingt-neuf années, a détruit la moitié de la paupière supérieure et du sourcil, les deux tiers de la paupière inférieure, et a envahi les os du nez, de manière à laisser une perte de substance permettant d'y placer la première phalange du pouce. Le malade, souffrant cruellement, voulait se soumettre à une opération que nous nous refusions d'entreprendre vu l'étendue des lésions. On lui conseilla le trai-

tement par le chlorate de potasse, consistant dans l'usage journalier de deux cuillerées d'une solution de ce sel à 10 grammes pour 200, et dans un pansement non interrompu des plaies avec des compresses imbibées d'une solution saturée de chlorate de potasse. Ce malade a éprouvé un soulagement qui peut presque faire croire à une guérison. Les plaies se sont rapprochées, leurs bords affaissés, le creux qui occupait le nez s'est comblé, enfin les vives souffrances ont disparu. Heureusement, il supporta fort bien le contact permanent sur les plaies de la solution concentrée de chlorate de potasse, ce qui, chez d'autres, est fort pénible.

En général, je crois, d'après ce que m'a enseigné la pratique, que ce sont surtout les épithéliomes dans le développement desquels l'acné confluente et rosacée dégénérée a joué un rôle important, qui tirent un grand bénéfice de la méthode de traitement de M. Berger on. A ces malades, je conseille aussi l'usage prolongé des bains de mer, avec un avantage marqué.

Dans les cas d'épithéliomes peu étendus et à surface non exulcérée, ou dont une partie se trouve à vif, on peut employer les cautérisations avec l'acide acétique, ainsi queM. Broadbent l'a conseillé. Ces cautérisations sont pratiquées avec une baguette de verre effilée en pointe, que l'on trempe dans de l'acide acétique concentré, et dont on se sert pour perforer en tous sens les boutons du cancroïde. On répète, deux ou trois fois la semaine, les séances de cautérisations qui ne sont pas excessivement douloureuses, pourvu que l'on ait la précaution de bien égoutter la baguette, afin que l'acide ne s'écoule pas sur les parties saines de la peau. Je préfère cette façon de procéder aux injections, qu'on ne peut guère exécuter qu'avec des seringues de verre assez grossières, et aussi aux badigeonnages qui deviennent très-douloureux lorsqu'il s'agit de surfaces étendues.

Les trois modes de traitement sus-mentionnés, rablation, l'emploi du chlorate de potasse et les piqûres à l'acide acé-

tique nous suffisent pour combattre ce mal très-rebelle, mais ordinairement très-lent dans sa marche. Les cautérisations tant vantées avec la pâte de Ganquoin, la poudre du frère Gôme, ont été complètement abandonnées par moi, car il n'est pas possible de bien limiter leur emploi, et j'ai souvent observé que ces cautérisations, pratiquées ailleurs, avaient imprimé une vive impulsion à la marche de la maladie.

Avant de quitter les maladies des paupières, j'ai encore Anomalies à dire quelques mots des anomalies de sécrétion dont ces sécrétion voiles membraneux peuvent devenir le siège. Pour ce qui concerne l'appareil glandulaire, nous pourrons y rencontrer une exagération de la sécrétion des glandes sébacées^ connue sous le nom de séborrhée ; pour ce qui regarde les glandes sudoripares, nous avons à noter Xéphidrose ou hyperhidrose.

La séborrhée peut affecter une forme sèche ^ ou fluide. Dans séborrhée l'une et l'autre, le bord des paupières se trouve hypérémié, recouvert de petites croûtes fines et friables, et dans la séborrhée fluide on observe en outre un enduit graisseux et luisant. Généralement, les personnes qui sont atteintes de cette maladie fort désagréable présentent encore une affection semblable sur d'autres points du corps et se plaignent d'un fonctionnement irrégulier des organes sexuels (dysménorrhée, abstinence, puberté, âge critique).

Le traitement doit consister essentiellement dans des soins particuliers de propreté. Des lotions avec de l'eau savonneuse sont surtout indiquées ici, en faisant choix d'un savon médical ou simplement de savon de Thridace. Aux dames, on recommande d'appliquer fréquemment sur les paupières un papier de soie^ sur lequel elles doivent exercer une légère pression de manière à l'imprégner de la graisse. Dans les cas de séborrhée sèche, on emploie de faibles pommades à l'oxyde de zinc (0,25 centigrammes pour 1 0 grammes) ou simplement une très-petite quantité de cold-cream. Toutes les personnes atteintes de séborrhée feront usage, après s'être nettoyé la figure avec de l'eau très-chaude, de

lotions avec de l'alcool rectifié (eau de Cologne), afin de contracter les orifices glandulaires dilatés et autant que possible les glandes elles-mêmes. Lorsque l'affection est très-ancienne, on étend, deux fois la semaine, sur les paupières, une légère couche d'un mélange d'huile de cade et d'alcool rectifié. ^i"et- La rétention dans les glandes sébacées mêmes d'une sécré-

eipes miiiarib. ^.^^^ n'ajaut pas acquis un degré suffisant de fluidité pour s'écouler, peut produire les diverses formes d'acné. Tandis que les comédons occupent de préférence des régions où le derme offre une certaine épaisseur, l'agrandissement des follicules sébacés avec occlusion de l'orifice excréteur, état connu sous le nom de millet^ se développe surtout dans les parties du corps où le derme est extrêmement fin et, parfois, en telle abondance que l'on a désigné l'affection sous le nom à' herpès miliaris. Afin de faire disparaître la défiguration qu'occasionne l'apparition de ces nombreuses efflorescences blanchâtres, dont certaines présentent parfois la grosseur d'une petite perle, on érode, avec une aiguille à cataracte, dans des séances répétées, les petites saillies, afin de faire sortir le contenu épaissi de la glande. Moluscum Une autre transformation des glandes sébacées pouvant

contagieux. g^^ggj simuler une véritable éruption des paupières, est celle constituée par le moluscum dit contagieux. Le follicule dilaté par son contenu est, par suite d'une hypergenèse du tissu cellulaire qui l'entoure, repoussé au dehors, et se présente sous l'aspect d'une petite tumeur arrondie^ avec une sorte de cratère, renfermant une masse pultacée, le plus souvent pigmentée, composée d'épithélium et de corps semblables à l'amidon gonflé, qui sont propres au moluscum. 11 est incontestable que cette masse soit douée de propriétés contagieuses et que parmi les enfants (les frères et sœurs d'une même famille) l'affection se propage assez facilement, quoique, chose bizarre, on ne réus-^ sisse pas à produire soi-même cette éruption par inoculation.

J'aurai assez souvent occasion de vous présenter des enfants atteints de moluscum, qui n'acquiert jamais chez

nous les proportions d'une fève ou d'une noisette, mais ne dépasse guère celles d'un petit pois. Il est assez facile de débarrasser les enfants de ce mal à la fois défigurant et repoussant ; il suffit de saisir vivement entre les pinces à cils le follicule proéminent et de l'arracher. Ces glandes transformées et déjà chassées du derme s'en détachent aisément, et en quelques séances on arrivera facilement à la guérison.

Un excès de sécrétion des glandes sudoripares peut, comme Kpiiidrose. dans d'autres régions du corps, être observé pour les paupières; sur celles-ci, cette sécrétion exagérée est susceptible de déterminer une hypérémie de la peau et même un eczéma, ou de provoquer, en s'insinuant dans la fente palpébrale, un état catarrhal de la conjonctive extrêmement rebelle, et qui surprend celui qui n'a pas reconnu l'existence d'une cause permanente d'irritation pour la muqueuse. Cette éphidrose réclame, lorsqu'elle a donné lieu à la production d'excoriations, l'emploi des remèdes indiqués pour la blépharite simple (pommade antiblépharitique, compresses astringentes, huile de cade coupée avec de l'alcool). Afin de combattre directement r éphidrose, on peut se servir d'un moyen qui s'adresse d'une façon générale à l'eczéma qui reconnaît pour causes occasionnelles le frottement et l'humidité résultant de la transpiration, c'est de saupoudrer les parties affectées avec un mélange d'amidon et d'acide salicylique (0,SO centigrammes de ce dernier pour 10 grammes d'amidon).

Nous ne parlerons pas des dilatations cystiques des glandes k ystes transparents, sudoripares donnant naissance à de petits kystes transparents, ni de l'hématidrose, ni de la chromidrose. Ces deux dernières affections sont fort rares et ont plutôt été un objet de curiosité, en même temps qu'elles ont donné la mesure de la facilité avec laquelle certains médecins se laissent duper. S'agit-il d'un véritable cas de chromidrose? alors le traitement ne diffère en rien de celui de la séborrhée en général, dont elle ne se distingue que par la présence d'une certaine ([uantité d'indigo végétal.

Hématidïose.

Chromidrose.