AFFECTIONS DU TARSE ET DES MUSCLES DES PAUPIÈRES

Gomme nous avons déjà eu occasion de le mentionner, le tarse n'est qu'une partie condensée du tissu cellulaire sous-cutané qui se continue avec le tissu sous-conjonctival d'une manière si intime qu'il est très-difficile de l'en détacher exactement. Dans ce tissu enfeutré qui ne renferme aucun élément cartilagineux, se trouvent enfermées les glandes tarsiennes, offrant une grandeur différente suivant la largeur du tarse. L'ouverture de ces glandes, qui rappellent comme configuration celles du pancréas, aboutit à une ligne assez régulière près du bord tranchant de la paupière, en dedans de la rangée des cils. La conformation des glandes devient visible par transparence lorsqu'on renverse le tarse, grâce à Pémulsion blanchâtre qu'elles contiennent. Sous une faible pression, les conduits glandulaires laissent échapper une quantité appréciable de cette émulsion graisseuse destinée à lubrifier le bord palpébral, de telle façon que l'on peut ainsi voir aisément la série des orifices excréteurs disposée en ligne régulière.

Acné tarsienne. Les glaudes tarsienues qui ne se différencient d'ailleurs pas beaucoup des autres glandes sébacées du reste du tégument, peuvent subir des changements morbides semblables. Ainsi il est possible d'observer, en quelque sorte, une véritable acné tarsienne aboutissant à la suppuration, à l'induration du contenu et même à une transformation calcaire {lithiase loalpébralé).

Par suite de la distension que subit la glande et la compression qu'elle exerce sur le tissu ambiant et enfeutré du tarse, on peut voir se produire des déformations portant sur cet organe, ainsi que sur le calibre de la glande, de telle façon que des coupes présentent les figures les plus bizarres. Ce que, dans la pratique, on désigne comme chalazion enflammé n'est ordinairement rien autre chose qu'un bouton d'acné tarsienne suppuré.

L'infarctus de la glande amène parfois l'expulsion de infarctus glandulaire, petits corps cylindriques, transparents et très-résistants, qui, en s'insinuant dans la fente, produisent la sensation et l'irritation que détermine la pénétration entre les paupières d'un corps étranger. Lorsque la glande a été fortement dis- Lithiase palpébrale. tendue par une masse infarctée dans laquelle il s'est déposé en abondance des sels calcaires, l'élimination s'opère ordinairement du côté de la conjonctive, et l'on peut être appelé à désenchatonner de véritables pierres acquérant parfois le volume d'un petit noyau de cerise (lithiase palpébrale) c

Comme ordinairement toute irrégularité dans le fonctionnement de l'appareil glandulaire du tarse est accompagnée d'une hypérémie accusée du bord palpébral, le traitement qui convient à cette dernière a{fection se trouve également indiqué ici. L'inspection de la surface du tarse, après renversement de la paupière, est toujours de rigueur, dans le but de remédier à une procidence possible d'un produit calcaire vers la surface conjonctivale. Une pareille production devrait être immédiatement enlevée, afin d'obvier aux frottements pénibles et fâcheux qu'elle exerce sur la cornée.

Une véritable tarsite (improprement appelée aussi chon- Tarsite scrofuieuse. éite) s'observe consécutivement à des eczémas très-prolongés, des inflammations érysipélateuses ou des catarrhes chroniques de la conjonctive dont les paupières ont été affectées. GeUes-ci deviennent alors le siège d'un engorgement strumeux, qui rappelle exactement celui des lèvres et des ailes du nez que l'on rencontre chez les sujets scrofuleux. Le

doigt permet de reconnaître dans la paupière empâtée, que le tarse a gagné en épaisseur et s'est gonflé sensiblement. L'usage prolongé de cataplasmes, de la pommade antiblépharitique, une hygiène bien réglée, des lotions salées ou d'eau de mer, des préparations arsenicales ou ferrugineuses, le séjour continuel dans un air pur et doux, peuvent faire disparaître cette altération rebelle des tarses et le gonflement si disgracieux des paupières.

Tarsite gonmeuse. autre Variété de tarsite, à la vérité rare, c'est la

tarsite gommeuse que l'on rencontre parfois à la suite de la blépliarite gommeuse. Les paupières peuvent, en pareil cas, acquérir le volume d'nn œuf de pigeon. En dépit d'une pareille affection, le traitement mixte (principalement celui des inonctions, avec les lavements à l'iodure de potassium) peut amener une guérison complète , bien qu'il persiste une usure atrophique marquée du tarse, mais qui ne porte pas atteinte à la configuration de la paupière. Dé-rnércscence Nous uc dlrous quc quelqucs mots d'une altération des amyimae. taTses déterminant, comme celle que nous venons de décrire, un gonflement très-considérable : c'est la dégénérescence amyloïde^ qui habituellement empiète plus ou moins sur les culs-de-sac. L'ablation des parties dégénérées, avec conservation de la peau et des portions saines de la conjonctive, a été parfois exécutée et a amené une guérison rapide que l'on avait vainement recherchée par d'autres moyens. Maladies muff^nlaires. Pour étudier les divers traitements qu'il convient d'appliquer aux maladies musculaires, nous n'avons pas à donner ici une description complète de la disposition anatomique et de l'action physiologique du muscle sphincter de l'orbite. Toutefois, nous dirons que, quoique ce muscle orbiculaire constitue une couche non interrompue étalée au devant de l'ouverture orbitaire, on peut néanmoins différencier trois portions, qui sont : les muscles orbitaires, les muscles palpébraux et le muscle malaire. Les muscles orbitaires sont constitués par les portions qui se trouvent adossées aux rebords

orbitaires, les muscles palpébraiix reposent sur les paupières mômes, enfin le muscle malaire n'appartient qu'à la paupière inférieure et embrasse, entre deux faisceaux disposés en V, la partie inférieure du muscle orbitaire, pour se perdre dans la peau vers l'angle de la bouche et le tégument circonvoisin.

La contraction du muscle orbiculaire ne se fait pas ordinairement dans un mouvement d'ensemble; ce phénomène ne se présente que lorsque l'on contracte brusquement les paupières sous l'influence d'un vif éblouissement, et encore dans ce cas, ce sont plus particulièrement les portions orbitaires du muscle qui entrent en jeu, tandis que les portions palpébraies ne se rapetissent que faiblement.

Les muscles palpébraux sont les seules parties de Forbiculaire susceptibles de se contracter isolément, soit que les deux muscles agissent simultanément, soit même séparément. Ainsi, lorsqu'on élève le regard, le muscle de la paupière inférieure subit une légère contraction, et l'inverse a lieu dans le cas oii la vue est modestement baissée. La contraction simultanée des deux muscles palpébraux rapetisse la fente pour obtenir l'effet d'une lunette sténopéique chez les myopes et les astigmates, ou pour donner à la physionomie un air provocateur. Si à cette expression se joint le dédain, alors a lieu la contraction de la portion supérieure de l'orbiculaire, l'orbitaire, qui, conjointement avec le frontal, détermine un léger froncement du sourcil. Lorsque la partie inférieure du muscle orbiculaire se contracte, c'est-à-dire le muscle malaire et la portion inférieure de l'orbitaire, contraction qui est toujours simultanée, alors apparaît l'expression du dégoût, pour une légère action de ces muscles, et celle de l'horreur lorsque la contraction est violente. Si, chose curieuse, la contraction de ce muscle ne porte que sur une partie de ses fibres, portion externe de l'orbiculaire et du malaire, alors survient l'expression de la gaieté et du rire. Mais, inversement, les portions correspondantes internes de l'orbiculaire entrent-elles en action? alors c'est la douleur qui

se peint sur le visage. Nous nous arrêterons ici, car on n'aura guère occasion d'utiliser pareilles connaissances physiologiques, sinon dans le but d'agir sur le moral de son malade.

Disons seulement quelques mots encore sur les fibres musculaires lisses répandues dans les paupières, dont le rôle dans les affections du grand sympathique est d'une certaine importance. On distingue aussi, pour ces fibres lisses, un muscle palpébral supérieur et un inférieur, ce qui ne peut que jeter de la confusion, à cause des dénominations semblables déjà assignées à des muscles striés. Le supérieur naît tout près du muscle élévateur de la paupière, conserve son parcours, et se termine librement près du bord convexe supérieur du tarse par des extrémités tendineuses et élastiques. Les quelques fibres lisses auxquelles on a donné le nom pompeux de muscle palpébral inférieur, sont juxtaposées à la conjonctive, offrent une disposition assez irrégulière et courent du cul-de-sac conjonctival vers le bord inférieur du tarse.

Spasme et paralysie Ce sout CCS fibres Hsses, auiuiécs par le sympathique, qui sympathique. peuveut être le siège d'un excès d'innervation déterminant un spasme, ou d'un défaut d'excitation entraînant une paresse sympathique. Le spasme donne à la personne qui en est atteinte, un air étonné et même effrayé; lorsqu'elle regarde en face, le bord supérieur de la cornée et parfois aussi une petite bande scléroticale sont découverts. Il en est de même lorsque le regard est dirigé en bas ou en haut. Du surcroît d'action des parties intéressées des muscles palpébraux lisses, il résulte un écarquillement disgracieux de la fente palpébrale. Ce spasme fait habituellement partie d'autres névroses. Il s'observe surtout chez les femmes enceintes et les hystériques, et appartient au goitre exophthalmique. Ce même spasme se rencontre à la suite d'irritations spinales, principalement au début de l'ataxie, lorsqu'il existe une mydriase prononcée. C'est cette rétraction de la paupière qui souvent révèle le caractère funeste de l'amaurose. Un traite-

ment n'a guère à intervenir pour combattre ce qui n'est qu'un symptôme; toutefois, au besoin, les injectionsj de morphine pourraient arriver à faire disparaître momeritçr nément le spasme.

La paralysie sympathique se révèle par le rapetissement de la fente, simulant un ptosis qui résulterait d'une prépondérance d'action des parties palpébrales de l'orbiculaire, ayant pour effet de descendre le tarse supérieur et de relever l'inférieur. Conjointement avec l'air endormi que donne cette paresse sympathique, on rencontre un myosis accusé, une boursouflure de tout le côté de la face, souvent une accentuation de la rougeur et de la chaleur, rappelant les phénomènes qui se passent du côté de l'oreille des lapins, dont on a coupé le sympathique d'un côté. Cette affection, qui se rencontre lorsque d'autres symptômes nerveux graves ont éclaté, peut à elle seule mettre le praticien sur ses gardes. Elle ne devient guère l'objet d'un traitement direct; pourtant, s'il en était autrement, il faudrait s'adresser aux injections sous-cutanées de très-faibles doses d'atropine (5 à 6 gouttes d'une solution de 0,OS centigrammes de sulfate d'atropine pour 20 grammes)#et à l'emploi des courants continus (6 à 8 éléments), en plaçant le pôle négatif sur le haut et le milieu de la poitrine et promenant le pôle positif sur la région de la branche ascendante du maxillaire inférieur.

Le spasme qui occupe le muscle orbiculaire est bien autrement fréquent que les affections attaquant les éléments musculaires lisses répandus dans les paupières. Nous y rencontrons le spasme à forme clonique ou tonique. La première, qu'on peut aussi appeler chorée palpébrale, s'observe surtout chez des enfants délicats, lorsqu'ils commencent à fréquenter l'école et à exécuter un travail «d'accommodation qui ne leur avait pas jusque-là été demandé. Cette variété de chorée mineure nécessite une correction très-exacte de l'amétropie, ainsi qu'un traitement roborant par les ferrugineux, les ablutions froides, etc.

Spasme tonique. Le spasiïie toiiiquo de Torbiculaire peut se présenter avec le caractère intermittent ou continu. Souvent il débute par l'intermittence et devient, particulièrement chez les enfants, continu après un certain temps. On peut, au point de vue étiologique, différencier trois variétés de blépharospasme ; ce sont : le blépharospasme traumatique, Tinflammatoire, et celui qui est lié au tic convulsif de la face. La première forme s'observe à la suite d'une lésion des nerfs de la cornée (égratignure, érosion), mais surtout consécutivement à la pénétration d'un corps étranger. Il faut donc apporter un soin tout particulier à la recherche d'un pareil corps, lorsqu'un spasme tétanique des paupières a succédé à une blessure ou à une contusion de la région orbitaire. Comme les efforts pour écarter les paupières peuvent assez facilement, chez les enfants, entraîner des attaques épileptiformes, il est indiqué d'avoir recours aux anesthésiques pour exécuter de semblables explorations.

La forme inflammatoire coïncide, particulièrement chez les jeunes sujets, avec le développement de pustules conjonctivales ou de légères efflorescences phlycténulaires de la cornée. Ici le larmoiement qui accompagne l'affection et les excoriations, ou même de véritables fissures, de la commissure externe jouent, pour l'orbiculaire, un rôle tel qu'une comparaison peut être établie avec ce qu'on observe pour le sphincter de l'anus. En outre du traitement de l'affection inflammatoire, qui a été la cause première du spasme, on peut, par une dilatation forcée de la fente, au moyen de deux écarteurs pleins, ou par une incision de la commissure avec élargissement définitif de la fente , agir directement contre le spasme même.

Le tic convulsif de la face débute parfois par l'orbiculaire et n'envahit qu'ultérieurement toute la moitié de la face. Cette propagation est surtout à craindre lorsque le malaire (la portion inférieure de l'orbiculaire) commence à se contracter sensiblement, et que le resserrement de la fente se

combine avec un relè\ement de l'angle de la bouche. Le traitement de ce tic n'offre de chances de succès qu'autant qu'on a affaire à la variété de spasme qui représente une névrose réflexe de la cinquième paire, que des névralgies ou des lésions traumatiquos dos fibres du trijumeau ont précédé l'apparition du tic.

En pareils cas, la compression de la branche de la cinquième paire, dans l'épanouissement de laquelle a résidé la cause première d'oii est née la névrose réflexe, i)eut fournir l'indication d'une ressource thérapeutique qui consiste à interrompre le cercle vicieux qui perpétue le spasme, par la section du nerf sensitif. On recherche donc, sur le parcours des branches du trijumeau, des points dont la compression modérée, sur un plan osseux résistant, permette d'arrêter le tic convulsif. Ces points sont d'ailleurs quelquefois empiriquement découverts par les malades. Ils existent principalement à la sortie des nerfs sus et sous-orbitaires, mais peuvent aussi être trouvés par la compression du subcutaneus malarii sur l'os malaire, ou du nerf alvéolaire inférieur contre la branche montante du maxillaire inférieur. Il ne faut jamais oublier d'explorer attentivement les dents et les gencives.

Lorsqu'on a reconnu que la compression modérée d'une branche de la cinquième paire arrête le spasme, on procède à sa section ou à sa résection. Le plus souvent, c'est la section du sus-orbitaire qu'on aura à pratiquer ; on y procédera en glissant un ténotome ordinaire le long du sourcil, après avoir pénétré sous la peau du côté de la tempe, et incisant vigoureusement le périoste au-dessus de la réunion du tiers interne avec le tiers moyen du rebord osseux.

Quand une semblable opération ne réussit pas à guérir le blépharospasme convulsif, on ne trouve que fort peu de ressources dans notre thérapeutique. Les courants continus sont encore le moyen auquel on devra s'adresser le plus volontiers. On peut appliquer, suiv.'int Remak, le pôle négatif sur les parties contractées de l'orbiculaire, et le positif sur l'apophyse

transverse de la cinquième vertèbre cervicale, qui correspond au ganglion moyen de la partie cervicale du sympathique, ou encore placer le pôle négatif sur la région cervicale, et le positif sur les points qu'une exploration a fait découvrir et qui semblent exercer une influence favorable sur le spasme, lors de leur compression. Cette méthode tout empirique de traitement, ne doit être appliquée qu'avec de faibles courants, ne déterminant qu'un éclair peu sensible, lorsqu'on ouvre ou ferme le courant. On pourrait aussi essayer, dans ces cas, remploi de très-faibles courants (2 à 3 éléments de Trouvé), appliqués d'une façon prolongée pendant la nuit. Enfin, dans cette désespérante affection, on pourra recourir à la métallothérapie, qui paraît avoir une action palliative sur le tic douloureux de la face, ainsi que vous le constatez chez un malade que la Société de médecine d'Upsal a adressé à Paris, pour être soigné par M. Charcot et moi.

Un moyen évidemment efficace contre le blépharospasme est l'usage à l'intérieur de l'ésérine (1 à 4 milligrammes par jour, c'est-à-dire une à quatre cuillerées à bouche d'une solution de 0,01 centigramme pour 200 grammes d'eau); mais habituellement les nausées, le véritable mal de mer, que produit l'ésérine, font que le médicament n'est guère supporté longtemps par les malades. Notons que le sulfate d'ésérine agit ici à dose presque homœopathique et que son absorption à dose infiniment minime, lorsqu'on Finstille dans l'œil, provoque, surtout sur les parties internes de l'orbiculaire (les muscles palpébraux), des contractions cloniques parfois très-accusées. Par des instillations d'ésérine trèssouvent répétées, on détermine aussi chez certains sujets le mal de mer et même des vomissements.

La morphine exerce, de même que l'ésérine, une action paralysante sur les fibres du grand sympathique et, lorsqu'on l'emploie en injections sous-cutaiiées, on arrête momentanément les contractions spasmodiques de l'orbiculaire, à condition toutefois de porter le morphinisme à un haut degré.

Le bromure de potassium à haute dose n'a pas paru avoir d'action favorable. Un moyen qui mérite d'être expérimenté dans les cas de blépharospasme, c'est le nouveau myotique, la pilocarpine. Cet alcaloïde introduit sous la peau (à la tempe) provoque aussi cet afTaissement général avec nausées qu'occasionne l'emploi de l'ésérine.

On ne se résignera, en aucun cas, à la section de l'orbiculaire pour remédier au blépliaro spasme dans les cas oii tous les moyens auraient échoué, il serait encore préférable d'avoir recours à la compression du facial à l'aide d'appareils construits ad hoc.