INFLAMMATION AIGUË DU PÉRIORBITE. — PHLEGMON DE

l'orbite. CAPSULITE. GOITRE EXOPHTHALMIQUE.

TUMEURS DE l'oRBITE. — ÉNUCLÉATION.

Les affections inflammatoires de l'orbite susceptibles de réclamer les soins du praticien sont l'inflammation du périorbite, suivie parfois de la carie ou d'une nécrose des parois osseuses, l'inflammation du tissu graisseux remplissant la cavité orbitaire, enfin, la capsulite ou inflammation de l'enveloppe du globe oculaire, composée du tissu cellulaire condensé autour du globe de l'œil, et portant la désignation de capsule de Ténon.

Au point de vue pratique, il sera très-difficile de différen- Inflammation cier une inflammation aigûe du jjériorbite d'un phlegmon p^érTorbiio du coussinet graisseux de Torbite, surtout si l'on considère qu'une inflammation suppurative du périoste se propagera forcément plus ou moins dans la cavité orbitaire môme. En outre, il ne sera guère possible de bien déterminer le point de départ de la périostite et de préciser jusqu'où une lésion primitive des parois osseuses n'aura pas donné lieu à l'inflammation du périorbite. Ordinairement, dans le cas où l'origine de l'inflammation réside dans la paroi orbitaire, il se produit très-rapidement un abcès en nappe, ayant pour effet de décoller sur une large étendue le périorbite, et de faciliter ainsi la nécrose des parois orbitaires.

Qu'on veuille bien ici ne pas oublier que, chez de jeunes enfants, le périorbite se trouve en quelque sorte adossé, par

suite d'un développement imparfait de la voûte orbitaire, à la dure-mère même; circonstance qu'il importe de ne pas négliger, tant en raison du danger d'une propagation directe de la suppuration aux méninges qu'au point de vue des graves conséquences qui pourraient résulter des manœuvres d'exploration et d'évacuation de la cavité orbitaire (sondages).

La périostite aigiie s'est-elle développée d'une façon indépendante, sans que la cause réside dans les parois osseuses ? Alors la tendance à la suppuration est moins accusée ; l'œil, de prime abord, est poussé assez uniformément en dehors et présente un défaut de mobilité, le plus souvent peu accusé, se montrant également réparti sur les muscles. L'exophthalmie, plus ou moins prononcée, est apparue avec grande rapidité après quelques crises de douleurs périorbitaires intenses ; et le sujet, rhumatisant ou syphilitique, en rapporte la cause occasionnelle, soit à une transition brusque de température, un vif refroidissement, soit à une contusion ou une commotion violente. Un symptôme caractéristique de la périostite, principalement lorsqu'elle est localisée au fond de l'entonnoir orbitaire, c'est la vive sensibilité qu'éprouve le malade lorsqu'on fait une tentative pour repousser l'œil montrant un degré plus ou moins marqué de propulsion. Ordinairement, l'une des parois orbitaires devenant de préférence le siège de l'inflammation, l'exophthalmie se manifestera alors plus particulièrement dans le sens inverse à la périorbitis, et l'œil présentera un défaut de mobilité bien plus accusé du côté du périoste malade.

Gomme, généralement, on n'a pas eu l'occasion de suivre la maladie depuis son début, il est fort difficile de différencier la périorbitis de l'inflammation du tissu graisseux de l'orbite, quoique le plus souvent, dans ce dernier cas, le globe de l'œil se trouve, pendant toute la durée de la maladie, chassé directement en dehors et présente une abolition presque totale de la motilité, en même temps qu'on

observe une tuméfaction et une rougeur des paupières bien plus accusées. Si l'on a soin, comme le conseillent certains confrères, de chloroformiser le patient, il devient ainsi possible, par l'introduction du petit doigt dans le cul-de-sac, de se renseigner plus exactement sur les inégalités de surface qu'on rencontre dans un cas de périorbitis localisée plus particulièrement sur un côté de la cavité orbitaire.

En règle générale, on peut dire qu'il ne sera presque jamais possible de poser, avec une assurance parfaite, le diagnostic différentiel entre une périorbitis et une inflammation du tissu graisseux de l'orbite, et cela d'autant plus que la périorbitis débute au fond de l'orbite et retentit tout de suite sur la circulation du nerf optique pour amener des papillites avec cécité complète, ainsi qu'il arrive pour l'inflammation du tissu graisseux de l'orbite.

Mais en dépit du manque de précision dans le diagnostic, il importe d'agir avec énergie et promptitude, afin d'enrayer autant que possible toute tendance à la suppuration, et de s'opposer à la fusion du pus et au décollement du périorbite par de vastes accumulations purulentes. Assiste-t-on au début du mal, on tâchera, par une cure d'inonction, des frictions d'onguent mercuriel bclladoné sur le pourtour de l'orbite, des fomentations chaudes, d'enrayer la marche de l'inflammation. Un séjour prolongé au lit, une transpiration et une salivation abondantes provoquées au moyen d'injections de pilocarpine, pourraient ici rendre d'importants services.

Dès que la protrusion inégalement répartie de l'œil, l'exploration des parois de l'orbite, la durée de l'affection, nous font présumer qu'une collection de pus soulève une portion du périorbite, il ne faut pas hésiter à vider l'abcès, soit au moyen de l'aspiration, soit en incisant largement avec le bistouri. On se trouve alors parfois forcé de pénétrer à une profondeur de 3 à 4 centimètres. Il est de la plus haute importance ici de se guider soigneusement sur les parois orbi-

taires, le long desquelles les instruments doivent glisser, et d'éviter tout mouvement brusque, en se tenant prudemment éloigné du globe de l'œil.

Dès que l'abcès aura été ouvert, on introduira immédiatement, suivant la direction parcourue par le bistouri, un drain d'étroit calibre, et on appliquera un bandeau en faisant usage de linge et de charpie trempés dans une solution à i pour 100 d'acide salicylique (préparée à chaud avec addition de borate de soude). Si le malade ne supportait pas la compression, on recouvrirait l'œil et le drain d'un simple linge qu'on imbiberait de temps en temps, comme on le fait pour le bandeau, de la solution sus mentionnée, afin de tenir le pansement constamment humide.

Phlegmon Le phlegmon de l'orbite^ résultant de l'inflammation de de 1 orbite. ii^su cellulaire graisseux, montre habituellement des symptômes irritatifs d'une intensité bien plus considérable. En même temps que se manifeste la protrusion de l'œil, les douleurs qui l'accompagnent, la rougeur érysipélateuse des paupières sont beaucoup plus accusées que dans la forme précédente. La marche affecte ordinairement une rapidité que ne présente pas la périostite même la plus aiguë. Heureusement ces phlegmons sont rares. Ils ne s'observent guère que sur des sujets dont la santé est déjà depuis longtemps délabrée; ils compliquent alors des érysipèles du pourtour de l'orbite, des plaies, ou sont la conséquence de cautérisations pratiquées sur l'appareil lacrymal.

Vu l'état général fâcheux de pareils sujets, il sera prudent de s'abstenir d'un traitement antiphlogistique, de l'application de nombreuses sangsues, comme on pourrait encore le conseiller dans des cas de périostite. Les fomentations aromatiques chaudes, l'emploi des préparations de quinine, la prompte ouverture' des abcès et les pansements avec la solution de chlorhydrate de quinine (1 grammepour 150) seront parfaitement indiqués. Dans le but d'abréger les douleurs, la ponction exploratrice peut déjà être tentée afin d'éva-

cuer aussitôt que possible un abcès qui se serait formé.

Nous n'avons que peu de mots à ajouter pour ce qui re- carie garde les cas oii, à la suite d'une périostite simple, d'un phlegmon compliqué de périostite, ou bien encore spontanément, orbitaiies. il s'est déclaré une carie ou une nécrose des parois orbitaires. Ces altérations osseuses, qui peuvent aussi être le résultat d'un traumatisme direct, se rencontrent le plus souvent chez des enfants issus de parents phthisiques, ou à la suite de la syphilis héréditaire. Tandis qu'après une périostite franche ou un phlegmon de l'orbite, l'évacuation de l'abcès marque en quelque sorte la terminaison de la maladie, il se forme, dans le cas d'une altération osseuse qui siège habituellement près du rebord orbitaire externe, un trajet fistuleux laissant suinter pendant des mois et des années un pus mal hé à travers une ouverture rétractée. L'exploration avec la sonde permet de se renseigner sur la nature et l'étendue du mal ; mais cette recherche ne devra nécessairement être faite qu'avec beaucoup de prudence, dans le cas où il s'agira, chez des enfants, de la paroi orbitaire supérieure.

A part le traitement général (ferrugineux, phosphate de chaux, huile de foie de morue), il importe ici de favoriser autant que possible la guérison, ordinairement si traînante, par une élimination prompte des parties osseuses malades. 11 sera nécessaire d'élargir la plaie pour pouvoir aisément pratiquer des injections désinfectantes et permettre à un drain de séjourner; mais, en outre, on devra se préoccuper surtout d'éviter que la guérison du trajet fistuleux n'entraîne la formation d'un ectropion angulaire. Nous avons donc pour habitude de réunir temporairement, par la tarsorraphie, le tiers ou môme, au besoin, la moitié externe de la fente palpébrale (voy. p. o2), et de ne dégager les paupières que lorsque la cicatrisation du trajet fistuleux s'est effectuée, depuis plusieurs mois, c'est-à-dire lorsqu'on n'a plus à craindre aucune réouverture ou rétraction fâcheuse.

Une maladie qui se présente bien rarement, et qui peut

capsuiite au clébut faire craindre l'évolution d'une des affections présimpic. cédemment décrites, c'est la c«/?5z«/zY<?, autrement dit Tinflammation de la couche de tissu cellulaire la plus voisine du globe oculaire. La légère protrusion de l'œil, dont l'injection profonde (parfois naasquée par un fort chémosis) ne se rapporte à aucune altération morbide de l'iris, de la cornée, ou du revêtement conjonctival, et la réduction peu accusée et très-symétriquement répartie de la motilité, constituent les symptômes marquants de cette rare maladie. Toutefois, il est possible de la voir éclater après des traumatismes directs de la capsule (strabotomie), elle est susceptible d'accompagner les suppurations cornéennes et les choroïdites suppuratives, mais elle ne s'ajoute que tout à fait exceptionnellement aux dermatoses (érysipèle facial) et n'éclate guère brusquement (sauf cependant à la suite d'une suppression des règles), capsuiite Dans le courant de ces leçons, je vous ai montré un cas ommeuse. absolument iusolite de capsuiite gommeuse. Il s'agissait d'une dame de cinquante-six ans^ chez laquelle deux incisions pratiquées à la périphérie du globe oculaire mirent à nu un tissu gommeux parfaitement caractéristique. Grâce à un traitement mercuriel énergique, cette malade guérit; et il persista sur son œil jouissant d'une bonne vision, une teinte grise ardoisée de la sclérotique s'étendant jusqu'à un demi-centimètre de la cornée.

Il importe que vous sachiez reconnaître la capsuiite, assez anodine dans sa marche, afin que vous ne vouKez pas, en pareil cas, instituer un traitement aussi énergique que celui conseillé pour les précédentes affections. Ici quelques frictions mercurielles, les fomentations chaudes, le bandeau compressif modérément serré, de légères purgations, le séjour dans une température uniforme, quelques injections de pilocarpine feront aisément disparaître cette maladie, plus alarmante que dangereuse.

Avant d'aborder les diverses formes d'exophthalmie pro-

duites par la réduction de la capacité de la cavité orbitaire, Goitre oxopiioccupée par des productions morbides ayant pour effet de ^^''''"^"i''^" repousser au dehors son contenu normal, nous nous arrêterons à une névrose particulière, entraînant aussi une exophthalmie, et qui, se rattachant habituellement à une dilatation de la glande thyroïdienne, a reçu le nom de goitre exophthalmique . L'ensemble des symptômes cliniques caractérisant la maladie à laquelle Basedow et Graves ont attaché leur nom sera constitué lorsque, à un fonctionnement intempestif du cœur, dont les contractions augmentent d'intensité et surtout de nombre, de façon à se révéler aux malades par des palpitations ou la perception très-accusée dans tout le corps du choc cardiaque, bien que le cœur ne montre habituellement aucune autre altération qu'une hypertrophie en quelque sorte physiologique, lorsque, dis-je, à cette impulsion anormale donnée à la circulation il se joindra, soit isolément,, soit simultanément, les trois symptômes qui suivent :

1" Le spasme du releveur de la paupière, ou plutôt de la portion des fibres musculaires lisses qui s'attachent à la paupière, et portent le nom de muscle palpébral supérieur. Ce spasme sympathique (voy. p. 40), qui meta nu une portion plus ou moins notable de la sclérotique, lorsque le regard est dirigé en bas, et qui empêche que la paupière ne suive le mouvement d'abaissement, est un signe des plus caractéristiques qui ne se trouve nullement en proportion avec le degré d'exophthalmie, et qui peut même exister isolément avec la névrose cardiaque sans la moindre propulsion de l'œil ;

2° Le second symptôme, celui qui a le plus fixé l'attention, c'est la propulsion de l'œd déterminée par une dilatation des vaisseaux du coussinet graisseux, avec transsudation séreuse. Cette exophthalmie, qui atteint le plus souvent les deux yeux après avoir débuté ordinairement par le droit, se caractérise par des fluctuations notables dans le degré de pro-

pulsion du globe, se manifestant d'un jour à l'autre, et même parfois à différentes heures d'une même journée; toutefois, il faut prendre garde ici de se laisser induire en erreur par la rétraction de la paupière qui, elle aussi, peut s'accentuer davantage à de certains moments ;

3° A ces symptômes vient habituellement s'en joindre un troisième, la présence d'un goitre plus ou moins accusé, dont l'origine repose aussi sur une dilatation vasculaire, mais qui n'excède pas des dimensions assez modérées.

On est unanime à rattacher cette névrose vaso-motrice, qui porterait surtout sur les nerfs vaso-dilatateurs (Rosenthal)^ à une altération morbide de la portion cervicale du grand sympathique, capable de se développer aisément après des dépressions morales ou des privations ayant déterminé des anémies très-prononcées. Peu grave lorsque la chloroanémie est légère et susceptible de rétrograder, ou bien quand elle a été supportée pendant de longues années, le goitre exophthalmique devient une maladie terrible si l'anémie qui se lie à son origine revêt une tendance à l'anémie pernicieuse. Ce sont ces cas oii l'on voit l'exophthalmie poussée à un tel point, que l'occlusion des paupières devient impossible, et où l'innervation de la cornée tombe en souffrance jusqu'à entraîner le sphacède de cette membrane en dépit de la tarsorraphie.

Ainsi j'ai soigné, il y a quelques années, un homme de cinquante ans qui, consécutivement à de vives émotions éprouvées pendant la guerre, avait été atteint d'une exophthalmie goitreuse tellement développée, que les fils métalliques qui servirent à l'occlusion des paupières coupèrent les tissus dans l'espace de vingt-quatre heures ; un sphacèle des deux cornées ne put être évité malgré tous les moyens préventifs employés.

Qu'on se rappelle, avant d'aborder le traitement, que l'incitation nerveuse réflexe dépendant du sympathique cardiaque l'emporte sur le pouvoir modérateur des nerfs

vagues émanant du bulbe ; qu'on a ici à choisir entre deux hypothèses : celle d'après laquelle le point de départ du mal résiderait dans une anémie bulbaire, ayant pour résultat un affaibhssement de l'incitation des nerfs vagues (nerfs régulateurs), et celle qui accuserait une accentuation des incitations cardio-motrices (ou vaso-dilatatrices) fournies par les branches sympathiques, en sorte qu'il s'agirait d'une altération de la moelle, admettant avec M. Vidpian que « l'abaissement du nombre des globules semble être plutôt une cause d'exaltation de l'excitabilité réflexe de la moelle épinière qu'une cause de dépression ». Cette anémie du bulbe, ou cette hyperesthésie de la moelle et du grand sympathique par suite d'anémie, doit être directement combattue par un traitement ayant pour but de relever la nutrition, comme peuvent surtout le faire l'hydrothérapie et le changement d'air.

Car le traitement doit être surtout dirigé contre l'état d'anémie qui a ordinairement précédé la névrose. Aussi fautil s'abstenir rigoureusement de toute méthode débilitante (traitement iodé). Une hygiène bien réglée, en ce qui regarde à la fois l'état mental et physique du malade, doit ici jouer un rôle capital. Qu'on veuille bien ne pas oubher que l'exophthalmie et le goitre ne sont pas des phénomènes congestifs, mais que l'augmentation de volume qui frappe l'observateur est consécutive à l'hypertrophie des vaisseaux, dont l'activité s'est anormalement accrue sous l'influence des excitations des ganglions sympathiques (excito-moteurs) malades. L'hypertrophie vasculaire devient ici manifeste sur deux parties situées plus ou moins superficiehement, et dont la répartition des vaisseaux se prête particulièrement à la distension, mais il n'y a pas à douter que les autres organes, d'une exploration plus difficile, ne participent à cette hypérémie, qui, elle-même, ne doit le plus souvent devenir le sujet d'aucun traitement direct.

Parmi les moyens propres à combattre cette affection,

nous devons signaler d'abord les ferrugineux et les arsenicaux employés à très-petites doses et à intervalles espacés. La teinture de veratrumviride (3 à 5 gouttes quatre fois par jour) peut être aussi avantageusement mise en usage (G. Sée)^ mais c'est surtout sur une cure hydrothérapique bien réglée qu'on doit fonder l'espoir d'une guérison. Cette cure sera commencée par un emmaillottement humide de courte durée (dix à quinze minutes), suivi d'un massage avec un drap mouillé tiède. Plus tard, après l'emmaillottement, c'est à une friction avec le drap froid qu'on aura recours, et même pourrait-on arriver, après un certain temps, à r emmaillottement sec et à l'aspersion du drap (qui sert au massage consécutif) avec de l'eau à la température de 6 à 8 degrés, pour terminer ce mode d'emploi de l'hydrothérapie. On s'abstiendra des douches et de l'immersion dans la piscine. Contre les palpitations très-accusées, on peut parfois faire avantageusement usage de la ceinture de Friesnitz^ appliquée autour de la région thoracique ou autour du cou. On a essayé, dans des cas oii le goitre montrait une tendance à devenir suffocant, des douches locales en pluie fme, très-froides, et continuées pendant un certain temps.

Pour ce qui concerne l'emploi direct de la glace sur la région cervicale ou cardiaque, et l'usage des sacs d'eau froide qui s'échauffent rapidement, nous croyons que ces moyens, par l'ennui qu'ils causent aux malades, sont plutôt d'un effet fâcheux que de quelque utilité. Ce qu'il faut tâcher d'obtenir, c'est d'habituer les malades nerveux, auxquels on doit donner des soins, à s'acclimater aux divers procédés mis en usage, en n'ayant recours que pendant une durée très-courte aux premières applications et en ne donnant pas à l'eau une température trop basse. C'est pour cette raison qu'il importe de ne pas livrer simplement les malades aux personnes, souvent fort enthousiastes, qui dirigent les maisons d'hydrothérapie, mais de les munir d'indications précises sur la méthode qu'il convient d'employer.

La teinture de digitale, administrée lorsque la turbulence cardiaque s'accentue démesurément, pourra, dans certains cas, offrir un moyen palliatif précieux. On peut en dire autant des courants continus dirigés sur le sympathique cervical, et dont l'emploi a été tenté en appliquant les électrodes sur la région cervicale, ou en faisant porter sur la nuque pendant le sommeil les plaques d'un simple couple . Ce traitement empirique doit évidemment être dirigé et surveillé, en se guidant sur les résultats o?jtenus par la première application.

Pour obvier, surtout chez les femmes, à l'aspect disgracieux du spasme sympathique ou de l'exophthalmie même, on peut, lorsque la maladie traîne en longueur, essayer une tarsorraphie partielle, qu'on hésitera d'autant moins à tenter qu'il sera aisé d'y procéder avec les précautions déjà indiquées (voy. p. 52), en ne touchant pas aux cils et en se réservant de dégager ultérieurement les paupières, sans que pour cela il persiste la moindre trace de l'opération.

A-t-on affaire à une propulsion telle des yeux qu'il en résulte un véritable danger pour les cornées, il faudra, dans ce cas, s'efforcer de réunir la fente palpébrale dans toute sa longueur. Dans le but d'assurer autant que possible la réunion, on devra ici recourir à remploi de fds métalliques. La compression qu'exerce la tarsorraphie sur le coussinet graisseux de l'orbite, en refoulant l'œil, permet parfois d'obtenir une action très-salutaire. Le malade se refuse-t-il à subir tout traitement chirurgical, on procédera alors à des instillations du collyre à l'ésérine, et on maintiendra sur l'œil menacé un morceau de lint boraté (voy. p. 470), que l'on humectera constamment avec une solution saturée à froid d'acide borique et contenant environ 4 pour 100 de cette substance ; ou bien on recouvrira l'œil, jusqu'à ce que cette poussée de dilatation vasculaire soit apaisée, avec un linge imbibé d'une façon permanente à l'aide d'une solution d'acide salicylique (à 1 pour 500).

Les tentatives faites dans le but d'obtenir une contraction des vaisseaux de l'orbite par l'emploi des courants continus, en plaçant d'une façon permanente une électrode sur la région cervicale et l'autre sur le globe oculaire, ne nous paraissent pas avoir donné de résultats brillants. Veut-on cependant faire un essai, on aura recours à un bandeau compressif auquel on adaptera une très-mince plaque (d'un appareil de Trouvé de 2 éléments) qui reposera sur l'œil, tandis que l'autre plaque sera maintenue, aussi par le bandeau, sur la nuque, de manière à faire agir simultanément, pendant toute la durée de la nuit, la compression et un faible courant.

L'essai par lequel on s'était proposé de garantir le globe oculaire et de combattre la rétraction disgracieuse de la paupière supérieure, en pratiquant une section partielle du releveur de la paupière près de son insertion tarsienne, afin d'obtenir un demi-ptosis que de Grsefe regardait comme passager, a été complètement abandonné.

Tumeurs Les cas d'exophthalmie par suite de tumeurs de Vorhite^ de 1 orbite. j^Q^-Q^rquables par la difficulté de leur diagnostic, ne doivent ici occuper que fort peu notre attention, attendu qu'ils réclament le plus souvent des procédés opératoires compliqués que nous ne nous sommes pas proposé d'exposer. Aussi ne citerons-nous qu'en passant les tumeurs désignées sous les noms ^exostoses éhurnées^ de fibrome^ lipome^ sarcome^ enchondrome et carcijiome^ pour ne nous arrêter seulement qu'aux épanchements ^ aux kystes et aux tumeurs vasculaires^ qui parfois peuvent devenir l'objet d'un traitement plus simple et moins direct, et, par suite, accessible au médecin praticien.

Epanchements Parmi les epanchements qui peuvent s'effectuer dans la Emphysème, cavité orbitaire, nous passerons sous silence V emphysème, attendu qu'il se complique presque constamment d'un semblable état des paupières, et qu'il en a, par conséquent, déjà Epanchements été qucstiou (voy.p. 7). Il cst asscz rare qu'il se produise une sangums. ' j.j.^^p^-Qj^ brusquc de sang au fond de Torbite, sans qu'un

traumatisme en ait été la cause. Aussi ces épanchements sanguins ne se produisent-ils qu'exceptionnellement chez les leucémiques et dans des cas d'anémie pernicieuse. La soudaineté de l'apparition d'une exophthalmie, l'absence de sensibilité exagérée lorsqu'on tente de refouler le globe de l'œil vers sa situation normale, mettront aisément sur la voie du diagnostic, surtout si un effort brusque, l'exposition à une forte chaleur, la suppression des règles, etc., peuvent être invoqués comme cause occasionnelle. On s'abstiendra de toute tentative d'évacuation et on se contentera d'une compression méthodique, de frictions mercurielles, de purgations salines répétées et surtout d'injections de pilocarpine, dans le but de hâter la résorption.

Lorsqu'une exophthalmie se développe avec assez de ra- Kyste pidité chez un sujet, qui par son âge et son apparence de ^'^^""^"ï'' santé ne paraît nullement prédisposé au développement d'une néoplasie, vous ferez toujours bien de songer h la possibilité de la présence d'un kfjste hydatique^ et une ponction avec l'aiguille d'un aspirateur sera, dans ces cas, utilement tentée. Cette ponction devra être faite le long de la paroi orbitaire, en prenant les précautions qui ont été indiquées pour l'ouverture des abcès, et en choisissant pour point de pénétration de l'aiguille (au besoin, celle d'une simple seringue de Pravaz) le côté opposé à celui vers lequel l'œil a été chassé en dehors.

Vous avez pu observer, messieurs, un cas remarquable de ce genre chez un jeune garçon de seize ans. 11 s'était développé, dans l'espace de six mois, sans aucune douleur, une exophthalmie telle que les paupières arrivaient à peine à recouvrir le globe de l'œil gauche, repoussé en bas et en dedans. Vous m'avez vu évacuer en grande quantité, par une aspiration avec une simple seringue de Pravaz, un liquide absolument hmpide. Trois séances d'aspiration, à plusieurs jours d'intervalle, furent ainsi pratiquées. Après les deux premières, il se développa, à chaque fois, une tuméfaction

très-considérable des paupières, dans lesquelles s'épanchait, ainsi que dans le tissu de l'orbite, une certaine quantité du liquide, dès que la canule avait été retirée. A la suite de la troisième évacuation, les paupières restèrent très-gonflées et l'œil fortement projeté en dehors. Me doutant alors que le liquide épanché avait déterminé, cette fois, un abcès de l'orbite, je pratiquai près du rebord orbitaire supéro-externe une incision de 1 centimètre et demi, qui fut maintenue ouverte au moyen d'un drain. Un écoulement abondant de pus soulagea immédiatement le jeune malade, qui avait éprouvé de vives souffrances depuis la dernière ponction, pratiquée deux jours auparavant. Enfin je pus extraire, le lendemain, deux très-volumineuses hydatides qui se présentaient dans la plaie, et dont le sac de l'une ne mesurait pas moins de 4 centimètres. La guérison marcha alors avec une trèsgrande-rapidité, et ce jeune garçon put retourner peu de temps après dans son pays, complètement guéri.

Rappelons ici que des kystes folliculaires^ qui sont, le plus souvent, d'origine congénitale, sont susceptibles de s'insinuer dans l'orbite, en prenant, le plus souvent, leur point de départ du rebord orbitaire supéro-externe, qu'ils ne quittent pas entièrement, tout en pénétrant fortement en arrière. Une précaution importante, dans l'ablation de ces athéromes, est de bien enlever leur point d'implantation orbitaire et, au besoin, de sacrifier une portion du périoste, si l'on veut échapper au grave inconvénient de l'établissement d'un trajet fistuleux dans la portion de l'athérome adhérente à la cicatrice. La fistule, une fois établie, ne pourrait être tarie par aucun moyen, injections ou cautérisations, et obligepait nécessairement à revenir à une nouvelle extirpation du Testant de la poche. La réunion très-exacte de la plaie, l'emploi du pansement compressif et antiseptique seront une garantie contre les dangers qu'ont parfois présentés ces opérations en apparence tout à fait inoffensives.

Parmi les tumeurs vasculaires^ nous devons citer les tu-

meurs caverneuses^ qui, enfermées dans une sorte de capsule isolante, ne sont en quelque sorte que des fibromes à tissu spongieux excessivement vasculaire, et qui, grâce à leur parfaite délimitation, pourront, comme nous l'avons fait, être enlevées du fond de l'orbite, avec conservation même du globe oculaire. Si nous faisons abstraction des tumeurs érectiles, qui presque toujours s'insinuent des paupières dans l'orbite, nous rencontrons trois sortes d'exophthalmies produites par dilatations vasculaires.

La plus fréquente résulte d'une simple dilatation cirs(jïde des veines de V orbite, principalement de la veine ophthalmique, ainsi que j'ai pu m'en rendre directement compte dans un cas oii la nécropsie a été pratiquée par M. Cornil. Ordinairement les veines de la paupière supérieure, et principalement celles qui rampent vers le bord orbitaire supérointerne, sur le front, prennent part à cette dilatation cirsoïde. L'exophthalmie est considérable, la motilité de l'œil réduite dans tous les sens ; enfin, on entend, en auscultant la région orbitaire, un bruit de souffle intermittent très-intense, que le malade perçoit du reste parfois au point de le priver de sommeil.

La seconde variété, qui, elle, plus que la précédente, se rattache constamment à un traumatisme direct ou à un violent choc, consiste dans l'établissement d'une communication entre la carotide interne et le sinus caverneux. Ce faux anévrysme, (m. anévrysme artério-veineux, provoque de même, du côté de l'œil, en se développant plus brusquement que la simple dilatation veineuse, une propulsion considérable, dont les intermittences sontplus visibles que dans la variété précédente. JLe bruit qu'on entend à l'auscultation est continu, avec renforcement intermittent du souffle qui le constitue, ce renforcement étant isochrone avec la contraction des carotides. Dans les cas de simple dilatation veineuse, au contraire, le bruit de souffle est plutôt simplement intermittent.

Enfin, la troisième variété reconnaît pour cause un ané-

T limeurs vasculaires et

caverneuses.

Tumeurs crectiles.

Dilatation cirsoïde des veines de l'orbite.

Faux ancvrysme ou

anévrysniG artérioveineux.

Anéviysme Yrysiiie de l'artère ophthalmique même. On ne possède que pttilatoique. si ^^^^s observations de Fanévrysme de cette petite artère, qu'on est en droit de se demander s'il existe en réalité. Il semble qu'on a dû faire confusion, dans les cas relatés, avec une des deux précédentes formes, principalement avec la simple dilatation veineuse.

Dans le traitement des malades atteints d'exophthalmie avec bruit de souffle, on ne doit pas oublier que presque toujours il s'agit de simples dilatations veineuses ; que le repos, joint à l'usage du seigle ergoté ou du veratrum virufe à haute dose, ainsi que l'emploi du froid, peuvent avoir raison de la maladie à son début. Le malade, couché, portera continuellement sur l'œil un sac de glace pilée, dont on proportionnera le poids, de façon à exercer une compression directe, au degré de sensibilité des parties affectées. Ordinairement, le refoulement de l'œil tenté par l'apphcation du bandeau n'est nullement supporté.

En même temps qu'on applique ce traitement, on peut, en outre, faire des séances journalières de compression digitale sur la carotide du côté correspondant [Vanzetti], ou placer un compresseur de Henry, si la disposition du cou le permet. Les séances décompression digitale seront répétées, suivant la façon dont les malades les supporteront, quatre à six fois, et continuées pendant vingt à trente minutes. Ce traitement, suivi pendant quelques semaines, et repris s'il se montre quelque tendance aux rechutes, peut donner de très-bons résultats. A part les syncopes qu'elle peut provoquer, cette compression n'expose le malade à aucun danger, contrairement à ce qui arrive pour le second mode de traitement par les injections coagulantes, même si l'on prend la précaution de comprimer avec soin la carotide au moment de l'injection.

Pourtant, ces injections de perchlorure de fer à 20 degrés, faites avec une seringue de Pravaz ordinaire, en n'injectant à diverses reprises que 4 à 5 gouttes chaque fois, et en

enfonçant la canule en des points différents, s'assurant soigneusement, avant d'injecter, par l'écoulement du sang à travers la canule, que celle-ci a bien en réalité pénétré dans un vaisseau dilaté, ont donné, comma j'ai pu m'en convaincre, des résultats très-satisfaisants.

Aussi ne devra-t-on recourir qu'en dernier lieu au traitement évidemment le plus dangereux : la ligature de la carotide, opération qui n'offre, vu la nature particulière de l'affection vasculaire, que des chances relativement peu favorables, attendu que, sur trois malades, deux seulement obtiendront une guérison, et que le troisième courra des chances égales pour conserver son mal ou pour succomber à la suite de l'opération, toujours fort grave.

Je terminerai, messieurs, ce court exposé des affections Enncéation de l'orbite en vous parlant de l'opération qu'on est le plus souvent appelé h pratiquer dans l'orbite, je veux dire Vénucléation. L'évidement complet de l'orbite a été mentionné ailleurs (voy. Glioma, p. 583). La manière la plus simple de procéder à l'énucléation consiste à saisir avec les pinces (après avoir placé un simple écarteur à ressort) la conjonctive près de la cornée, et à faire ghsser une branche des ciseaux courbes sous la conjonctive, de manière à contourner la cornée et à obtenir ainsi une circoncision trèsexacte. On dégage alors, comme pour une opération ordinaire de strabisme, les quatre muscles droits. Vous me voyez ensuite faire ghsser, le long du côté externe du globe oculaire, une petite cuiller de de Weltz (fig. 3*2), que je dirige à cheval sur le nerf optique, et qui me permet de soulever et de luxer très-aisément le globe oculaire. En outre, cette cuiller sert de conducteur aux ciseaux, avec lesquels on sectionne alors très-aisément* le nerf optique. La

ocuiaire.

section de ce dernier est aussitôt suivie d'un détachement rapide des muscles obliques et du peu de tissu cellulaire qui retiennent encore l'œil.

Gomme vous l'avez constaté, je termine ordinairement l'opération en portant successivement sur une aiguille munie d'un fil de soie cirée, et tenue dans un porte- aiguille (voy. p. 132), les divers plis de la conjonctive formés à l'entour de l'ouverture pratiquée au sac conjonctival. Je ramasse en quelque sorte la conjonctive péri-cornéenne par plis successifs sur l'aiguille, et lorsque ces plis sont serrés à la façon d'une bourse, je tortille simplement les deux extrémités du fil bien ciré et les coupe sans les nouer ; ce qui me permet, deux ou trois jours après, d'enlever la suture avec la plus grande facilité, en tirant simplement sur un des bouts

du m.

Vous avez pu assister à de nombreuses énucléations que je pratique sans endormir les malades, et en les renvoyant avec un simple bandeau recouvrant un pansement fait de lint boraté. La modification consistant à se frayer tout d'abord un chemin en ouvrant la conjonctive en dehors de la cornée et en sectionnant le droit externe pour procéder aussitôt à la section du nerf, suivie de celle des autres muscles {Tillaux)^ ne m'a pas paru présenter de sérieux avantages, et offre l'inconvénient d'ôter de la précision à l'opération. La cuiller de M. de Weltz, dont M. Trélat a aussi fait construire, je crois, un modèle analogue, dispense de tout moyen de traction avec des fils ou des crochets, et donne beaucoup de sûreté au temps de la section du nerf.