QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

SPASMES DES MUSCLES EXTRINSÈQUES ET INTRINSÈQUES DE l'oeil.

Spasmes isolés Les spasmes isolés des muscles de l'œil sont tellement des muscles. ^^^^^^^ q^'jj ggj- p^^j^is de douter d'en pouvoir tracer une image clinique {Alf. Grœfe) ; toutefois, on rencontre encore assez fréquemment, dans les affections cérébrales qui intéressent les centres moteurs des muscles de l'œil, des contractions spasmodiques combinées déterminant des déviations conjuguées {Prévost). Celles-ci se manifestent tout d'abord par des contractions cloniques qui simulent une toscillation des yeux analogue au nystagmus ; puis, la contraction devient définitive et donne lieu à une déviation des deux yeux, à laquelle se joint souvent un déplacement de la tête dans le même sens. Suivant les recherches de M. Prévost^ lorsque la lésion siège dans les hémisphères, les yeux se dévient du même côté que l'hémisphère malade, et, par conséquent, en sens opposé à l'hémiplégie. Au contraire, si la lésion occupe le pont, les pédoncule'S du cervelet, ou celui-ci même, les yeux et la tête se portent du côté opposé au siège de la lésion. Dans le cas où il s'agit d'une affection corticale (ou des méninges), la déviation a toujours Heu dans le sens de la lésion.

Ces spasmes offrent un intérêt capital au point de vue du diagnostic; mais, bien entendu, ils ne sauraient jamais devenir l'objet d'un traitement particuher.

Nysta gmufl. Lcs contractious cloniques des yeux ayant pour effet d'imprimer à ces organes un mouvement oscillatoire constantt sur lequel la volonté ne peut avoir aucune influence, sont connues sous la désignation de nystagmus.

Le nystagmus est le plus souvent bilatéral. On l'appelle oscillatoire^ si la déviation des yeux s'opère par mouvements

successifs d'abduction et d'adduction, ou, chose bien moins rare, par relèvement et abaissement alternatif du regard. On qualifie de mixte le nystagmus dans lequel la déviation s'opère en sens diagonal; et l'expression de rotatoire est appliquée dans le cas oii il s'agit d'un tournoiement des yeux autour de leur axe. Il est assez fréquent d'observer une combinaison entre les nystagmus mixte et rotatoire. Habituellement, il n'y a de véritablement pure que la forme oscillatoire déterminée par les contractions cloniques des abducteurs et des adducteurs. Le nystagmus imzVrt^em/, quoique très-rare, se rencontre cependant encore quelquefois chez des enfants dont l'un des yeux est affecté d'un vice de conformation siégeant au pourtour du nerf optique et s'accompagnant d'astigmatisme irrégulier.

Il est assez commun d'observer avec le nj'Stagmus oscillatoire un balancement en même sens de la tête ; et dans la forme oscillatoire, où les mouvements des yeux sont dus aux muscles abducteurs et adducteurs, il arrive qu'en inclinant la tête et en faisant fortement converger, on peut obtenir une cessation complète des spasmes cloniques. Dans les formes où les yeux oscillent en sens vertical, dans le nystagmus mixte et rotatoire, on trouve bien aussi des positions dans lesquelles le regard forcé dans un sens particulier permet aux yeux un repos plus ou moins complet ; mais il n'y a aucune règle précise à établir ici. D'ailleurs, même pour les oscillations déterminées par les muscles abducteurs et adducteurs, il y a des cas où le repos ne peut pas être obtenu, malgré la convergence la plus exagérée et quelle que soit l'impulsion donnée à la tête pour favoriser la vision binoculaire. La façon dont ces personnes tiennent leur livre pour la lecture indique habituellement la direction du regard où le nystagmus tend à diminuer. Le sens des mouvements des yeux peut être surtout étudié par le déplacement que subit l'image des vaisseaux rétiniens qui partent verticalement ou horizontalement de la papille optique.

Etiologie Au point de vue étiologique, nous pouvons distinguer u nystagmus. ^.^^^-^ f^^^j^gg uystagHius i {o) uuQ foriTie congénitale, ou acquise pendant l'accroissement des yeux ; {b) une forme professionnelle, et [c] une forme symptomatique d'affections cérébrales ou spinales.

Nystagmus (ci ) Les enfants qui naissent avec certains vices de conforcongemiai. principalement comme le micropthalmus, le colo-

Loma choroïdien, des chorio-rétinites, des cataractes polaires, la cataracte zonulaire, sont essentiellement sujets au nystagmus. Toutes les causes qui abaissent la valeur physiologique des images rétiniennes d'une façon durable pendant l'évolution de la rétine, et qui viennent entraver la fixation chez de très-jeunes enfants, prédisposent au développement du nystagmus, aussi les taies cornéennes qui succèdent à l'ophthalmie des nouveau-nés sont-elles fréquemment la cause des mouvements cloniques des muscles de l'œil. Donc, en général, la vision des yeux atteints de nystagmus est sensiblement affaiblie par des vices de conformation congénitaux ou acquis ; il est tout à fait exceptionnel qu'on rencontre des sujets offrant une vision se rapprochant de la normale, lorsqu'ils sont affectés d'un nystagmus datant de l'enfance. Pourtant, il ne faudrait pas supposer que tout enfant chez lequel, pendant la croissance de la rétine, la vision s'est montrée défectueuse, doive nécessairement être atteint de nystagmus : si l'on examine, en effet, un grand nombre de jeunes sujets affectés de rétinite pigmentaire très-avancée, relativement à leur jeune âge, on voit que, pour un égal rétrécissement du champ visuel, certains présentent une oscillation des yeux, tandis qua chez d'autres le regard est parfaitement tranquille. L'affaiblissement de la vue n'est donc qu'une cause prédisposante.

Dans quelques familles, le nystagmus est héréditaire. Il s'y joint alors une amblyopie congénitale, et surtout un degré plus ou moins prononcé d'achromatopsie, ainsi que j'ai pu récemment vous en présenter un exemple frappant, chez

un jeune homme de dix-neuf ans atteint d'achromatopsie absolue avec nystagmus.

[b) Le nystagmus peut s'acquérir dans des cas oii, comme Nystagmus chez les mineurs [Schroter)^ le sujet se trouve force de tra- p'"°^*^''*'°"^^ vailler dans des conditions d'éclairage défectueux, et suivant une direction du regard, qui, normalement, ne saurait

être longtemps soutenue (convergence des lignes visuelles, les yeux étant dirigés en haut). Jusqu'à présent, on n'a observé ce nystagmus que chez des individus travaillant dans les mines de charbon. Ce qui semblerait indiquer que les conditions hygiéniques exercent aussi une influence dans le développement de cette affection, c'est que l'on a constaté que ce ne sont que les mineurs d'un certain âge qui sont ainsi affectés, et non les sujets jeunes et vigoureux. Ce nystagmus professionnel se différencie de la forme acquise en ce qu'il s'accuse de plus en plus à mesure que l'intensité de Féclairage baisse davantage, et qu'il s'accentue surtout pour la position du regard nécessitée par le travail habituel. En outre, tandis que, dans les formes précédemment décrites, le malade n'avait aucune conscience du déplacement des images sur sa rétine, au contraire, dans la variété qui nous occupe, l'oscillation des yeux donne lieu à un vacillement des images et surtout des points lumineux qui provoque des vertiges et des nausées parfois fort pénibles.

(c) La forme symptomatique précède, ainsi que nous Nystagmus l'avons déjà dit, la déviation conjuguée de Provost^ mais elle ^^^v^'e™'"' peut accompagner des lésions cérébrales et persister sans

qu'il s'établisse une contraction musculaire tonique et conjuguée. Les recherches de M. G^c/^'^/c/ ont tout d'abord attiré l'attention sur ce fait, que des lésions du côté du lobe occipital sont susceptibles de faire naître un nystagmus. ïl paraît que c'est essentiellement lorsqu'elles se localisent dans le pli courbe, près de la séparation du lobe pariétal et du lobe occipital {Landouzi), que ces lésions provoquent le nystagmus. Il est avéré que la sclérose par îlots du système

nerveux central peut donner lieu au nystagraus [Charcot]^ et ici c'est probablement le centre excito-moteur de l'écorce qui se trouve atteint, pareille altération pouvant déterminer alors un nystagmus unilatéral et croisé. Le nystagmus bilatéral s'observe aussi à la suite de la sclérose des cordons postérieurs delà moelle. Expérimentalement, on l'a produit par des lésions du plancher du quatrième ventricule [Gadaud).

Traitement traitement du nystagmus gagnerait sensiblement en

du nystagmus. ppécislou, si uous conuaissious mieux le lien qui rattache les oscillations oculaires à l'accomplissement de la vision. Toutefois, sachant que les contractions cloniques sont excessivement rares dans les cas oii la fonction visuelle est parfaite, notre principal but doit être d'améliorer, autant que possible, par une correction optique, le défaut visuel que présente le malade. Malheureusement, l'existence d'un astigmatisme irrégulier et incorrectible, la présence d'opacités indélébiles des milieux, enfin une torpeur congénitale de la rétine, s'opposent assez souvent à un relèvement sensible de l'acuïté visuelle. En tous cas, il est constant que toute amélioration de la vision, obtenue, soit par une correction optique, soit par l'établissement d'un passage plus régulier pour les rayons lumineux, soit enfin par stimulation, directe de la rétine au moyen des injections de strychnine, exerce une influence salutaire sur la disparition plus ou moins marquée du nystagmus .

L'idée d'attaquer le nystagmus par des sections musculaires de façon à renforcer le pouvoir des muscles qui attirent l'œil par saccades [Boehm]^ a de plus en plus perdu du terrain, du moins pour les cas oii il ne s'agit pas franchement d'un strabisme compliqué de nystagmus. Je dois dire que, à la suite d'une ténotomie, j'ai parfois vu se produire un nystagmus transitoire, mais je n'ai jamais réussi à guérir une semblable affection au moyen de la ténotomie. Pourtant, il est justifié de tenter cette opération lorsque l'on trouve

chez le malade, sinon un strabisme bien apparent, da moins un strabisme latent, et qu'il est possible d'acquérir la preuve, par des recherches au moyen de la déviation prismatique, que la vision s'accomplit avec des efforts musculaires anormaux dans certaines positions du regard. Ainsi constate-t-on une véritable insuffisance des muscles externes chez des myopes qui, lorsqu'ils regardent au loin, présentent une oscillation sensible des yeux, et qui, un œil étant caché avec le verre dépoH, dévient sensiblement cet organe en dedans (c'est-à-dire qui ont des images homonymes fortement écartées quand on déplace verticalement une des images par un prisme à base inférieure), ces mêmes malades montrant au contraire une tranquiUité parfaite du regard, dès que les yeux se portent sur un objet rapproché et se trouvent ainsi en convergence plus ou moins accusée, on peut alors traiter cette forme de nystagmus comme un strabisme latent de même nature, en sectionnant un des droits internes de façon à accroître le pouvoir abducteur.

On agirait en pratiquant la ténotomie du droit externe, s'il était avéré que le nystagmus se prononce surtout dans les mouvements de convergence, alors que les oscillations disparaissent dans le cas où les lignes visuelles tendent au paralléiïsme.

Comme on le voit, nous ne conseillons de recourir à la ténotomie que si au symptôme nystagmus s'adjoint, soit un strabisme apparent, soit un strabisme latent; et nous pensons que ce n'est seulement que dans les traités quïl est encore question de ces traitements du nystagmus, non compliqué de strabisme, d'après lesquels on veut se guider sur le choix des muscles à détacher, en recherchant la position de repos des yeux que l'exploration fait découvrir. Il faudrait, en pareil cas, couper une paire démuselés associés (droit interne gauche et droit externe droit ou inversement), dans le but de renforcer les muscles qui, par leurs mouvements saccades de contraction, se montrent faibles et ne permet-

tent pas le repos du regard, dans la position où on désire de préférence obtenir la tranquillité des yeux.

Ces opérations sont dangereuses, parce qu'elles exposent à faire naître une diplopie bien plus gênante que les oscillations que l'on veut faire cesser, et dont le malade n'a pas conscience. Elles ne sont, par conséquent, nullement à recommander. Du reste, il faut se souvenir que le nystagmus s'amende avec les progrès de l'âge, et d'autant plus rapidement qu'on obtient une meilleure correction des défauts optiques. Que l'on veuille donc surtout s'abstenir d'une intervention chirurgicale dans le nystagmus des enfants.

On a tenté pour traiter le nystagmus de faire usage des courants continus (thèse de M. Ravaiid)^ en ayant recours' soit à des courants continus très-faibles, soit à 6 ou 8 éléments de Trouvé^ qu'on apphque chaque jour pendant deux à trois minutes. On donne à ce courant une direction centrifuge dans le sens de l'innervation du bulbe au globe oculaire [Boucheron), en plaçant le pôle positif à la nuque, ou à l'apophyse mastoïde, et le négatif sur le front ou les tempes.^ Il ne peut y avoir aucun inconvénient à tenter ce traitement, à la condition toutefois de n'en pas trop prolonger l'emploi si, en dépit d'une correction optique aussi exacte que possible, le nystagmus persistait. Spasme Les muscles intrinsèques peuvent devenir le siège d'un ^ciiTaire^^ spasme, qui se localise dans les parties circulaires de préférence chez l'hypermétrope, mais qui peut être observé aussi parfois dans le cas de myopie, où, comme on le sait, il existe un développement exagéré de la portion longitudinale du muscle ciliaire. Ce spasme n'est ordinairement combiné à aucune contraction simultanée du sphincter iridien (myosis). Ce n'est que dans les cas où une contusion directe de l'œil, principalement de la cornée, a déterminé d'une façon transitoire une contraction spasmodique des muscles intrinsèques de l'œil, que ce spasme traumatique s'accompagne de myosis.

Le muscle ciliaire ayant pour effet, par ses contractions, de faire bomber la surface antérieure du cristallin et d'accroître ainsi le pouvoir réfringent de l'oeil, on comprend aisément qu'un spasme, surtout s'il revêt le caractère tonique, doit avoir pour action immédiate de modifier la réfraction et de dissimuler le véritable caractère de réfringence de l'œil. Ainsi, un emmétrope sera rendu myope ; la myopie, dans le cas oii celle-ci préexistait, s'accroîtra proportionnellement au degré de spasme tonique du muscle ciliaire ; enfin, une hypermétropie se trouvera plus ou moins corrigée, et même la réfringence pourra se trouver transformée au point de simuler une myopie plus ou moins accusée.

Sauf les cas de traumatisme, le spasme ciliaire ne se rencontre que rarement chez l'emmétrope. Dans de telles conditions, en effet, la parfaite harmonie qui existe dans le jeu des mouvements de convergence et d'accommodation ne prédispose nullement h des incitations spasmodiques du muscle cihaire. Pourtant, des sujets jeunes, adaptant d'une façon prolongée leurs yeux sur des objets fins (par exemple, des étudiants se préparant à des examens), peuvent être exceptionnellement atteints d'une myopie transitoire due à un spasme du muscle ciliaire. 11 en est tout autrement chez l'hypermétrope : là, surtout si l'hypermétropie est forte, la vision de près l'oblige à une contraction du muscle ciliaire qui se trouve en désaccord avec le degré de convergence réclamé. De cette dissociation de deux mouvements qui, dans le cas d'un emmétrope, s'exécutent en harmonie, il résulte que, chez certains hypermétropes, l'action du muscle ciliaire se trouve exagérée relativement à la convergence, et qu'un effort démesuré de contraction ciliaire doit être exécuté de façon à amener une perturbation dans l'accomplissement régulier de la vision de près. Il arrive alors que chaque incitation du côté du muscle ciliaire éveille une douleur plus ou moins vive, affectant une grande ressemblance avec la sensation pénible que donne dans le pourtour de l'œil l'épuisement du

muscle ciliaire, et qui caractérise l'asthénopie accommodatrice. Ce spasme douloureux ne s'observe, en quelque sorte, qu'exclusivement chez les hypermétropes.

Diagnostic Le diaguostic n'est pas, en général, difficile à établir.

du spasme Q^^g^ ?^ fg^j^g spasme de l'accommodation que l'on

de 1 accom- ^ ^

modation. a affaire lorsque l'on rencontre des h^'^permétrop es jeunes qui, quoique portant des verres correcteurs équivalent à leur hypermétropie manifeste, éprouvent une sensibilité extrême au pourtour des yeux dès qu'ils font convergerleurs yeux sur des objets rapprochés, et qui, le plus souvent, n'arrivent à voir distinctement au moyen de leurs verres qu'un court espace de temps. Chez ces hypermétropes, on constatera ordinairement une disproportion très-considérable entre l'hypermétropie manifeste et l'hypermétropie rendue latente par l'accommodation, c'est-à-dire la totalité de l'hypermétropie, que permet de découvrir l'instillation d'un puissant mydriatique ; alors que, d'après l'âge du sujet, il devrait normalement manifester une portion plus considérable de sa véritable hypermétropie sans avoir recours aux mydriatiques. On diagnostique encore par exclusion ce spasme douloureux lorsque l'on voit que tout effort de convergence est suivi d'une sensation douloureuse péri-orbitaire, bien qu'après s'être renseigné sur la force contractile des muscles adducteurs, on ait reconnu qu'il n'existe pas d'insuffisance de ces muscles déterminant une asthénopie musculaire.

Lorsqu'il est établi qu'un malade est affecté d'un spasme douloureux de l'accommodation, le muscle ciliaire doit être soumis à un repos de plusieurs mois, en supprimant tout effort d'accommodation au moyen de mydriatiques. On instillera tous les soirs une goutte d'un collyre de sulfate neutre d'atropine, ou mieux, de duboisine (5 centigrammes pour 10), en ayant soin de faire alterner ces mydriatiques si la conjonctive montrait une tendance à s'irriter parleur emploi prolongé. Après avoir obtenu une paralysie complète de l'accommodation, on corrigera entièrement l'hypermé-

tropie, et on recommandera au malade de porter dehors, pour le garantir des éblouissements, les mêmes verres correcteurs de son hypermétropie totale, mais colorés par une teinte fumée foncée. Pour la vision de près, les verres neutralisants (non teintés) devront être renforcés de manière à permettre aisément la lecture à une distance de 30 à 3o centimètres .

Ce qui est absolument indispensable en pareil cas, c'est que les cures au moyen des mydriatiques, employés en instillations journalières, soient continuées pendant deux à trois mois au moins, et reprises dès qu'il se montre la moindre tendance à une rechute, bien qu'après avoir cessé l'usage des mydriatiques, on ait eu soin de recourir pour la vision de près à des verres surcorrigeant un peu l'hypermétropie manifeste (ces verres devant correspondre à l'hypermétropie manifeste, augmentée d'un quart de la portion d'hypermétropie redevenue latente).

Nous avons déjà parlé (voy. p. 304) de semblables cures d'atropine instituées, chez les myopes, dans le but de s'opposer à un accroissement de leur myopie sous l'influence des efforts de l'accommodation ou d'un spasme de l'accommodation, simulant un plus haut degré de myopie qu'il n'existe en réalité. En prescrivant ces cures d'atropine prolongées pendant plusieurs mois, et que la possibilité d'alterner avec la duboisine rend actuellement d'une application plus aisée, on partait de ce point de vue, que les contractions du muscle ciliaire, dont la partie longitudinale acquiert chez les myopes une épaisseur relativement considérable, devaient contribuer sensiblement à l'évolution du staphylome par traction directe sur la choroïde.

Nous ne voulons certainement pas élever une critique sur ces cures, qui, jointes à un repos absolu des yeux et à une hygiène bien ordonnée, ont évidemment une action trèssalutaire pour entraver la marche, parfois si alarmante, qu'affecte la myopie chez de jeunes sujets. Toutefois, nous

devons signaler ce que l'expérience clinique nous a révélé, c'est qu'à n'en pas douter, le spasme de l'accommodation ne simule assurément chez le myope que dans des cas trèsrares un plus haut degré de myopie, et que l'ancienne observation de Do7iders reste absolument vraie, à savoir, « que le mode d'après lequel un spasme de l'accommodation peut se produire chez les myopes n'est pas d'une évidence aussi frappante » que cela n'a lieu dans des cas d'hypermétropie, et même parfois chez de jeunes emmétropes, lorsque ces sujets doivent se livrer à un travail minutieux sur des objets fins et rapprochés.

MALADIES DE KORBITE