lacrymaux

tion se produit lorsqu a la suite d une éruption cutanée, suivie d'excoriation du grand angle, la papille lacrymale s'est trouvée comprise dans la partie affectée (variole, herpès ophthalmique, diplithérie, etc.). Ordinairement cette oblitération n'est que très-superficielle, et est constituée parla présence d'un mince feuillet épithélial. Il s'agit donc surtout ici de retrouver l'emplacement du point lacrymal inférieur ; pour cela, on écartera légèrement la paupière inférieure, et on étudiera le reflet des parties situées à la jonction de l'extrémité interne de la conjonctive palpébrale avec le derme. Il n'existe généralement plus de papille lacrymale par suite de l'arrondissement de la région du point inférieur due à l'affection cutanée. Dès qu'on a découverte la petite facette constituée par le point oblitéré, il suffit de rétablir celui-ci avec une petite sonde conique, et de l'élargir délmitivement dans

une étendue de 1 ou 2 millimètres, ainsi que nous venons de l'indiquer.

Tous les instruments dilatateurs autres que la petite sonde conique (fig. 34) sont inutiles, dispendieux, d'un entretien ^ et d'un maniement difficiles. Du reste, une très-

I forte dilatation du conduit est à rejeter, car elle

II aboutirait aisément, par suite du déchirement de h la muqueuse dans cet endroit le plus rétréci du conduit, à une oblitération définitive. Il est infiniment

f , moins blessant d'inciser dans l'étendue de 1 à ) 2 millimètres l'entrée du conduit, que de vouloir dilater fortement celui-ci, afin de livrer passage à I d'épaisses sondes. Il ne faudrait pas croire, en effet, 1 qu'on fasse ainsi une saine application de la chi- \ rurgie conservatrice.

: En recherchant avec soin, au moyen des reflets, l'emplacement des conduits, on les retrouve pres- ' que constamment, et le conseil de faire l'ablation i d'une portion du derme dans le voisinage de la papille lacrymale, pour rechercher ensuite l'ouverture du conduit dans la plaie, est absolument dépourvu de logique ; car, comme l'a déjà indiqué Velpeau^ c'est là en réalité le meilleur procédé pour obtenir définitivement une oblitération artificielle du point lacrymal. Proposer, pour guérir un simple larmoiement déterminé par l'oblitération du point lacrymal inférieur, d'ouvrir le sac lacrymal et de sonder le conduit de dedans en dehors pour se renseigner sur remplacement de la papille effacée et dont l'ouverture est oblitérée, c'est iTiontrer combien on se soucie peu de laisser à la suite du traitement les voies lacrymales dans des conditions peu différentes de leur état normal. On peut aussi affirmer que ceux qui proposent pareil traitement n'ont que bien rarement essuyé le<? difficultés que l'on éprouve lorsqu'on veut sonder du côté du sac le conduit lacrymal inférieur sans le blesser ; en outre, ils oublient absolument combien les

lésions traiimatiques de la partie antérieure du sac laissent souvent des brides, des diverticules et des sténoses qui sont très-préjudiciables pour l'élimination régulière des larmes.

Je ne signale qu'en passant les pomts lacrymaux m^lé- points suppiémentaires^ les ouvertures fiatuleuses congénitales le long du trajet du conduit, et la transformation, aussi congénitale, du point en une petite rainure se continuant avec un conduit à paroi interne mince comme de la baudruche, de façon que Ton serait tenté d'affirmer au malade qu'il a déjà subi la section du conduit, disposition dont j'ai pu antérieurement yous montrer deux exemples. Ces curieuses anomalies n'ont, au point de vue du traitement, aucune importance.

\J obstruction et Y oblitération du conduit inférieur sont Obstruction très-souvent les uniques causes du larmoiement dont se oblitération

^ du conduit

plaignent les malades. Cette obstruction peut reconnaître inférieur, pour causes la présence de corps étrangers, la formation de champignons, le leptothrix, ainsi que je vous en ai montré un cas, ou de petites concrétions calcaires. Si le conduit se trouve ainsi obstrué, il est ordinairement le siège d'une sécrétion morbide, présente un certain degré de distension, et laisse suinter, lorsqu'on comprime le grand angle, une petite gouttelette de muco-pus, qui s'échappe à travers le point lacrymal distendu. Je vous ai aussi présenté une femme d'une cinquantaine d'années, chez laquelle le point lacrymal inférieur était traversé par un petit polype allongé de la grosseur d\m grain de millet, et dont le pédicule siégeait, ainsi que permit de le voir la section de l'entrée du conduit, à peu de distance de l'ouverture du point lacrymal.

De pareils obstacles sont aisément diagnostiqués par la distension et la sécrétion morbides dont le conduit est le siège ; et la guérison est aisément obtenue en fendant l'entrée du conduit et en le débarrassant de son contenu. Il est plus difficile déjà de reconnaître que le conduit s'est rétréci, ou oblitéré temporairement, près de son entrée ; toutefois, on se renseigne à cet égard, après avoir fendu le point,

- en explorant le conduit avec mie sonde 2 ou 3 de Boicmcm^ et en faisant pénétrer celle-ci jusque dans le sac lacrymal. Le conseil que M. 0. Becker a récemment donné, et qui consiste à procéder au sondage, dans le cas de larmoiement jusque dans le nez, à travers le conduit supérieur laissé intact, est, comme je vous l'ai souvent démontré, aisé à suivre, si l'on a pris soin préalablement de dilater un peu le point lacrymal supérieur.

Ce que nous contestons à cette manière de procéder, c'est son utilité pratique dans nombre de cas, car, ainsi que j'ai pu vous en fournir la preuve maintes fois, les obstacles par agglutination de la muqueuse ne siègent, en l'absence de toute sécrétion, ni dans le canal nasal, ni dans le sac lacrymal, ni à la jonction des deux conduits réunis avec le sac, mais bien dans le conduit lacrymal inférieur près de son coude voisin de la papille lacrymale, ou avant d'arriver à sa jonction avec le conduit lacrymal supérieur. Si, ainsi qu'on le prétend, cette agglutination siégeait près de l'entrée du conduit lacrymal dans le sac, on pourrait, comme la réunion des deux conduits en un seul se fait communément en France à 1 ou 2 millimètres du sac, choisir le sondage par le conduit supérieur laissé intact. En dépit du doute qu'il laisse sur son efficacité, ce sondage sans le moindre débridement, par simple dilatation du point lacrymal supérieur, se recommande toujours chez tous les malades qui ont horreur des instruments tranchants. Mais, en générât^ il est préférable de ne pas exposer au malade son plan de traitement, et de procéder immédiatement par le sondage sans attirer préalablement sur ce sujet l'attention du patient. Déchirure ^ la sultc de déchiriive complète du conduit inférieur,

[es conduits \^ produit constamment la section ou l'arrache-

lacrymaux.

ment de la partie interne de la paupière inférieure, il s'étabht un larmoiement, il nous paraît tout aussi impossible de retrouver, après cicatrisation de la plaie, le conduit, et de lui rendre sa perméabilité, que si l'on avait affaire à une obli-

tération complète du point consécutive à un processus ulcératif ayant gagné la profondeur du derme de la paupière. En présence d'une pareille oblitération définitive, on a tenté de rétablir une ouverture qui ferait communiquer le sac lacrymal avec le sac conjonctival, ou de fendre le conduit lacrymal supérieur jusque vers la caroncule, afin de le rendre apte à recevoir les larmes plus abondamment que dans les conditions ordinaires. Qu'on veuille bien ne pas se faire illusion en ce qui concerne l'issue de semblables tentatives ; celles-ci apportent toujours un surcroît de perturbation à la fonction physiologique de F appareil chargé du cours des larmes. Le principal but que l'on doit poursuivre dans ces circonstances, c'est d'éviter toute irritation de l'œil qui pourrait accentuer le larmoiement, afin de le réduire à un minimum qui le rende aussi peu gênant que possible pour le blessé.