DAGRYOCYSTITE. — TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES

L'affection la plus importante dont nous ayons à traiter Dacryocysute. occupe le uic lacrymal, ainsi que sa continuation directe, le canal nasal^ et consiste en une inflammation catarrhale que nous désignons sous le nom de dacryocystitc. La sécrétion normalement si peu abondante des voies lacrymales, et principalement de sa portion la plus spacieuse, le sac, est susceptible de s'accroître sous l'influence d'une irritation qui se propage des muqueuses voisines (nasales, conjonctivales), et d'acquérir les qualités les plus variées correspondant aux diverses formes de catarrhe. On peut observer depuis un sinifile liquide transparent entremêlé de quelques filaments muqueux jusqu'à une sécrétion véritablement purulente, en

passant par de nombreuses transitions ; parfois le produit sécrété présente absolument les caractères d'un mucus parfaitement clair, filant comme du blanc d'œuf.

Le résultat immédiat de cette inflammation est un gonflement plus ou moins accusé de la muqueuse, suivi d'une distension à un degré variable des parties extensibles de l'appareil conducteur des larmes. Des parties qui ne constituaient qu'un simple passage, et dont les parois étaient maintenues écartées par une couche continue, mais très-peu épaisse, de larmes, deviennent un récipient d'une capacité plus ou moins grande, et qui recèle un liquide formé non-seulement par les larmes, mais encore par l'excès de produits inflammatoires déversés par la muqueuse, ces deux sécrétions se mélangeant l'une à l'autre.

Cette distension progressive du sac, donnant lieu à ce que nous appelons vulgairement tumeur lacrymale^ peut acquérir avec le temps des proportions considérables, et se transformer en une véritable hydropisie du sac^ susceptible; en s'accompagnant d'un amincissement très-accusé des parois, d'atteindre, ainsi que vous avez pu le constater chez quelques malades, les dimensions d'un petit œuf de pigeon, et de déterminer même à la longue de véritables usures des os, dans lesquels vient se creuser en arrière et en bas une loge profonde que l'on peut aisément explorer avec le doigt lorsque le contenu du sac a été vidé.

Cette dacryocystite n'autorise nullement à conclure sur la présence d'une sténose ou d'un rétrécissement, soit du côté des points lacrymaux, soit du côté du canal nasal. Le larmoiement que l'on observe s'explique par la difficulté apportée au fonctionnement régulier du sac distendu, ainsi que par le gonflement de la muqueuse et l'excès de sécrétion des larmes, qui est la conséquence d'un déversement partiel, dans le sac conjonctival, du liquide catarrhal et fortement alcalin provenant du sac. Si la perméabilité des voies lacrymales n'était pas suffisamment démontrée par

la possibilité pour le malade d'évacuer le contenu du sac, soit dans le nez, soit dans le sac conjonctival, vous pourriez aisément vous renseigner à cet égard, en constatant avec quelle facilité on introduit, suivant le conseil de M. Otto Becker, une sonde de Boummn 2 ou 3 à travers le conduisupérieur, dont le point a été préalablement un peu dilaté.

Le très-grand nombre de malades, qui pour la plupart sont des femmes, que vous voyez traiter ici, me permet de vous démontrer d'une façon irréfutable que la dacryocystite simple, celle oii la muqueuse est le point de départ de l'inflammation, qui dans la majorité des cas est remontée du nez, et se trouve favorisée par une conformation particulière du squelette de la face, n'est nullement compliquée de sténoses.

Les conditions de conformation crânienne qui facilitent le développement de la dacryocystite sont l'aplatissement du dos du nez, et le rapprochement des processus nasaux du maxillaire. On retrouve donc aussi bien cette prédisposition chez des personnes présentant un écartement marqué des yeux (les enfants), que dans le cas où les yeux sont très-rapprochés, et où on observe un dos tranchant du nez avec aplatissement latéral du canal nasal (le nez juif). Le mode variable suivant lequel la muqueuse du canal nasal se continue dans le nez, la plus ou moins grande facilité qu'affecte un gonflement inflammatoire occupant la muqueuse nasale pour pouvoir intercepter la communication avec le canal nasal et s'opposer à la pénétration de bas en haut de sécrétions irritantes et infectantes dans les voies lacrymales, expliquent pourquoi il n'arrive pas plus fréquemment que des inflammations de la muqueuse du nez remontent dans les voies lacrymales, et comment cette inflammation ne gagne souvent qu'un côté, de préférence le gauche.

Le traitement doit ici poursuivre le but de faire cesser l'état catarrhal de la muqueuse, ce à quoi l'on parvient déjà facilement dans nombre de cas de dacryocystite simple, en réta-

blissant une continuité dans la colonne de liquide qui doit se trouver interposée entre la cavité nasale et le sac conjonctival. Deux points qu'il ne faut pas perdre de vue, parce qu'ils présentent la plus grande importance pour le succès du traitement, sont les suivants : tout d'abord, il faut se rappeler que l'on n'a pas ici à rechercher la guérison d'obstacles opposant une certaine force de résistance, tels que sténoses, rétrécissements ; qu'en conséquence, il y a lieu de bannir du traitement de la dacryocystite ou tumeur lacrymale simple toute méthode violente, brutale ; en second lieu, il importe tout particulièrement que le traitement laisse le fonctionnement physiologique des voies lacrymales dans un état d'intégrité aussi complet que possible.

Les considérations précédentes expliquent pourquoi, dans tous les cas de dacryocystite, nous nous attaquons de préférence au conduit lacrymal supérieur, qui joue un rôle peu important dans l'acte de l'élimination physiologique des larmes. C'est encore pour appliquer les mêmes principes que nous incisons le conduit supérieur seulement dans une trèspetite étendue et que nous nous abstenons de débrider la muqueuse du sac lorsqu' aucune complication phlegmoneuse ne nous y engage. Les seules modifications que nous apportions aux sages conseils donnés à cet égard par M. Otto Becker consistent en ce que nous pensons qu'une petite incision du conduit supérieur est préférable à la dilatation forcée avec la sonde conique, et que nous rejetons toute introduction de sondes d'un fort calibre pour ne jamais dépasser la sonde n° 3 de Boivman.

Le sondage est pratiqué comme il suit; de même que nous l'avons indiqué pour l'élargissement du point lacrymal inférieur dans les cas où il est atteint de déviation, on introduit le petit couteau de Weber à travers le point lacrymal supérieur, préalablement dilaté, s'il ne livre pas aisément passage au mince bouton de l'instrument. Attirant en haut et en dehors la paupière, on tend le conduit, afin de le mettre

autant que possible en ligne droite avec le sac et le canal nasal. Le bouton du couteau est glissé le long de la partie postérieure du conduit jusqu'à ce que l'on arrive à sentir la paroi résistante osseuse du sac lacrymal. Cette simple introduction du couteau, sans mouvement de bascule imprimé en avant au manche de l'instrument, suffit pour élargir suffisamment l'entrée du conduit et permettre le sondage. Afin de s'opposer à ce que le malade lui-même n'agrandisse par un violent mouvement de la tête cette étroite section, on a soin de faire tenir par un aide le patient, ou d'appuyer sa tête contre le dossier du fauteuil au moment oii on glisse le petit couteau dans le conduit.

On fait alors simplement usage de la sonde 2 ou 3 de Bowman^ qu'on a préalablement quelque peu courbée pour ne pas éprouver d'obstacle du côté de la saillie de l'arcade sourcilière. La sonde est introduite à travers le conduit tendu et relevé par une traction permanente exercée en haut et en dehors siu^ la paupière supérieure, puis on la fait glisser en la maintenant constamment appliquée contre la paroi postérieure du conduit, jusqu'à ce que l'on sente la paroi postérieure et résistante du sac. Arrivé en ce point, le bout de la sonde sera exactement maintenu adossé contre cette paroi^ qui doit dès lors Un servir constamment de guide. Sans que l'autre main abandonne la paupière qu'elle tend, on relève la sonde pour l'adosser à la naissance du sourcil, exactement au-dessus du milieu du ligament palpébral interne. Si l'on a soin maintenant de diriger la sonde, qui prend pour guide la paroi osseuse du sac et du canal, suivant un trajet passant par le milieu du ligament palpébral et la ligne naso-labiale, on doit aisément faire descendre la sonde, sans pour cela qu'il soit nécessaire d'exercer une pression de quelque importance .

Cette introduction, exactement pratiquée, ne doit même pas provoquer une sensation bien pénible, et si vous me voyez m'élever contre les malades qui, lors de cette petite

opération, font une grimace significative, ce n'est pas seulement pour leur rappeler que le mal qu'ils endurent est trèssupportable, mais c'est surtout pour ne pas être privé, par le déplacement de la ligne naso-labiale, d'un point de repère fort important pour l'introduction de la sonde. Il est vrai que l'interstice séparant la deuxième dent incisive de la canine fournit un point de repère fixe ; mais on conviendra, d'une part, que, dans la clientèle particulière, il est peu convenable, chez une dame, de relever la lèvre supérieure pour se renseigner sur l'emplacement des dents (souvent fausses), et, d'autre part, que, dans la clientèle hospitalière, cette recherche offre peu d'attrait.

L'introduction de la sonde, qui ne doit pas pénétrer jusque sur le plancher des fosses nasales, où elle occasionne une sensation désagréable dans les dents sous-jacentes et le nez, est répétée journellement, pendant huit à quinze jours, en laissant chaque fois la sonde en place durant vingt à trente minutes. Lorsqu'on retire la sonde, il faut de nouveau avoir soin, par une traction convenable pratiquée sur la paupière, de mettre autant que possible le conduit supérieur en ligne droite avec le sac et le canal nasal, et d'attirer la sonde au dehors très-doucement en lui faisant suivre la même direction.

Le nombre d'introductions de la sonde que nous venons d'indiquer suffit pour combattre de simples dacryocystites, sans tendance phlegmoneuse, et en l'absence d'une forte dilatation du sac, surtout si l'on y joint l'usage de compresses sur les paupières pratiquées avec une solution de sous-acétate de plomb, de sulfate de zinc, etc., dans la proportion de 1 pour 100. Si l'affection dure depuis longtemps et qu'il se soit formé une tumeur lacrymale assez volumineuse, on exécute le sondage avec des sondes creuses 2 ou 3, telles que je les ai fait construire. Cette sonde (voy. fig. 35) séjourne aussi de vingt à trente minutes dans les voies lacr3miales ; mais, après ce temps, on retire le mandrin (ajouté par

M. Fieuzat), et on ajuste au bout de la sonde une petite poire de caoutchouc, avec laquelle on injecte, en retirant la sonde très-lentement et avec précaution, une solution astringente, qui, grâce à cette manœuvre, est portée au contact de tous les points de la muqueuse malade.

La substance dont je me sers de préférence pour ces injections est le sulfate de zinc (1 pour 100) ; mais on peut aussi avantageusement faire usage de solutions phéniquées, ou contenant en proportion égale de l'acide salicylique et du borate de soude (acide salycilique et borate de soude, âà \ gramme pour 300). Parmi les nombreuses préparations astringentes dont on peut faire choix, il faut avoir soin de s'abstenir de toute solution capable d'exercer une action violente sur la muqueuse et de laisser, comme la teinture d'iode pure ou mélangée d'eau, des constrictions très-accusées de la muqueuse. A part cela, toutes les injections où le jet se produit au moyen d'appareils spéciaux avec une certaine violence sont à rejeter, à cause des déchirures qu'elles peuvent occasionner.

Par l'usage de cette méthode douce de traitement, un chirurgien qui sait apporter chaque jour au sondage la même dose d'adresse et de patience, viendra parfaitement à bout de guérir dans un espace de temps restreint de simples dacryocystites. Du reste, rien n'est plus facile que d'apprendre aux femmes, devant un miroir grossissant, à s'introduire elles-mêmes la sonde; et on leur recommandera de répéter toutes les semaines, ou au })lus tard tous les mois, le sondage, surtout si elles sentent encore parfois im certain embarras du coté des yeux, et si elles conservent quelque velléité au larmoiement.

S'agit-il d'iiiio tihninii' la(')uimalp onflmmnêp ou existe-t-il

Tumeur déjà uiie perforation de la peau, une fistule lacrymale, afors lacrymale traitement peut réclamer certaines modifications. L'inflam-

enflammée.

Fistule mation plilegmoneuse résultera simplement, dans nombre lacrymale. ^^^^ cl'une dacrjocystite ayant occasionné une rétention de produits qui deviennent de plus en plus alcalins, et qui, en se décomposant, excorient la muqueuse et provoquent des ulcérations catarrhales. Celles-ci auront alors pour effet de permettre l'action corrosive et infectante des produits de sécrétion sur les tissus ambiants, et détermineront le développement d'un phlegmon. Ce dernier peut aussi être occasionné par une irritation du périoste à la suite de maladies des os (carie dentaire signalée par M. Ahadie), l'inflammation s'étant transmise aux enveloppes et à la muqueuse du sac.

Un processus ulcératif et plilegmoneux s'est-il aussi adjoint à l'inflammation du sac, nous traitons l'affection sans nous arrêter à cette complication, en apportant autant de soin à maintenir l'intégrité de l'appareil des larmes que s'il s'agissait d'un cas simple. D'ailleurs, il faut bien être prévenu que les suites de l'inflammation porteront d'autant plus préjudice à la fonction régulière de cet appareil qu'on aura plus longtemps laissé la dacryocystite opérer ses ravages destructifs.

Ici nous ne devons nullement nous préoccuper si le phlegmon a déjà déterminé ou non une fistule, et il faut constamment attaquer la tumeur ou la fistule par le conduit lacrymal supérieur. Cette règle de conduite souffrira une seule exception, c'est si le gonflement est tellement considérable, qu'il ait transformé la paupière supérieure en une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon, et que le point lacrymal supérieur se trouve ainsi inaccessible. En pareil cas, alors même que l'on réussirait à attaquer le mal du côté du conduit, on n'échappe pas à la perforation de la peau très-amincie par l'inflammation phlegmoneuse. Aussi préférons-nous, dans ces conditions, pratiquer une incision au-

dessus du ligament palpébral interne et du rebord orbitaire, et évacuer par la pression le pus accumulé dans les parties malades. L'emploi de cataplasmes pendant plusieurs jours permet alors à la région du grand angle de l'œil de se dégonfler, de manière à rendre possible le débridement interne habituellement employé.

Pour ce débridement, je ne me sers que du petit couteau de Weber, introduit par le point lacrymal supérieur. L'extrémité du couteau étant arrivée contre la paroi osseuse du sac, je fends le conduit supérieur dans toute sa longueur par un mouvement de bascule donné au manche de l'instrument, le tranchant traversant le conduit fendu dans le sens d'une Hgne qui partagerait l'hypothénuse d'un triangle rectangle, dont les angles aigus seraient formés, l'un par la jonction de la ligne naso-labiale avec le nez, l'autre par la commissure externe, et dont l'angle droit aboutirait au milieu du ligament palpébral interne. Après avoir fendu le conduit jusque vers la caroncule, je fais glisser le couteau le long de la paroi postérieure du sac dans le canal nasal ; arrivé près du plancher du nez, je retire alors le couteau, en incisant les brides qui peuvent exister dans le canal ou dans le sac, ainsi que l'étranglement que le Kgament palpébral interne fait subir au sac distendu et enflammé. Pour pratiquer cette dernière incision, il faut tendre avec l'autre main, au moment du retrait du couteau, la commissure externe.

Ce débridement interne, appelé à tort striciurotomie (car dans nombre de cas il n'existe pas de strictures, et le couteau agit seulement sur la portion du sac rétrécie par le ligament palpébral qui ne se prête pas à la distension), a été institué comme opération spéciale par M. Stilliîig, qui l'a d'ailleurs vu mettre en pratique à cette clinique, ainsi qu'il le dit dans sa brochure, ce qui lui a suggéré l'idée de faire exécuter un couteau approprié. Un parei' débridement peut aussi bien être exécuté avec le petit cou-

teau de Weber, qui a l'avantage de se montrer moins blessant.

Immédiatement après avoir pratiqué ce débridement, nous faisons appliquer des compresses chaudes avec une solution de sous-acétate de plomb (4 grammes pour 300), ou des cataplasmes, et nous nous abstenons de tout sondage. Si le débridement a été largement exécuté, on peut même les jours suivants se contenter des compresses, sans introduire la sonde ; mais dans les cas oii il y a menace de perforation, et surtout si celle-ci a déjà eu lieu, nous commençons le lendemain ou le surlendemain les sondages avec la sonde 2 ou 3 de Bowman. Lorsque la sécrétion ne se tarit pas rapidement, nous avons recours à l'emploi des sondes creuses.

Dans le traitement de la simple dacryocystite, nous avons déjà fait ressortir que le calibre des sondes 2 ou 3 ne doit pas être dépassé, que l'idée poursuivie de prime abord par Bowman^ de vouloir dilater progressivement les voies lacrymales est à abandonner, attendu qu'il ne s'agit pas ici d'autre chose que de rétablir la continuité de la couche capillaire de liquide entre le sac conjonctival et le nez. Dans l'inflammation phlegmoneuse, nous nous rallions aussi aux mêmes idées, sans pour cela rejeter entièrement la pratique consistant à faire un usage prolongé des sondes, afin de lutter contre la tendance à la rétraction cicatricielle due à l'inflammation phlegmoneuse par laquelle les voies lacrymales ont passé. Mais ce à quoi nous nous opposons formellement, c'est qu'on veuille violenter l'appareil lacrymal par des dilatations forcées, et par l'introduction de sondes qui soient, comme le professe M. Ad. Webei\ moulées sur le conduit même du squelette osseux. Nous ne saurions non plus approuver que l'on laisse porter constamment les sondes, qui ne peuvent être maintenues en place que par des moyens qui se montrent toujours blessants à la longue. 11 est bien préférable d'apprendre au besoin aux malades à se sonder euxmêmes. Les brutales dilatations obtenues par les sondes de

laminaria ont subi le même discrédit que l'emploi des sondes d'un fort calibre : ce sont des moyens violents qui ne peuvent, par les déchirures de la muqueuse ou du tissu sousmuqueux, qu'accentuer encore les désordres que laisse à un degré variable le phlegmon du sac et contre lesquels il ne faut opposer que des procédés de douceur.

Vous ne me voyez jamais, messieurs, dépasser le calibre des sondes numéros 2 ou 3 ; c'est que, en effet, la pratique m'a enseigné que la méthode par dilatation et surtout l'usage de sondes d'un fort calibre, fournissent des résultats bien moins satisfaisants, et n'arrivent nullement, bien que des sondes du plus fort calibre aient pu pénétrer à travers le canal nasal, à empêcher que les malades ne continuent à larmoyer sensiblement, surtout si on persiste à employer le traitement violent. Sans doute vous m'objecterez que le sondage prolongé avec la sonde 2 ou 3 ne réussit pas non plus chez bien des malades à les débarrasser de leur larmoiement, quoique toute trace de dacryocystite ait disparu. Certes, je ne saurais, en présence du nombre considérable de malades qui passent sous vos yeux, soutenir qu'il soit possible, par le sondage, de les guérir tous du larmoiement, mais je crois qu'il ne faut pas ici accuser l'impuissance de la médication, et que les résultats défavorables doivent être rapportés aux désordres qu'a définitivement amenés l'inflammation phlegmoneuse dans le fonctionnement si délicat de l'appareil conducteur des larmes, et qui résultent aussi certainement, en partie, de l'intervention h laquelle il a fallu se décider pour arrêter les progrès du phlegmon.

En combattant le mal par des injections et par une médication qui s'adresse plus particulièrement aux paupières, il est possible de réduire ce larmoiement à un minimum, et si on laisse entre les mains du malade la sonde qu'on lui a appris à introduire lui-même, en lui recommandant d'en faire usage à des intervalles de plus en plus espacés, on ar- , rivera à un résuKat qui, sans être la guérison, ne laisse pas

que de se montrer tout à fait satisfaisant. Ce sur quoi je crois devoir insister, c'est qu'on ne Yeuille pas s'obstiner, par une dilatation progressive et forcée, à faire cesser un larmoiement qui ne dépend nullement d'un obstacle au cours des larmes par une obstruction, mais qui reconnaît pour cause le dérangement que l'inflammation et aussi, pour une certaine part, le traitement ont définitivement amené dans le mécanisme de l'élimination des larmes.

Je me regarde comme autorisé à élever la voix contre des traitements dont le côté déraisonnable est suffisamment démontré par leur inefficacité, car je crois que peu de personnes ont soigné et sont à même de soigner un nombre plus considérable de malades atteints d'affections des voies lacrymales. Je puis vous affirmer que la méthode douce de sondages, l'abstention des débridements dans les cas oii ils ne sont pas impérieusement réclamés (phlegmons), - le soin de ne toucher que le moins possible à tout ce qui a trait au jeu de l'élimination des larmes, et surtout l'éloignement de toute idée de dilatation forcée pour guérir une persistance dans le larmoiement, résultant d'une perturbation irrémédiable dans le mécanisme des voies lacrymales, m'ont amené à l'important résultat de contenter mes malades, même si je ne réussis pas toujours, dans le sens propre du mot, à les guérir.

Une opération qui nous paraît parfaitement justifiée est, dans certains cas extrêmes, V extirpation de la glande lacnjmaie; c'est là, à notre sens, une voie dans laquelle il faut persévérer, d'autant mieux qu'on y est parfaitement autorisé après les heureuses tentatives de MM. Z. Laurence et Ahadie, Il arrive, en effet, que, la perturbation dans l'élimination des larmes persistant chez certains sujets déjà disposés aune sécrétion exagérée (et irrémédiable) des larmes, il en résulte chez ces malades une gêne telle, qu'ils peuvent devenir incapables de se livrer à leur travail ordinaire et par suite, quelquefois, de gagner leur vie. En pareilles circon-

stances, il est indiqué de supprimer la cause du mal par l'extirpation de la principale portion de la glande lacrymale.

Lorsque le traitement par le sondage a été entrepris à la suite d'une inflammation phlegmoneuse du sac, ou dans un cas de dacryocystite ayant distendu outre mesure le sac, il peut se présenter que, même en ayant fait cesser toute sécrétion morbide, après avoir réussi à faire passer aisément des sondes d'un fort calibre, le larmoiement subsiste à ce point que l'eau dégoutte, en quelque sorte, continuellement de l'œil. Il sera nécessaire, avant d'entreprendre un traitement aussi radical que l'extirpation delà glande, de s'assurer tout d'abord que le sondage par le conduit supérieur n'a pas déterminé une soudure du conduit inférieur à sa jonction avec le premier par oii les sondes ont été introduites. En second lieu, si un pareil obstacle n'existe pas ou a été supprimé, il faut rechercher jusqu'à quel point la compression au moyen d'un bandeau porté pendant quelque temps, est susceptible, en immobihsant les paupières, de remédier à l'hypersécrétion de la glande, stimulée par un continuel appel résultant de la persistance d'une dacryocystite ou seulement de la stagnation des larmes.

Si, en dépit de toutes ces précautions, le larmoiement per- Extirpation siste, ou même si, à bout de patience, le malade ne veut ^^7"^'

' ' r ' lacrymale.

plus se soumettre à un nouvel essai de traitement d'une certaine durée, on se décidera à enlever la glande. La meilleure méthode pour procéder à cette opération consiste, après avoir rasé le sourcil pour y cacher la cicatrice (Halpin^ Laurence), à inciser la peau le long du rebord orbitaire, en allant de la jonction du frontal avec le zygomatique jusque vers le tiers moyen de ce bord. On sectionne le fascia tarsoorbitaire, et on arrive immédiatement avec le petit doigt sur le rebord orbitaire, oii on l'insinue très-doucement pour ne pas détacher la capsule de la glande du plancher de l'orbite, mais seulement pour l'isoler en bas. On implante alors un double crochet dans la glande et on l'attire rapide-

ment à soi, pour la dégager à larges coups de ciseaux du périorbite et du tissu cellulaire graisseux de l'orbite. On fait cesser l'iiémorrhagie assez abondante qui suit cette ablation, en appliquant sur la plaie des éponges trempées dans de l'eau glacée, et on ne réunit la peau qu'après que tout écoulement de sang a été arrêté. On peut faire usage pendant un ou deux jours de compresses glacées, ou se contenter, ainsi que je l'ai fait, d'appliquer le bandeau compressif.

Les dangers auxquels on pourrait être exposé en procédant à cette opération, seraient de comprendre dans la section cutanée l'artère temporale, accident que l'on évitera aisément ; d'autre part, de trop détacher le fascia tarso-orbitaire (d'oii résulterait plus tard un ptosis partiel), ce à quoi on échappe en se tenant très-exactement près du bord orbitaire ; ou enfin d'enlever, à la place de la glande, un peloton de graisse, erreur qui n'aura pas lieu si l'on prend pour guide le rebord de l'orbite, et qu'on ne repousse pas la glande avec les instruments ou le doigt. Du reste, il sera bon de s'assurer immédiatement que la partie extirpée présente la coupe brunâtre, lobuleuse et dense du tissu glandulaire.

L'ablation de la glande, bien qu'on laisse forcément quelques lobules postérieurs et inférieurs non compris dans la capsule, remédie nécessairement au larmoiement, tout en ne provoquant aucune sécheresse gênante de l'œil. L'opération délivre donc complètement le malade de son infirmité, et l'expose à moins de dangers que si l'on a recours aux diverses méthodes d'obstruction et d'oblitération des voies lacrymales. Celles-ci, même lorsqu'elles réussissent, ont toujours le sérieux inconvénient de laisser persister, si l'opéré s'expose à une cause irritante quelconque (le vent, la poussière, la fumée), un larmoiement souvent assez intense et s'accompagnant d'une gêne plus ou moins marquée. Pareille obstruction ne débarrasse d'ailleurs le malade que des inconvénients d'une sécrétion morbide provenant du sac, et

cela très-souvent au prix d'une cicatrice très-disgracieuse, avec enfoncement du ligament palpébral interne et déviation du grand angle.

Que l'on n'oublie pas que, pour obtenir une véritable obli- oblitération tération des voies lacrymales, il faut mettre à découvert les lacrymaiL conduits et le sac, et y promener l'agentdestructeur sur toute l'étendue de la muqueuse (au besoin extirper celle-ci en entier). Les caustiques simplement introduits dans le sac (comme le beurre d'antimoine, la pâte de Ganquoin), ne le détruisent que partiellement, au point que l'entrée des conduits peut échapper à la cautérisation et que le résultat de l'opération est absolument nul. Il est même quelquefois possible, ainsi que je vous en ai donné récemment la démonstration sur une malade qui avait subi une semblable cautérisation quatre semaines auparavant, d'introduire avec la plus grande facilité une sonde n° 3 par le conduit supérieur, malgré une prétendue oblitération du sac.

Veut-on réellement mettre à jour la muqueuse des conduits et du sac pour y promener le galvano ou le thermocautère, ou simplement la pointe d'un cautère effilé, alors il faut s'attendre h vî)ir se produire un enfoncement et un tiraillement disgracieux du grand angle, tout en obtenant un résultat bien moins favorable que si l'on avait procédé à l'extirpation de la glande^, qui aurait encore eu cet avantage d'être moins effrayante pour le malade que l'approche du feu au voisinage de son œil. 11 faut, en outre, savoir que jusqu'à présent aucun accident n'a été signalé à la suite d'opérations pratiquées près de la commissure externe dans le but d'extirper la glande, tandis que j'ai vu des cas où la cautérisation ignée du sac a déterminé une phthisie de l'œil par suppuration, ou le développement d'érysipèles qui ont amené une atrophie complète du nerf optique.

Nous croyons donc pouvoir prédire que toutes les méthodes d'obstruction, h quelque genre qu'elles appartiennent, auront forcément le sort qu'a subi l'abaissement du cristallin,

c'est-à-dire qu'une place leur sera seulement réservée dans la partie historique des traités d'ophthalmologie. Fistule Le phlegmon du sac lacrymal peut laisser des fistules ;apiiiaire. permaueutes, qui ne réclament jamais un traitement autre que le débridement du sac, tel que nous l'avons déjà exposé (voy. p. 757). Seule, la fistule devenue capillaii^e ^mi résister à ce traitement. Cette variété de fistule s'observe lorsqu'à la suite d'un amincissement considérable de la paroi externe du sac et de la peau qui le recouvre, il s'est établi une très-fine ouverture, qui laisse parfois échapper à chaque clignement des paupières une larme. La fistule capillaire est très-souvent fort peu gênante pour le malade, attendu que son établissement concorde habituellement avec la cessation de toute sécrétion morbide du côté du sac lacrymal, et, par conséquent, de tout larmoiement exagéré.

Dans ces conditions il est préférable de s'abstenir d'un traitement. Mais si, en dépit de la formation d'une pareille ouverture capillaire, l'œil pleure abondamment, on fera bieu de procéder à l'enlèvement de la glande, car on ne réussit que très-difficilement à fermer ces fistules, même en ayant recours aux procédés opératoires les plus rigoureux. Dans une circonstance semblable, j'ai essayé en vain d'aviver et de réunir les bords de la plaie fistuleuse, de la recouvrir par déplacement d'un lambeau {Chassaigjiac), et j'ai été forcé d'en venir à l'introduction, dans la fistule élargie, d'une petite flèche de Canquoin, qui réussit alors à fermer la fistule en même temps qu'une portion du sac, mais sans débarrasser la malade de son larmoiement. Si l'on dispose d'un appareil de galvano-caustique, ou d'un thermocautère, la cautérisation de ces fistules capillaires sera encore plus avantageusement obtenue.

Je crois avoir été un des premiers à indiquer que les fistules guérissent toutes (à l'exception des fistules capillaires), même si elles ont persisté très-longtemps, par le débride-

ment interne, sans qu'il faille jamais s'attaquer au tégument situé au-devant du sac.

Il ne me reste que peu de chose à dire des obstructions du canal nasal résultant de fractures des os du nez, de tumeurs osseuses, de carie (accompagnée le plus souvent d'un ozène très-accusé). Comment faut-il agir dans de telles circonstances, lorsqu'il n'existe guère d'espoir de rétablir le courant normal des larmes? La destruction du sac est-elle ici plus particulièrement indiquée? Je crois, en pareil cas, qu'en établissant une vaste communication avec le sac conjonctival par le conduit fendu jusqu'au ligament , qu'en nettoyant le sac par des injections journalières, on peut encore épargner aux malades une opération pénible, et diminuer notablement toute hypersécrétion de la muqueuse des voies lacrymales. Dans les cas où la sécrétion persiste et excite le larmoiement, j'aurai encore plus volontiers recours ' à l'extirpation de la glande qu'à l'obstruction du sac, qui n'agit que comme palliatif, et n'amène qu'une réduction plus ou moins accusée dans le larmoiement.

L'idée de vouloir perforer l'os unguis et de dériver ainsi le cours des larmes par l'établissement d'une ouverture artificielle communiquant avec le nez. prouve combien on a été peu soucieux dans ce mode de traitement de conserver aux voies lacrymales leur délicate fonction. On s'étonnera qu'on ait pu penser qu'un grossier canal fût capable de suppléer à un mécanisme aussi subtil; outre qu'on pouvait prévoir que cette canalisation offrait bien peu de chances d'être définitivement établie.

Permettez-moi, messieurs, en terminant, d'établir une comparaison entre le traitement des voies lacrymales et celui des voies urinaires. Un malade, ayant souffert d'un rétrécissement, et surtout ayant subi une stricturotomie, ne se trouvera nullement surpris si son médecin lui recommande de surveiller attentivement l'état de son canal, et l'engage à répéter de temps en temps les sondages ; il ne se regardera

pas pour cela moins bien guéri, parce qu'il se trouvera dans l'obligation de se sonder à intervalles plus ou moins éloignés, et de s'abstenir de certains excès. Pourquoi n'habituerait-on pas les personnes qui ont été atteintes d'afTections sérieuses des voies lacrymales, de phlegmons, de fistules, à se considérer^ comme étant dans des conditions analogues, qui les obligent à se surveiller en se sondant elles-mêmes (ce qu'on peut parfaitement leur apprendre), et à ne se livrer à aucun excès d'application des yeux provoquant le larmoiement? N'est-il pas aussi d'une grande utilité de porter toute son attention sur le choix des verres, afin de remédier aux diverses formes d'amétropie qui peuvent se présenter, et de prescrire tous les soins que réclame l'hygiène pour prévenir les congestions de la peau des paupières et de la conjonctive.

Il faut que le médecin et le malade se fassent à cette idée que si une maladie destructive (telle que le phlegmon) a frappé un appareil d'une remarquable délicatesse, comme celui des voies lacrymales, on ne doit pas prétendre à une guérison si absolue, qu'elle efface même jusqu'au souvenir de l'affection grave qui a autrefois existé.