QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

QUELQUES CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LA RÉFRACTION ET l'accommodation. EMMÉTROPIE. ■ — HYPERMÉ- TROPIE. — MYOPIE. ASTIGMATISME. PRESRYTIE.

Vous pouvez constater journellement, messieurs, que parmi les nombreux malades qui se présentent à chaque consultation, il n'est conseillé à bon nombre d'entre eux d'autre traitement que de faire usage de lunettes qui leur sont désignées ici; c'est assez vous dire quelle importance pra-

tique est attachée au choix des verres, puisque dans de nombreux cas nous n'avons h instituer aucune médication, mais à rechercher seulement quels verres il convient de prescrire pour obvier aux plaintes des malades .

Lorsqu'on étudie un œil au point de vue de sa réfraction, on peut avoir affaire à trois états différents : l'œil est emmétrope, myope ou hypermétrope, suivant que, au repos de son accommodation (celle-ci étant supposée inactive), il se trouve adapté pour des rayons parallèles, divergents, ou convergents. Il n'existe pas d'autre mode de réfraction, l'astigmatisme n'étant qu'une combinaison, sur un même œil, de ces divers états, ou de différents degrés d'une unique forme d'amétropie.

Avant d'indiquer les règles à suivre pour le choix des verres, comme celles-ci varient suivant l'état de réfraction, nous devons tout d'abord nous occuper des moyens de reconnaître les trois types de conformation d'yeux susmentionnés. Dans ce but, on fait usage des verres convexes et concaves, et pour se rendre compte de l'effet produit sur la vision par l'emploi de ces verres, on a recours au môme tableau qui sert à mesurer l'acuïté visuelle. Les caractères les plus fins de ce tableau portent le numéro 5, ce qui signifie qu'une personne placée à cinq mètres, et dont les yeux sont adaptés pour des rayons sensiblement parallèles, est capable, si sa vision ne présente pas de défectuosité, de lire ces mômes caractères. Les types de plus en plus gros placés au-dessus présentent également un numéro qui a la môme signification, mais qui se rapporte à une plus longue distance. Le sujet étant distant de 5 mètres du tableau, nous aurons ainsi le moyen de reconnaître si la vue est améliorée ou amoindrie par l'emploi de tel ou tel verre.

Notons que, dans la pratique, nous ne faisons pas habituellement, pour la détermination de la réfraction, usage de mydriatiques permettant la suppression de l'accommodation ; aussi devons-nous compter avec celle-ci. Dans ces conditions

un œil sera emmétrope si la vision est troublée par l'usage du moindre verre convexe, alors qu'on ne constate aucune amélioration avec un verre concave. Il y a myopie si la vue est améliorée par l'emploi d'un verre concave. Enfin un œil sera regardé comme hypermétrope, lorsque des verres convexes pourront être placés 'au-devant sans nuire à sa vision. Si la vue se trouvait ainsi augmentée, l'existence d'une hypermétropie serait à plus forte raison démontrée. Détermination Lorsqu'ou a coustaté la préseuce d'uue amétropie, myopie de Ici myopie. hypermétropie, il faut en mesurer le degré. Le patient étant examiné à cinq mètres du tableau, n'arrive-t-il à lire le numéro 5 qu'au moyen des verres concaves, nous avons ainsi la démonstration qu'il est atteint de myopie. Le verre concave le plus faible lui permettant encore de lire à cette même distance le plus fin caractère, c'est-à-dire le numéro 5, indique alors le degré de la myopie. Dans le cas oii la vision se montrerait défectueuse, ce serait encore le verre concave le plus faible donnant la meilleure vue qui mesurerait la myopie. Il faut se tenir strictement à cette règle, car un verre concave d'un nombre de dioptries supérieur à la myopie pourrait aussi fournir une vision également bonne, l'œil faisant instinctivement un effort d'accommodation qui neutraliserait l'excès d'effet divergent apporté par le verre trop fort. Ceci explique comment un œil parfaitement emmétrope, ou même hypermétrope, peut être susceptible de voir trèsbien avec un verre concave faible.

Dé ermination A-t-ou affaire à uu hypermétrope, il peut se faire qu'après trop^ie'""^' avoir placé le sujet à la distance de S mètres du tableau, il lise couramment, s'il ne s'agit pas d'un degré d'hypermétropie trop élevé, le numéro 5 des échelles. C'est qu'il fait alorsun effort d'accommodation précisémentcapable d'adapter ses yeux pour des rayons parallèles, c'est-à-dire propre à corriger son hypermétropie. Ici, il faut trouver parmi des verres convexes de plus en plus forts, celui qui ne l'empêche pas de reconnaître facilement le numéro S . Donc, pour ce

qui regarde la mesure de Fhypermétropie, nous l'obtenons en recherchant le verre convexe le plus fort^ qui permet encore la meilleure vision possible.

Toutefois, lorsqu'un œil jouit de son accommodation, nous Hyperméti^opie ne découvrons pas ainsi ordinairement la totalité de l'hvper- ^

totale, latente.

métropie, nous n'avons que Y hypermétropie manifeste^ les verres convexes étant rejetés comme troublant la vision avant que nous ayons atteint le véritable degré de l'hypermétropie. Ce qui le démontre, c'est que si nous recommençons l'expérience, après avoir instillé à plusieurs reprises un mydriatique, nous arrivons à un verre plus fort, correspondant alors à V hypermétropie totale. La différence entre l'hypermétropie manifeste et l'hypermétropie totale, représentant Y hypermétropie latente, est d'autant plus marquée que le sujet dispose d'une force accommodative plus considérable, c'est-à-dire qu'il est plus jeune. A ce point même que chez des enfants, l'hypermétropie, si elle n'est pas trop élevée, peut passer tout à fait inaperçue : c'est-à-dire que l'hypermétropie manifeste se montre nulle, malgré un certain degré d'hypermétropie totale. Au contraire ces deux formes d'hypermétropie tendent de plus en plus' à se confondre à mesure que Faccommodation décroît et que l'individu avance en âge. Nous verrons plus loin que dans la pratique, ce qu'il nous importe surtout de connaître, c'est l'hypermétropie manifeste.

En môme temps que nous avons ainsi reconnu l'emmé- Acuité tropie, ou corrigé la myopie ou l'hypermétropie, nous obtcnous également la mesure de Vaciâté visuelle. Si, en effet, à 5 mètres du tableau le sujet peut lire le numéro o, sa vision est regardée comme parfaite ; mais si, à cette même distance et pour des raisons variables, il ne peut déchiffrer, par exemple, que le numéro 20, qu'il devrait pouvoir lire jusqu'à 20 mètres, cela montre que sa vision est affaiblie dans le rapport de 5 à 20, c'est-à-dire que l'acuïté visuelle n'est que o/20 ou 1/4. D'où la règle suivante: après correc-

tion de la myopie ou de l'hypermétropie (dans le cas oii le sujet n'est pas emmétrope), F acuité visuelle est exprimée par un rapport dont le numérateur est la distance à laquelle il a été placé du tableau^, et le dénominateur le numéro du caractère le plus fin qui peut être lu à cette distance.

La réfraction et l'acuïté visuelle doivent toujours être ainsi recherchées à distance, une longueur de 5 mètres pouvant à la rigueur, dans la pratique, représenter l'infini. Si on voulait déterminer l'acuïté visuelle en se servant du livre qui fait en quelque sorte suite au tableau, et dont les numéros qui accompagnent chaque type ont toujours une semblable signification, on s'exposerait à n'obtenir qu'un résultat inexact, et à croire à une vision défectueuse dans des cas ou celle-ci pourrait être parfaite . Pour bien voir de près, deux conditions sont en effet indispensables, non-seulement il faut une bonne acuité visuelle, mais une accommodation capable d'adapter l'œil à la distance à laquelle on place le livre est encore nécessaire. De là, dans les cas oii l'accommodation est insuffisante, une cause d'erreur qui se trou-^ vera éliminée si l'on a soin de faire ces examens à distance, c'est-à-dire dans des conditions où l'accommodation n'a à jouer aucun rôle, après, bien entendu, que dans le cas d'hypermétropie celle-ci a été corrigée. .

Les lunettes que nous avons à prescrire peuvent être destinées à deux usages différents : il s'agit en effet de rechercher ou des verres pour voir de loin ou des verres pour voir de près.

Limettes Pour ce qui concerne les premiers, notons que dans le drioln.'^ de conformation emmétropique il ne peut jamais être question de verres pour la vision au loin, attendu que l'emmétrope, lorsque son accommodation n'intervient pas, se trouve précisément adapté pour des rayons parallèles. Dans le cas d'hypermétropie faible, des verres ne seront pas le plus souvent nécessaires, la mise enjeu d'une partie de l'accommodation étant, dans de nombreux cas, suffisante pour corriger

l'hypermétropie. Lorsque cependant il en est autrement, chez les personnes âgées, par exemple, et que la vue se trouve améliorée par les verres convexes, il faudra rechercher le verre fournissant le plus agréablement la meilleure vision possible, et conseiller pour voir au loin ce numéro, qui correspond à l'hypermétropie manifeste ou à un verre légèrement plus faible.

Quant aux myopes, ils ont constamment besoin pour la vision éloignée de verres concaves ; mais il est formellement indiqué, chez eux, de ne leur laisser porter que des verres corrigeant incomplètement leur myopie, à moins toutefois que celle-ci ne soit légère.

Nous devons maintenant nous occuper des verres qu'il Lunettes convient de prescrire pour la vue de près, et d'abord nous