CHAPITRE XVIII
Mécanisme de la cicatrisation des plaies. Il y a deux faits à considérer et deux conséquences à déduire. Les consolidations de fibrine et la formation de la matière purulente peuvent se faire en même temps et au même endroit. La fibrine, extravasée des bords et de la surface de la plaie, constitue, par cela même qu’elle adhère aux parties et se contracte, une force attractive mécanique. Le tissu cellulaire granulé est le principal point d’appui.
Le mot cicatrisation signifie , a proprement parler, l’action par laquelle la surface d’une plaie se resserre, c’est-a-dire se recouvre de peau dans tout l’espace qui en était privé pendant qu’il y avait plaie. Comme dernier résultat de l’inflammation, c’est un travail qui mérite d’être soigneusement étudié dans toutes ses parties , afin de pouvoir en découvrir les erreurs qui s’y sont glissées , et
éclaircir aussi quelques autres points importans qui n’ont pas été encore bien compris.
Nous avons vu en quoi consiste la granulation , comment elle se forme , et les grands avantages qu’elle offre avant que la cicatrisation achève le travail inflammatoire opéré sur la peau. Le rapprochement de la peau qui vient recouvrir la surface granulée , est certainement le complément de ce travail ; mais de quelle manière la peau se resserret-elle sur la surface ulcérée ? Nous avons prouvé par des faits incontestables que dans aucun cas la peau ne peut se reproduire , ni en grande, ni en petite quantité ; et nous avons aussi noté que dans les parties qui environnent la surface de la plaie, qu’elles soient près ou éloignées, la peau avance peu a peu vers le centre de cette surface. On se demande maintenant quelle est cette force ou cet agent qui détermine ce rapprochement de la peau? La chirurgie moderne nous montre un agent mécanique artificiel dans le bandage approprié qu’elle emploie avec succès pour hâter la cicatrisation des plaies avecperte grave des tégumens, ou ayant une forme circulaire qui contrarie également la cica-
irisation. Mais , sauf ces deux cas, une plaie , pour parvenir a se cicatriser, n’a besoin de l’application d’aucune force extérieure mécanique ; au contraire, elle se resserre et y parvient d’elle-méme complètement. Dans la nature meme de la plaie et de la peau qui l’entoure, y aurait-il quelque chose capable de produire cette espèce de traction ? Pour mieux résoudre cettequestion un peu obscure, commençons par admettre deux faits bien simples : le premier est que l’emploi mécanique du bandage sus-indiqué obtient le résultat désiré précisément dans les cas difficiles où la plaie, abandonnée a sa marche spontanée, n’arriverait jamais, ou bien difficilement au moins, a se cicatriser; le second est qu’il n’existe point de travail vital régénérateur de la peau. On peut tirer de cela une induction probable, et c’est qu’on devrait trouver dans les conditions de la surface ulcérée et de la peau environnante quelque aptitude a produire , par une certaine action mécanique , l’effet précisément dont nous cherchons la cause. Simplifions la matière et voyons si, par cela même que la chose est possible , nous pouvons parvenir a démontrer qu’elle est réelle.
Avant tout, rappelons un autre fait qui vient ici fort a propos, et c’est la grande contractilité que montre parfois la fibrine. Nous avons déjà noté à ce sujet livre premier, chapitre iv) qu’il faut attribuer a la contractilité de la fibrine le phénomène vraiment curieux de la figure sphéroïdale qu’affecte souvent le caillot dans le sang extrait pendant les maladies inflammatoires. A la partie supérieure de ce segment de sphère, on aperçoit un cercle de fibrine souvent très petit, a tel point qu’il n’a pas un demi-pouce de diamètre, tandis que le plus grand diamètre du sphéroïde , parallèle a ce cercle fibrineux, est deux et même trois fois plus long. Dans la plupart des cas , j’ai trouvé ce cercle avec très peu de profondeur , et néanmoins sa force contractile a suffi a tirer vers elle tout le côté du caillot rouge au point de convertir le cylindre en sphéroïde. Nous rappellerons encore ici toutes les pseudo-membranes , les brides et tous les liens , en un mot , produits par la fibrine extravasée dans la plèvre enflammée ; nous avons vu que dans ces cas la fibrine tire a soi le poumon et l’attache si fortement au thorax , que ce viscère ne peut plus
s’en séparer. On a souvent lieu de faire des observations analogues sur les cadavres d’individus qui , longues années après être guéris d’une affection inflammatoire a la poitrine, succombèrent k une autre maladie; on y trouve, en effet, de ces brides et ligamens qui n’ont pu être détruits ni par les mouvemens continuels du poumon, ni par ceux du thorax. De ces faits nous déduirons deux conséquences : une est relative a la forte aptitude qu’a la fibrine non seulement a. se contracter, mais encore à tirer a soi les parties molles et flexibles auxquelles elle s’attache ; et ceci a rapport au phénomène que l’on observe sur la surface du sang après la saignée; l’autre est que les adhérences formées par la fibrine dans les parties où l’engorgement capillaire inflammatoire l’a extravasée, sont indestructibles pour tout le reste de la vie.
Il faut maintenant appliquer ces inductions a la question qui nous occupe. Il y a extravasation de fibrine partout où il y a inflammation , et par conséquent sur toute la surface et sur les bords cutanés d’une plaie; et ce qui prouve, en effet, que celte extravasation a lieu sur la surface, c’est la
matière purulente qui s’y forme et dont la fibrine est un des deux élémens. Nous ne voulons pas dire par cela qu’on doit attendre de la matière purulente les effets purs et simples qui appartiennent exclusivement a la fibrine; nous disons seulement
que lorsque la fibrine et le sérum s’extravasent sur une surface enflammée , les choses ne peuvent pas se passer de manière que toute la fibrine par son union avec le sérum soit employée a la formation de la matière purulente ; la fibrine , au
contraire, a souvent occasion de se consolider et
de produire par conséquent les effets qui lui sont propres. Nous pouvons vérifier cela partout où il y a des extravasations dépendantes de l’inflammation. Dans les inflammations graves de la plèvre , lorsqu’il y a eu une forte extravasation , on trouve tout a la fois de la matière purulente fluide, une autre matière dense ,et presque solide, des-pseudomembranes et d’autres consolidations toutes formées de fibrine. Qu’on se rappelle la seconde observation (livre troisième, chapitre xm) et l’on trouvera qu’au milieu de cette grande quantité de pus, il s’était extravasé tout au long de la plèvre
pulmonaire assez de fibrine pour former une épaisse membrane qui recouvrait tout le poumon et l’attachait aux vertèbres. 11 en arrive encore de meme dans la cavité abdominale , dans les cas de péritonite grave , où bien souvent on trouve partout, et en meme temps qu’une grande quantité de matière purulente, de la fibrine pure consolidée, qui d’un côté réunit ensemble des portions différentes d’intestins , les enveloppe ailleurs et les étrangle par fois au point d’en diminuer ou d’en détruire même la capacité. 11 s’ensuit que lorsqu’on aperçoit très distinctement sur la surface d’uneplaieun travailpurulent, il doit y avoir aussi une extravasation de fibrine , qui se consolide d’elle-même et produit les effets qui lui sont propres.
Tâchons de bien connaître d’abord ce que peut ici l’action de là fibrine avec ses effets particuliers; effets qui doivent avoir lieu et sur la surface de la plaie et sur les bords qui la limitent , puisque dans les deux cas il y a engorgement capillaire. Nous verrons ensuite si d’autres effets doivent s’étendre plus ou moins loin dans la peau environnante.
La surface d’une plaie se montre ordinairement toute recouverte de matière purulente ; par conséquent, s’il y a de la fibrine pure extravasée, elle doit être placée au dessous du pus. Cette extravasation cependant ne saurait être opérée qu’avec toutes les irrégularités qui appartiennent nécessairement a des phénomènes aussi délicats et aussi compliqués , et dont des exemples très clairs s’offrent souvent a ceux qui observent minutieusement de semblables phénomènes. C’est ainsi que dans certaines parties la fibrine s’extravase pure et abondamment; dans d’autres, au contraire, en petite quantité, par fois même il n’y en a pas; et on ne prétendra pas que sur la surface de la plaie la fibrine en se consolidant se répand partout également de manière a former au dessous de la matière purulente fluide une couche entièrement solide et non interrompue , qui mettrait directement obstacle ou empêchement a la continuation nécessaire de la suppuration. De toutes les manières cependant , la conséquence de la consolidation de la fibrine, ainsi que l’on conçoit qu’elle doit être, est de se faire par ci par là , s’étendant toujours vers
les bords de la peau qui limitent la plaie. Il faut meme ajouter que ces bords, participant eux aussi de l’inflammation , doivent envoyer et recevoir réciproquement du centre de la plaie des rayons de fibrine qui se consolide.
On comprend de cette manière comment doivent commencer a se former des points de traction qui, partant de la surface ulcérée et s’étendant vers ses bords 7 s’y attachent et les entraînent mécaniquement et très lentement vers les parties centrales. Mais, me demandera-t-on, ces rayons de fibrine où trouvent-ils des points fixes .sur lesquels s’appuyer et pouvoir ensuite tirer a eux les bords de la surface ulcérée? car autrement on ne saurait comprendre comment pourrait agir une force attractive capable de produire assez d’effet pour faire avancer les bords cutanés vers les parties centrales de la plaie. Ou les trouveront-ils? sur le tissu cellulaire granulé ; car celui-ci devient peu à peu plus solide pendant que les cellules se remplissent de fibrine extravasée et consolidée. A mesure que la cicatrisation avance , la fibrine se répand sur toute la
surface ulcérée , s’y consolide peu a peu et la
recouvre de manière a ce que la matière purulente ne trouve plus de place pour se former : la cicatrice est alors achevée. On attribue ainsi au travail de la granulation l’importance qu’il mérite, et l’on voit comment, après avoir rempli d’une matière solide le fond de la plaie , il constitue enfin la base sur laquelle s’opère de proche en proche et s’achève le beau travail de la cicatrisation.
Expliqué et compris de cette manière ,.ce travail offre quelque analogie avec le mode de formation de la couenne inflammatoire qui , en se contractant sur la surface du caillot , en tire a soi les bords , a tel point qu’elle change la forme cylindrique qu’il reçoit du vase dans lequel il se coagule , en sphérique ; ce que nous avons vu ailleurs. Bien positivement, il existe une certaine analogie entre ces deux travaux, quoiqu’ils soient en apparence bien différens ; celte analogie consiste dans la contraction de la fibrine, qui a lieu dans les deux cas, et dans cette traction que la fibrine opère encore, dans un cas, sur les bords de la plaie , dans l’autre sur ceux du caillot. Hors de ces deux points, qui sont cependant importans, l’analogie cesse et l’on trouve
clés différences. Nous aurons à parler bientôt de quelques-unes de ces différences ; en attendant, nous terminerons par faire remarquer qu’en avançant dans nos recherches, nous trouvons toujours que la fibrine fonctionne comme agent principal dans les produits de l’inflammation beaucoup plus que cela ne paraissait d’abord.
