Theorie et practique de la chirurgie antiseptique ses progres actuels

PROGRÈS RÉELS ACCOMPLIS DEPUIS SA DÉCOUVERTE. ÉTAT ANCIEN, ÉTAT ACTUEL. ERREURS ET DÉCOUVERTES RÉELLES.

, II y a un peu plus de trente ans, en novembre 1874, jai fait à l'hôpital de Lariboisière la première expérience de la chirurgie antiseptique en France. C'était l'une des premières faites dans le monde.

Je remplaçais Panas pour quelques semaines dans l'un des services les plus encombrés et les plus infectés de Paris. Dans la salle même où je soignai les opérés dès le premier jour, il y avait plusieurs sujets mourants d'érysipèle et d'infection purulente et aucun amputé n'y avait guéri de toute Tannée.

Je résolus de faire toutes mes opérations suivant la méthode antiseptique, malgré la pauvreté des moyens dont je disposais, ne consistant qu'en acide phénique dissous dans l'eau.

Mais je pus préparer les aides, les mains, les instruments, la peau du sujet,en un mot suivre toutes les indications données par Lister et remédier par la fréquence des pansements quotidiens à l'insuffisance des pièces de pansement.

J'avais pris le service le vendredi 19 novembre 1874.

Le samedi matin 20, je fls une kélotomie pour hernie étranglée, le soir une désarticulation de l'épaule, le lendemain 21 une trépanation du crâne chez un sujet atteint de crises épileptif ormes à droite et dans le coma.

Ces trois malades guérirent et j'eus l'occasion de faire en

outre dans ce mauvais milieu bien d'autres opérations qui furent heureuses pendant le court séjour que je fis à cet hôpital (il ne dépassa pas deux mois).

Le 27 janvier 1875 j'ai communiqué à la Société de chirurgie la très curieuse observation de trépanation du crâne qui devint pour moi Torigine de mes travaux sur les localisations cérébrales *.

Un rapport de M. Duplay (17 mars 1875),élogieux pour ce succès, critiquait ^importance que f avais attribuée dans mon succès à la méthode antiseptique, et montrait bien que la méthode antiseptique était vraiment inconnue pour tous.

J'estimai au contraire que je tenais là une première preuve de l'efficacité de la méthode pour laquelle j'avais entrepris une campagne de propagande depuis le 10 janvier 1869, époque à laquelle j'avais publié dans mon Journal de médecine et de chirurgie pratiques (10 janvier 1869) une description complète de la méthode observée par moi en 1868 à Glascow.

En 1875 j'allai à Edimbourg pour étudier l'état présent de la méthode et j'en rapportai tout le matériel nécessaire pour faire en grand l'application de cette méthode dans le service hospitalier de l'hôpital temporaire, qui est devenu depuis l'hôpital Laënnec, et pour lequel je venais d'ôtre désigné.

En possession d'un grand service, pendant six mois je pus faire une application rigoureuse avec toutes les pièces de pansement, faire des opérations dites dangereuses et publier mon îpremier Manuel de chirurgie antiseptique en 1876.

Après de si longues années consacrées à la diffusion de la méthode antiseptique, j'ai quelque droit de rappeler que je puis être lier d'avoir vu, moi tout jeune, ce que devait être l'avenir de la'chirurgie. J'ai fait plus; le jour de cette publication j'ai donné la première forme concrète et scientifique de la méthode de Lister. Le Maître s'était contenté de publier

1. La. irépanaiion guidée par les localisations cérébrales. Académie de Médecine, 9 janvier 1877 et vol. de 150 pages, 1878.

des leçons isolées, de montrer des résultats, de faire des communications aux Sociétés savantes et n'avait pas présenté un ouvrage d'ensemble. Le mien fut le premier. Je pense que s'il fut lucide, bien présenté, fidèle au Maître, s'il montra la technique de la méthode et donna la théorie de la chirurgie de l'avenir, cela tenait à ce que j'étais dès longtemps pénétré des doctrines de Pasteur sur lesquelles Lister fondait scientifiquement sa méthode.

Les difficultés matérielles s'ajoutaient aux difficultés scientifiques ; les chirurgiens, qui aujourd'hui font construire aisément des salles d'opération et trouvent qu'un service où on a dépensé moins de cent mille francs est indigne d'eux, ne songent guère qu'il était alors impossible d'obtenir les quelques pièces de pansement nécessaires pour expérimenter une méthode nouvelle.

Pendant longtemps ce fut à mes frais que tous les pansements furent faits dans mon service et dans ceux dans lesquels j'allais expérimenter. Ce n'est pas que la dépense fût énorme, mais elle me permit une indépendance absolue et j'expérimentai à mon gré dans mon service et dans tous les autres où j'étais appelé par mes amis.

On peut môme de ce souvenir tirer un petit détail, historique aujourd'hui. Les seuls chirurgiens qui de bonne heure me demandèrent de faire venir d'Edimbourg des pièces de pansements furent, en 1876, MM. Guyon et Verneuil.

Au commencement de 1877, Panas me demanda tous les renseignements pour faire venir à son tour des pièces de pansements.

Parmi les chirurgiens titulaires de services ce furent d'abord les seuls qui nous encouragèrent. Dans les services de Guyon et Verneuil je fis plusieurs opérations dès 1875 et Guyon le premier publia une courte statistique d'opérations réellement faites avec méthode.

Mon livre fut immédiatement traduit en anglais, en italien, en espagnol, en russe et souvent traduit en d'autres

langues par des auteurs qui ne le citèrent pas toujours.

Depuis 1868, époque à laquelle j'avais vu Lister à Glascow, j'étais convaincu, j'étais acquis à la méthode qui avait été pour moi la révélation de la chirurgie de l'avenir. J'étais bien résolu à rappliquer aussitôt que faire se pourrait.

En 1870, pendant la guerre, j'avais espéré trouver une bonne occasion. J'eus pendant quelque temps à diriger seul une section de l'ambulance n* 5 de la Société de Secours aux blessés à laquelle j'appartenais. Nous avions un petit approvisionnement d'acide phénique que l'on employait quelquefois en vagues pansements à des doses infimes. Je voulus emporter en un déplacement cet approvisionnement. Mon chef de service s'y opposa. Je n'en pus trouver d'autre dans le pays où je soignai de nombreux blessés qui mouraient d'infection purulente. La provision d'acide phénique en question fut, sans être utilisée, rapportée dans nos bagages à Paris.

Après 1871 je n'eus plus aucun service chirurgical à ma disposition. Je ne pus faire autre chose que diverses publications pour propager! a méthode et essayer de déterminer son emploi.

Nommé Chirurgien des Hôpitaux de Paris en juillet 1874, je fis mon premier remplacement chirurgical le 19 novembre de cette année et immédiatement je fis l'application la plus méthodique possible des principes de Lister.

Dès le début, comme je viens de le rappeler, mes succès furent incontestables.

Dans les services que j'occupai je fis les opérations les plus hardies et les moins admises à l'époque, en les variant de toutes façons.

Je ne me contentai pas des opérations que je faisais dans les services qui m'appartenaient. J'allai de service en service appelé par les uns, forçant un peu la main aux autres et, dans les plus mauvaises conditions que Ton puisse imaginer, avec les ressources matérielles les plus modestes, je montrai les succès les plus frappants dans les services mômes où les accidents régnaient sans aucune rémission.

Bien que je veuille vous parler surtout chirurgie, je ne puis m'empôcher de rappeler qu'à Tépoque môme à laquelle j*ai fait connaître en France la chirurgie antiseptique j'ai été le premier à appliquer aux accouchements la méthode antiseptique et à obtenir une réduction de la mortalité puerpérale à laquelle personne ne voulut croire pendant longtemps.

De 1874 à 1877 pendant des remplacements à la Maternité j'avais fait des essais préparatoires.

En 1878, nommé chirurgien de la Maternité de Cochin, je fis aux accouchements la première application de la méthode antiseptique, la première en France comme en tous pays.

La maternité de Cochin que je dirigeais présentait un perfectionnement des bâtiments nouveaux sur les bâtiments plus anciens. Malgré cela, l'échec en ce qui concernait les inflammations puerpérales était complet. Une très bonne tenue de la maison, qui était du reste fermée à tous les élèves, n'avait pas empêché d'abominables épidémies de fièvre puerpérale vraie et la mortalité y restait toujours élevée.

J*instituai pour toutes les femmes un traitement post-opératoire inspiré des pratiques de la chirurgie antiseptique et dont les éléments furent les suivants :

Préparer antiseptique ment tout ce qui vient en contact ou au voisinage de la plaie utérine. L'accouchement terminé, nettoyer la plaie utérine et la région vaginale avec un antiseptique puissant, puis laisser la réparation se faire dans le repos le plus absolu de la plaie (suppression des injections secondaires).

Dès mon année 1878 les résultats ont été les suivants: Accouchements: 770. Morts: 5. Une mortalité brute de 0,69 p. 100.

Chiffre que l'on peut opposer aux mortalités courantes officielles de 9,31 et au minimum de 2,32 pour cent de la Maternité voisine.

Mais trois femmes étaient mortes d'accidents non puerpé-

raux : une phtisique entrée au dernier degré, une péricardite sortie d'un service de médecine, uneéclamptique morte deux heures après son entrée.

Il n'y avait eu en réalité que deux cas de mort, soit une mortalité puerpérale de 0,23, malgré de nombreuses opérations. J'ajouterai même que cette mortalité n'avait porté que sur des cas venus infectés du dehors.

Telle qu'elle était, elle était d'autant plus remarquable que j'avais ouvert largement le service aux élèves auxquels je faisais des leçons quotidiennes pendant les accouchements. La morbidité était très faible aussi.

A cette époque la mortalité à la maternité de Tarnier où on ne recevait jamais une femme enceinte suspecte d'accident, oii on refusait même une femme qui avait de l'œdème des jambes, était restée fort élevée.

Continuellement Tarnier faisait arrêter les entrées pour empêcher de nouveaux cas de se développer.

Mon essai fut fait au milieu de difficultés inouïes aujourd'hui. Un détail vous amusera peut-être et vous donnera en même temps une idée des difficultés matérielles que nous avions à vaincre.

Comme j'exigeais que mes élèves eussent les mains lavées comme je les avais moi-même, et comme le savon administratif était détestable, j'en apportai pour mes élèves.

Le directeur de l'hôpital émit la prétention de m'empêcher d'introduire du savon dans l'hôpital. Ce ne fut qu'après des querelles homériques que je pus apporter à mes élèves le savon, les cure-ongles et tout ce qu'il fallait pour obtenir des mains propres malgré Vadministralion.

Là du reste, comme ailleurs, je ne demandai aucun sacrifice à Tadministration et je me servis du matériel qui avait été utilisé au cours des épidémies les plus violentes.

Pour ce faire je n'avais besoin que de déployer quelque ingéniosité.

La grande difficulté était de vaincre la mauvaise volonté et

les mauvaises habitudes du personnel, des élèves, des infirmières qui prenaient toutes les formes possibles.

Malgré l'activité que je développai et malgré ces preuves par moi toujours renouvelées, les chirurgiens furent bien lents à venir à la nouvelle méthode. A part quelques amis, j'étais partout mal accueilli. Beaucoup ont dit depuis avoir accepté le progrès et en avoir môme pris la tête qui l'avaient combattu et même ne Pont jamais appliqué depuis.

Je ne vous parle que pour mémoire d'une sorte de persécution dont j'ai été l'objet pendant bien des années de la part de ceux dont je dérangeais violemment la quiétude scientifique et dont les contemporains seuls pourraient garder le souvenir.

Depuis ce temps pourtant la pratique de la chirurgie a bien changé, les plus mal disposés ont dû transiger. 11 a été impossible de résister à une part du progrès, il a fallu accepter une foule de modifications qui ont, pour tout le monde, transformé la chirurgie.

Mais ne croyez pas que l'esprit des hommes ait beaucoup changé pour cela. Apportez des preuves relatives à des faits qui contrarient de vieux préjugés et vous retrouverez le même doute, la môme défiance^ et la môme confiance en soi-même. Vous avez vu ici bien des faits contradictoires de ce que vous observerez ailleurs. Ailleurs vous les verrez interprétés d'une manière toute différente de celle que je vous expose.

Je me suis efforcé de vous montrer ici une chirurgie régulière, non seulement sans infection, mais sans à-coup, sans les courtes suppurations secondaires^ sans les éliminations de fils, chirurgie simple et toujours la môme, quelle que soit la région intéressée.

Pour des opérations d'une extrême variété, dans les régions les plus dangereuses, je vous ai montré cette chirurgie donnant en général des résultats qu'aucune autre pratique n'a dépas • ses et pour certaines opérations particulières donnant une constance et une sécurité qu'aucune autre pratique n'a pu obtenir.

Je VOUS ai montré cette chirurgie simple, sans préparation compliquée, sans souci des prétendues sécurités nécessaires, sans souci des assistants, des voisins, et de bien des promiscuités redoutées, sans crainte du milieu, sans nécessités architecturales et matérielles.

Ne vous étonnez pas cependant de ce que vous ne verrez pas celte pratique régulièrement imitée et de ce que ce progrès que je vous montre réalisé, sans conteste possible, est loin d'être apprécié à sa juste valeur dans la science chirurgicale. Le résidu des vieilles doctrines est tel qu'aux expériences les mieux documentées, aux observations chirurgicales les plus prolongées on oppose la môme défiance.

Vous avez quelque droit d'être étonnés que des faits que vous observez tous les jours ici, qui doivent par leur répétition vous paraître vulgaires, soient encore contestés. Ce n'est pourtant que la répétition de l'opposition que j'éprouvai autretois. Seulement ceux qui méconnaissent ces faits pour les contester ont changé de prétexte. Ce n'est pas la science du passé qu'ils invoquent, c'est celle de l'avenir.

Ils imaginent que parce qu'ils connaissent mal les résultats incontestables de l'antisepsie ils ont fait des progrès extraordinaires avec l'asepsie.

Cette prétention au progrès nouveau, due simplement à des auteurs qui méconnaissent le progrès passé, peut étonner au premier abord. Avec quelque philosophie et quelque souvenir de ce passé on en trouve aisément l'explication.

Ce qui choquait le plus les chirurgiens lors de l'avènement de la chirurgie antiseptique c'était la simplicité du moyen employé. On admettait difficilement que toutes les suites de la chirurgie fussent changées simplement par des précautions qui suivaient un ordre déterminé en utilisant des éléments, des substances bien connues, qui avaient été utilisées vainement par bien des chirurgiens les plus autorisés. On accusait l'auteur et les propagateurs de la méthode d'en imposer par des rites quasi religieux. On la méconnaissait parce qu'on

n'en pouvait comprendre l'importance, le mécanisme, l'évolution et surtout la simplicilé.

En se souvenant de ceci il est facile de comprendre pourquoi les chirurgiens toujours férus des vieux principes, des vieilles habitudes ont profité de la première occasion pour chercher le progrès dans des complications, dans l'utilisation de moyens complexes qui flattent bien mieux leurs vieilles routines. La situation de la chirurgie actuelle n'a pas d'autre origine que ce sentiment de réaction et de retour aux erreurs du passé, du temps dans lequel on cherchait par les moyens les plus difficiles à échapper aux mystérieuses complications chirurgicales.

Lorsqu'on eut constaté qu'il n'y avait pas de résistance possible, que la différence entre les résultats des pratiques anciennes et celui des pratiques nouvelles était telle qu'il fallait aborder la nouveauté, fidèle aux vieux préjugés qui faisaient admettre qu'il y aurait lieu pour bien faire de recourir à des choses difficiles, antérieurement inconnues, on s'est précipité vers la difficulté et la complication qui devait donner des résultats merveilleux en proportion avec ces difficultés. Confiant dans la valeur préjugée de ces complications, les novateurs qui n'avaient pu comprendre la haute portée de simplicité de l'invention ont cru à la valeur de leur œuvre. Ils ont môme pu être surpris de la facilité avec laquelle ils ont fait admettre de tous l'importance de ces complications dont ils n'ont jamais démontré l'utilité.

Mais leur œuvre est exactement la môme que tant d'œuvres réactionnaires que l'on observe à la suite des grandes découvertes. On voit surgir des améliorations, de prétendues modifications de doctrines, des pratiques nouvelles avec un luxe prodigieux de moyens compliqués, tandis que l'œuvre primitive comme toutes les œuvres géniales, était simple ol n'employait que les moyens justes, que ceux qui répondai(?nt exactement à la réalité scientifique du progrès.

Aussi en présence des prétentions extraordinaires de la

chirurgie actuelle, des affirmations sans base de tant de ceux qui voudraient faire passer les complications actuelles de la pratique pour des progrès incontestables, j'ai pensé qu'il serait intéressant d'examiner devant vous les progrès véritables que la chirurgie a faits depuis ce temps, ce qu'elle a gagné, ce qu'on peut utiliser de pratiques nouvelles basées sur de nouvelles données scientifiques.

Sans doute si vous vous en rapportez à certaines publications, vous imagineriez aisément que ces progrès sont immenses, que tout a été bouleversé depuis ce temps et qu'il ne subsiste pas grand'chose de la pratique qui avait été fondée sur les principes modernes de la science de Pasteur.

Mais, pour estimer la valeur d'un progrès quel qu'il soit, il ne suffit pas de porter quelque jugement en l'air avec l'ignorance parfaite de ce qu'ont fait les prédécesseurs. Il faut bien savoir, avoir bien vu ce qui a été fait et comparer avec ce qui est fait actuellement.

Il ne faut pas confondre l'agitation avec le progrès, prendre quelque changement de nomenclature pour une découverte. Dans un temps de révolution scientifique, il arrive ce qui arrive après toute révolution. 11 y a un progrès accompli, puis il y a les excès, puis les réactions, et en fin de compte, il n'est pas rare que le progrès soit étouffé par quelque réaction. Le temps seul ramène à la juste condition du véritable progrès.

Ce que Lister avait mis hors de doute et contre tous, ce que personne n'avait démontré avant lui, bien qu'on l'eût soupçonné pendant des siècles, c'est que ni les complications des plaies, ni la suppuration même ne sont une fatalité de l'évolution des plaies. Il ne faut accuser, comme on l'avait fait jusque-là, ni le milieu, ni l'air lui-môme, ni le génie morbide, ni les mauvaises dispositions de la race. En dehors du sujetexistent des germes et c'est leur pénétration dans la plaie qui amène tous les accidents et la suppuration, qui est une déviation de la réparation naturelle.

Si par une série de pratiques bien combinées on prévient

cet accès des germes dans la plaie, la réparation naturelle reprend son cours, la réparation sans suppuration et les accidents des plaies disparaissent.

Lister, qui avait scientifiquement suivi toute Texpérimeutation de Pasteur sur les germes, chercha le procédé de stérilisation des plaies et des milieux où nous évoluons pour éviter Taccès des germes. i

Pour réaliser ce desideratum Lister eût pu songer à créer des milieux sans germes. Il eût pu avoir l'idée qui règne actuellement de faire vivre les malades et les opérés dans les laboratoires complexes et, pour ce faire, il n'eût même pas eu grand'chose à créer.

Il ne faut pas croire en effet que ce soit chose si neuve en principe que les constructions actuelles des laboratoires et des salles d'hôpital compliquées. Le règne des architectes et des ingénieurs est déjà bien ancien. Il ne fait que se renouveler et changer de forme.

On avait déjà inutilement construit des hôpitaux compliqués comme celui de Tarnier pour les femmes en couches. On avait transporté des malades à la campagne. On les avait isolés. La construction de THôtel-Dieu dont vous constatez aujourd'hui la désastreuse conception avait été longtemps distîutée et passait pour devoir donner des résultats utiles.

Ce sont les mêmes errements qui recommencent. Les prétentions actuelles des nécessités d'isolement, les abus du luxe local, les précautions prises à force de dépenses et de multiplication de difficultés matérielles : tout cela flatte de vieilles habitudes et de vieux préjugés. Toutes ces choses sont trop rationnelles pour ne pas séduire ceux qui ne peuvent se détacher de vieilles méthodes.

Sans doute depuis Lister les architectes et les ingénieurs mieux guidés feront une besogne moins vaine. Mais cette besogne restera bien insuffisante, bien au-dessous du progrès acquis par Lister dont le grand sens clinique et la conception géniale avaient donné comme base à la chirurgie une sorte de

formule simpliste. « Il suffit de stériliser une zone étroite, la zone opératoire. Il faut chercher cette stérilisation absolue et la maintenir jusqu'à la cicatrisation delà plaie. »

Il avait montré que cette stérilisation était réalisable et complètement acquise par l'emploi des antiseptiques et non comme l'ont cru tant de gens par le contact ou le pansement permanent par les antiseptiques.

Il n'a pas voulu inventer le pansement topique avec une substance antiseptique. Il n'a pas davantage inventé ce mot d^ antiseptique.

Le pansement par les substances antiseptiques est bien vieux et la tradition chirurgicale nous fait retrouver l'emploi topique des substances antiseptiques jusque dans une antiquité très reculée.

Depuis que la chirurgie est réguHèrement enseignée, les substances cicatrisantes étaient connues.

On savait qu'avec certains topiques la guérison était plus régulière qu'avec d'autres. Si par une extraordinaire aberration de pratique les chirurgiens du commencement du xix' siècle l'avaient oublié, ceux du xviii» et leurs Maîtres l'enseignaient sans hésiter.

Au xix® siècle même une réaction se faisait. L'énumération serait longue des chirurgiens qui, au cours du siècle dernier, ont fait des efforts pour remplacer l'abominable pratique des émollients et du banal cérat par l'emploi des substances dites astringentes, cicatrisantes ^ et depuis antiseptiques.

Cependant Lister ne voulait pas panser par le topique antiseptique. Il ne voyait dans l'usage de l'antiseptique qu'une action passagère sur tout ce qui devait toucher la plaie, sur la plaie elle-même et après la terminaison de l'opération à la périphérie de cette plaie sans contact avec elle,

« L'action de l'antiseptique est aussi nuisible aux éléments anatomiques qu'aux germes, disait-il, et il faut la réduire au minimum dans son action comme dans sa durée. »

Tous ceux qui ont procédé autrement se sont grossièrement trompés.

Ce sont eux qui ont motivé ce qu'on appelle la chirurgie aseptique. Ce sont leurs excès. Ce sont eux qui ont empoisonné des blessés avec du sublimé, avec de Tacide phénique ou avec beaucoup d'autres substances, ce qui n'est jamais arrivé ni à Lister ni à ses vrais élèves.

Lister lui-même a, dès ses premières années, dirigé la chirurgie dans ce sens. Il a cherché à modifier les conditions d'applications de l'acide phénique, de façon à le rendre le plus inoffensif possible.

Il a changé d'antiseptique. Il a étudié, non le sublimé, antiseptique irrationnel, toxique et instable, mais divers sels de mercure dont il a tiré des effets puissants.

Puis, avec son grand sens clinique, il a terminé en revenant aux formules les plus simples et en montrant que Tefficacité, la régularité et la facilité d'action de l'acide phénique dominait encore la chirurgie.

Mais ceux qui lui ont succédé dans cette période de quarante ans ont-ils changé quelque chose de fondamental dans sa théorie et dans sa méthode? A coup sûr non ! Si depuis quarante ans des progrès ont été faits^ ce ne sont que des progrès de détails.

La théorie de la réparation des plaies d'après Lister reste intacte; et Isl pratique que l'on croit extraordinairement différente reviendra fatalement à un emploi judicieux des antiseptiques que bien des chirurgiens, antiseptiques honteux se proclamant aseptiques, emploient plus ou moins régulièrement et qu'ils emploieraient davantage s^ils les connaissaient mieux.

On trouvera fort outrecuidante cette assertion relatives une prétendue ignorance de nos contemporains. Cependant rien n'est plus exact. La plupart des chirurgiens qui parlent antiseptiques et les proscrivent ne le font que parce qu'ils les connaissent mal et ne les ont jamais expérimentés. Qui du reste leur aurait appris à les connaître ? puisqu'aucun de leurs

Maîtres ne savait les utiliser suivant la méthode de Lister ? Or il ne suffit pas de connaître leur nom ou d'avoir une idée vague de leurs propriétés bactéricides pour savoir les utiliser méthodiquement.

Sans doute on vous a dit que la théorie des germes était erronée, que les pansements antiseptiques contenaient tous des organismes. Ces prétendues notions positives nouvelles et contradictoires acquises par des microbiologues qui ont examiné des plaies traitées par les antiseptiques n^oui jamais été recherchées que chez des chirurgiens qui ne pratiquaient pas la méthode de Lister avec exactitude. Elles ont toujours été en contradiction avec les recherches pratiquées par Lister lui-môme sur ses opérés ou par les élèves de Lister qui ont acquis une notoriété considérable en microbiologie.

Ni ceux qui ont prétendu trouver dans des plaies bien méthodiquement traitées la multiplication des germes, ni ceux qui ont prétendu reconnaître leur disparition sans antiseptiques n'ont fait avancer la pratique chirurgicale, ni la science chirurgicale.

On peut dire que dans cette période, si quelques progrès matériels ont été faits, ce qui n'a rien de surprenant, aucun progrès théorique n'a été réalisé qui fût de nature à modifier notre manière de voir relative à la réparation.

i'^ Progrès et changements dans la théorie.

Les progrès scientifiques faits depuis quarante années, les multiples observations, les expérimentations nouvelles n'ont rien pu changer aux données tirées par Lister des découvertes de Pasteur, données sur lesquelles il fonda toute la pratique de la méthode antisepiiqu e.

Lister a construit tout son système chirurgical sur cette donnée :

« La réparation des tissus et des organes suivrait une mar-

che régulière, jamais troublée par les complications des plaies, jamais modifiée par la suppuration, aboutissant toujours à la réunion par première intention, si n'intervenaient des germes qui existent seulement à l'extérieur des corps, à Textérieur des organismes de l'homme et des animaux.

«lia considéré ces germes comme la semence de la fermentation qui engendre dans la plaie des troubles divers, mais toujours nuisibles à la réparation. »

Qu'y a-t-il de changé aujourd'hui à cette conception ? On a mieux déterminé la nature des germes qui engendraient les accidents. On a reconnu certains germes pathogènes. On a vu que certains germes sont presque inoffensifs, sans toutefois en déterminer un seul dont l'innocuité soit suffisamment évidente pour qu'il y ait prudence en pratique à ne pas tenir compte de sa présence.

On a fait une meilleure distinction des organismes développés, des bactéries, et des germes proprement dits ou spores.

Cela a permis de démontrer que les uns sont beaucoup plus fragiles que les autres. Par conséquent, les uns sont faciles à éliminer, tandis que les autres doivent nécessiter des actions plus puissantes.

Cette connaissance des spores n'a pu qu'ajouter un argument à la nécessité d'agir vivement et d'assurer les efforts de protection avec une constance et une suite qui n'est réalisée que par l'action des antiseptiques puissants.

II y a une notion qui peut être considérée comme nouvelle, c'est celle de l'existence au sein des tissus de germes, même lorsque la peau était intacte en apparence.

En étudiant la suppuration, au début. Lister avait pensé que tout foyer de suppuration qui n'a pas été ouvert ne contient pas de germes et que l'on peut l'ouvrir sans le stériliser et voir la réunion se produire, si on n'a pas laissé pénétrer de germes.

On reconnut bientôt que si le fait clinique est exact, il doit recevoir une autre interprétation et que tout véritable foyer purulent, même fermé, contient des organismes.

La voie de pénétration de ces organismes dans les foyers est variable.

Mais la constatation du fait montre une fois de plus la nécessité de stériliser tout foyer de suppuration, quel qu'il soit.

A-t-on pu démontrer que, contrairement à la doctrine de Lister, des éléments microbiens existent dans un organisme qui n'a pas été entamé?

Le progrès de la science a précisément fait la détermination exacte des cas rares de cette pénétration. Rare est peutêtre un mot inexact. Mais si on se place au point de vue pratique du développement de la chirurgie et surtout de la chirurgie opératoire on peut affirmer que la donnée fondamentale de Lister est restée vraie.

Nous ne rencontrons pas d* éléments microbiens dans les iis^ sus au milieu desquels nous agissons , si nous ne les avons intro^ duits nous-méme.

Vous pourriez penser que la découverte de la phagocytose a pu jouer un rôle considérable dans les modifications apportées aux pansements et aux traitements des plaies.

On vous a môme dit sans doute que la constatation du rôle de défense du globule blanc qui a constitué dans le leucocyte un organe de destruction des microbes nous a enseigné que le rôle du chirurgien doit être borné à la protection du leucocyte. On vous a dit encore que pour jouer ce rôle l'action de l'antiseptique devient dangereuse.

Eh bien, quoiqu'on ait pu vous dire à ce sujet, la notion du leucocyte el de son rôle de destruction microbienne n'a eu à apporter dans la modération de l'action du chirurgien aucune modification.

« Uorganisme a une tendance naturelle a se défendre contre les microbes et il faut garder le plus intactes possible les forces de cet organisme pour assurer sa défense, »

C'est au nom de ce principe que Lister usait de la plus petite quantité possible d'antiseptique.

C'est au nom de ce principe qu'il évacuait les liquides inutiles pour éviter la tension dans les tissus.

C'est au nom de ce principe qu'il repoussait la présence dans ces tissus de tout corps étranger inutile.

C'est encore au nom de ce principe qu'il demandait d'exercer sur les tissus en voie de réparation un certain degré de compression qui lui paraissait favoriser la vitalité des tissus et par conséquent favoriser les phénomènes élémentaires de défense de l'économie.

Les microbiologues modernes attribuent toute cette défense à l'action du leucocyte qu'ils ont surpris dans son action intime et dévorante sur les microbes.

C'est une constatation de fait dont l'intérêt n'est pas douteux. Mais elle ne change absolument rien aux nécessités de la pratique d'une chirurgie dirigée contre les évolutions microbiennes.

En réalité, de cette théorie de la leucocy tose et du phagocyte il n'y avait rien à tirer de pratique, parce qu^avant toute découverte relative à la leucocytose et au phagocyte, Lister avait établi les conditions de résistance de l'économie qu'il ne faut pas troubler. Il avait insisté sur ce fait qu'il faut laisser à l'économie ses éléments de défense en lui épargnant l'action exagérée des antiseptiques. Le premier il avait montré la mesure qu'il fautmellre dans l'usage des substances qui pourraient troubler le mouvement normal de nutrition des tissus En un mot il prenait depuis longtemps toutes les précautions que l'on conseille aujourd'hui au nom du phagocyte.

Il est même bon de vous faire remarquer, en passant, que dans son étude des actions élémentaires des phénomènes qui se passent dans l'intimité des tissus, alors qu'aucua microbe n'intervient et que les forces naturelles et élémentaires de V économie sont suffisamment protégées par le chirurgien, Lister avait fait des constatations fort curieuses avant toutes les expériences modernes, qui sDnt restées très inférieures aux preuves tirées de sa pratique chirurgicale.

Lister a montré que si les microbes n'interviennent pas, les éléments morts de l'économie disparaissent sans laisser de trace. Leur résorption sons Vinfluence de Vaction des antisep^ i iques est régulière, sans à-coup et on observe le fait pour tous les éléments frappés de mort jusqu'à des parties considérables d'organes. On voit même se produire la résorption des séquestres osseux ; on voit enfin au milieu des tissus bien protégés la résorption de corps organiques morts comme le catgut, les os décalcifiés et nombre de substances tout à fait étrangères à la région.

On a cru pouvoir tirer des conséquences importantes de la distinction des organismes ennemis en aérobies el anaérobies.

On avait pensé que la condition de la vie de ces organismes étant différente, certaines substances auraient eu une action sur les organismes anaérobies en leur apportant plus ou moins d*air et surtout d'oxygène.

Dans ce cas des substances n'auraient été antiseptiques que par cet apport et sans être toxiques en aucune façon.

En pratique cette distinction entre microbes aérobies et microbes anaérobies est sans grand intérêt.

D'abord la variété des microbes associés rend très difficile leur séparation. Puis les microbicides fournisseurs d'oxygène sans action toxique, connus comme microbicides avant cette distinction, ont une action redoutable sur l'économie par l'action réductrice très puissante qu'ils exercent sur tous les éléments anatomiques.

Par le fait et très heureusement, cette action réductrice permet qu'ils aient action au moins égale sur les microbes aérobies et anaérobies., La distinction est donc en pratique dépourvue d'intérêt.

Deux constatations postérieures aux premiers travaux de

Lister ont paru très capables d'ébranler ses doctrines et de déconsidérer les principales pratiques de sa chirurgie.

L'une a trait à V absence des germes, dans l'atmosphère, l'autre à la présence de germes dans les plaies pansées antiseptiquement.

Le fait de l'absence de germes dans l'atmosphère a eu une importance considérable. Il ne faut pas oublier que Lister au début de sa carrière était convaincu que les germes atmosphériques jouaient un rôle considérable dans la genèse desaccidents des plaies. Après avoir cherché par diversmoyens à protéger les plaies de leur accès, par la rapidité de ses pratiques, par l'application d'une compresse huilée, par l'application d'une compresse humide, il avait fini par les protéger par un nuage de liquide antiseptique pulvérisé : le spray. On peut môme dire aujourd'hui que cette pulvérisation fut alors une sorte de symbole et de drapeau et l'étude des pulvérisateurs a joué un grand rôle. Le pulvérisateur a forcé Tattention et certainement beaucoup contribué à favoriser le mouvement de protection des plaies.

On a vu assez rapidement que l'existence des germes voltigeant dans l'atmosphère est plus irrégulière qu'on ne l'avait cru d'abord. On y trouve les microbes pathogènes beaucoup plus rarement qu'on ne les trouve fixés sur les objets et à la surface du corps.

Mais pourtant la présence des germes dans l'atmosphère est une réalité. Il n'y a point d'atmosphère sans germes.

L'abondance de ces germes croît très rapidement avec la présence de l'homme, avec les troubles de l'atmosphère. Dans les milieux hospitaliers elle atteint son maximum.

On avait cru pouvoir affirmer que, les germes étant absents de l'atmosphère, en supprimant avec soin tous ceux qui préexistent dans les objets matériels, en supprimant le contact des mains (gants), on met la plaie suffisamment à Tabri des germes et on peut se dispenser de faire subir aux tissus l'action pernicieuse des antiseptiques.

Eh bien, cette donnée théorique est fausse et c'est l'un des défenseurs les plus autorisés de la chirurgie aseptique qui Ta démontré. M. Quénu a, par des expériences très intéressantes, prouvé que dans l'atmosphère la plus pure il y a des germes en suspension, il a démontré en outre, ce qui était logiquement probable, que plus le local est habité, plus il est rempli de malades et plus l'atmosphère devient microbienne.

Ajoutez à cela que le représentant le plus éminent de la chirurgie aseptique, le professeur Terrier, disait à la Société de chirurgie que les fils les mieux aseptisés,qui ont séjourné quelques instants à l'air, sont devenus septiques.

Vous aurez après celte seule citation une idée de la difflculté que doit appeler le problème de la chirurgie sincèrement aseptique, c'est-à-dire delà chirurgie sans antiseptiques. Cette difficulté peut être exprimée en quelques mots.

Précautions minutieuses, installations coûteuses dont la perfection ne peut jamais être atteinte.

Incertitude pour les résultats, car un incident peut toujours survenir qui amène dans la plaie des germes dont la destruction n'est point assurée.

En pratique, la chirurgie aseptique n'est possible que dans des milieux extraordinairement préparés, dans de véritables laboratoires et malgré cela elle peut toujours mener à un désastre par l'apport de germes dont la destruclion n'est pas prévue par la méthode.

Une autre constatation scientifique bien autrement grave passe pour avoir été faite, constatation qui devrait être fatale à la doctrine et à la prçitique Lislérienne :

Toutes les plaies sous les pansements antiseptiques contiendraient des germeSydes microbes développés en abondance y malgré V usage et la présence des antiseptiques.

Chose singulière : Lister et ses élèves directs qui ont pratique avec le plus grand soin et la plus grande compétence les

recherches de ces faits n*ont jamais fait de constalaiions simples et contradictoires de leurs théories.

En revanche les auteurs qui ont publié de ces faits ont étudié les plaies traitées par des chirurgiens dont la pratique n'avait que de lointaines ressemblances avec celle de Lister. Encore môme chez eux les constatations n'ont montré que des résultats très différents de ceux que l'on peut observer avec des pansements pas du tout antiseptiques.

Chez des chirurgiens réellement antiseptiques la réalité microbîcide du pansement a toujours été constatée, même si toute disparition définitive d'éléments vivants n'avait pu être obtenue. Tout d'abord, sous un pansement antiseptique bien exécuté dans de bonnes conditions, et quand le renouvellement du pansement est fait avec les soins nécessaires au bout de trois ou quatre jours on ne trouve aucun organisme au voisinage de la plaie.

Si la durée du séjour d'un pansem3nt est prolongée, ou si on examine une région voisine de la plaie, où il y a eu beaucoup d'écoulement, on trouve quelquefois des organismes misérables et point développés.

Si le renouvellement du pansement est fait dans de bonnes conditions, on ne retrouvera pas davantage de nouveaux organismes lors des pansements suivants.

A mesure que l'on s'éloigne de la date de l'opération, si la plaie est tout à fait régulière, aucun organisme n'est trouvable à son niveau.

Si, comme il arrive si communément, des croûtes subsistent au niveau des sutures, on trouve quelques rares organismes et si on n'a le soin de débarrasser la région à l'aide de quelques antiseptiques, des microbes peuvent se développer au voisinage d'une façon secondaire qui n'infecteront pas violemment la plaie, mais cependant qui retarderont son évolution d*une façon relative.

Que prouvent ces constatations contre la théorie ou contre la pratique ? rien absolument, si ce n'est que la pratique est

difficile et que rares sont ceux qui Taccomplissent avec perfection.

Cela est tellement vrai que je n'accepterais que bien peu des observations microbiennes qui ont été faites dans des services que Ton nous cite comme vraiment antiseptiques.

Watson Cheyne, un des élèves de Lister, qui depuis bien longtemps a fait ces recherches avec conscience et persévé* rance^a constaté à maintes reprises que rexclusionaAsoZoe des germes est chose plus rare qu'on ne l'avait pu admettre tout d'abord.

Mais il a constaté que la présence des organismes dans les liquides d'écoulement ou jusqu'au voisinage de la plaie n'avait rien montré de commun avec ce que Ton observe pour les plaies qui ne sont pas protégées antiseptiquement.

Les germes qui se développent ne sont pas les mêmes, ils sont misérables et sans vitalité. Ils ne menacent ni la plaie ni l'économie.

11 faut donc maintenir comme un dogme indiscutable que, partout où la méthode antiseptique est rigoureusement appliquéey les accidents sont écartés et la réparation est favorisée par l'obstacle à Vévolution des germes que réalise la méthode antiseptique.

Cela veut-il dire qu'aucune chirurgie n'est possible avec les germes ?

C'est précisément le contraire qu'il faut admettre. Les méthodes modernes ont raréfié ces germes, mais sans aller jusqu'à l'exclusion.

Elles nous ont débarrassés des microbes pathogènes. Elles ont éliminé un certain nombre de microbes pyogènes.

11 subsiste un bon nombre de microbes dits inoffensifs parce qu'ils ne sont pas très nuisibles. Les chirurgiens, qui se contentent d'un à peu près peuvent faire ainsi une chirurgie qui n'a sans doute aucun rapport avec la chirurgie meurtrière du passé, mais qui n'a pas la sécurité absolue, la perfec-

tion à laquelle le progrès acquis par Lister donne droit et qui reste encore sujette à bien des aléas que Ton oublie trop. Pour que la chirurgie arrive à toute la perfection dont elle est actuellement susceptible, il faut qu'elle suive la théorie de Lister.

Est-ce à dire qu'aucun progrès, aucune modification n'a été faite pour la méthode et qu'il faille suivre pas à pas là technique que j'ai vu enseigner à Glascow en 1868, à Edimbourg en 1875,à King's Collège à Londres en 1878eten 1881.

La réponse est bien simple. A chacune de ces époques Lister qui n'avait pas changé de théorie, de méthode, avait changé ou simplifié quelque chose dans sa pratique. L'étude clinique ou Tétude scientifique lui avait apporté des faits nouveaux qui lui avaient permis de progresser. Mais il procédait toujours en suivant les mêmes principes.

Si vous étudiez ma technique, vous en pourrez dire autant. Sans doute j'ai modifié çàetlà beaucoup de choses dans cette technique et une opération faite par moi diffère beaucoup de celle que vous auriez pu voir faire par Lister en 1868 e t môme en 1881. Mais les principes restés les mômes, le môme ordre nécessaire des précautions donnent la môme régularité dans V enchaînement des actes antiseptiques ^ et la môme régularité, la môme précision dans le résultat. L'ensemble de cette chirurgie était caractérisé précisément par ce fait que chaque détail est prévu et que nulle part V accès d^un germe non prévu ne peut se produire. Par conséquent nulle surprise dans l'évolution de la plaie.

Il y a plus, si vous examinez attentivement les pratiques des chirurgiens dits aseptiques, qu'y trouvez-vous? exactement la môme marche, la môme succession des pratiques destinées à stériliser la plaie pour le présent et pour Tavenir. Le moyen diffère, il a la prétention de faire appel à des moyens de stérilisation qui n'amènent pas de contact de l'antiseptique et de la plaie. Dans bien des cas il triche avec sa propre théorie et ses promesses. Mais en admettant môme le cas bien

rare de la fidélité la plus pure à sa propre doctrine, il suit exactement la succession des manœuvres qui constitue l'essence de la méthode antiseptique, que vous retrouverez, si vous dégagez ces manœuvres des extraordinaires complications dont elles ne peuvent se passer.

Au contraire, pour la méthode antiseptique, la théorie n'étant pas modifiée, l'expérience clinique a permis bien des modifications de pratique qui ont constitué surtout des simplifîca^ tions. J'y insiste, en les passant en revue, parce que pour moi elles constituent le véritable témoignage que les chirurgiens antiseptiques tiennent la vérité.

Dans toute méthode scientifique, le progrès amène avec lui, comme caractéristique, la sim/>Zi^ca<io/i. C'est bien ainsi qu'ont procédé ceux qui sont restés fidèles à la méthode antiseptique. Ceux au contraire qui se sont targués du progrès dit aseptique n'ont cessé de compliquer la chirurgie au point de la rendre inexécutable hors un matériel et des circonstances difficiles. Voyons donc en quoi ont pu consister les véritables progrès d'origine matérielle.

2<' Progrès dans la pratique.

Si la théorie de Lister n'a pas été modifiée, la pratique et la clinique nous ont-elles apporté de grands progrès ?

Ici, nous avons répondu oui avec certitude. Pourtant ce oui doit être conditionnel, parce que nous n'admettons pas que la pratique actuelle et générale de la chirurgie soit en véritable progrès sur celle de Lister. Elle comporte certainement des éléments de progrès si on suit la méthode de Lister. Elle est très inférieure si ces éléments de progrès font abandonnor la voie montrée par Lister.

11 est certain qu'il y a quarante ans, au moment où Lister organisait tous les détails de sa pratique, ilfallait lutter con-

tre bien des causes d'infection qui ont disparu par certains progrès matériels.

Exemple: tous les linges, tous les tissus que nous employons contiennent normalement des germes pathogènes ou non.

Avec la chirurgie de Lister faite dans les plus mauvais milieux il fallait en tenir compte et procéder à la stérilisation courante de tous ces éléments.

Aujourd'hui, avec les éluves ou les autoclaves, ces éléments nous peuvent arriver stérilisés.

C'est évidemment une simplification que nous aurions tort de négliger.

Ces mêmes autoclaves peuvent servir pour nos instruments. Il faut pourtant savoir les utiliser et je dis avec intention savoir, car c'est un art plus difficile que Ton n'imagine.

En passant en revue les manœuvres et les procédés employés par la chirurgie il sera facile de constater les progrès qui ont pu être acquis, de rejeter un bon nombre de complications qui n'ont que Tapparence du progrès, et de voir une fois de plus que les progrès de détails n'ont rien changé à la théorie qui continue à dominer toute la chirurgie du siècle.

A. — Progrès dus aux antiseptiques.

Antiseptiques agents de lavages. — Les antiseptiques agents de lavages, qui servent à stériliser les téguments, les cavités ou la surface des plaies, sont au premier rang de ceux qu'il faut considérer méthodiquement. Il est donc capital, par une indication rapide, relative à quelques types, de vous dire ce que les temps modernes ont apporté de perfectionnements dans leur multiplication ou dans leur mode d'emploi.

Cette revue n'est pas destinée à vous tout apprendre. Mais elle doit vous donner une idée des conditions requises pour un progrès antiseptique. Rien d'absolu en effet ne doit être formulé à leur propos. Tout est relatif. Quel que soit l'anti-

septique,on peut l'employer et réussir, on peut même réussir sans aucun antiseptique.

Mais toute la question est de savoir si un antiseptique a une valeur pratique^ a droit à la généralisation et donne la sécurité absolue qu'on a le devoir de lui demander.

Quelques citations vous montreront bien le sens dans lequel il faut diriger et poursuivre cette étude.

Acide phén,ique. — Lister qui fonda dès le début sa pratique sur l'usage habituel de Tacide phénique a cherché, dès ce début, à supprimer les qualités irritantes ou toxiques de l'acide phénique. Vous verrez dans le cours de ces leçons pourquoi il est regrettable que beaucoup de ses imitateurs ne l'aient pas suivi dans cette voie et n'en aient pas compris Timportance.

Lister vit rapidement que l'acide phénique même cristal" Usé conservait des corps étrangers toxiques et adopta l'acide phénique mécaniquement purifié (phénol absolu, acide phénique neigeux) qui aujourd'hui, pour quelques centimes de différence, vous donne un produit dont la mauvaise odeur et la toxicité sont infiniment modifiés. On ne devrait jamais employer une autre substance.

Il montra aussi que l'acide phénique dissous dans l'alcool •était beaucoup plus irritant que celui dissous dans Teau directement.

J'ai montré, pour ma part, que les propriétés irritantes de l'acide phénique disparaissaient encore mieux si on le dissout au préalable dans une petite quantité de glycérine.

Combien parmi ceux qui critiquent l'acide phénique savent tout cela ?

Je vous dirai plus tard, en vous faisant étudier le détail, comment j'ai pour ma part augmenté par la chaleur la valeur antiseptique de l'acide phénique. Mais dès maintenant je tiens à vous signaler ce fait sur lequel je reviendrai parce que je l'ai mis en relief le premier et je n'ai cessé de le faire bien connaître.

L'action de la chaleur donne à l'acide phénique une augmentation d'énergie que vous retrouverez du reste pour tous les antiseptiques dont on élève la température.

C'est avec la plus grande satisfaction que j'ai vu Tannée dernière à Londres le professeur Horsley, qui fait son antisepsie avec un sel double de mercure, n'employer que la solution la plus chaude possible faiême en la mettant très largement en contact avec la substance cérébrale.

L'action d'un antiseptique employé aussi chaud que les doigts peuvent le supporter, c'est-à-dire vers soixante degrés, est infiniment multipliée. Elle est beaucoup plus rapide.

Il est inutile de répéter les contacts.

Depuis vingt ans j'ai procédé ainsi en élevant progressivement la température, en simplifiant mes moyens matériels pour obtenir cette température des solutions et en montrant que les antiseptiques que l'on disait être détruits par la chaleur, comme l'eau oxygénée, ont une action plus sûre par cette élévation de la température.

Multiplicité des antiseptiques. — On a multiplié à l'envi les antiseptiques et bien des chirurgiens se sont imaginés que du jour au lendemain ils allaient faire une invention parce qu'ils changeaient l'antiseptique et en choisissaient un qui leur avait paru efficace dans les verres à expérience ou dans les bouillons de culture.

Sublimé. — L'adoption du sublimé est l'exemple le plus extraordinaire. Lister, dès son apparition, avait estimé que d'autres sels mercuriels pouvaient être adoptés, mais qu'il fallait choisir des sels plus constants et point toxiques.

Depuis, le sublimé a passé par bien des fortunes, a été adopté sans examen sérieux par toute une génération de chirurgiens et à l'heure actuelle il justifie absolument l'appréciation des chirurgiens dits aseptiques, à savoir que la solution de sublimé est, sans inconvénient, remplacée par de l'eau simple stérilisée.

En revanche il continue à produire des accidents formidables. Sans compter ceux dont il est la cause en chirurgie, rappelons le nombre de morts qu'il a causées et qu'il cause encore parmi les accouchées et que Tarnier, son promoteur, avait été du reste le premier à signaler en donnant le conseil de Fabandonner.

Eau oxygénée, — L'eau oxygénée mérite une place à part parmi les antiseptiques.

En effet, tandis que les autres antiseptiques connus agissent pour la plupart sur les organismes microbiens en quelque sorte à titre de toxique, Teau oxygénée, point toxique, détermine une sorte de combustion de cet organisme par Toxygène qu'il fournit. Il arrête la vie du microbe, mais ne saurait être un poison à proprement parler pour l'économie du sujet.

L'usage du bioxyde d'hydrogène a constitué une innovation de valeur considérable et un progrès réel.

L'histoire môme de cet usage est instructive et montre bien que dans l'emploi des antiseptiques, tout est méthode clinique et qu'en dehors de la méthode il ne faut pas compter sur le progrès.

J'ai pris une part considérable à Tadoptionde l'eau oxygénée et cependant ce n'est pas moi qui l'ai conseillée d'abord. Mais ce n'est qu'après que j'ai montré comment l'usage devait en être réglé, que j'ai déterminé le rôle qu'elle devait jouer, qu'on Ta adoptée.

En effet, on l'a présentée d'abord comme un antiseptique topique et on a voulu en faire la matière d'un pansement. C'était une grosse erreur. Il est de toute évidence, pour quiconque a étudié les antiseptiques, qu'elle devait être d'utilité médiocre comme topique permanent.

Aussi peu à peu son usage fut abandonné, puis limité à de très petites actions.

Dans une communication à l'Académie (6 décembre 1898), j'ai montré l'extraordinaire puissance que l'eau oxygénée avait

comme agent de layage et d*imprégnatioD. En certains cas son action était supérieure à celle de tous les antiseptiques connus. Elle pouvait donc ôtre employée non seulement comme antiseptique courant, mais surtout mise en usage contre l'enyahissement sepUque des plaies.

A la suite de cette communication la consommation de Teau oxygénée, jusqu&-Ià insignifiante dans les hôpitaux de Paris, fut de 16.000 litres pour une année et Pon me demanda s'il n'y aurait pas matière à substitution d'un antiseptique moins coûteux. Elle est actuellement de 102.000 litres.

Je pense que cette preuve de l'utilité de mon intervention serait difficile à nier. Si je la cite, c'est pour rappeler que son mérite était d'être fondée sur Texpérience clinique.

En effet, l'eau oxygénée est d'une puissance antiseptique indiscutable. Elle est telle que Ton peut aisément la substituer à tous les antiseptiques pour la pratique de la chirurgie. Toutefois, si on l'étudié avec soin, on verraqu'il ne serait pas sage de faire cette substitution, parce que cet antiseptique puissant a, sur toutes les matières organiques, une action réductrice puissante aussi. Il est destructeur de la cellule. Il ne faut l'employer qu'en certaines circonstances. Il n'est pas toxique, mais il peut arrêter l'évolution d'une plaie, retarder une cicatrisation, altérer un fil de suture. On pourra avec lui ne pas craindre le désastre de la septicité, mais il faudra se défier d'un défaut, d'un retard dans la réparation des plaies. En somme on sera loin d'avoir avec lui la régularité et la sécurité dans la réparation des plaies que l'on peut obtenir par l'utilisation de l'acide pbénique, topique moins puissant mais plus facile à manier.

Permanganate de potasse. — Le permanganate de potasse appartient à une classe de médicaments antiseptiques dont l'action se rapproche de celle de l'eau oxygénée. Ce n'est pas un toxique au sens propre du mot. On n'a pas à craindre, par son usage, d'empoisonnements.

Chlorure de zinc, — Le chlorure de zinc méritait une place

à part dans la série des antiseptiques. Il a joué dans la chirurgie de Lister un rôle considérable. Il a été chez nous un peu effacé. Il sera repris à coup sûr. Cette substance s'est montrée très puissante dans la chirurgie de la tuberculose sans qu'on ait bien déterminé sa valeur antiseptique qui paraît plutôt appartenir à celle des agents destructeurs des tissus qu'à celle de l'antisepsie proprement dite.

Autres agents de lavage, — Je viens de vous indiquer les agents de lavage principaux qui ont joué un rôle capital dans le progrès de la chirurgie moderne. Il est presque inutile de vous faire remarquer que si je voulais môme simplement énumérer les agents utilisés ou utilisables je ne terminerais pas cette leçon aujourd'hui. Je n'ai voulu vous citer que des types. Je vous ferai connaître dans d'autres leçons chacun de ces types minutieusement et pratiquement étudiés et j'aurai l'occasion de vous parler d'autres substances. Ne soyez donc pas surpris si je n'insiste pas ici sur ces autres substances, les acides, les naphtolates, l'acide borique, les émulsions diverses et tant d'autres substances qui, même pour les lavages, sont appelés à jouer un rôle important.

N'oubliez pas qu'il y a beaucoup plus d'antiseptiques utilisa^ blés que Ton n'imagine. Il n'y a pas jusqu'au savon commun qui ne soit un antiseptique de valeur et dont l'utilisation méthodique ne puisse rendre de véritables services en chirurgie.

Antiseptiques fixes et corps nouveaux antiseptiques. — Dans la pratique de la chirurgie antiseptique on a apporté un véritable progrès par l'usage de ce que j'appelle les antisep^ tiques fixes pour les opposer aux agents de lavages et d'imprégnation, agents solubles, diffusibles, volatils dont l'action passagère est momentanément nécessaire, tandis que ces antiseptiques fixes assurent la création d'un milieu antiseptique indispensable pour organiser, lors des suites opératoires, la

PROGRÈS DUS AUX ANTISEPTIQUES 3l

permanence d'une protection antiseptique autour de la plaie, empêcher des invasions avec lesquelles il faut compter et dont les chirurgiens aseptiques se défendent mal par la consommation prodigieuse des masses du pansement et par des renouvellements inutiles.

Lister au début s'était adressé à un antiseptique unique pour remplir les deux fonctions, et il en résultait de nombreux inconvénients.

Pour utiliser l'acide phénique en pansement permanent, après l'avoir utilisé comme agent de lavage, il avait dû constituer des pièces de pansement assez compliquées pour retenir la substance volatile. 11 avait employé un protective pour défendre la plaie du contact direct de l'acide phénique et de ses vapeurs. Il avait utilisé un imperméable pour assurer la présence de ces vapeurs au voisinage de la plaie.

Or, tout en conservant l'acide phénique ou d'autres antiseptiques humides et diffusibles pour les plaies comme pour les instruments, on a cherché les substances fixes qui pourraient exercer une action antiseptique continue sur les sécrétions, tout en créant une barrière aux circumfusa microbiens tendant à envahir la pansement et la plaie. L'une des premières substances employées et qui est restée certes la plus importante fut Viodoforme.

lodoforme. — Il est incontestable que Tiodoforme a joué un rôle considérable en chirurgie en amenant une simplification des pansements.

Pas plus pour cet antiseptique que pour les autres, je n'ai jamais été pour les abus singuliers qu'il a fait naître. Je ne le considère pas comme la substance indispensable en chirurgie, parce que j'estime qu'en chirurgie, une seule chose est indispensable ; c'est la méthode. Mais j'estime que son usage bien conduit a amené des progrès considérables et que jusqu'ici on n'a trouvé aucun corps qui puisse le remplacer pour toutes ses propriétés utiles.

Mais il ne faut le prendre que pour ce qu'il est. L'iodo-

forme n^esl pas un antiseptique au sens propre du mot. Il ne devientun antiseptique qu'au contact des matières organiques, des liquides qui provoquent sa décomposition. C'est le contraire du sublimé par exemple qui, lui, se décompose au contact des matières organiques pour s'annuler. Qu'en résulte-t-il ? c'est que c'est une substance fixe, précieuse pour un pansement permanent à la condition qu'on sache se garer de ses qualités irritantes ou toxiques.

Il faut même ne jamais l'employer en présence d'éléments microbiens en puissance, car il ne sert de rien contre eux.

L'iodoforme en présence de la suppuration esf un non-sens» L'iodoforme a môme besoin d'être stérilisé en certaines circonstances, car il peut receler des éléments microbiens.

Mais, stérilisé et mis en présence d'une plaie bien saine avec écoulement de liquide, il devient un élément de défense très précieux pour tous les microbes périphériques, il prévient bien l'infection des liquides d'écoulement.

C'est un agent de protection des plus précieux. Il donne un élément incomparable pour les pansements permanents et surtout pour les pansements devant séjourner inchangés pendant de longues périodes. Est-ce une substance sans inconvénients? Mais aucune substance n'est dépourvue d'inconvénients, pas même l'eau claire. L'iodoforme n'est pas coupable si des chirurgiens inconséquents, médiocrement instruits des choses de l'antisepsie, en ont fait un abus ridicule.

Lorsque j'étais de la commission des médicaments à l'Assistance, il y a pas mal d'années déjà, la Pharmacie Centrale nous accablait de plaintes relatives à son gaspillage. Entre autres, un de nos collègues, dans un service peu chargé du reste, consommait quotidiennement 1 kilogramme d'iodoforme sans compter la gaze iodoformée qu'on lui fournissait en plus. Cela causait un coût de plus de cent francs de dépense quotidienne.

Même pour les chirurgiens plus sages dans son emploi l'expérience nous a appris qu'il ne fallait user de l'iodoforme

que dans des proportions bien plus faibles que celle que nous utilisions. J'ai, pour ma part,après leur usage au début fait disparaître les gazes chargées de cristaux pour n'accepter que des gazes légèrement imprégnées, mais par contre parfaitement stérilisées comme je le dirai plus loin.

Moyennant cela, les accidents locaux de Fiodoforme sont fort rares.

Encore faut-il que le chirurgien qui l'emploie ne commence pas par détruire par des lavages inconsidérés, et Tusage de la brosse, Tépiderme de la région opératoire. Si en pareil cas il a dans la suite une éruption iodoformée, c'est évidemment qu'il ne sait pas sa technique.

S'il a fait sur la région une compression exagérée il peut encore rencontrer ce môme résultat.

Enfin, il est incontestable que certains sujets ont une extraordinaire sensibilité à l'iodoforme quoique ce ne soient que des cas d'une très rare exception.

Mais, ceci dit, il faut proclamer qu'on obtient avec les tissus iodoformés soit placés à l'extérieur d'une plaie, soit surtout en tamponnement, en mèches, des résultats que jamais ne donne à personne la gaze stérilisée.

J*ai fait couramment des hystérectomies vaginales avec pinces: en ne renouvelant le pansement qu'au bout de quinze jours, ce qui épargne au sujet bien des douleurs et de malaises, et je défie d'en faire autant avec la gaze stérilisée.

J'ai fait souvent sur des sujets des pansements uniquement avec la gaze stérilisée pour remplacer la gaze iodoformée. Je dois dire que je n'ai fait ces essais que dans les circonstan ces très favorables dans lesquelles le risque d'un peu de suppuration secondaire ne me préoccupait pas beaucoup.

C'est une chirurgie possible en supprimant habituellement le drainage, et en laissant toujours un aléa de suppuration secondaire. Elle n'est en rien comparable à la sécurité que donne la gaze iodoformée, avec des drainages abondants et compliqués.

Ainsi donc, pour qui sait le manier, considérez l'usage de l'iodoforme comme une des grandes conquêtes de la chirurgie.

Autres topiques fixes. — Parmi les topiques fixes je n'en connais aucun qui le puisse remplacer quoique j'en aie utilisé certains autres avec avantages.

C'est ainsi que l'acide salicylique peut rendre de réels services. 11 faut se défier cependant de son action sur Tépiderme.

L'acide benzoïque^ que j'ai employé souvent, peut être fort utile, il. ne me paraît pas susceptible de généralisation.

Le 5aZoZ, parmi les antiseptiques fixes, mérite de nous arrêter parce qu'il est un des plus mauvais que je connaisse et l'histoire de son adoption vous ferait apprécier toute l'imprudence que de nombreux chirurgiens ont commise à utiliser des antiseptiques simplement parce qu'in vitro ils avaient donné des résultats favorables.

Ce sel qui est peu ou point toxique par lui-même se décompose dans l'économie de façon à donner des sels toxiques. Il est plus dangereux que l'acide phénique, car il donne de l'acide phénique dans l'économie là où on n'en avait pas introduit.

Localement, il est dangereux pour la peau. Il empêche la réparation de l'épiderme et il est cause d'éruptions locales extraordinairement fréquentes.

Il devrait être proscrit des actions les plus simples. Les spécialistes des maladies de peau sont unanimes sui* ce point. Il a pourtant joui d'une vogue véritable, tant la valeur des topiques antiseptiques est mal appréciée.

Cyanure double de mercure et de zinc, — Il serait impossible et injuste de passer sous silence l'antiseptique fixe qu'avait adopté Lister en dernier lieu : le cyanure double de mercure et de zinc.

Ce sel double insoluble lui sert à charger une gaze ou une masse de ouate employées en application directe sur la plaie.

Il suffit de constituer une masse absorbante qui en soit