PROGRÈS RÉALISÉ DANS LE MATÉRIEL

et qu*il est constant que l'huile d'olive contient habituellement des éléments microbiens, je fais prendre de l'huile stérilisée au préalable. Cela simplifie la tâche de l'antiseptique. Mais la véritable addition efficace que j'ai faite à la stérilisation du catgut, c'est l'addition d'un trempage dans l'essence de térébenthine.

Je me permets de rappeler ce progrès parce que mon expérience est que ce trempage dans l'essence de térébenthine, qui peut être prolongé plusieurs heures, me paratt permettre d'employer môme des catguts qui ont été mal préparés.

Je ne crois pas qu'aucun catgut moderne de difficile préparation ait jamais donné les résultats que j'ai obtenus par ce catgut dont la préparation a été modifiée par moi.

En effet je n'emploie jamais que de gros catgut qui paraîtrait énorme pour tout opérateur. J'en emploie à profusion. Il m'est arrivé d'en glisser dans le crâne en tampon sept et huit mètres de longueur pour des hémorrhagies et je n'ai jamais vu d'élimination.

Je pense que ces résultats sont si satisfaisants que je ne vois pas pourquoi on chercherait un autre mode de préparation. Je n'imagine pour ma part rien de plus simple ni de plus parfait. J'estime que changer ce qui est simple et bon pouip quelque chose de compliqué et de médiocre est un acte antiscientifique et injustifiable.

Le crin de Florence, le silk worm gut qui a succédé au crin de cheval, que Lister employait volontiers, est d'emploi plus facile. Je l'ai toujours stérilisé par le trempage dans la solution phéniquée forte. Je ne vois que des avantages à le passer à l'autoclave.

C'est un bon produit pour les sutures superficielles. C'est un produit détestable pour les sutures perdues.

Employant du catgut et du crin de Florence j'utilise peu la soie. Mais je dois rappeler que tous les modernes ont la prétention de la stériliser par la chaleur.

' Mon expérience des soies stérilisées dans le commerce est la suivante :

Souvent la soie stérilisée par la chaleur devient cassante.

J'ai stérilisé moi-même par TébuUition de bonnes soies solides et je les ai vues devenir cassantes.

J'en ai vu même devenir très cassantes après passage à Tautoclave. Aussi, quand je me sers de soie, je prends une bonne soie du commerce. Môme quand elle a la réputation d'avoir été stérilisée parla chaleurje n'ai pas grande confiance en cette stérilisation par la chaleur faite par d'autres, et je la mets à tremper dans une solution aqueuse de sublimé au centième. C'est à peu près le seul usage que je réserve au sublimé.

N'ayant eu qu'à me louer de ce mode de stérilisation de la soie et n'ayant guère été satisfait des soies stérilisées par les modes les plus divers, j'ai quelque peine à admettre qu'il y ait eu de ce côté un progrès matériel utile pour la pratique chirurgicale et je pense que les moyens de la chirurgie antiseptique sont encore ici les plus efficaces.

En ce qui concerne les fils mètalliquesy je crois que peu de chirurgiens en ont fait un usage plus large et plus hardi que moi.

Or je déclare que je n'ai jamais fait stériliser un fil par la chaleur. J'ai toujours mis les fils à baigner dans une solution phéniquée forte et chaude. Jamais je n'ai employé un autre procédé et jamais je n'ai vu un fil métallique provoquer un phénomène réactionnel quelconque.

4" Théorie de la pratique actuelle de l'antisepsie.

La revue rapide que nous venons de faire doit vous avoir convaincus, comme moi, que depuis trente ans on n'a rien changé à la doctrine fondamentale de Lister. . « Les germes extérieurs sont les origines de tous les accidents des plaies et de toutes les irrégularités de la réparation.

THÉORIE DE LA PRATIQUE ACTUELLE DE l'aNTISEPSIE 49

Il faut les exclure absolument du champ opératoire pour le présent et pour l'avenir pour donner à la chirurgie sa parfaite régularité et prévenir tous les dangers propres aux opérations ou aux plaies. »

Mais tout' en admettant cette constatation préalable, il esi impossible de ne pas reconnaître qu'un bon nombre de progrès matériels ont pu être faits pour l'application de cette donnée fondamentale.

Les plus réels de ces progrès sont ceux qui ont été accomplis pour faciliter et pour simplifier la méthode et c'est une raison première qui me fait admettre que la chirurgie aseptique, compliquant toutes les données matérielles de l'application, a certainement fait fausse route.

Comment ces progrès s'appliquent-ils théoriquement et pratiquement à la technique actuelle de la méthode chirurgicale que je veux antiseptique ?

Je résume à titre de conclusions quelques indications fondamentales, indispensables sous la forme la plus réduite pour vous dire le but qu'il faut poursuivre et les conditions sur lesquelles il ne faut pas transiger.

Nous réserverons pour d'autres leçons le détail des opérations et des pansements à propos desquels vous comprenez à l'avance qu'aucune minutie n'est négligeable ou du moins qu'aucun détail n'est négligeable quand il correspond à une donnée théorique dont les prémices sont bien établies.

Quelles sont donc aujourd'hui les données théoriques qui correspondent aux détails et aux règles d'un bon pansement qn^il ne faut jamais négligerai quelles sont les données cliniques qui permettent de le réaliser?

Il est constant que tous les objets que nous utilisons, s'ils n'ont pas été préparés méthodiquement, sont couverts de germes qui agissent sur les plaies de deux façons.

Les uns sont des germes septiques et pathogènes, les autres sont des germes plus indifférents.

Beaucoup d'auteurs croient encore à l'indifférence absolue de bon nombre de germes. Cependant celte indifférence n'a été démontrée pour aucun. Tous peuvent être pyogënes. Il faut donc, pour être assuré delà perfection d'une réparation, çne tout germe, quel quHl soit, puisse être supprimé.

En ce qui concerne les instruments que nous employons ou les pièces de pansement que nous utilisons un véritable progrès pratique a été accompli par ce que l'on a appelé les moyens de stérilisation.

A rencontre des chirurgiens qui pratiquent l'asepsie, nous n'admettons pas du tout que cette œuvre de stérilisation puisse être absolue. Mais elle peut aider l'antisepsie dans une mesure puissante. Elle peut, en particulier, rendre plus facile la tâche des substances antiseptiques que nous employons hab'^tuellement pour préparer nos instruments et les pièces de pansement, par conséquent en diminuer l'emploi.

Je ne pense pas toutefois que leur action soit assez irréprochable pour faire supprimer celle des antiseptiques.

J'en donnerai tout de suite un exemple :

Quand un lot d'instruments a été nettoyé avec soin, puis passé à l'autoclave, il peut n'être pas indispensable de le soumettre à l'action d'un antiseptique énergique comme nous le faisons habituellement en le plongeant dans de Veau phé' niquée au vingtième.

Mais ce n'est pas une raison pour abandonner le bain antiseptique, faible si l'on veut, car l'instrument se contaminera, au cours d'une opération, par les différents contacts qu'il subit.

Môme s'il ne subit aucun contact contaminateur, le seul fait qu'il peut recevoir quelque poussière est dangereux et commande au chirurgien prudent de ne pas se fier à la première slérilisilion si parfaite qu'elle ait été.

De môme pour une pièce de pansement, pour une compresse qui va servir à essuyer.

Il est bien évident que si elle a été scrupuleusement stéri-

THÉORIE DE LA PRATIQUE ACTUELLE DE l' ANTISEPSIE 51

lisée par l'autoclave, elle peut être utilisée directement sur une plaie.

Mais outre que cette stérilisation qui ne saurait être exécutée par le chirurgien lui-môme peut avoir des lacunes sur lesquelles nous reviendrons, cette compresse, si parfaite qu'elle puisse être au moment de sa production, peut collecter quelques germes.

Sans doute ceux-ci ne seront pas tous pathogènes. Quelques-uns peuvent même ne pas être très pyogènes. Mais il suffit qu'ils puissent exister pour qu'un chirurgien ne doive ignorer quHl expose k un danger le sujet auquel il doit scientifiquement la sécurité absolue.

Aussi je n'emploie aucune compresse, si bien stérilisée qu'elle soit, sans l'avoir humectée d'une solution aqueuse phéniquée au 40"» et chaude.

La peau de l'homme est un peu comme celle du raisin qui porte à sa surface tout ce qu'il faut en germes pour faire fermenter les parties profondes.

Il y a mieux, cette peau est pénétrée, au moins en ce qui concerne l'orifice des glandes, de germes qui peuvent jouer un rôle dans l'infection des plaies.

Il semble au premier abord que la stérilisation définitive d'une peau saine puisse être accomplie facilement par des lavages. En y ajoutant les antiseptiques, on devrait pouvoir obtenir cette stérilisation définitive et même, cette stérilisation obtenue, il semblerait, toujours théoriquement, qu'après avoir stérilisé la peau il ne reste plus qu'à lui appliquer les liquides stériles ou l'essuyer avec des linges stériles pour la maintenir ainsi jusqu'à la fin d'une opération.

Or il y a plusieurs obstacles à l'accomplissement de ce programme. Voici les difficultés à surmonter aussi bien pour la peau du sujet, c'est-à-dire pour la région opératoire, que pour la peau de l'opérateur, pour ses mains et les parties qui peuvent venir au contact de la plaie.

D'abord la peau contient des germes non seulement à sa surface, mais à l'orifice des glandes.

Puis la peau humaine a toujours un enduit gras plus ou moins fixé et favorable à la rétention des germes à sa surface.

En outre il faut bien savoir que si, déjà pour la stérilisation des instruments^ il fallait compter avec leur altérabilité par les antiseptiques, il faut encore compter davantage avec celle de la peau.

Il faut môme compter avec celle-ci pour deux raisons, dont Tune au moins est assez mal connue des chirurgiens.

Si la peau de Topérateur subit l'action d'un antiseptique destructeur elle sera altérée, douloureuse et peu propre au fonctionnement de la main.

La peau du sujet pourrait aussi subir des altérations telles qu'elle reste dans de mauvaises conditions pour la réunion.

En dehors de toute action antiseptique, il faut savoir que tout traumatisme de la peau, que ce soit celle du sujet ou celle de l'opérateur, déterminera une extraordinaire facilité d'invasion microbienne.

Les chirurgiens qui connaissent peu l'action des antiseptiques se sont beaucoup préoccupés des altérations de la peau par les antiseptiques. En revanche nous les voyons ne tenir aucun compte des traumatismes qu'ils font subira cette peau.

On frotte la peau avec les brosses les plus dures, aussi bien celle des mains que celle du patient. On altère l'épiderme par des lavages irritants.

Le résultat de cet abus c'est la formation de petites plaies ; et ces petites plaies sont envahies par les microbes avec une extraordinaire rapidité. Avec la môme rapidité elles deviennent tout à fait instérilisables.

Ces conditions assez complexes font que les chirurgiens insuffisamment méthodiques, malgré raccumulalion des précautions, n'obtiennent jamais des mains stériles ni une peau stérile pour une bonne réunion .

Ajoutez à cela que, soit que l'on admette qu'au cours d'une

THÉOBIE DE LA PRATIQUE ACTUELLE DE l' ANTISEPSIE 53

opération les glandes de la peau abandonnent quelques microbes ou que quelques contacts que l'on n'a pas prévus surviennent, la peau de l'opérateur aussi bien que la peau du patient peut acquérir à nouveau quelques germes.

C'est la connaissance de ces faits qui explique cette fantasmagorie des expériences sur Timpossibilité de stériliser la peau qui a été établie par les observations minutieuses de certains microbiographes.

Oui, il est impossible de stériliser la peau, mais seulement dans les conditions très imparfaites dans lesquelles on le fait pour ces expériences.

A l'un d'eux avec lequel je discutais et qui insistait sur la nécessité habituelle de l'emploi des gants je montrai que jamais une expérience n'avait été faite sur des mains traitées

COMME ELLES DOIVENT l'ÊTRE SUIVANT LA MÉTHODE DE LiSTER.

Ce n'est pas une main asséchée après stérilisation qu'il faut examiner, encore que lorsque cette main a été bien traitée on n'y trouve pas grand'chose.A/aw une main bien traitée ne doit jamais arriver au contact (Tune plaie que baignée (Tun antiseptique et, lorsqu'elle aura été écartée de cette plaie pour quelque temps, elle ne devra reprendre contact avec la plaie qu'après une nouvelle immersion dans un antiseptique.

Examinée dans ces conditions jamais on n'a vu une main donner lieu à une inoculation positive, ce qui n'a rien de surprenant puisque l'antiseptique imbibant la main doit suffire à stériliser le germe qui se trouverait accidentellement à sa surface.

Étant données les qualités tout à fait similaires de la peau des mains de l'opérateur et de la peau de la région opératoire j'avoue que je crois fort peu à l'utilité des gants appliqués à l'exécution de la chirurgie non septique.

Je considère comme complètement nulle et môme dangereuse l'action des gants perméables, et, pour les imperméables, je n'en conçois guère l'usage que pour la pratique des opérations septiques,de façon à rendre plus facile le nettoyage

des mains en vue de la chirurgie sur plaie neuve, peut-être aussi pour les aides dont on aurait lieu de se délier.

Les qualités de l'atmosphère qui nous enveloppe ont été tout à fait négligées par les chirurgiens aseptiques. Tandis que Lister, par les soins méticuleux qui caractérisaient sa méthode, avait peut-être exagéré le rôle des germes atmosphériques, depuis lui on s'est plu à diminuer ce rôle.

Lister lui-même avait perdu de sa foi dans les germes atmosphériques; et la disparition du spray a suivi la campagne qui a été faite dans ce sens.

Pourtant l'expérience et l'expérimentation ont dû fatalement ramener vers la même vérité.Chose intéressante, la plus importante et la plus scientifique de ces constatations a été faite par un chirurgien qui a été un des agents actifs de la propagation de la chirurgie aseptique, M. Quénu.

D'autres, sans doute, tireront de ses belles expériences les conclusions pratiques qu'il n'a pas osé en tirer parce qu'elles étaient en opposition avec sa pratique.

Ces expériences montrent qu'il n'y a nulle part une atmosphère dépourvue de germes.

Dans un local limité où aucune agitation de l'air n'a été faite, préparé par les lavages les plus minutieux, on rencontre encore quelques germes atmosphériques.

Ces germes se multiplient avec les courants d'air.

La présence de personnes nouvelles entrant dans le local augmente la quantité des germes.

Si un local est occupé par de nombreux assistants, les germes se multiplient.

S'il s'agit d'une salle de malades les germes se multiplient encore plus et tous les soulèvements de poussières les multiplient encore.

Dans les milieux très nettoyés, les germes pathogènes ne se présentent guère. Mais les germes que l'on rencontre peuvent toujours être pyogènes et dans une salle de malades on en rencontrera de toutes variétés.

THÉORIE DE LA PRATIQUE ACTUELLE DE l'aNTISEPSTE 55

Quelles conséquences théoriques et pratiques tirer de ces belles observations dont nous résumons les conclusions ?

C'est qu'il n'y a aucune salle d'opération dans laquelle il ne faille tenir compte des germes atmosphériques.

C'est encore que dans tout lieu occupé par des malades ou des blessés il faudra tenir compte de cet état de l'atmosphère pour éviter, en bien des cas, des contaminations dangereuses.

Comme je Tai soutenu bien des fois, nous verrons, qu'en pratique, Tusage du spray était parfaitement justifié.

Dans certaines conditions le retour à cette pratique rendrait encore des services.

La conception d'une salle d'opération aseptique n'est et ne peut être qu'une utopie. En la poursuivant le chirurgien ne donne pas au malade toute la sécurité à laquelle il a droit- En prenant les dispositions pratiques nécessaires pour se passer de cette conception utopique, le chirurgien antiseptique donne la sécurité et simplifie son œuvre. Il lui donne une certitude quasi-mathématique.

Là où les germes ont disparu, l'œuvre de réparation suit une marche régulière, jamais troublée.

L'art du chirurgien consistera sans doute à procéder à l'exclusion des germes par les moyens les plus simples possible pour qu'ils puissent être constants.

Les précautions ayant été prises pour qu'au cours d'une opération, aucun germe atmosphérique ou autre ne pénètre la plaie, on pourrait ne recourir à aucun lavage antiseptique de cette plaie.

A notre point de vue c'est une faute à éviter. Même si les précautions les plus minutieuses ont été prises, quelque germe a pu passer et c'est le propre de la chirurgie antiseptique de donner la sécurité absolue en n'en souffrant aucun.

Ce n'est pas par impuissance qu'il faut terminer toute opération par un lavage antiseptique. C'est que, seul, celui-ci permet d'affirmer la sécurité absolue. Il n'y a aucune raison

d'en abuser comme l'ont fait ceux qui ne connaissaient point Lister^ mais il faut en user.

La fermeture des plaies ne comporte aucune règle théorique sauf celle qui est relative au drainage.

Celui-ci est fonction d'une meilleure réparation des plaies et fait à cet égard bien réellement partie de la méthode de Lister.

La compression jouait, pour Lister, toujours un rôle favorable dans cette réparation.

J'ai montré que V immobilisation des plaies n'avait point, pour une plaie antiseptiquement traitée, les avantages qu'on lui attribue.

Peu importe la mobilisation si Tétat aseptique parfait de la plaie est maintenu jusqu'à la fin de la réparation.

La fonction du pansement sera la conservation de cette asepticité. Cette asepticité devra être assurée au moment du renouvellement du pansement.

Mais à ce moment aucune action brutale de l'antiseptique ne doit s'être produite.

Si le pansement est bien fait, il ne doit y avoir aucune chance de contamination directe de la plaie et aucune action directe sur cette plaie ne doit gêner la réparation, par conséquent aucun lavage, aucun abus direct d'antiseptique.

Le drainage, qui n'a d'autre fonction que d'assurer la détente de la partie profonde de la plaie au début, doit être supprimé le plus tôt possible car il n'a de fonctions que pour ce début.

Le moment du renouvellement du pansement ne comporte aucun lavage sur la ligne de réunion.

Il en sera de même jusqu'à la fin du traitement si aucun incident de semis de germe n'a pu survenir sur une plaie dont les parties voisines seules ont été traitées par l'antiseptique.

Enfin la protection de la plaie doit être maintenue jusqu'à l'accomplissement complet de tous les phénomènes de réparation.

THÉORIE DE LA PRATIQUE ACTUELLE DE l' ANTISEPSIE 57

Jusque-là, la plaie doit être protégée^ mais jamais irritée par les antiseptiques.

Tout changement de pansement doit comporter une défense contre tout germe du dehors atmosphérique ou autre.

Telles sont, rapidement résumées, les données simples qui font le programme de la chirurgie antiseptique.

Telle est la théorie actuelle du pansement toujours en accord avec les premières publications de Lister.

Mais il ne faut pas oublier que Lister n'a pas seulement donné une théorie de la manœuvre d'une opération et d'un pansement, n'a pas seulement fait une expérience clinique que rien n'a pu contredire, il a modifié profondément la théorie de la réparation des plaies et rien n'a été changé a ses conclu-' sions.

En effet, avant lui, le développement des études anatomiques avait amené à subdiviser à l'infini les formes de la réparation.

On avait admis pour les organes et pour les tissus des propriétés de réparation différente.

Lister a tout unifié. Pour lui, il n'y a plus de réparation différente pour un os, pour une séreuse, pour une veine, ou pour une artère. Les différences de la réparation tiennent aux différences introduites par Vinfection, accidents différents suivant les organes et les régions.

S'il n'y a pas d'intervention des germes, il n'y a pas d'accidents, la réparation est la même partout. Un tissu n'est pas plus inflammable ni plus sensible que Pautre, L'inflammation et l'infection y suivent un processus différent. Mais la réparation sans germes est identique pour les deux tissus ou organes.

Il n'y a pas à proprement parler de corps étrangers parce que, sauf le volume ou les faits d'oblitération d'un organe, le corps étranger n'a ses propriétés nocives que par les germes qu'il contient.

La tension dans les tissus est, en dehors de l'apport des germes, le seul phénomène gênant la réparation (de là ses prescriptions relatives au drainage). Encore ces phénomènes sont-ils importants surtout parce qu'ils exposent à une pénétration ultérieure des germes.

Ce sont ces principes, tout opposés à ceux qui régnaient relativement aux propriétés spéciales des tissus et des organes, qui ont été exposés par nous il y a trente ans et ont permis révolution de la chirurgie moderne. On peut dire qu'il n'y a aucune opération nouvelle qui ne repose sur ces principes.

Môme ceux qui ne font point d'antisepsie aujourd'hui ne pourraient les renier sans condamner tout ce qu'ils font.

Cependant les interprétations anciennes des accidents des plaies étaient tellement ancrées dans la science et tellement fixées dans la pen§ée de ceux qui l'ont enseignée que l'on voit se perpétuer les erreurs qui en proviennent.

Vous verrez tous les jours des chirurgiens vous parler de la sensibilité des organes aux antiseptiques.

Vous les entendrez sans cesse affirmer que la mobilisation des plaies ou des organes détermine V inflammation^ tandis que rimmobilisation en assure la réparation. Cependdini toute l'expérience de la chirurgie moderne nous montre que le mouvement n'est pour rien dans Tiaflammation qui appartient tout entière à l'infection.

Vous les verrez s'inquiéter de mettre à des régimes difiFérents les organes ou les plaies qu'ils traitent.

Vous les verrez attribuer aux antiseptiques des propriétés nocives qui sont évidemment dues aux germes et accuser des substances simplement parce qu41s ne savent pas les stériliser.

Cela ne change rien aux faits sur lesquels repose la doctrine de Lister. Pendant trente ans je l'ai vérifiée chaque jour. J'ai abordé avant la plupart de nos contemporains toutes les opérations qui opt passé pour les plus téméraires, sans jamais y apporter une complication matérielle, mais en simplifiant toujours Tœuvre primitive.

THÉORIE DE LA PRATIQUE ACTUELLE DE l'aMTISEPSIE 59

J'ai eu pour ces opérations/ qui ont la plus mauvaise réputation des statistiques,des résultats que personne n*a dépassés et je n'ai pas la vanité de penser que cela tient à une supériorité personnelle sur tous mes contemporains. J'attribue ces succès à ma fidélité à la méthode. Je suis de ceux qui ont horreur de l'éclectisme, c'est-à-dire de ceux qui n'ayant aucune philosophie changent de méthode à tout moment. Je suis resté fidèle à la théorie qui a créé la chirurgie opératoire.

J'estime que si la chirurgie actuelle subit des à-coup, des reculs, elle le doit à ce que nombre de chirurgiens n'ont pas conformé leur pratique à une saine théorie.

Aussi je m'attacherai à vous indiquer, par les détails les plus minimes, comment j'ai établi ma pratique, comment j'ai suivi la théorie et j'espère maintenant que. la partie pratique de ces leçons vous sera facile à comprendre et à imiter.

IM91 Lucas -Charapionni ère, J |l94 Théorie et pratique de

[ ir906 gïiirurglg mntlBmpti^M

a .o->tipn3/^^r^PR ^,^