MANUEL OPÉRATOIRE DE LA PONCTION

avec lasolulion de sublimé à 1/1000. M. Bouilly, à la Société de Chirurgie, fit remarquer que le lavage antiseptique n'est indiqué que dans les cas d'hydarthroses dites simples et chroniques : car dans les cas d'hydarthroses compliquées, c'est-à-dire dans celles dues par exemple à la présence d'un corps étranger, cette intervention serait vite suivie de récidive.

Les irrigations antiseptiques déterminent certains phénomènes de réaction, c'est-à-dire une irritation inflammatoire aseptique qui modifie avantageusement la synoviale articulaire, et l'épanchementne se reproduit plus en général.

Manuel oimatoire de la ponction. — Une nécessité absolue pour le succès de l'opération, c'est une antisepsie rigoureuse et de la région à ponctionner et des instruments servant à faire la ponction.

Pour ceux-ci, on emploiera soit l'aiguille de l'aspirateur Dieulafoy, soit un trocart de faible dimension. On aura soin que l'extrémité antérieure de la gaine s'adapte bien sur le trocart; sans quoi, en ponctionnant, il y a un temps d'arrêt, dù à l'accrochement cutané de l'extrémité antérieure de la gaine, et cet arrêt est très douloureux pour le malade.

Le lieu d'élection pour faire la ponction varie pour chaque articulation.

Pour la hanche, il faut ponctionner immédiatement en avant ou immédiatement en arrière du grand trochanler.

Au genou, si l'épanchement est abondant on fera la ponction en dehors, entre le bord externe de la rotule et le condyle externe; le liquide fait souvent sur ce point une forte saillie. Si l'épanchement est peu abondant, on ponctionnera immédiatement audessous de la rotule.

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Au cou-de-pied, on choisira un point entre le bord antérieur de la malléole externe et les tendons antérieurs.

Au poignet, Plager conseille la face dorsale de l'interligne articulaire, immédiatement en dehors dfs tendons extenseurs des doigts. Au coude, on ponctionne en dehors de l'olécrâne. Enfin , à l'épaule, il faudra pousser le trocart immédiatement audessous de l'acromion.

Quand le point où la ponction devra être faite aura été choisi, on pourra faire chez les malades pusillanimes une injection sous-cutanée de cocaïne à 1/100; après, l'instrument, aiguille ou trocart, sera vigoureusement enfoncé d'un seul trait, à la profondeur nécessaire pour ne pas aller buter et pénétrer dans les os; l'articulation sera vidée, et avec une main on comprimera un peu l'article pour évacuer le plus possible de liquide. Si le jet s'interrompt brusquement, c'est qu'un flocon fîbrineux a bouché l'ouverture du trocart; le mandrin flambé ou une injection antiseptique repousseront ce caillot fibrineux.

Si on fait un lavage antiseptique, .on introduira la liquide doucement et on le fera ressortir de même. Ce lavage pourra être fait ainsi deux ou trois fois, si on veut nettoyer ou irriter d'une façon assez intense la synoviale articulaire. Puis, en retirant vivement le trocart ou l'aiguille, on pincera la peau avec l'index et le pouce de la main gauche, qui l'attirent en avant alîn d'éviter l'entrée de l'air et de ses poussières. La petite plaie sera nettoyée par un antiseptique, séchée et recouverte de coUodion salolé ou iodoformé. Le membre ainsi ponctionné devra être immobilisé, soit avec des attelles, soit dans une gouttière en fil de fer ou en plâtre, et l'articulation sera légè-

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renient comprimée. Quand l'injection est bien faite, la réaction est le plus souvent nulle, sauf dans les cas où l'on emploie la teinture d'iode. Nous sommes loin du temps où la ponction entraînait une arthrite suppurée (Bérard, Robert, Velpeau).

Les suites de l'opération sont donc toujours très simples : quelques jours après on enlèvera l'appareil si on a jugé convenable d'en appliquer un; souvent l'épanchement ne se sera pas reproduit. Si cependant il avait reparu, il faudrait continuer la compression. Le malade pourra se servir de son articulation, qui sera massée suivant les règles sus-indiquées. Une légère compression sera souvent utile pendant quelque temps : c'est pourquoi, pour le genou, ii est bon de conseiller au malade de porter une genouillère pendant la journée ou mieux encore un bas élastique ou à lacets.

Les résultats éloignés de cette méthode de traitement sont excellents : car, dans les observations rapportées, la récidive est rare, souvent malgré une. fatigue très marquée de l'articulation.

Les trois solutions employées le plus souvent sont : la teinture d'iode, l'eau phéniquée, le sublimé. Pour ma part, je repousse absolument l'injection de teinture d'iode, qui provoque parfois une réaction assez vive et ne donne pas un meilleur résultat que les solutions antiseptiques. Louvois (1) signale d'ailleurs un cas d'empoisonnement par la résorption de l'iode.

On peut laver la cavité articulaire avec une solution phéniquée, comme Schede l'avait préconisé le premier. En France, L. Labbc, Richelot, Reclus,

(1) Louvois, Th.- Bordeaux, 1886-1887.

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J. Bœkel, Terrillon, ont aussi obtenu d'excellents résultats, et l'épanchement de retour qui apparaît les jours suivants n'est que temporaire.

Les résultats du lavage avec le sublimé sont également excellents; au point de vue antiseptique, il est évidemment encore meilleur que le lavage phéniqué, et c'est à lui que je donne la préférence. Le seul reproche que l'on pourrait lui adresser, c'est qu'il détermine des phénomènes d'intoxication ; ce n'est pas là un reproche théorique : car le fait a été observé avec une dose assez faible cependant. L'intoxication mercurielle est plus grave que l'intoxication phéniquée, c'est une des raisons qui me font préférer l'arthrotomie. Je ne crois pas d'ailleurs, avec Mouret, que l'injection de sublimé à 1/1000 soit plus douloureuse que toute autre injection.

4" Arthrotomic. — Félix Wurtz, après GuillemaUjle maître d'Ambroise Paré, pratiquait l'arthrotomie au commencement du xvi° siècle. « En 1358, dit A. Paré, je fus appelé par Jean Bourlier, tailleur d'habits, demeurant rue Saint-Honoré, pour lui ouvrir une aposthème aqueuse qu'il avait au genou, en laquelle je trouvai une pierre de la grosseur d'une amande ; il guérit et il est encore vivant. » Dans son chapitre xv intitulé : « De la cure des tumeurs aqueuses »,A. Paré s'exprime ainsi : « Quant à la curation, si nous ne pouvons parvenir à la résolution, on viendra à l'apperlion comme nous avons traité phlegmon, laquelle est ici quelquefois nécessaire, non seulement à raison de la contumace de l'humeur qui n'obéit toujours aux résolutifs, mais aussi à cause que souvent se trouve en un kyste et membrane, » etc. Piechlin, Simon, J. L. Petit, Lamotte, Heister, Lieutaud, Monro,pratiquaient.également l'arthrotomie pour les

ARTllROTOMIE

épanchements séreux ou purulents des articulations.

Mais l'arthrolomie pour hydarlhrose ne fut employée méthodiquement qu'en 1875, par Lister, qui en rapporta deux observations remarquables. L'exemple de Lister fut suivi, presque aussitôt, en Allemagne par Nussbaum et Hagedorn, Scriba, Bœgehold (1882), Volkmann qui, en 1882, rapporta cent cas d'arthrotomie la plupart pour hydarthrose.

Celte opération fut faite en France tout d'abord parle professeur Panas (1872), puis Poinsot 1879), Nicaise (1881), Lucas-Championnière (1883), etc.

C'est surtout contre' certaines hydarthroses infectieuses que l'arthrolomie a été employée par Lister, Jessop, Hagedow, à l'étranger. En France, elle a été pratiquée par M. Dubujadoux, Potherat, Quenu, pour des pseudo-rhumatismes, par MM. Thierry, Walther et Reynier pour des hydarthroses blennorhagiques. M. Thirard (1) la conseille quand une douleur intense et des phénomènes généraux graves persistent malgré l'immobilisation, la révulsion et même la ponction. La taille articulaire sera suivie, d'un lavage antiseptique abondant et soigné de l'articulation; celle-ci sera drainée et immobilisée temporairement. Le massage et la mobilisation seront commencés dès la réunion complète de la plaie opératoire. Le nombre des articulations atteintes n'est pas une contre-indication absolue à l'arthrotomie. Les résultats de cette intervention ont donné, dans dix-sept cas recueillis par Thirard, tant en France qu'à l'étranger, dix-sept guérisons pour des hydarthroses aiguës de nature infectieuse.

Dans le cours de l'hydarthrose tuberculeuse, Pau-

(1) TaiRAUD, Thèse Paris, 1891, no 150.

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let, en 1H84, se proposait de recourir aux injections pliéniquées à 3 ou 5 0/0, afin d'exercer une action modificatrice sur toute la surface de la synoviale. Kœnig a traité avec succès, dit-il, celte variété d'hydarllirosc par l'arthrolomie, le lavage articulaire et le tamponnement iodoformé, absolument comme on traite maintenant certaines formes de péritonite tuberculeuse. En 1885, d'ailleurs, M. Lucas-Championnière a traité par rarthrotomie une hydarlhrose avec grains riziformes. Celle manière de faire nous paraît des plus recommandables : car le malade n'aurait qu'à gagner à cette intervention qui, maintenant, ne saurait plus être traitée d'audacieuse. On a malheureusement rarement l'occasion de faire le traitement direct de la granulation tuberculeuse synoviale. Le diagnostic étiologique étant toujours hésitant au début, plus tard, quand on intervient, l'os est malade et c'est à l'arlhrectomie ou à la résection typique qu'il faut avoir recours.

Dans l'hydarthyose blennorrhagique, l'arthrolomie a été faite ; mais nous étudierons plus loin dans son. ensemble le traitement de l'arthrite blennorrhagique sous toutes ses formes cliniques.

Nous n'avons pas à décrire ici le manuel opératoire de l'arthrolomie et surtout k étudier les différents tracés des incisions pour chaque articulation; pour ne pas faire double emploi, nous renvoyons au chapitre des plaies articulaires etdes arthrites suppurées. Disons seulement que, après l'arthrolomie pour hydarlhrose simple ou infectieuse, le drainage nous paraît encore indiqué pour évacuer les produits exsudés par la séreuse; on ne sait jamais si ceux-ci ne seront pas abondants et il faut éviter la distension de la séreuse.

CHOIX DU PROCÉDÉ Si

Comme après toute arthrotomie, l'articulation sera immobilisée, peu de temps, il est vrai.

Il existe mxtraUement consècufif de Vhi/darthrose, c'est celui de l'atrophie concomitante du quadriceps et du fascia lata. M. Delorme conseille l'emploi des courants faradiques; ceux-ci doivent avoir dès la première séance une énergie suffisante pour assurer la contrac^ tion des muscles. Malgré cela, ce n'est parfois qu'à partir de la seconde ou de la troisième séance qu'on obtient des contractions appréciables. Le professeur Le Fort et son élève Valtat conseillent l'emploi des courants faibles et continus ; ce sont des courants de nutrition, disait le professeur Le Fort (1).

Sous l'influence de l'électricité et du massage ces muscles récupèrent rapidement leurs forces et leurs dimensions primitives. Les douches, les eaux minérales (Aix-les-Bains, Barèges) ont un effet moins marqué, certain cependant. La jointure, s'il s'agit du genou surtout, sera pendant longtemps maintenue non pas par une simple genouillère, mais par un véritable bas élastique ou mieux à lacets, qui remon-» tera jusqu'au-dessus du genou.

Le traitement consécutif n'est pas à négliger : çar, chez les gens prédisposés, chez leS" rhumatisants, l'hydarthrose peut être suivie d'arthrite sèche. [Cam-f penon (2).]

Choix du procédé de traitement — En présence d'un§ hydarthrose faut-il, coname le veut Rinne, recourir d'emblée à la ponction sans avoir recours à tous les autres moyens? Nous ne le croyons pas. Il est d'ailleurs nécessaire de distinguer les cas. Le§

(1) S(ciété de Chirurgie, 18"6, p 230. - (2") France médicale, 1877, p. 250. . [

UYDARTnROSES

hydarlhroses dites infecieuses (affections générales, blennori'hagic), exposent, comme on le sait, soit à ^anl^ylose, soit à la suppuration, et nécessitent rapidement l'intervention pour peu qu'elles aient résisté au traitement ordinaire et qu'elles aient leur siège dans une jointure comme le genou. Leur traitement se confond avec celui des arthrites; nous y reviendrons d'ailleurs plus tard. L'hydartlirose tuberculeuse est liée à l'histoire de la tuberculose articulaire (voir plus loin.) 11 faut encore pour bien juger les indications éliminer de ce cadre les hydarthroses rhumatismales, qui disparaissent rapidement sous l'influence de la compression et de l'immobilisation, les hydarthroses symptomatiques (syphilis, cancer, phlegmatia, affections nerveuses , dont l'existence est liée à celle de l'affection qui leur a donné naissance. Reste la vraie hydarthrose avec ou sans épaississement de la synoviale, dépendant d'un traumatisme ancien ou d'une diathèse depuis longtemps disparue. Dans ces conditions bien nettement spécifiées, le traitement ordinaire est le plus souvent inefficace et l'on ne devra pas s'y arrêter trop longtemps.

Les différents procédés recommandés, la compression surtout, ont pour but de forcer la synoviale à absorber le liquide épanché, et à faire disparaître la sécrétion exagérée de la séreuse ; mais la synoviale épaissie ne peut plus absorber cet excès de sécrétion, si, d'autre part, cette séreuse irritée continue à sécréter trop de liquide malgré une compression régulière , il faut avoir recours à une autre méthode de traitement.

Ainsi, lorsque les moyens sus-indiqués auront été employés avec persévérance quelque temps, lorsqu'on

CHOIX nu procédé S3

les aura associés vainement l'un à l'autre, lorsque l'hydarthrose sera volumineuse, qu'elle empêchera la marche du malade et qu'elle fera de lui un infirme incapable de vaquer à ses occupations ou de gagner sa vie, la ponction et surtout l'incision, suivie de lavage, sera indiquée. Il ne faudra pas attendre que les parties fibreuses de l'articulation soient très distendues par le liquide.

Voici, d'ailleurs, les hydarthroses que M. Jalaguier (1) considérait en 1886 comme justiciables de l'arthrotomie :

« 1° Les hydarthroses qui se sont montrées réfrac laires aux modes usuels de traitement : immobilisation rigoureuse, compression ouatée ou élastique, révulsion méthodique et même à la ponction antiseptiquement faite.

« 2° Les hydarthroses qui s'accompagnent d'un épaississement considérable et de productions végétantes de la synoviale.

« 3" Celles enfin qui sont compliquées par un relâchement très marqué de l'appareil ligamenteux et la présence d'une très grande quantité de liquide.

« A° Les hydarthroses symptomatiques de l'arthrite déformante. En somme l'arthrotomie ne sera jamais précoce, et elle ne sera pratiquée que pour les %i?«rfhroses rebelles, celles qui durent des années, et dans lesquelles des pseudo-membranes et des paquets fîbrineux ne peuvent être évacués par une simple ponction. »

Ces indications sont bonnes à retenir ; seul le délai indiqué par l'auteur est évidemment trop long et l'arthrotomie pourra, sans qu'on attende des années.

(1) Thèse, p. 88.

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être pratiquée dès qu'on sera convaincu de l'impuissance des moyens indiqués.

La crainte de l'ankylose a fait hésiter des chirurgiens, qui ont pensé à la décortication de ces synoviales si épaisses que l'on observe dans de vieilles hydarthroses. Cette décortication, qui donne de si bons résultats pour la tunique vaginale, n'a pas encore, à notre connaissance, été faite pour les synoviales articulaires.

Quoi qu'il en soit, à quel procédé devra recourir le chirurgien (ponction ou incision) dès qu'il sera décidé à l'intervention?

C'est évidemment là une question de tempérament chirurgical ; mais pour ma part je pense avec la majorité des chirurgiens que l'arthrotomie est le procédé de choix et bien supérieur à la ponction.

Outre qu'elle facilite le libre écoulement du liquide et le lavage avec une solution appropriée, elle permet l'inspection de la jointure et l'ablation de lésions limitées de la synoviale.

Nous avons pu guérir de la sorte un grand nombre d'hydarthroses à l'hôpital Lariboisière.Le traitement post-opératoire est très simple, un pansement coUodionné suffit ; l'immobilisation prolongée n'est pas indispensable, au bout d'une huitaine de jours le malade peut commencer à marcher.