TRACTION ÉLASTIQUE

passait sur une poulie et allait se fixer à un poids très lourd; au bout d'une demi-heure les muscles étaient relâchés et la coaptation des plus faciles.

De la traction éiastiqnc. — C'est dans ce même but qu'elle agit. Elle supprime à la fois la douleur pour le malade et la fatigue pour le chirurgien, en même temps qu-elle facilite la réduction.

Cette méthode a été employée tout d'abord par MM. Th. Angeret Legros (1867). Dans ce procédé, on pratique l'extension avec cinq ou six tubes de caoutchouc; ces tubes sont distendus progressivement et graduellement, jusqu'à ce qu'on ait doublé leur longueur. Cette distension obtenue, il faut la maintenir ; pour cela, on fixe les tubes élastiques à un anneau ou à tout autre point immobile. L'appareil ainsi appliqué doit rester en place de vingt à trente minutes, la conlractilité musculaire est dès lors épuisée, les muscles sont relâchés et la coaptation devient très facile le plus souvent.

M. Bazy a modifié le procédé d'Anger de la façon suivante : tandis que dans le procédé de M. Th. Anger la réduction se fait en quelque sorte passivement, dans celui de M. Bazy (1) elle est active. Voici comment ce chirurgien conseille de procéder pour une luxation de l'épaule. Une bande mouillée est roulée depuis l'extrémité des doigts jusqu'à la partie inférieure du bras malade, où elle sert à fixer une anse formée soit par une bande, soit par une serviette. On passe dans cette anse une bande de caoutchouc que, d'autre part, on fait nouer dans un anneau fixé au mur. On passe ensuite alternativement dans l'anse et dans l'anneau la bande de caoutchouc, de façon à

(1) Bazy, France médicale, 1878, p.289. •

LUXATIONS TRAUMATIQUIÎS EN GÉNÉHAL

former une espèce de courroie élastique ayant cinq ou six doubles et longue d'environ 40 centimètres. Cette courroie élastique n'est pas tendue au début de l'opération. — Cela fait, le malade s'assied sur une chaise; le bras est placé horizontalement en abduction.

Un lacs contre-extenseur est passé autour du corps, et à ce lacs est fixé un des crochets d'un moulle dont l'autre crochet est fixé à un point fixe et solide quelconque. On tire alors lentement sur la corde du moulle, le malade est attiré; on repousse la chaise avec le pied, de façon que le malade reste toujours assis ; la bande ou courroie de caoutchouc se tend, de sorte que le sujet se trouve pris entre deux forces également douces l'une et l'autre; de plus, celle qui agit sur le bras malade est élastique. Pendant tout ce temps, le blessé souflre peu, ou môme pas du tout. On peut le faire causer pendant l'opération et réduire la luxation, en quelque sorte, sans qu'il s'en aperçoive.

Pour l'épaule, dit M. Bazy, la durée de l'opération est de quatre minutes. On peut même un peu l'abréger en plaçant un doigt dans l'aisselle du malade. On sent alors la téte quitter sa position et se porter en dehors ; il suffît d'imprimer au doigt un petit mouvement en haut pour que la tète rentre dans .sa cavité. On rapproche alors le malade du point où est fixée la bande ou courroie de caoutchouc qui est détachée, et le bras est placé dans une écharpe.

Dans ce procédé, l'extension se fait donc graduellement, le bras est tiré doucement, le muscle n'est pas surpris par une tension brusque, comme dans le procédé de Th. Anger. Aussi, dit M. Bazy, on n'observe pas ce sentiment de lassitude musculaire noté

UÉDUCTION PAU LES MACIlINliS oJ

dans le procédé do Th. Angei-. I.a réduction serait également plus rapide puisque, en moyenne, elle dure quatre minutes au lieu de vingt. Je pense, pour ma part, que quelleque soitl'ingéniositô de ces procédés, il sera plus simple, chaque fois qu'on le pourra,, de recourir au chloroforme pour amener le relâchement musculaire.

De lîi réduction avec des machines. — Il y aurait de quoi faire un l^eau musée avec toutes les machines employées pour la réduction des luxations. Nous ne pouvons entrer dans le détail. L'arsenal d'Hippocrate se composait du pilon, l'échelle, l'ambé ou levier, le banc. Le « glonocome » de Galien n'était qu'un perfectionnement du banc d'Hippocrate ; citons au hasard le « triparte » d' Apellion, la machine de l'artisan, le cabestan de Guillaume de Salicet, le garrot de Guy de Chauliac,les vis.de Gersdorf et de Lamzwerde, les moufles d'A. Paré, sa manivelle du tiroir, la machine de Yitruve, le « polyspastium » de Heister, le réducteur de J.-L. Petit, la machine de Ravaton, de Hagen, de Freke, etc. Plus récemment, les machines les plus connues sont celles de Schneider-Mennel, la moufle avec dynamomètre de Sedillot, l'instrument à détente de Charrière, la pince de A. Nélaton, le réducteur mécanique de Mayer, l'appareil de Briguel (d'Épinal), l'ajusteur de Jarvis, l'appareil de Foucault, de Nanterre, celui de F. Martin, l'ambi de Dauvergne, l'appareil de Charrière, de Mathieu, de Robert et Collin : on trouvera, dans l'article de Sedillot et F. Gross la description de toutes ces machines de réduction. ,

Celles-ci, employées à l'aveugle, sont évidemment dangereuses, les moufles surtout, dont chaque partie isolée double la force de celui qui s'en sert. Ainsi, un aide qui tire sur une moufle de quatre poulies a la

LUXATIONS TRAUMATIQI KS K.N OICNKRAL

force de huit aides. Toutes ces macliinos, employées avec modération, ont rendu de grands services, et c'est à tort que Desault, Boyer, Dupuytren, Roux, Lisfranc, en proscrivaient l'emploi. 11 est vrai qu'à cette époque on n'employait pas le dynamomètre pour mesurer la force employée.

Dans les différents appareils employés les moufles ont un inconvénient : c'est de permettre des variations brusques dans la force déployée.

L'appareil de Hennequin permet à un seul aide de dépenser une force minime et d'exercer une traction continue régulièrement croissante sans secousse, ni recul. D'ailleurs, pour des luxations récentes, il n'est presque jamais indiqué de recourir à l'emploi de ces machines qui ne sont guère utilisées que pour les luxations anciennes. Si les procédés indiqués plus haut ne réussissaient pas, il faudrait en conclure que la luxation est complexe, c'est-à-dire transformée par des manœuvres intempestives de réduction, et songer à la nécessité d'une intervention sanglante. Cependant nous pûmes réduire, avec M. Hennequin, à Lariboisière, à l'aide de son appareil, une luxation sous-glénoïdienne de l'épaule, transformée, et qui avait résisté aux procédés ordinaires de réduction.

A titre de pure curiosité, signalons des moyens auxiliaires recommandés jadis pour réduire une luxation : l'amaigrissement du sujet Hippocrate), les manipulations, lessaignées, les émollients (Guillaume de Salicet, A. Paré), ont pendant longtemps été en honneur. L'ivresse (Percy, Boyer, Laroche), l'opium, la morphine, le soufllet, la provocation de l'indignation chez le sujet (Dupuytren, Boyer), la peur, sont autant de procédés qui sont disparus et avantageu-

ACCIDENTS r>E LA RÉDUCTION' ' OO

sèment remplacés par le chloroforme, comme je l'ai dit plus haut. Celui-ci est actuellement de règle chez les sujets très musclés et surtout pour les luxations anciennes, après plusieurs tentatives infructueuses pratiquées à l'état de veille. Depuis Sedillot, tous les chirurgiens ont recours maintenant à l'emploi du chloroforme, de l'éther ou du bromure d'éthyle.

La réduction s'annonce et se reconnaît au bruit de retour de l'os, à la diminution de la douleur, au rétablissement des formes, de la longueur et de la direction normale du membre, de la mobilité, des fonctions.

Or tout n'est pas fini au point de vue thérapeutique quand une luxation est réduite, il existe en effet un traitement consécutif important à faire suivre par le malade. Il faut tout d'abord s'occuper du maintien de la luxation : or la meilleure position à donner à l'os luxé après la réduction est en général celle opposée au sens du déplacement (Sedillot). Quant à la durée de l'immobilisation, elle sera moins longue que celle recommandée par les anciens chirurgiens.

Il faudra se hâter de lutter par les mouvements et le massage contre l'atrophie et les raideurs. C'est là un fait très important.

Pour le membre supérieur et surtout pour l'épaule, j'ai, pour ma part, renoncé complètement à l'immobilisation ; je commence le massage et les mouvements dès le premier jour. J'ai eu récemment un résultat remarquable dans une luxation de l'épaule. Les anciens appareils de contention n'ont donc plus actuellement que peu d'utilité.

Accidents dé la réduction. — Nous ne pOUVOns CJ[ue les citer, à titre préventif et h litre curatif. Ce sont les contusions et les excoriations de la peau, les

8G LUXATIONS THAUMATIQUES EN GÉNÉHAL

fraclLU'es, les épaticlieinenls sanguins, les ruptures d'artères, de veines, des nerfs adhérents aux ligaments et aux os, l'emphysème sous-cutané, l'arrachement du membre; tels sont les accidents primitifs. On les observe surtout en faisant usage de machines. Parmi les accidents consécutifs il faut citer les eschares des téguments, les abcès superficiels et profonds, l'arthrite, la suppuration intra-articulaire, la gangrène. Tous ces accidents s'expliquent facilement et nous croyons ne pas devoir insister plus longuement sur eux, renvoyant pour plus de détails anatomiques et pathogéniques à la thèse d'agrégation de M. A. H. Marchand. Ce dernier auteur cite enfin parmi les accidents rares des hémiplégies et la mort subite par syncope.

Il est facile aujourd'hui d'éviter ces accidents. La chloroformisation, qui facilite les tractions, le perfectionnement dans les procédés de réduction et l'abandon des machines, ont certes rendu ces accidents beaucoup moins fréquents. Avec l'arlhrolomie précoce dans le cas de luxation, sinon irréductible, du moins très difficile et dangereuse à réduire par de violentes manœuvres externes, chez des vieillards athéromateux par exemple, on diminue encore de beaucoup la fréquence de ces accidents. Les observations montrent d'ailleurs qu'il faut imputer ces accidents surtout à un manque de prudence de la part du chirurgien, à un manque d'ordre dans sa manière de commander ses aides et parfois aussi dans la prédisposition du malade, chez lequel des tissus mous, des muscles affaiblis, des artères athéromateuses ou adhérentes, prédisposent à ces complications.

Il est des cas, comme nous le verrons, dans les-

HÉCIDIVES ^ '

quels la réduction est incomplète, la tête humérale par exemple paraît occuper sa place normale sans être rentrée dans sa cavité. Dans certains cas la réduction incomplète tient à Tinterposition d'un simple lambeau de ligament. Lisfranc, Desault, Panas, ont insisté sur ce point. Mais c'est surtout dans les luxations anciennes que la réduction incomplète s'observe et paraît tenir à de nouvelles brides fibreuses, au plissement de la capsule et à des déformations des cavités ou des extrémités articulaires. Si la réduction est parfois assez difficile à constater, le diagnostic d'une réduction incomplète présente encore plus d'obstacles. Il est de ces cas, en eflfet, en présence desquels on reste perplexe, les mouvements ne paraissant pas complètement normaux. Un examen approfondi, même sous le chloroforme, tranchera assez souvent la question qui ne doit pas rester pendante, une luxation devant être réduite ou bien non réduite si par tempérament chirurgical on prélère dans certains cas une néarthrose. Mais si malgré une réduction apparente les mouvements sont limités et paraissent entravés par un obstacle intra-articulaire, à notre avis il faut répéter les tentatives de réduction ou intervenir par l'arthrotomie.

Signalons encore la transformation d'une variété de luxation en une autre variété ; le fait est fréquent à la hanche, mais on peut l'observer aussi à l'épaule. Il faut alors changer le procédé de réduction.

Quant aux récidives, elles peuvent se reproduire immédiatement après la réduction ou quelque temps après d'une manière brusque ou successive. Dans les réductions incomplètes les récidives sont fréquentes. Après les réductionscomplètes les récidives sont plus rares. Boyer admettaitdans ces casunvice deconfor-