LUXATION COMPLEXE

rclourner. » (Favabeuf.) Il n'en est pas toujours ainsi si le sésamoïde externe n'est pas remonté très haut.

Rappelons pour mémoire que les causes de l'irréductibililé invoquées jadis étaient : le peu de prise qu'offre le pouce et la contraclion musculaire, pour J.-L. Petit, Boyer ; l'étranglement de la té te métacarpienne par les ligaments latéraux, pour Skey; les saillies osseuses du métacarpien, pour Bell; le déplacement des tendons fléchisseurs, pour Lisfranc ; la boutonnière musculaire, pour Vidal de Cassis; l'interposition du ligament glénoïdien pour Pailloux, etc.

Que faire dans une luxation complexe? La traction ne donne rien, puisque le sésamoïde reste entre les deux surfaces osseuses déplacées. Il faut « commencer par tirer dans l'axe jusqu'à donner au pouce sa longueur et même un peu plus, ce qui est facilepuis, sans cesser de tirer dans l'axe du métacarpien on redresse la phalange à angle droit, pe qui redresse l'osselet et le place de cham]) sur le rebord

194 AHÏIIHOTOMIK — RÉSECTION

cartilagineux, sut- lequel on le fait glisser en enfonçant pour ainsi dire la phalange redressée dans le métacarpien. I.a luxation est devenue alors simple et incomplète. On termine la réduction en rabattant la phalange. » (b^arabeuf.) C'est ce que recommande aussi Faucon (i) : réduction par tractions perpendiculaires sur le pouce renversé en arrière.

Les cas où le tendon lléchisseur est un obstacle ii la réduction sont bien exceptionnels. Dans un cas de ce genre Lauenstein (2) dut réduire dans la flexion, le tendon était visiblement tendu le long du côté externe de la tète métacarpienne. Guermonprez(3)dans un cas a dù faire la rotation précédée de tractions prolongées. Le tendon fléchisseur était interposé; l'impulsion avec renversement en arrière n'avait rien donné.

De la réduction psir les interventions sanglantes. —

Incisions sous-cutanées. — Blandin coupa les ligaments latéraux, les attaches du court abducteur et le faisceau externe du court fléchisseur, mais la luxation resta irréductible.

Huguier sectionna les ligaments latéraux et il put réduire.

Arihrotomie et Résection. — En 1871 Lucke fit une incision palmaire, mais il ne put réduire, il enleva ensuite l'os sésamoïdien ; mais, comme la réduction n'était pas parfaite, il finit par faire la résection.

Esmark, dans deux cas, fit l'arthrotomie avec succès (1876).

La section des ligaments latéraux fut faite par B. Bell, Reinhardt, Hamilton, Taafle, Pauli.

(1) l'\\um\, Société de Chirurgie, 1818.

(2) Lauenstein, Deui;«c/ie Med. U'ocAen, 1889, p. 428. 3) GuEiiMoN'rnEz, Gazette des hôpitaux, 19 juin 1888.

LUXATION DU l'OUClJ IRRÉDUCTIBLE 195

L'incision du ligament anlérieui-, recommandée par Desault, etc., fut pratiquée par Ranke, Tillaux, Bœkel, Richon.

La section des muscles futpratiquée par H. J<^rank, Paquet; mais cela inutilement: car ils ne forment pas d'obstacles à la réduction. De même pour le tendon du long lléchisseur.

La résection osseuse, pratiquée d'emblée par Evan (1814), ne doit plus être faite que conséoutivement à une arthrotomie inefficace pour la réduction. Elle fut faite dans ces conditions par Lucke ('871), Clarck (1870), Ranke (1877), Sedillot. Rose (1) réussit à réduire après l'arthrotomie pour une luxation dite en baïonnette ou vacillante. La résection donne cependant de bons résultats.

Dans les cas d'Evan le résultat fonctionnel fut bon, puisque les mouvements se rétablirent. C'est la conclusion à laquelle arrive Lamberger (2), après avoir rapporté les observations d'Ollier, Poncet, Montaz, etc. Il conseille donc d'abord l'arthrotomie pratiquée par une large incision palmaire, qui permet d'arriver immédiatement sur la tête du métacarpien faisant saillie sous la peau et de juger du degré d'irréductibilité.

Une incision parallèle sur la surface dorsale éclairera le diagnostic et permettra de compléter les manœuvres opératoires pour réduire. — On fera ensuite la syndesmotomie. Le plus souvent celle-ci sera insuffisante : il faudra réséquer la tête du métacarpien, le moins possible, pour réduire. M. Lamberger rejette avec raison les incisions sous-cutanées et les débridements profonds à l'aveugle.

(1) Rose, Berlin Kliaiche Wochen. Il nov. 1890.

(2) L.v.MBEHGEn, Tlièse LyoQ, 1892.

19G LUXATIONS MKÏACAKl'O-I'IIAI.ANGI IC.NNIiS

Pcrdrial, donne ses préférences aux inélliodes suivantes el dans cet ordre : 1" incision palmaire, 2» incision latérale externe, 3» incision dorsale avec lénotomie suivant le procédé de M. Jalaguier.

Comme voie d'intervention pour le pouce, comme pour les autres doigts, Dolbeau, Esmark, Kœnig, Volkmann, Eltiot, llarringlon, Barié \ , Slimpson, Kraske, ont suivi la voie palmaire. Au contraire Max Schuller, Ve-rneuil, lloser, ont suivi la voie dorsale. Enfin la voie latérale a été suivie par Bœkel, Lucke. Paquet, Hue, [Richon, llobson, Symonds, Monprofit.

M. Ch. Nélaton conseille pour le pouce comme pour l'index, d'après une intervention de M. Jalaguier que nous allons citer plus loin : une section soit avec un lénotome enfoncé le long du bord externe du tendon exleiiseur, soit avec un bistouri, par une large incision de la sangle gléno-sésamoïdienne remontée sur le dos du métacarpien. Sur le conseil de M. Farabeuf, le professeur Verneuil a eu recours à ce procédé avec un plein succès.

Luxations eu a»aiit. — Ici pas de sésamoïdes obstacles et partant pas de difficultés dans la réduction par des tractions et des pressions directes. M. Farabeuf conseille en même temps le refoulement latéral de la base de la phalange, pratiqué du côté des tendons extenseurs déplacés.

Luxaiioiis i itéraies. — Dans le cas de luxation eu dehors que Bessel Hagen (2) observa, la réduction fut facile par des tractions faites en abduction et des pressions sur la base de la phalange.

Luxations métacarpe phalaiigicuuos des quatrcder-

niers doigts. — Variété postérieure. — Comme pour

(1) Bahiiî, f^perimentale, mars 1890.

(2) Bessei. Hagen, Archiv.f. Ici. Chir., vol. 37, p. 380.

LUXATIONS MÉTACARPO-PQALANGIENNES 197

le pouce, il faut redresser la phalange sur le métacarpien et la faire glisser d'arrière en avant sur le dos du métacarpien, qu'elle rase pour pousser devant elle la sangle fibreuse glénoïdienne ; on termine en rabattant le doigt. (Sedillot, Croslay, Roser, Langalecli cités par Michel, Thèse Paris, 18831.

Pig. 50. — Ouverture) de la capsule par Je côté de la sangle gleno-sésamoïdienne. La flèche marque le point où cette sangle doit être sectionnée (Farabeuf in article de Ch Nelaton, Trailéde chirurgie de Duplay et Reclus).

L'irréductibilité, observée surtout pour l'index à cause de son sésamoïde, est assez fréquente.

Ranke ouvrit l'articulation sur la ligne médiane de la face palmaire et sectionna la sangle en son milieu pour réduire.

M. Jalaguier, sur les conseils de son maître, M. Farabeuf, procéda ainsi : l'aide, tirant sur le doigt en lo maintenant dans l'axe du métacarpien, présente la

198 ARTUROTOMIIÎ

main par sa face dorsale. Le cliirurgien, tenant le ténotomc comme une plume à écrire, fait une ponction à la peau îi 2 centimètres en arrière de la phalange, immédiatement en dehors du tendon extenseur. T/instrument est maintenu couché sur le dos de la main parallèlement au tendon et glissé sous les téguments dorsaux vers la surface articulaire de la phalange. Le dos de la pointe rencontre bientôt la facette articulaire et la reconnaît. A ce moment il faut un peu relever le manche de façon à abaisser la pointe qui, sans perdre le contact de la cavité glénoïde de la phalange, vient attaquer sur la face dorsale du métacarpien le ligament glénoïdien interposé. Il n'y a plus alors qu'à sectionner le ligament, ce qui est fait sans peine, mais à condition d'appuyer fortement la pointe sur le métacarpien pendant qu'on retire l'instrument sur une étendue de 1 centimètre environ. (Jalaguier.)

Stimpson (1) ouvrit l'articulation par la face antérieure. Le ligament glénoïdien avait été déchiré à peu de distance de son insertion au métacarpien, et la tête de ce dernier avait passé à travers la boutonnière ainsi formée; il fallut sectionner cette bride pour réduire. La guérison fut complète.

Kœnig (2) dut dans un cas faire l'arthrolomie par une incision palmaire; il trouva la capsule arrachée à son insertion métacarpienne, la phalange avait glissé en arrière de la tête du métacarpien et elle était maintenue dans cette position par un os sésamoïde interposé aux surfaces articulaires. Les tendons ilechisseurs adhéraient à la capsule sans être interpo-

{[)SrniPSus. New.-i'ork Mei.J., 30 mars 1889.

{■>) IvOKMG, in Viui.KMiiR, Cenlralbl. f. chirurgie, 1883, n.