LUXATIONS ANCIENNES ET IRRÉDUCTIBLES DE LA HANCHE

reviennent en partie. Mais cette néarthrose providentielle estbien aléatoire. Bryclc et 0. Bloch (1) préfèrent enlever la tète fémorale. Dans le cas de fracture du rebord cotyloïdien la luxation se reproduit très vite.;

immobilisation avec extension permanente amena la guérison dans deux cas de Ried (2).

Fig. 68. — Luxation sus-pubienne.

Des tractions violentes ont, dans le cas de P. Broca (3), déterminé une inflammation avec péritonite consécutive.

Luxations anciennes devenant irréductibles.

Les modifications qui se produisent dans une articulation maintenue en état de luxation pendant

(1) O. Bi.ocir, Revue d'orthopédie, 1890.

m Zeitschrift.f. chirurgie 1879, p. 404

(•1) Oité d'après Dennetières, thèse, p. 49.

222 CAUSES DE l'irréductibilité

quelque temps sont importantes à rappeler. On note dans ces cas : 1" des déformations de la cavité cotyloïde et de la tête fémorale; 2° des modifications capsulaires ; 3° des rétractions musculaires des muscles pelvitrocliantériens et des adducteurs.

On peut dire qu'au bout d'un an la cavité cotyloïde se déforme et ne peut plus recevoir exactement la tête fémorale. Les exceptions à cette règle sontrares.

Du côté de la capsule, on peut noter : 1° l'interposition d'un fragment entre la tête fémorale et la cavité; 2° le rétrécissement de l'orifice capsulaire qui a donné issue à la tête et qui s'oppose à la rentrée de celle-ci; 3° la rétraction totale de la bourse capsulaire déshabitée. C'est ce qui a été constaté pendant les arthrotomies faites par Volkmann, Nicoladoni, PolaiUon, Quénu, Ch. Nélaton, Busachi, Kirmisson, d'Antona, Ricard, etc.

Avant de parler 'd'intervention demandons-nous s'il y a des néarthroses qu'il faut respecter? Oui, disent beaucoup de chirurgiens qui se contenteront même de chercher à les provoquer et à les perfectionner. Nous croyons cependant que le malade bénéficiera beaucoup plus d'une arthrotomie précoce même si celle-ci doit être suivie de résection : car la néarthrose spontanée même la plus parfaite est toujours douloureuse. Le professeur Poucet de Lyon, ayant perdu un malade après des tentatives modérées de réduction pour une luxation de 3 mois, conseille l'arthrotomie d'emblée [Lyon meihmJ,

1« juin 1890). . . u ^ I

Quand le malade se déclarera peu satisfait de la néarthrose due h une luxation ancienne, ce qui d'ailleurs est la règle, il faudra tenter de réduire celle-ci. Tl faut donc commencer par le procédé de Despres en

LI XATIONS lltni'MjL'CTlULliS DK LA HANCHE 223

ayant soin, dit Bigelow, de faire exécuter k la cuisse un mouvement forcé de circumduction, de façon que le col fémoral, balayant le rebord cotyloïdien, déchire et élargisse l'orifice capsulaire rétréci.

Pour faciliter ces manœuvres, où l'élévation doit être faite fortement, Bigelow a inventé un trépied qui, à la rigueur, peut rendre des services et qui peut être construit extemporainément.

Le cas de A. Cooper, où la réduction d'une luxation datant de cinq ans fut possible chez une enfant de seize ans, est resté unique dans la science (1).

Dans certaines luxations spontanées, la méthode de Paci pour la réduction de luxation congénitale est conseillée par Fiorani (2), qui avec elle aurait obtenu la réduction.

- Mai il est des luxations môme récentes qui deviennent rapidement irréductibles, etsontjusticiables des méthodes sanglantes. — D'ailleurs, au delà de deux mois les déformations articulaires, les adhérences peuvent rendre dangereuse une réduction par des tractions.

La ténotomie sous-cutanée faite par Hamillon, Fiorani et Mac-Cormack est ici, encore plus qu'à l'épaule, une méthode aveugle, et d'autant plus insuffisante que la tête fémorale déplacée ne peut être contournée par la ténotomie. — Fiorani et Vecelli (3) ont rependant pu réduire une luxalion en arrière et une en avant par cette méthode.

(1) Voir le relevé des luxations iliaques tardives réduite* sans intervention sanglante, thèse de Dennelières, Paris, 1890, p. 4Ij; le f-as le plus aiu-ien est de neuf mois, ol il est douteux pour flamilton.

(2) Fiorani, Rev. d'orthopédie, 1883, 88, 151.

(3) ViouATii, Archives d'orfJiopédie. 1887, ji. 41).

AUTIIKOTOMIK l-'-T lUCSKCTlON

L'arlhrolomie franche dans l'espoir de réduire )a lèLe luxée a éLé faite par Volkmann, Mac Cormack, Nicoladoni, Margary, Sydney, Jones, Polaillon, Quénu, Paci, Ch. Nélalon, O.Bloch,Vecelli, Ricard, Severeanu (1), Duret (2) et A. Poncet. Celui-ci conseille même l'arthrotomie exploratrice avant toute manœuvre non sanglante.

Malheureusement la plupart ont échoué, probablementqu'ici les rétractions tendineuses et musculaires ont un rôle important et empêchent souvent la réduction, comme le fait d'ailleurs est démontré assez souvent pour la luxation congénitale. De plus la voie postérieure n'est pas bonne pour aborder la cavité cotyloïde et voir le ligament capsulaire qui la recouvre et la ferme. « Toute tentative d'arthrotomie par la voie rétro-trochantérienne demeurera donc forcément stérile, puisque la capsule ne peut être découverte et incisée par une incision postérieure qu'après résection de la tête. — Dans les cas où la réduction a été possible, celui de Polaillon (pour une luxation ovalaire), celui de Yicelli, l'incision était antérieure. » (Ch. Nélaton.)

L'obstacle à la réduction est, il est vrai, variable : c'est la capsule dans les cas de Volkmann, Nicoladoni, Polaillon, Jones; c'est la capsule et les muscles dans les cas de Paci, Nélalon ; ce sont les saillies osseuses dans le cas de Mac Cormack.

La réduction après arthrotomie fut obtenue dans les cas de Polaillon et de Duret. Mais le premier malade mourut d'accidents bizarres, le deuxième malade était un sujet jeune de 12 ans. Chez l'enfant l'opération est plus facile que chez l'adulte.

(1) Severeanu, Congrès de chirurgie de Paris, 1886.

(2) DuBET, in Thèse Dennetieres.

LUXATIONS IRRÉDU(rriBLES DE LA HANCHE 223

Quand la réduction est impossible, il faut faire la résection.

Le premier cas de décapitation pour luxation de la hanche fut pratiqué par Delagarde pour une luxation ischiatique dans laquelle la tête fémorale comprimait tellement le nerf sciatique que chaque mouvement de la cuisse provoquait de violentes douleurs.

Elle fut faite ensuite par Volkmann (1), Nicoladoni (2), Margary, Paci, Mac Cormack, Severeanu, Burachi (3), Ricard, etc.

En 1889 d'Antona (4), dans un cas de luxation de 7 mois, fit tout d'abord la résection partielle de la tête fémorale ; puis celle-ci étant insuffisante, il réséqua le reste de la tête, une bonne partie du col, il incisa largement toutes les insertions fibreuses 'du col, puis à la curette de Volkmann il excava la cavité cotyloïde et y plaça le moignon restant du col fémoral. Le résultat fut excellent, car le raccourcissement était seulement de 4 centimètres.

Dans un cas de résection orthopédique de la hanche pour luxation ancienne, M. Kirmisson (3) réséqua en partie la tête et plaça le moignon dans la cavité cotyloïde excavée à la gouge. Malgré l'extension continue le raccourcissement diminua peu, mais la mauvaise attitude du membre fut rectifiée la néarthrose fut très solide. '

Lane (6) fit une opération analogue récemment avec très bon résultat.

(1) VoLKM.VNN in Ranke, Berlin KLin. Woch, 1887, p. 357.

(2) NicoLADONi, Wiener Med. Woch, 188'-i, p. 729. '

(3) BvRKcm, Rif orme med., 16 sept. 1891.

(4) D'Antona, Riforme med., 1889, p. 168.

(5) Kmmsso^, Société de chirurgie, 1892, p. 209.

(6) Lane, Société méd. de Londres, 6 maivs 189.}, in Sem méd 10 mars 1893,

226 ARTlinOïOMIE ou RÉSECTION OU ARTHROPLASTIES

En résumé l'arlliroloniie, presque toujours faite trop tardivement, aboutit le plus souvent à la résection de la tète fémorale. Les résultats de celle-ci ne sont pas mauvais certes. La marche est facile ; mais l'extrémité supérieure du fémur remonte trop facilement vers la crête iliaque et avec la marche le raccourcissement et la claudication augmentent. Ainsi M. Ricard, après avoir sectionné la tète au niveau du col, fit une nouvelle cotyloïde et y plaça le moignon du col fémoral décapité; l'ascension du fémur se trouve ainsi limitée.

Le grand inconvénient des résections, c'est donc le raccourcissement. Or l'arthrolomie éviterait cette diminution de longueur du membre. C'est pourquoi dans les luxations relativement récentes, c'est-à-dire mettons jusqu'à 8 et 10 mois, il ne faut pas d'emblée vouloir faire la résection.

Si le raccourcissement des muscles est très grand, le col fémoral ne pouvant être abaissé au niveau de la cavité cotyloïde, il faudra faire la résection pure et simple. S'il peut être abaissé, on fera l'évidement de la cotyloïde pour y placer le moignon fémoral (Ch. Nélalon). Dans un cas de ce genre nous aurions volontiers recours à l'extension continue préliminaire pendant trois semaines avant d'opérer.

Si la tête non réduite jouait trop facilement dans une néarthrose trop large, on pourrait limiter les parois de la nouvelle capsule par des injections de chlorure de zinc faites sous le périoste ; celles-ci produiraient une irritation périostique avec barrière osseuse limitant le mouvement de la tête, méthode que le professeur Lannelongue a appliquée aux luxations congénitales de la hanche. Dans le cas de luxations anciennes non réduites, on pourrait ici pra-

LI XATIO.NS m LA I1ANCIII-:

tiquer l'opéralion de Jlofla, que nous retrouverons avec le traitement des luxations congénitales de la hanche; R. Volkmann et Schede disent d'ailleurs l'avoir pratiquée une fois avec succès (1).

Si au contraire la tête déplacée est trop fixe, et détermine une déviation du membre gênant le mouvement considérablement et parfoismême la station debout ou assise, c'est à l'ostéotomie ou à l'osléoclasie du col fémoral qu'il faudra avoir recours. Rizzoli, Adam, Golding-Bird, Verneuil, Margary, Bouilly, Mac Even, Von Wahl, Koch, Jalaguier ont obtenu d'excellents résultats par cette intervention.

Cette ostéotomie sous-trochantérienne, recommandée surtout par Volkmann (2), est préférable à l'ostéotomie du col fémoral proprement dit recommandée par Rhea-Barton surtout.

Dans un cas de luxation double, Bruns fit d'un côté la résection et de l'autre l'ostéotomie.

Dans son cas qui datait de 20 mois, Koch fit une ostéotomie sous-trochantérienne avec excision d'un coin osseux à base postéro-externe. Au bout de 14 jours, la plaie étant guérie, il fit par torsion la fracture de la diaphyse au niveau des trochanters ; l'amélioration fut évidente : car auparavant la cuisse était tournée en dedans, fléchie à 90» et en abduction de •io''; après l'intervention elle s'est trouvée en rotation en dehors, en abduction de 40° et en flexion, et l'opéré pouvait marcher avec son avant-pied.

Von Wahl, dans son cas, fit la résection, la fracture de la diaphyse et le redressement du membre en une seule séance. Tout récemment Villeneuve (3)

(1) R. VoLKMANX, Archives f. chir., avril 1874.

(2) Volkmann, Cent. f. chirurgie, \ n" 15

(3) Villeneuve, Revue d'orthopédie, p. 121.