LUXATIONS DE LA ROTULE

L'ablalion du fibro-cai-Ulage fulfaite par Croft (1) dans le cas de luxation, pai- Kocher dans des cas d'allérations palhologiques. Dans ces deux cas le résuIlaL fui très satisfaisant.

Keetley a réuni 33 faits d'interventions opératoires; dans 20 on fit la suture du cartilage à la lôte tibiale, dans 101e ménisque fut enlevé. Les incisions verticales sont préférables aux incisions transversales qui affaiblissent l'articulation {Lancet 20 décembre 1890). Dans les cas de subluxation non réduite la marche est possible, mais l'extension est hmitée (Lauenstein, Genf. f. chirurgie, 1889, p. 301). Dans un cas analogue de subluxal'ion, le professeur Lannelongue fit porter un appareil qui fixait le membre en extension pendant la marche; mais la récidive se reproduisit {Société de cMrunjie, 1879, p. 373). Lardy est plutôt partisan de "l'excision [Rev. chirurgie, juin 1894). P. Bruns conseille suivant les cas l'excision ou la suture ; des 33 cas qu'il rapporte tous ont guéri parfaitement. Pauyat a récemment conseillé la môme intervention. [Revue de chi~ riùrgie, février 1893.)

Intimations de la rotnle.

Pour réduire il faut relâcher le triceps. Pour ce faire Valentin a donné son nom à la méthode suivante de réduction : Un aide porte la jambe dans l'extension forcée pendant que la cuisse est fléchie sur le bassin ; il est alors le plus souvent facile au chirurgien de repousser larotule vers la trochlée fémorale, c'est-à-dire

(1) CnoFT, Britisch med. J., mars 1888, p. o87.

234 LUXATIONS DK LA ROTI LF,

de dehors en dedans si laluxalion est externe, cequi est le cas le plus fréquent, et de dedans en dehors si la luxation est interne. Si la luxation est verticale, il faut lui faire subir un mouvement de rotation sur son axe vertical. (Dubreuil, Gazette hehd. de Montpellier, 1887, n°34; P. Berger, Piggott, Vergely.)

Si ces moyens ne réussissent pas, Malgaigne conseille, pendant que les doigts maintiennent la rotule, de faire tout à coup imprimer par un aide un violent et rapide mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse.

Mais, dans certains cas, il y a une difliculté extrême à dégager le bord interne de l'os, profondément enfoncé dans l'espace inter-condylien ; à mesure que l'on imprime des mouvements de propulsion sur le bord externe, le bord interne s'enfonce davantage. — Aussi le professeur Duplay (1), pour obvier à cet inconvénient, a-t-il dû imaginer une double érigne qu'il implanta dans le bord interne de l'os, pour le relever et l'attirer en avant. Combinant cette traction en avant avec un énergique mouvement de propulsion de dehors en dedans, il put arriver facilement à un résultat heureux.

Dans un cas, Lanelongue (de Bordeaux) (2) obtint la réduction en imprimant un mouvement de haut en bas et de dehors en dedans, combiné à la propidsion externe directe.

Dans un cas d'irréductibilité, Fowler coupa d abord par la méthode sous-cutanée le tendon rotulien, mais ne pouvant pas encore réduire, il fit l'extirpation de la rotule.

(1) Duplay, Bulletin de la Société de chirurgie, 1870, p. 126.

(2) Lanelongue, Gazette heb'L dei<sciences, Bordeaux. 1885, p. 490.

LUXATIONS RÉCiniVANTES DE LA ROTULE 235

Comme la luxation externe a une grande tendance à être récidivante, on immobilisera un peu l'articulation; puis, lors des premières tentatives de marche, et même pendant assez longtemps, le malade devra porter une genouillère.

Les iiixaiions rccîciivautes. — Les appareils ici ont été souvent employés; il estfacile de comprendre leur disposition ; aussi nous ne la décrirons pas.

Ce qui est plus récent et plus intéressant, c'est le traitement par la suture de la capsule ou par l'évidement d'une portion du condyle correspondant.

Ainsi M. L.-Championnière en 1888, pour une luxation externe, fit l'arthrotomie et creusa sur le condyle interne une fosse en forme de gorge de poulie pour y fixer la rotule. La guérison fut parfaite. Pollard et Battle ont rapporté un cas analogue. (Société clinique de Londres, 24 avril 1881.)

M. Roux (de Lausanne), en 1888, fit un rétrécissement delà partie interne de la sangle rotulienne et la guérison fut immédiate. M. Le Dentu (1) employa sa méthode du plissement capsulaire partant sur l'aile interne, en 1892. Ici l'observation est intéressante; la malade fut revue deux ans après, le résultat s'était maintenu excellent. Nous avons vu celui de Roux ; il y eut récidive.

Il est des cas où la lumtion est irrklvdihh. Dans quelques cas il y aurait pénétration du bord interne de la rotule dans le tissu spongieux de la face externe du condyle.

Pour Malgaigne la fixité des luxations verticales serait due à l'enclavement dans la fossette sus-con-

piril!'l89/r"'^"' avriH894, et BÉnE.-vux, Thèse

230 ARTIIROHRAPIIIK

dylienne du fémur de l'un des angles latéraux, de la rolule. Le fait est possible, dit le professeur Panas, mais non démontré. Dans les autopsies de Verneuil, Teinturier, Philippeaux,Fuhrer, on trouva des déchirures de la synoviale et de l'aponévrose d'insertion du vaste interne ; la cicatrisation était lâche de ce côté ; mais du côté externe le tissu fibreux du manchon aponévrotique embrassant la rotule et la synoviale s'était épaissi, rétracté, ce qui explique l'irréductibilité dans ces cas de luxation en dehors.

Dans ces cas difficiles la section sous-cutanée du ligament rotulien a été faite sans succès parGarzan, Wolff; Moreau fit également sans succès la section du tendon du triceps et du ligament rotulien, Fowler fitlamême opération, mais sans résultat, et il dut extraire la rotule.

Le professeur Duplay en 1870, avons-nous déjà dit, proposa d'enfoncer au niveau du bord enclavé de la rotule une érigne double, analogue à la griffe de Malgaigne. Par un effort énergique on pourrait attirer la rotule en avant. Cuynat, dans un cas de luxation verticale interne irréductible, eut recours à l'introduction d'un élévatoire sous le bord externe de la rotule et il put réduire. Dans un cas, R.-S. Fow- 1er dut faire l'ablation de la rotule.

Actuellement, grâce aux progrès de la chirurgie moderne, c'est h l'arthrotomie qu'il faut avoir recours. C'est ce que Moreau avait déjà conseillé, mais sans succès. Par cette intervention sanglante la rolule sera toujours remise en place avec ou sansdébridements tendineux et ligamenteux. (Guérin, Jownal de Médecine de Bordeaux, 12 avril 1893.) Cette opération, n'ayant plus la gravité qu'elle avait autrefois.

LUXATION DU PÉRONl':

évitera les troubles fonctionnels, cependant supportables d'après les observations de Boyer, Vésale, Monte{i:gia, Dupuylren, Hamon, Servier.

ILiUxation du péroné.

Luxation de rcxtrémitc supéricnre.

Luxation en avant. — La réduction s'obtiendra par une rétropulsion, la jambe étant flécbie sur la cuisse et le pied sur la jambe pour relâcher tous les muscles.

Luxation en arrière. — Même manœuvre, mais d'arrière en avant. La récidive s'observerait quelquefois, d'où la nécessité d'un appareil à tuteurs avec des pelotes maintenues en avant et arrière de la tête du péroné (1) et de maintenir quelques jours le genou en flexion pour relâcher le biceps. (Hirchlarg, Archiv.f. Klin. Chirurgie, 1889, p. 198.)

Luxation de rextréuiité inférieure. — Il s'agit plutôt de diastasis, ainsi que le montre le cas du professeur Tillaux. La réduction est facile.

Liuxatlon du pied sur la jambe.

Ces différentes luxations s'accompagnent de fractures concomitantes des malléoles. Ainsi la luxation du pied en dehors est une complication de la fracture du péroné par divulsion. A côté de cette variété qui est la plus fréquente, on note la luxation en dedans, ou en arrière, ou en avant, ou en haut.

(1) Pillard, Thèse Paris, 1872.

238 LUXATION DU l'IED SUH LA JAMBli

La chlorolbrmisalion sera faite, pour peu que le chirurgien ait conscience que la luxation est incomplètement réduite par les tractions. Dans certains cas, après avoir cru à la réduction complète, on s'aperçoit trop tard de l'insuffisance du trai-

Fig. 13. — Schéma de manœuvre de réduction dans les luxations de la jambe en avant (d'après Anger).

tement. Et comme la luxation peut se reproduire, on appliquera pendant le sommeil anesthésique une gouttière plâtrée. Cette pratique est celle qui estsuivie le plus souvent actuellement. Les appareils compresseurs de A. Richet, Folet, la section des tendons d'Achille sont négligés actuellement comme le plus souvent insuffisants, bien que ces moyens aient réussi àValentin, Harrisson.

LUXATION Dic l'astuagaliî 239

Dans un eus bizari'o de Thomas (jRey. de Chirurgie^ 1887), le pied était à angle droit sur la jambe : pour réduire on fléchit la jambe, on abaisse la pointe du pied pour relâcher le tendon d'Achille et on imprime un mouvement de rotation en sens inverse du déplacement.

S'il y a une plaie concomitante, ce qui est bien fréquent, le chirurgien, après avoir réduit, se comportera comme en présence d'une plaie articulaire.

Fig. 74. — Application de moufles pour la réduction des luxations du cou-de-pied (Hamilton).

Des résections partielles seront souvent nécessaires pour parfaire la réduction, pour mettre le pied dans une bonne position. Dans ces conditions l'amputation est actuellement des plus rares, sauf dans les cas de broiement articulaire.

La résection du cou-de-pied pour luxation irréductible a été pratiquée par le professeur Richet et par Courvoisier ; les résultats ont été satisfaisants.

I^uxatlon de l'astragale.

Luxation sons>astragalicniic ou astragalo-calca-

Ilicnnc, — L'anesthésie ici est encore de règle ;

240 LUXATION DOUBLE DE L'aSTHAGALE

elle facilite la réduclion par des Iraclions et des pressions directes. Elle l'ut possible dans la moitié des cas (Poinsot).

En cas d'insuccès, l'arthrotomie peut donner un bon résultat (Mac Burney). Peut-ôlre en donnerat-elle encore plus dans l'avenir si on se décide moins

Fio. ^5. Luxation de l'astragale en avant et en dehors " (Poncet et Bousquet).

vite à faire l'extirpation de l'astragale. Dans le cas de non-réductibilité, la marche est parfois possible (Legouest,MarcSée,Dubourg). La gangrène nécessite

parfois l'amputation (Dupuytren, E. Well, .Mac Cor-

mack).

Luxation double de l'astragale. — On sait qu il faut distinguer ici : 1" l'énucléation de l'astragale en avant sur le dos du pied ; 2" l'énucléation en arrière ; 3° la luxation interne (inclinaison plus ou moins

LUXATION bULULli Dli I.'asTHACAM'

Ml

grande de l'asU-agale sur son axe vertical en dedans) ;

4Muxation externe ; 3" la luxation par rotation de

l'astragale autour de sou

axe antéro-postérieur ; G" la

rotation du corps de l'as-

Iragale séparée de la tète

par fracture du col autour

de son axe transversal.

Étant donnés les nombreux insuccès et les accidents de la réduction, A. Nélaton conseillait l'abstention, surtout dans les cas de plaie. Mais actuellement l'antisepsie a tout changé, etnousne citerons que sous réserves les statistiques du travail remarquable de Poinsot : la réduction fut obtenue dans ^3 0/0 des cas et les luxations exposées donnent 58 cas, avec 42 guérisons et 16 morts.

Le traitement, ici, est le même pour toutes ces variétés. Il faudra commencer par endormir le malade, puis, par une série de tractions et de pressions directes, on réduira l'astragale en Qéchissant la jambe à angle droit sur la cuisse.

Si cette réduction est impossible, beaucoup d'auteurs conseillent l'extirpation d'emblée de l'os luxé C'est Fabrice de Hilden (1382) qui fit pour la première OIS 1 extraction de l'astragale déplacée et expulsée • de la mortaise. Après cette intervention les fonctions

Fig. 76. — Luxation sousastragalienne, la jambe et le pied sont vus de trois quarts (Poulet et Bousquet).

242 ia;xation double de l'astkaoale

de rarliculaliou du cou-de-pied s(! rélablironl en arande partie : c'eslce que conclul PoinsoL après avoir rapporté les cas de Canton, Hancock, elc. Depuis, cette extirpation a encore été faite par Verneuil, Oré, Mollière, Ollier, Régnier, Kaufniann, G. Murcliant, etc. Dans un cas que j'ai présenté k la Société de chirurgie la réduction n'avait pu être obtenue; l'ext.rpalion de l'astragale donna, au point de vue de la marche, un excellent résultat.

Mais cependant, ici encore, l'arthrotomie doit tout d'abord être essayée. Desault, en effet, attribuait 1 ir- ■ réductibilité à l'étroitesse de la déchirure capsulaire qui livre passage à la tête astragalienne ; Dupuytren et A Nélatonàl'engrènement de l'onglet tranchant qui termine l'astragale dans la rainure de la face supérieure du calcanéum ; M. Guérin àla tension de tendons extenseurs desjambiers qui contournent la tetc déplacée, et que cette dernière devrait être refoulée et écartée pour retrouver l'orifice qui lui a donne issue Est-ce qu'une arthrotomie précoce ne pourrait pas lever ces différents obstacles? Dans un casque M Quénu a publié récemment à la Société de chirur-

Kie l'irréductibilité étaitdue auligament antérieur du tarse qui, refoulé au fond de la cavité du tarse, s opposait à la réduction de l'astragale. Il conseille pour îa réduction non pas d'étendre le pied, comme le disait Malgaigne, pour exercer des pesées directes sur l'astragale, mais au contraire de mettre le pieddans a flexion forcée et agir dès lors directement sur latele astragalienne. Si on ne réussit pas, il faut sectionner le ligament antérieur et essayer encore de réduire

Dans les cas de luxation en arrière, Blatin con. seille de tirer sur le calcanéum, de manière a le de gager de lu rainure de l'astragale, puis, étendre le

LUXATION DU MÉTATARSK 243

pied pour pousser le calcanéum et l'astragale en même temps. {Union médicale, 1874, p. 386.) La.h(j-ation médiofarsienne sera rédu i le par coap tatio n. Fuhr (1) a rapporté un cas intéressant de cetle variété de luxation totale en dehors de l'articulation médiotarsienne. La réduction fut difïicile Des pressions énergiques furent nécessaires pour triompher des obstacles osseux. L'extrémité antérieure du calcanéum est plus ou moins saillante chez les diflférenis sujets, c'est ce qui délermine les variations de facilité de réduction.

Dans un cas de luxation du scaphoïde, Sumestrang' dut faire la réduction par un double mouvement d'extension et d'abduclion de la pointe du pied en même temps qu'une pression brusque sur l'os. {3fed. Times, 1881, p. 483.) Si le miphoïde est irr éduclible. on l'enlèvera, de môme pour les cunéiformes.

Les Luxations totales du métatarse sont assez fréquentes, surtout chez les individus exposés à tomber sur la pointe du pied dans les exercices de gymnastique. Chavasseamontréque, dans42 observations, la réduction put être faite 28 fois complètement, 4 fois incomplètement, la luxation a été irréductible 10 fois ; 3 fois l'amputation a été nécessaire. La réduction est toujours difficile. Il faut agir non pas sur la masse totale du métatarse, mais sur chaque os isolément.. Après la réduction le retour fonctionnel du pied est assez bon; le résultat n'est pas toujours mauvais après une luxation non réduite. L'anesthésie est nécessaire pour pratiquer la réduction. Le chirurgien, pardes prises et des pressions réitérées, s'efforcera de réduire ; mais les sinuosités de l'inter-

(1) FuHR, Me<l. Woch.. 1892, n» Id.