TRAITEMENT DES ENTORSES

Le traitement d'une entorse comporte des indications spéciales et en rapport avecle degré des lésions et l'intensité des symptômes qui l'accompagnent.

Amédée Bonnet, dans son livre des plus remarquables sur les afTections articulaires, dit que l'on peut être appelé à soigner une entorse à trois périodes distinctes de son évolution : 1" quand la lésion est récente et que l'inflammation qui l'accompagne n'est pas encore complètement développée ; 2° quelques jours après l'accident, lorsque les phénomènes inflammatoires sont dans toute leur intensité; 3Morsque la maladie est passée à l'état chronique. Comme nous le verrons plus loin, cette distinction est importante au point de vue thérapeutique.

Mais étudions tout d'abord en général les difTérentes méthodes de traitement d'une entorse récente.

Applications locale». — Elles Ont été recommandées et employées par beaucoup de chirurgiens. Nous renonçons même à énumérer tous les emplâtres qui ont été recommandés contre les foulures (1). Nous citerons seulement le collodion élastique très recommandé par Blodgett (2) et les difTérentes applications suivantes :

a) Applications chaudes et antijMogistiques. — ■ Lisfranc, Guersant, Dupuytren, employèrent les anli-

(1) Voir DuiTAMiîi,, Gaz. méd. Strasbourg, 1870, p. 45.

(2) Bi.oDOETT, Boston med. and surg. journ., 31 mars 1881.

phlogisliques sous toutes leurs formes : sangsues, saignées locales ou générales, fomentations chaudes. Un chirurgien américain le D'' Jackson, cité par Caslex, dit avoir employé avec succès l'eau aussi chaude que le malade pouvait la supporter. Biinton (1) également recommande celte méthode.

En 1889 M. Darde (2), médecin distingué de l'armée, a recommandé l'emploi de l'eau chaude dans le traitement des entorses et des fractures périarliculaires. La méthode de M. Darde consiste, dans l'emploi immédiatement après l'accident, de l'eau très chaude, aussi chaude qu'elle peut être supportée, sous forme de iDains locaux ou de compresses mouillées. — Voici la façon de procéder : pour le bain, l'eau est d'abord à une température de io" centigrades qui est très aisément supportée. — En quelques minutes à l'aide d'eau très chaude on élève progressivement la température du bain à 48» ou 49- et on la maintient à ce niveau pendant 25 à 30 minutes.

S'il est impossible d'employer le bain local, pour le genou par exemple, on fait pendant 30 à 40 minutes des applications de compresses pliées en plusieurs doubles et trempées dans de l'eau très chaude de 70 à 80°. On les laisse s'égoutter quelques secondes de façon que leur température s'abaisse à iS» ou 50° environ. — En retrempant très fréquemment ces compresses dans de l'eau maintenue toujours à une température élevée, avant de les réappliquer, on obtient sensiblement le même effet qu'avec le bam local.

La peau rougit, la douleur disparaît, la région se tuméfie un peu. Au bout de 4 à 5 jours de ce traile-

(nBuNTON, Philadelphia. Mei. Rep., 18 janvier 1819. (2) Datide, Société de Chirurgie 1889, p. 199, et communication orale.

ArPLTCATIONS LOCALES '

ment fait deux fois par jour, la résolution est rapide. Les observations de MM. Darde et Schinlrc sont des plus démonstratives.

Plus récemment (îalewad ^1), conseilla également les affusions et fermentations chaude après une injection de morphine. — La bande élastique est appliquée et maintenue par des bandes de taffetas adhésif recouvert lui-môme de bandes de toile pour assurer l'adhérence. Avec une vieille chaussure large, le malade peut dés lors marcher aussitôt après l'accident.

i) Applications réfrigérantes. — D'autres auteurs ont conseillé les applications de compresses imbibées d'un liquide réfrigérant, ou d'eau pure, des lotions évaporantes (mélange d'eau-de-vie camphrée et d'éther, Astley Cooper) etc., d'eau aromatisée, d'eau blanche, d'eau-de-vie camphrée, etc., que l'on renouvelle à mesure que le liquide estmonté à la température du corps. Le triomphe de quelques rebouteurs c'est de mettre l'articulation malade sous un robinet d'eau froide et cela pendant quelque temps, parfois une demi-heure. A notre avis, des accidents graves peuvent être la conséquence de cette manœuvre, faite un peu brutalement. Le professeur Lannelongue en effet, rapporte dans son livre sur les ostéomyélites, le cas d'une petite fille dont. on maintint le poignet entorsé sous un robinet d'eau froide pendant une demi-heure. Deux jours après elle fut emportée par une ostéomyélite foudroyante.

Quoi qu'il en soit, cette méthode réfrigérante a été successivement employée par Ravaton, J.-L. Petit, Boyer, Duverney, Poulain, Baudens, A. Cooper, A. Bonnet.

(1) Galewad, Virginia Médical Moutchly, sept. 1893, Traitement moderne de l'entorse tibio-tarsienne.

8 E.NTOHSES

Baudens, un peu (îcleclique, voulail que le blessrconservât son membre dans l'eau froide tantqu'il s'y trouvait bien, puis il appliquait un appareil inamovible gommé.

Du tmitemciit de rcnlorse par l'iiumobilisation. — <( L'immobilisation devient indispensable toutes les fois que l'entorse s'accompagne de lésions étendues, alors môme que le massage aurait fait disparaître en partie la douleur et le gonflement » (Follin etDuplay) (1). L'immobilisation sans appareils n'est suflisanle que dans les cas légers. Dans les cas graves les partisans de celte méthode conseillent d'appliquer l'appareil plâtré ou silicaté ou bien une gouttière ou des attelles. Signalons les appareils gommés de Baudens, amidonnés de Laugier, dextrinés de Velpeau, oualés de Burgraeve, etc.

Cette méthode est très ancienne puisque Hippocraie la signale dans son livre des Articulations. Do nos jours Lagrange (2) l'a fortement préconisée ainsi que Marc Sée (3), qui recommande en outre l'emploi de la bande élastique. Il faut bien dire que celle méthode est à peu près aujourd'hui complètement abandonnée et détrônée par celle que nous allons étudier maintenant.

Du traiteiueut de l'eutopse par des mouvements articuiaircs. — Massage. — Si OU consulte les auteurs anciens on remarque que les mouvements actifs étaient conseillés depuis fort longtemps. Hippocrale dit à propos de la luxalion et des entorses : « On emploiera les bandages, les frictions, des extensions forcées, des manœuvres de redressement. » Fabrice

(1) Follin et Dupl.4.y, Path. externe, t. III, p. 159 (1880).

(2) Lagrange. Dictionnaire encyclopédique, 188T. Article Entorse.

(3) Marc Sée, Rev. cldrurg., 1884, p. 41.

MASSAGE

d'Aquapcndente propose les moiivemenls de va-etvient, unis aux tractions. Oribase et Ribes employèrent cette méthode. Ravaton ne l'employait que dans les cas d'entorse récente. A. Bonnet dit qu'il faut imprimer à l'articulation malade tous les mouvements qu'elle peut exécuter à l'état normal; si quel- ([ues-uns sont difficiles, il faut exercer les tractions et les mouvements nécessaires pour qu'ils seproduisenl.

Ces manœuvres, c'est-à-dire ces mouvements de l'articulation, ont leur utilité. Ils concourent, en effet, à hâter la dispersion et la résorption des liquides épanchés dans le tissu cellulaire périarticulaire.

Mais on ne doit pas songer à les employer dans tous les cas. Si l'entorse est légère, accompagnée seulement de gonflement et d'ecchymose, si elle est peu douloureuse, ils favorisent la guérison. Mais ces manœuvres sont contre-indiquées et peuvent devenir dangereuses dans les cas d'entorses graves, quand il y a, par exemple, fracture des extrémités osseuses voisines de la jointure, quand surtout l'inflammation est considérable et qu'on a affaire dans ces cas plutôt à une arthrite compliquée d'entorse.

Massage. — Hippocrate, puisqu'on ne peut pas remonter plus haut dans l'histoire de la médecine, fut le premier à recommander cette méthode. « Le massage, dit-il, resserrera une articulation trop lâche et relâchera une articulation trop rigide; le rétablissement est complet, tantôt après un temps plus long, tantôt après un temps plus court. » Galien et Hérodite parlent du massage comme d'une méthode fort répandue; Oribase parle du massage qui, préventif, donne aux membres plus de souplesse et leur évite les entorses, les luxations, les fractures. Au xvii" siècle, avecGuyon, Paullini, Ravaton et

KNTOnSES

Moiboniius, le massage devient réellement thérapeutique, mais sans grand succès scientifique, car ce furent les rcbouteurs, « les dames blanches », lessouf-

Fig. 1. — Massage : frictions (HoiTa).

Ileurs d'entorse et les magnétiseurs qui l'employèrent. A. Paré l'avait prôné cependant.

Ce fut A. Bonnet (de Lyon) qui en démontra nettement l'utilité, puis Lebâtard, Girard, Quesnay, Baudens, Rizet, Estradère, etc.

En 1868 Mezger, d'Amsterdam, fit paraître un véri-

Fig. 2. — Massage, friction et pression avec le talon de la main

(Hoffa).

table ouvrage sur ce mode de traitement de l'entorse. La métliode fut étudiée et vulgarisée en Suède

MASSAGE

par Bcrghmann et llelleday(1873) etNorstroni(1884), en Russie, par BergUnd (1875), en Allemagne et Autriche par Von Mossengeil(l) (187G),Billroth etWimwater (2V Les statistiques de Starke, Gassner et Komer, faites d'après les rapports sur le massage exigés des médecins militaires, n'ont pas peu contribue a vulgariser cette méthode. En Amérique Gross (3) ; en France le professeur P anas (4), Marc Sée (5), Berne

Fig. 3. — Massage. Pression digitale (Hoffa).

Lucas-Championnière (7), Lagrange (8), Blum (9), A. Castex (10), Berthrand (11) et J. Castex (12) ont

(1) Von Mossengeil, Archiv f. Klinische CMr., 1876.

(2) Billuoth et Winiwater, Path. und Therap., p. 292, 1885..

(3) Gnoss, Système of surger y, vol. I, p. 1043, 1882. (4; Panas, Gaz. méd., 1872.

(5) M. SÉE, Rev. de chirurgie, juin 1884.

(6) Berne, Revue générale de clinique et de thérapeutique, 1884.

(7) LucAS-CiiAMPiONNiÈRE, Du viassage dans les fractures périaniculaires ; Société de chirurgie, 23 juin et 9 août 1886.

(8) Lagrange, Dictionnaire encyclopédique, article Entobse.

(9) Blum, Chirurgie du jned, 1888.

(10) A. Castex, Arch. gên. de méd.., mars 1891.

(11) Berïiirand, Th. Paris, 1888.

(12) J. Castex, Th. Montpellier, 1891.

précisé les indications du massage, pour ncciler que les principaux auteurs qui se sont occupés un pou spécialement de cette question. L. Championnière vient de lui consacrer toute une longue et remarquable étude (1).

Combien cet historique justifie celte phrase do A. Nélaton : « Il ne faut pas rejeter systématiquement un moyen, quelque empirique qu'il soit, parce qu'il est employé par des gens étrangers à l'art de guérir ! »

Il faut définir le massage : toute action mécanique de

FIg. 4. — Massage. Pressions (Hoffa).

la main, désarmée, sur nos tissus, depuis la simple et légère friction jusqu'à la malaxation elle pétrissage.

Le massage, en effet, peut comprendre une ou plusieurs des manipulations suivantes : l'effleurage, la friction, le pétrissage, le tapotement et les mouvements passifs.

L'effleurage elles frictions exécutés successivement avec la pulpe des pouces, des quatre doigts et la paume de la main consistent en des passes légères d'abord, puis de plus en plus accentuées en augmentant la pression et la surface de contact, mais toujours

(1) L. Championnière, Traité du rsassage, 1893.

MASSAGE i'S

ct'iilripètes, suivant plus particulièrement les gaines tendineuses et la direction des ligaments.

Le pétrissage consiste en des pressions légères d'abord,puis de plus en plus énergiques, que l'on exerce avec la pulpe des pouces sur toute la zone tuméfiée.

Le tapotement comprend : 1° le claquement qui se fait avec la paume de la main ; 2° les hachures qui se font avec le bord cubital de la main ; 3° le pointillement avec l'extrémité d'un ou plusieurs doigts.

Quant aux mouvements communiqués, ce sont des mouvements de flexion et d'extension, d'adduction et d'abduction, de rotation, de circumduction, de pronation et de supination et enfin de torsion.

P. Broca (clinique journalière de Gilette) divisait le massage en primitif et consécutif, suivant son époque d'application et suivant l'âge de l'entorse. En présence d'une entorse récente, il pétrissait les tissus engorgés, puis il fléchissait et étendait alternativement et graduellement l'articulation malade : c'était là le massage primitif. Sous le nom de massage consécutif il comprenai t toutes les manœuvres pratiquées sur des entorses anciennes peu ou point traitées au début, dont l'existence se manifeste encore par des douleurs articulaires persistantes et une gêne très prononcée dans les mouvements. P. Broca faisait alors des frictions douces d'abord et puis plus énergiques, qu'il prolongeait jusqu'à la disparition complète de la douleur.

Pour pratiquer ce massage, les palettes étaient fort en honneur autrefois chez les Romains et Romaines, pour modifier la forme du corps; de même que les gants et les brosses elles nous paraissent inutiles.

Examinons quels sont les effets du massarje sur les tissus et organes.

Mosengeil a fait des expériences pour expliquer mécaniquement l'action du massage ; elles ont montré que, par des frictions faites (ians le sens centripète, non'seulementon avance le contenu deslymphatiques et des petites veines comprimées, mais on fait aussi remonter les liquides épanchés dans les espaces intercellulaires ; on les pompe dans des vaisseaux lymphatiques et on les reporte au delà de la région massée. Toutes les matières solides, les caillots, qui jouent dans les mailles du tissu conjonctif le rôle d'autant de corps étrangers sont écrasés, triturés, réduits à un

Fig. 5. — Massage : pincement (Hoffa).

état presque liquide et sont facilement résorbées. — Le massage, de plus, détermine des contractions fibrillaires qui activent la circulation dans les vaisseaux du muscle, comme le prouvent la rougeur intense de la peau et son hyperthermie que Mosengeil estime à 2°.

Pour Du Mesnil, l'action du massage augmente l'absorption interstitielle, non seulement par la suractivité imprimée à la circulation en retour, mais encore en divisant à l'infmi les produits pathologiques ou normaux accumulés dans les interstices musculaires et les mailles du tissu cellulaire. La dissémination de ces produits multiplie les points de contact avec les parois des veines et des vaisseaux lym-

MASSx\GE

plialiques, d'où résuUent l'imbibilion des tissus et finalement la diffusion de ces substances dans la lymphe et leur retour dans la circulation générale.

Les frictions et les pressions exercées au niveau des parties tuméfiées agissent donc d'une façon mécanique et concourent à déplacer et à transporter les

Fig. 6. — Massage. Pincement bimanluo (Hoffa).

liquides épanchés dans un point plus élevé ou sousjacent et sur une surface beaucoup plus étendue, ce qui en facilite l'absorption. Le même effet est produit sur le sang épanché qui constitue l'ecchymose ; les caillots qui jouent dans le tissu cellulaire le rôle d'autant de corps étrangers sont écrasés, déplacés et par conséquent absorbés plus rapidement.

Quelques auteurs enthousiastes admettent que le massage remet à leur place les synoviales herniées, les tendons luxés, les filets nerveux déviés ou com-

J(5 ENTORSKS

primés : voilà des faits qui no nous paraissent pas démontrés.

Ce qui est plus certain, c'est que la tuméfaction des parties molles péri-arliculaires ne se produit pas si le massage peut être pratiqué à temps. De plus, celui-ci a un pouvoir analgésique étonnant. Après un effleurage de 10 à, 15 minutes, en effet, il arrive bien souvent qu'on peut communiquer toutes sortes de mouvements à l'articulation sans réveiller pour ainsi dire la moindre douleur. 11 calme aussi les contractions musculaires réflexes et les douleurs qui résultent des tiraillements des ligaments.

Indications du massage. — Bonnet préconisa avec raison le massage aux trois périodes qu'il décrivit dans l'évolution d'une entorse et que nous avons rappelées plus haut.

.Gonire-indications du massage. — Chez les petits enfants il ne nous semble pas prudent d'employer le massage au début de l'entorse ; l'immobilisation de la jointure semble à ce moment préférable. Mais son indication devient manifeste quand les premiers symptômes ont disparu et qu'il faut prévenir ou combattre les raideurs articulaires.

Chez l'adulte il est des cas dans lesquels la douleur au moindre attouchement est telle ou paraît telle à des malades nerveux que le massage peut être mitigé soit par l'anesthésie locale, soit même par la chloroformisation comme M. Borlée (1) l'a recommandé.

Dansles entorses très graves, on peut, comme tiUtes et J. Castex le recommandent, faire précéder le mas-

(1) BonLÉE, Bull. Académie royale de Mèd. de Belgique,

MASSA G 15

sage d'applications froides ou mieux peut-être d'applications chaudes selon le procédé de Darde. A.u bout de 48 heures, disent la plupart des masseurs, le massage sera commencé. Cependant il ne nous paraît pas prouvé en effet que, dans des cas d'entorse avec hémarthrose, un massage intempestif ne puisse pas chez certains malades déterminer la suppuration de l'hématome, malgré l'absence

Fig. 1. — Massage. Pincement superficiel, effleuragc (Hoffa). .

apparente de porte d'entrée pour l 'infection.

Dans les cas d'arthrite traumatique intense, le massage*est contre-indiqué, de l'avis de tous.

En présence d'un arrachement osseux, d'une fracture péri-articulaire légère (et quelles seront les limites de cette légèreté?) le massage esl-il contreindiqué? Oui d'après Bonnet, Lebâtard, F. Rizet. Non d'après Bourguet (d'Aix), Dubreuil (de Montpellier) , Noslrom , Lucas-Championnière , Berne, Masse, etc.

A notre avis, dans les cas de fêlure simple, de légers écrasements osseux le massage n'est pas contre-

18 KNTOHSES

iiidiquô; en dehors de ces cas il faut s'en abstenir, car, il faut bien le dire, le massage ne doit pas être érigé en traitement exclusif de l'entorse.

Des différents procédés de mctssaf/e. — Chaque masseur a certainement son procédé qui est meilleur que

Fi,'. S. — Massage. Tapotement (Hoffa).

celui de son concurrent, mais qui, en fait, en diffère peu.

Nous ne ferons donc que citer les procédés de Lebâtard(l): ici la traction est le mouvement prédominant, mais ce procédé est trop douloureux pour le malade et trop pénible pour l'opérateur; le procédé de Girard (2) (pressions progressives, puis mouvements) est trop lent et trop fatigant pour l'opérateur; M. Millet (3) imprime surtout des mouvements laté-

(1) Ledatard, Gaz. des hôpitaux, p. 83, 1856.

(2) Girard, Bull, gêner, de thérapeutique, 1838.

(3) Millet, Bull, gêner, de thérapeutique, l. 64, p. 80.

MASSAGE 19

raux à l'articulalion, puis il prescrit le repos absolu dansrintervalle des séancesdu massage; MM. Magne;i) (HBorlée(2) joignent au massage de fortes tractions sur le membre malade. Gilles (3) opère sans s'être préalablement enduit les doigts avec de l'huile ou de la graisse phéniquée. — Pour Béranger-Feraud (4), et J. Castex (5), il faut pratiquer successivement : i» l'eflleurement pour faire disparaître la douleur, S*" le pétrissage, pour dissocier les caillots sanguins, 3° des frictions pour amener la résorption du liquide obtenu par les premières manœuvres, 4° les mouvements physiologiques de l'articulation. — Avant l'efïleurement, on peut employer les manœuvres par rotation et foulage, recommandées par Berne; elles consistent en des mouvement de rotation imprimés à distance de l'articulation lésée; elles rendent le temps suivant moins douloureux.

Quelle doit être la durée d'une séance de massage? Une heure pour Quesnoy, une à trois heures pour Servier, une demi-heure pour F. Rizet; nous approuvons Borlée qui ne prolonge pas la séance au delà de 20 à 30 minutes à moins que, l'entorse étant légère, il n'ait l'espoir de la guérir en une seule séance.

Avec beaucoup d'auteurs nous admettons que la séance doit être terminée quand toute douleur articulaire a disparu.

De plus, Quesnay et Rizet font trois séances par jour, Gilles deux, de dix minutes chacune, Blum et S. Gross conseillent une seule séance de dix à quinze

(1) Magne, Gaz. des hôpitaux, 1856, n» oO.

(2) BoRLiiE, Bail, de l'Académie de Belgique, 1880.

(3) Gilles, Marseille médical, 1890.

(1) BÉnANGER-FEHAUD, Bulletin général de thérapeutique, 1867. (ô) J. Castex, Thèse Montpellier, 1891.

20 ENTORSKS

minutes jusqu'il ce que la douleur et la luméfacUori péi'i-arliculairc soit disparue.

Si l'entorse est légère, le malade doit marcher dans l'intervalle des séances soit sans pansement, soit avec une bande élastique (Marc Sée).

Résultats du massage. — Appliqué suivant les règles que nous avons déterminées, le massage a pour résultat de faire disparaître avec une rapidité étonnante la douleur et le gonflement péri-arliculaire. — Souvent assurément le massage fait en deux jours ce que les réfrigérants n'auraient pu faire qu'en deux ou trois semaines. Mais je dois dire que j'ai vu M. Darde obtenir par son procédé des applications chaudes des résultats presque aussi rapides que ceux obtenus par le massage.

Quant à l'épanchement intra-articulaire, Mosengeil adémontré pardes injectionsinlra-articulairesd'encre de Chine que, dans une articulation massée convenablement il y a une absorption beaucoup plus rapide et ime diffusion bien plus étendue que dans une arti ■ culalion abandonnée à elle-même. — Billroth et Winivarter ont fait des expériences avec le même résultat.

La guérison d une entorse de moyenne intensité s'obtiendrait pour Quesnoy en quatre jours, pour Servi er en sept, pour Lebàtard, Rizet et A. Gastex en trois, pour Speckhalm en une seule séance. Cette variation dépend du nKmient où le massage est employé ; en effet, pour être utile, celui-ci est d'autant plus efficace qu'il suit de plus près l'accident. Elle dépend aussi do la gravité des lésions anatomiques.

Compression élastique à l'aide de la imide en caoutclmic. — (Forster (1), P. Bruns, Siebermann. Marc Sée.;

(1) FonsTRR, Lancet< inai 1881.

BANDE ÉLASTIQUE 2i

Ce procédé a le double avantage d'exercer la compression et rimmobilisalion. La pression qu'exerce la bande remplit iipeu près le mémo but que le massage, en refoulant et en comprimant les liquides épanchés dans les tissus — De plus elle a sur ce dernier l'avantage de maintenir le membre dans l'immobilité, ce qui peut être utile dans certains cas (voir plus haut), et de supprimer les douleurs qui quelquefois se réveillent dans l'intervalle des séances. «La bande de caoutchouc provoque donc dans le plus court espace de temps possible la i-ésorption des liquides épanchés, et d'autre part elle favorise la cicatrisation des parties luxées, en assurant l'immobilité absolue de la jointure. » [Marc Sée (1).]

La bande de caoutchouc longue de 1 à 2 mètres, large de 5 à 6 centimètres, doit s'appliquer à nu sur la peau, ou plus prudemment après avoir recouvert les parties d'une couche de ouate. On la roule autour du membre en commençant par son extrémité, et les tours de bande doivent se recouvrir dans un tiers ou moitié de leur largeur, de façon à exercer partout une pression uniforme.

Cette application n'est pas douloureuse quand elle est méthodiquement faite, mais il peut arriver qu'au bout d'un certain temps les douleurs apparaissent; il faut alors enlever la bande et l'appliquer de nouveau.

Placée immédiatement après l'accident, elle peut

prévenir le gonflement et la douleur; elle peut les

faire disparaître l'un et l'autre quand ceux-ci sont apparus.

Quelques reboutcurs d'ailleurs obtiennent de bons

(1) Maac Sée, Rev. chirurgie, p. 406, 188 i.

22 ENTORSliS

résuUals par la compression pure et simple par la boLline élasUquc ou lacée maintenue pendant quelques heures après que l'entorse libio-tarsienne ou médio-tarsienne s'est produite. Il faut bien savoir quece conseil donné au malade de ne pas quitter sa chaussure aussitôt après l'accident est un procédé qui peut présenter des dangers.

Conclusions géncpaics. — Choix parmi Us diffèrmkH méthodes de traitement de V entorse. — En présence de toutes ces méthodes si diverses, parfois opposées, puisque les unes recommandent les applications chaudes ou l'immobilité, les autres les applications froides ou le massage, il nous faut choisir et, à notre avis, ce choix dépend du degré de gravité de l'entorse.

L'anatomie pathologique nous montre que les facteurs de gravité d'une entorse dépendent de l'étendue des déchirures ligamenteuses et de la quantité de sang ou de lymphe extravasée soit dans la cavité articulaire, soit dans les parties molles péri-articulaires, de l'existence ou de l'absence d'une fêlure ou d'un écrasement osseux.

Or avec Gosselin (1) nous pensons d'une façon générale que, si c'est l'épanchement péri-articulaire qui prédomine dans l'entorse que l'on aura à traiter, c'est le massage qu'il faudra employer. Si au contraire il y a quelques lésions osseuses ou une réaction intlammatoire prédominante, c'est l'immobUisalion qui sera d'abord employée et qui sera secondée d'un massage précoce dit alors consécutif.

Entre ces deux cas extrêmes se placent toute une série de cas intermédiaires que chaque chirurgien traitera suivant son tempérament chirurgical. La

(1) GossKLix, Gaz. des hôpitaux, p. 1130, 1880.

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE l'eNTORSE 23

tendance actuelle est de réagir avec raison contre la ti'op longue immobilité que l'on imposait il y a encore peu de temps aux malades atteints d'ailleurs d'une affection articulaire quelconque.

Récemment dans une clinique faite à l'hôpital de la Pitié, M. P. Reclus (1) conseille la synthèse des trois méthodes qui à cette heure se disputent la thérapeutique de l'entorse : la balnéation prolongée, le massage, l'enveloppement avec la bande élastique.

La bande élastique est maintenue à demeure pendant quelques jours. Matin et soir on l'enlève : 1° pour nettoyer le membre et faire prendre pendant 10 minutes jusqu'à sudation un bain local à 45", 48° et 50° et si possible 53°; 2° pour masser l'article suivant les principes ordinaires du massage et cela pendant 10àl5 minutes. Jecroispour ma part que dans l'immense majorité des cas c'est aux applications chaudes et au massage qu'il convient de recourir.

Traitement des comjMcations de l'entorse. — « L'entorse bat le rappel des diathèses, » dit avec beaucoup de raison le professeur Verneuil(2j. C'est qu'en effet, il n'est pas rare de voir une entorse apparemment bénigne être suivie bientôt d'une arthrite rhumatismale ou tuberculeuse. Dans ce dernier cas le malade s'est auto-inoculé localement, comme dans la fameuse expérience de Max Schuller.

Ce sont là des complications qui nécessitent des traitements spéciaux que nous aurons à étudier plus loin. ,

Quant à l'entorse juxta-épiphysaire (3) des enfants et des adolescents qui, dans beaucoup de cas, serait le résultat de « la pronation douloureuse de l'avant-

(1) Paul Reclus, Union médicale, 4 mai 1803.

(2) Verneuil, Union médicale, p. 994, 1886. C3) Ollier, Lyon médical, p, 390, 1880,

bras » et qui parfois accompagne l'entorse, le trailfmenl est le même que pour celle-ci.

A la suite de traumalismes articulaires il n'est pas rare d'observer une ou des contractures réflexes des muscles périarticulaires (Hystéro-traumatisme . Pour faire disparaître celles-ci Tourvielle (1) conseille tout d'abord l'administration du bromure de potassium pour diminuer le pouvoir excito-moteur de la moelle. On pourra associer à ce médicament des préparations d'opium, de belladone, qui combattront le douleurs, quelquefois si vives, ressenties pendant le cours de la contracture. Ce sont là des moyens utiles, il est vrai, mais tout à fait secondaires; l'agent thérapeutique par excellence, c'est l'électricité employée sous forme de courants continus, et cela pendant longtemps parfois. Des révulsifs le long du rachis peuventen même temps être employés.

Dans d'autres cas, à la suite d'une entorse on note des atrophies et des paralysies musculaires, comme je l'ai signalé dans la thèse d'Ânthelmy faite sous mon inspiration. Tantôt il n'y a pas eu d'altération des nerfs péri-articulaires, tantôt ceux-ci ont été contus. Le traitement consistera dans l'emploi des courants électriques continus pour la plupart des auteurs [ Valtat (2), Antelmy (3)].

Nous ne ferons que signaler l'emploi du salicylale de soude, qu'Edouard Labbée (4) a recommandé dans le traitement de l'entorse.

Des entorses en particulier . — Au niveau des 0/-^/-

(1) Tourvielle, Th. Montpellier, 1889.

(2) Valtat, Th. Paris, 1879.

(3) Antelmy, Th. Paris, 1884.

(4) E. Laduiîe, Société de Thérap., 11 juin 1892.

culations des doigts Lagrange, par ses recherches cli-niques, a montré qu'après l'enlorse comme après la contusion ou la luxation il se produit très fréquem- . ment une arthrite sèche d'une longue durée, arthrite qui s'accompagne d'un gonflement considérable des extrémités osseuses. Ce gonflement osseux est double dans la contusion; dans l'entoi'se et la luxation il ne porte que sur l'une des extrémités osseuses.

Le gonflement unique tient aux désordres produits par la déchirure des ligaments au niveau de leurs insertions. Dans les traumatismesqui portent sur les quatre derniers doigts, il y a toujours arrachement d'une parcelle osseuse à la face antérieure de l'os situé au-dessous de l'articulation lésée.

En ce qui concerne l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, le gonflement dansl'entorse ou la luxation porte toujours sur la tête du métacarpien. Ce l'ail s'explique non par un arrachement osseux, mais par un décollement très étendu du périoste, particulièrement sur la face interne de l'extrémité articulaire.

L'immobilisation avec un appareil soit plâtré, soit en cuir, soit en gutta-percha, soit en zinc (Gaujot), est conseillée par M. Lagrange, qui pense même qu'il faut la prolonger longtemps, car l'ankylose ne serait pas à craindre ; ce qui est à redouter plutôt, c'est la terminaison par articulation flottante de polichinelle. C'est en effet ce que l'un de nous a observé à la suite d'une luxation du petit doigt (Mauclaire). Je préfère pour ma part recourir à l'usage d'un anneau de caoutchouc qui exerce une bonne compression et aide à la résorption des exsudais, lout en permettant quelques mouvements. Ce procédé m'a souvent donné de bons résultats.

Au niveau de V arltculution Tudio-carpiennB l'entorse

26 ENTORSES EN PAKTICULIER

est fréqueule, surtout cliez les jeunes gens. Quand l'entorse est récente et que l'innammation n'existe pas encore et enlin si l'entorse est légère, accompagnée seulement de gonflement et d'ecchymose, Joliot conseille l'emploi des mouvements articulaires et du massage. Quand il y a des fragments d'os arrachés ou une grande inflammat'on de l'articulation, il faut employer l'immobilisation ; on placera le membre dans un appareil plâtré ou silicaté, ou bien on le soutiendra au moyen de gouttières .ou d'attelles; quand les phénomènes inflammatoires auront disparu on aura recours avantageusement au massage et aux mouvements de la jointure. Joliot conseille avec raison l'application de la bande en caoutchouc dans les cas d'entorse d'intensité moyenne. Pour les entorses graves il faut immobiliser quelques jours, puis faire du massage. Pour les entorses chroniques, c'est-k-dire anciennes, on emploiera la compression, le massage, les douches froides et les mouvements méthodiques de l'articulation.

Quant au traitement de l'entorse juxta-épiphysaire, qui est fréquente au poignet, M. Seond (m Thèse Joliot) a obtenu de bons résultats par l'application d'un appareil ouaté compressif composé de ouate et d'une bande de caoutchouc, appliquée immédiatement et embrassant la main et l'avant-bras jusqu'au coude. Cet appareil est enlevé le 13'"° jour et on pratique alors seulement plusieurs séances de massage. — Mais nous pensons qu'il fautcommenccr le massage beaucoup plus tôt.

Si l'atrophie musculaire vient compliquer l'entorse du poignet [Le Fort.(l)], elle sera traitée par les courants continus (courants de nutrition).

(1) Le Fort, Société de Chirurgie, 1816..

ENTORSES EN PAIITICULIER 27

Au niveau du coude l'entorse donne souvent lieu à rarracliement du ligament latéral interne [Gilbert ("l), Hœnigschnied(2),Poirier(3)]. Cet arrachement est occasionné par les mouvements d'abduction forcée de l'avant-bras sur le bras s' accompagnant de flexion externe de l'articulation avec torsion et produisant un angle ouvert en dehors. Le massage doit être . assez modéré dans ces cas d'entorse grave. ■ A Véjmide la laxité normale de la capsule rend l'entorse très rare et le traitement ici ne comporte rien de particulier. 11 faut se méfier des péri-arthrites et des atrophies musculaires péri-articulaires avec raideurs. Dans plusieurs cas que j'ai eu l'occasion d'observer, je me suis bien trouvé des mouvements méthodiques joints aux bains sulfureux et àl'électricité. • L'entorse sarro iliaque est possible dans certains traumatismes, elle est fréquente après l'accouchement et après la symphyséotomie. On sait, en effet, que l'écartement de la symphyse pubienne s'accompagne d'un bâillement en avant de l'articulation sacro-iliaque. Cette variété d'entorse sera traitée par l'immobilité, par un bandage de corps et par la gouttière de Bonnet [Lewis (4), Desvilliers) (5)].

Au niveau de Y articulation de la lianclie^ le repos est le traitement principal de l'entorse (6), car le massage ici doit donner, à notre avis, des résultats un peu théoriques.

Au niveau du ijenou^ Devilliers signale l'entorse

" (1) Gilbert, Tli. Paris, 1881.

(2) HuKXifisciiNtEn, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, 1881, n" 3.

(3) PoiiUER, Progrès médical, 1888.

(4) hv.\ns, New -York Med. J., 26 décembre 1883. (3) Desvii.i.irrs, l'ii. Paris, 1889.

(6) CiiAi'Cis, Th., 18'Î8.

28 lîNTORSES EN PARTICULIER

des ligaments roluliens, qu'il conseille de traiter par la compression du genou avec un appareil ouaté, et plus tard, par le massage et l'électrisation.

Mais c'est là une variété rare d'entorse du genou; le plus souvent, il y a une rupture du ligament latéral interne du genou. Dans ce cas, ce sont les symptômes d'épancliements péri-articulaires qui prédominent. Lemoine (1) conseille surtout la compression ouatée, et plus lard le port d'une genouillère élastique. D'après Jersey (2) cette prétendue rupture du ligament latéral interne est souvent une fracture du condyle interne du fémur, etdoit être traitée par l'immobilité. Chez un de mes internes, cette rupture, produite dans une chute de bicyclette, était très nette : le membre s'était placé à angle droit, il n'existait pas de fracture. J'obtins un excellent résultat par l'immobilité et lacompression : letraitementdurasixsemaines.

La rupture du ligament latéral externe et de la partie externe de la capsule est plus rare, et a été traitée par Heath (3) au moyen de l'immobilité et de la compression.

S'il y a rupture des ligaments croisés, ce sont les symptômes intra-articulaires, c'est-à-dire I hémarthose qui doit être traitée suivant des règles que nous étudierons plus loin, dans un chapitre spécial; disons seulement que, dans la plupart des cas, il faudra faire la ponction articulaire, et aussitôt immobiliser et comprimer le genou [Segond) (4)]. De même, les suites éloignées et relativement fréquentes de l'entorse du genou, telles que : diastasis, luxation des car-

(1) Lemoine, Th. Paris, 1880.

(2) Jersey, Neiv-Yurl med. Journal, p. 633, 1881.

(3) Heath, ^fed. Times and Gazelle, vol. 1, p. -122, 1879.

(4) Second, Progrès méd., p. 421, IS'iQ.

KNÏORSES EN PARTICULIER

-lilages semi-lunaires, hydarthrose chronique, etc., comportent des traitements que nous étudierons par la suite.

- Dans un cas tVenforse pkonèo-tiliaJe m])érieure, M. Bouilly (1) s'est contenté de prescrire un repos de quelques jourSjl'application de compresses résolutives et un bandage roulé sur lapartie supérieure de la jambe.

Le diastasis de Tarfmdationpémiéo-tibiale inférieure^ affection qui est un état intermédiaire entre la luxation et l'entorse, et dans laquelle il y a rupture des ligaments antérieurs et postérieurs de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, sera, d'après Durand (2), traitée par l'immobilité pendant quelque temps, pour maintenir le péroné strictement appliqué contre le tibia, et éviter ainsi ultérieurement une mobilité trop grande de l'articulation péronéotibiale inférieure.

Pour y articulation tihio-tcirsienne^ M. Reclus, ainsi qu'il a déjà été dit, conseille une synthèse des trois méthodes qui, à cette heure, se disputent la thérapeutique de l'entorse j ce sont : 1" la balnéation chaude, à 45° et élevée progressivement à 50°, pendant un quart d'heure et deux fois par jour; 2° le massage chaque jour pendant un quart d'heure, et 3° l'enveloppement permanent avec la bande élastique, que l'on enlève deux fois par jour pendant un moment pour nettoyer le membre.

Nous ne pouvons pas répéter ici pour le cou depied tout ce que nous avons déjà dit du massage, des applications locales, etc. , que nous avons décrites déjà à propos des entorses en général. C'est ici que

(I) BouiLLV, Société médico-chirurgicale, p. 43, 1885. \i) Durand, Thèse Paris, 1878.

le massage a été recommandé avec beaucoup d'enthousiasme [Speckhalm (1), Berne], au point que beaucoup d'auteurs ont recommandé le massage, même dans le cas de fracture du péroné [Lucas- Championnière (2)J.

Philip (3) a signalé, k la suite des entorses tibiolarsiennes, des paralysies des muscles antéro-exlernes de la jambe, et il conseille de les traiter surtout par des courants continus faibles. Souvent cette atrophie tient à une distension nerveuse et à une névrite consécutive comme je l'ai signalé au poignet.

L'entorse médio-tarsienne [Terrillon (4) Delorme (5)] et l'entorse tarso-métatarsienne seront également traitées par le massage (Devilliers).

(1) Speckhalm, Thèse Paris, 1884.

(2) LucAS-CnAMPioNNiÈRE, Société de chirurgie, 30 juin 1886.

(3) Philip, Thèse Montpellier, 1882.

(4) Terrillon, Archives générales de Médecine, 1876.

(o) Delorme, Ai-ticle Pied, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.