TRAITEMENT

«les Iiydro - IiémarthroE>es et des Iiémartliroses.

Les hémarthroses sont traumatiques, hémophiliques, nerveuses ou infectieuses (1); c'est la première "variété dont nous allons tout d'abord étudier le traitement. A la suite d'une contusion ou d'une entorse il se produit un épanchement articulaire qui est tantôt une hydro-hémarthrose, tantôt une véritable hémarthrose. Cet épanchement présente ceci de particulier, 'c'estqu'il est très long à se résorber. Cependant, avant i'ère antiseptique de la chirurgie, on avait recours à rimmobilisation , la révulsion et la compression.

La compression ouatée^ localisée et forcée^ faite suivantlaméthode deM. Delorme(voirpage41), donne ici, commepour l'hydarthrose, de bons résultats. Ce procédé de traitement nous paraît indiqué pour le cas où i'épanchement sanguin est peu abondant, quelle que soit sa cause. Ce procédé sera également utile dans certains cas que nous avons observés chez des sujets "variqueux chez lesquels I'épanchement sanguin était à la fois intra-articulaire et péri-articulaire,par suite "de rupture des veines sous-culanées variqueuses. Chez les enfants en bas âge, les hémarthroses se résorbanttrès vite, la compression pure et simple sera souvent suffisante. Le traitement ip-àTVimmoiilisaiion et la

(1) ;Mauclaire, Des différentes variétés d'hémarthroses {Tribune médicale, 1894).

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révulsion est le même que pourFliydarlhose (voir plus loin).

Évacuation par la ponction avec le trocart on par l'aspiration. — En 1803, Jarjavay (1) lui le premier qui praliquala ponction des hémarlhroses (ponction à la lancette). Après lui Voillemier opérait par la même méthode les épanchements du genou dans les fractures de rotule (1868).

Le professeur Dieulafoy publia, en 1871, plusieurs .cas d'hémartlioses traitées avec succès par la ponction aspiratrice. Cette ponction fut ensuite pratiquée .par Désormeaux, P. Broca, Guyon, Dubreuil, Borowitschy (Saint-Pétersbourg), Rinne, Léon Labbé, etc.

Les iriTlications de la ponction sont surtout tirées de l'abondance de l'épanchement sanguin. En effet, si dans la cavité articulaire du genou, il ne se répand ,que quelques grammes de sang, la séreuse l'absorbera assez rapidement, et il est inutile de faire courir au malade les risques d'une ponction. Mais, si le genou .est très gonflé, si les culs-de-sac synoviaux sont très distendus, si la jambe, par suite de l'épanchement, se fléchit à 145» sur la cuisse, si les douleurs sont intenses, si l'accident est récent, si l'articulation étail déjà malade et atteinte d'hydarthrose chroni- :que ou d'arthrite sèche, s'il existe une fracture concomitante de l'épiphyse ou des os articulaires tels que la rotule, il ne faut pas hésiter à évacuer l'épanchement sanguin. La ponction peut alors être utilisée.

Sous l'influence de cette ponction, le genou repren- ,dra sa forme et sa position normale, la douleur due à .la distension de l'article disparaîtra; on n'aura pas à ^craindre la formation de corps étrangers chez les sujets atteints d'arthrite sèche, et la pseudarthrose

(1) Jaiuavav, Gazette des hôpitaux, p. 593, 1863.

rONCTTON 33

aura moins de chance, de se produire dans les cas où il existe une fracture d'une des deux épiphyses de l'articulation ou d'un os intra-articulaire, comme la rotule.

Une question importante, c'est celle de savoir à quel moment se coagule le sang épanché dans une séreuse articulaire. Au quatrième jour, dans un cas de L. Labbé, le sang était déjà coagulé. Dans un cas de Terrillon, le vingtième jour après l'accident, le sang était encore à l'état liquide. Le fait est à retenir quand nous viendrons à parler de l'artlirotomie pour traiter cette lésion.

Nous ne décrirons pas ici le manuel opératoire de la ponction,qui ne présente rien de particulier d'ailleurs.

Faudra-t-il laver l'article ou se contenter de l'évacuation pure et simple? Cela dépendra de la facilité uvec laquelle le contenu articulaire sera évacué. Si cette évacuation est facile, le lavage est absolument contre-indiqué, puisqu'on est sûr d'avoir évacué tout l'épanchement. Si, au contraire, on voit sortir quelques caillots, si le jet s'interrompt souvent, si, quand rien ne sort plus par la canule, le genou reste gros au niveau des culs-de-sac synoviaux, c'est que le sang était déjà coagulé en partie. Dans ces conditions un lavage antiseptique ou mieux aseptique sera nécessaire. Il permettra l'évacuation d'une certaine partie des caillots restants, mais pas de tous assurément.

Si une certaine quantité de sang coagulé reste dans l'article, la question de l'arthrotomie se pose, comme nous verrons plus loin.

Quoi qu'il en soit, après la ponction on placera le membre dans un pansement ouaté comprimé très soigneusement fait. Quelques auteurs recommandent même d'appliquer pour le genou une attelle plâtrée postérieure, qui aura pour effet de maintenir le

34 UKMARTimOSE

membre dans la rocLitude. L'article sera toujours très •comprimé; au bout de huit jours l'appareil sera enlevé pour s'assurer de l'état de l'articulation. Si l'épanchemenl est encore abondant, on procédera à une nouvelle ponction. Si le genou a repris sa forme normale, on fera commencer les mouvements passifs et actifs de la jointure. Il ne faudra pas laisser le malade marcher trop tôt, ni trop longtemps, car l'épanchement sanguin pourrait reparaître. Chez des malades pusillanimes, il faut faire marcher les sujets devant soi et leur assurer qu'ils n'ont rien à craindre de leurs nouveaux premiers pas; sans quoi ils prennentdes habitudes d'invalides et l'articulation malade gardera toujours une certaine raideur, quand ce ne sera pas de l'ankylose. Le massage, les douch es, l'électrisationdes muscles atrophiés, le port d'une genouillère lacée pour le genou, compléteront le traitement.

Au genou, dans les cas de contusion simple avec hémarthrose, sans lésion de lappareil ligamenteux ni des surfaces articulaires, la guérison complète s'obtient en général en lo à 20 jours. S'il y a en mémo temps une entorse, la durée du traitement est plus longue. Après la disparition de l'épanchement les ligaments tiraillés, voire même arrachés, sont assez longs à se réparer. Dans les cas de fractures épiphvsaires intra-articulaires, pes lésions dominent la scène et tiennent la guérison sous leur dépendance.

L'avantage incontestable de la ponction, c'est la rapidité et la perfection de la guérison à la condition qu'il n'existe pas de caillots; après le traitement par ,1a compression, la guérison est très longue et il persiste bien souvent des raideurs articulaires. La persistance des caillots, voilà l'ennemi, pourrait-on dire. Nous ne pouvons pas irappe.ler ici les expériences

PONCTION ET LAVAGK

de Laborde, Vulpian, Poncet, Amodru, Henriel, Schwarlz, Penzolt, Ch. Nélaton et L. Brasse (1), Riedel, Volkmann,surlarésorplion du sang dans les séreuses en général. Trélat et Nicaise,à laSociété de Chirurgie, ont insisté sur la longue persistance de ces caillots, sur les altérations qu'ils déterminent sur la synoviale articulaire, sur leur transformation possible en corps étrangers, comme l'admettaient Hunter, Ph. Boyer, Fabre, Legouest, A. Nélaton, Fischer, Millier. Il faut bien dire cependant que le plus souvent ces corps étrangers tiennent à une autre cause.

Boudesen (2) a établi une statistique pour montrer la supériorité de la ponction ordinairement suivie d'un lavage soit àl'eauphéniquée à 2 0/0, soit au sublimé au 1/2000. 62 malades avaient été traités avant l'antisepsie par la compression, la glace, etc. Depuis 57 ont été ponctionnés. La moyenne des journées de traitement fut de 38 jours pour les 62 de la première catégorie, de 22 jours pour les 57 de la seconde. Des o7 ponctionnés 49, soit 86 0/0, sont sortis complètement guéris. Des 67 non ponctionnés 39, soit 62 0/0 seulement, ont été complètement guéris. La guérison radicale est donc plus fréquemment obtenue par la ponction et bien plus rapidement. Mais il faut quelquefois renouveler la ponction. Plus récemment M. Pierre Delbet (3), dans une excellente clinique, a publié sa statistique personnelle absolument d'accord avec les résultats de Boudesen, maisil tient les lavages sinon pour nuisibles du moins pour parfaitement inutiles.

(1) Ch. Nélaton et Brasse, Bulklîn méd., 1888, page 1520.

(2) Centralblattf. Chirurgie, 1887, n» 3.

(3) Bulletin méd., 1894, page 125. — Decuypeu, Thèse Paris, 1894, n" 522, et Rola.\d, Thèse Paris, 1894, n" 400.

36 UÉMARTUROSE

C'est encore par la ponction qu'il faudra traiter Vhémarthrose des hémophiles, afleclion très rare décrite par Kœnig à la réunion des médecins allemands de 1891. On sait que, d'après la description de Kœnig, cette variété d'hémarthrose se produit brusquement en l'absence de tout traumatisme; l'articulation n'est pas douloureuse, il se produit des ecchymoses péri-articulaires. Le sang restant dans la jointure donne alors à celle-ci l'aspect d'une articulation atteinte de tumeur blanche et Kœnig s'y méprit: car dans les deux cas qu'il rapporte il intervint par une arthrotomie, mais les deux malades succombèrent à des hémorrhagies incoercibles. Aussi le professeur de Gôttingue dit que, en présence d'une, arthropathie hémophilique, il faudra s'abstenir de toute intervention opératoire, exception faite de la simple ponction, qui est parfois indiquée. L'articulation sera immobilisée et comprimée. Si la résorption de l'épanchement survient, il faudra laver l'article avec des solutions phéniquées, traitement qui, chez deux des malades de Kœnig, amena la guérison chez l'un et chez l'autre une très grande amélioration. Si l'ankylose ou des raideurs et des déviations articulaires se produisent, il faudra, dit Kœnig, avoir recours à des appareils.

Quant aux hémarthroses nerveuses, dans les cas rapportés, l'épanchement n'est pas très abondant et la compression donnera ici de bons résultats.

Mais il n'en n'est pas de même pour les hémarthroses infectieuses de la tuberculose, du scorbut et du purpura ; celles-ci seront traitées par la ponction et le lavage articulaire comme toute lésion infectieuse qui ici peut en outre aboutir à la suppuration.

ARTHROTOMIE 37 Évaciiatiou du saug liquide et des caillots par l'artiirotomie. — En 1880 M. Jalaguier n'avait pu réunir que cinq observations (dont pas une en France) dans lesquelles l'arthrotomie avait été employée dans ces conditions. Ce sont les cas deHagedorn (1876), Lister (1876-1878), Saxtorph, Zielewiez (1). Ce dernier cliirurgien perdit son malade, qui était hémophile. Les autres malades ont bien guéri. M. Nicaise (2) dans une clinique dit qu'à l'occasion, si les caillots étaient très abondants, il pratiquerait l'arthrotomie pour bien nettoyer l'articulation. M. Jalaguier en 1886 pense « qu'il « faut réserver l'arthrotomie pour les seuls faits dans « lesquels il serait démontré, après de patientes et « méthodiques manœuvres thérapeutiques, que le a sang coagulé ne se résorbera pas ».

Ces conclusions, bien légitimes en 1886, ne sauraient être acceptées aujourd'hui. Il faut se rappeler la difficulté et surtout la longueur de la résorption spontanée du sang épanché. Il faut donc intervenir. Il y a quelques années encore, la ponction donnait d'excellents résultats et était fort employée (voir plus haut). Or, si l'on veut bien admettre et l'innocuité de l'incision et la fréquence de caillots dans le sang épanché, on conviendra que dans l'immense majorité des cas il faut remplacer la ponction par l'incision qui facilite l'issue des caillots et le lavage de la jointure employé comme agent mécanique d'évacuation. C'est le résultat auquel m'a conduit une expérience de plusieurs années à Lariboisière. La pratique de la suture de la rotule ne plaide-t-elle pas d'ailleurs dans le même sens?

(1) Zielewiez, Centralblattf. Chirurgie, 1880, p. 243.

(2) Nicaise, Gazette des hôpitaux, 1881, page G36. ARTICOLATIONS, — T. I. Q

38 UÉMAUTllROSES

Récemment, MM. Gervais de Rouvillo el Donnet [Archiv. de méd., avril 1894) ont rapporté huit cas d'hémarthroses traités par l'arthrotomio (Tuffler) avec bons résultats.

TRAITEMENT DES HYDARTHROSES

Rappelons tout d'abord que l'hydartlirose est un symptôme indiquant le plus souvent une irritation mécanique ou infectieuse d'une synoviale articulaire.

Les hydartJiroses mécaniques non infectieuses sont dues au traumatisme, fi-acture et contusion péri-articulaire ou articulaire, corps étrangers, arthrite sèche, la synovite plastique, la phlegmasia alba dolens.

Les hydarthroses infectieuseft s'observent dans le rhumatisme, dans les pseudo-rhumatismes primitifs ou secondaires à la blennorrhagie, scarlatine, variole, rougeole, purpura, scorbut, oreillons, diphtérie, dysenterie, etc.

Les hydarthroses infectieuses symptomatiques de lésions épiphysaires s'observent encore dans la tuberculose, la syphilis secondaire et tertiaire, l'ostéomyélite et le cancer épiphysaire.

Enfin il existe une hydarthrose mrveuse que l'on observe au cours de lésions des nerfs, de la moelle, du cerveau.

Quant à Vhydarthrose intermittente^ pour M. Panas I c'est une lésion arthritique, pour M. Le Dentu c'est I une lésion rhumatismale, pour Pierson et Koster (i) ( c'est une affection vaso-motrice ; pour Rosenbach et I Brinken (2) c'est une hydarthrose infectieuse que ' celui-ci a facilement guérie par des injections péri-

(1) Koster, Deutsche Zeitachrift fur Nerven Kranheîten, 1892, ' fascicules ii et 6,

(2) Van- Brinke.n, Derîiner Kliniche Wochenschrift, 12 août 1889.

40 llYDARTimOSES

arliculaires d'ergoline. Pour ne plus avoir à revenusur celte variété d'hydarthrose disons qu Esmark et Millier l'ont traitée par des lavages phéniqués intraarticulaires, Grandidier par le sulfate de quinine, Kopper, Picrson, Fridenberg par l'électricité, Kolb par un traitement psychique.

Nous allons avoir en vue ici l'hydarthrose traumatique simple et l'hydarthrose d'une synovite articulaire plastique; le traitement des autres variétés cliologiques sera étudié plus loin.

Les différentes méthodes de traitement des hydarthroses peuvent être classées ainsi : 1° révulsion ; 2° immobilisation combinée avec la compression; 3° ponction combinée avec l'injection de substances modificatrices ou aseptiques ; 4° arthrotomie. C'est dans cet ordre que nous allons les étudier.

1° Révulsion. — Les révulsifs qui ont été employés tout d'abord étaient des emplâtres très compliqués; aussi nous rappellerons simplement qu'Ambroise Paré en avait inventé plusieurs, mais nous n'entrerons pas dans le détail de leur composition complexe. La teinture d'iode, appliquée sur la peau de la région tous les deux ou trois jours, est un révulsif employé depuis bien longtemps.

Puis ce furent les vésicatoires répétés qui, pendant très longtemps, ont joui d'une très grande faveur. Mais ils doivent être aujourd'hui presque complètement abandonnés.

Il n'en est peut-être pas de même du traitement révulsif par les pointes de feu superficielles fréquemment répétées. Cette méthode peut donner do bons résultats. Mais il faut éviter à tout prix d'entamer le derme et de produire des eschares; il fauL de plus, les panser antiseptiquement.