C. — rtésectîons temporaîres

Ghalot, le premier, décrivit, en 188G, la résection temporaire dont l'idée revient à OUier et à Wolff, mais qui, pour la première fois, fut pratiquée par Wagncîr en 1889 : celui-ci publia sur ce sujet deux mémoii'es coup sur coup.

a) Procédé de Chalot.

Chalot définit ainsi la méthode : « Il y aurait avantage, dit-il, à conserver sous le cuir chevelu la partie du crâne (fiii a été intéressée pour la remettre en piac(! après l'opération. » Pour ce faire, Chalot c(Uiscille de pratiquer uni; incision trapézoïdale jusqu'à

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l'os, en laissani, au sommet du trapèze, un ])ontlégumentaire, large d'un centimètre environ, servant de pédicule ; puis, avec le ciseau ostéotome et le maillet, d'inciser l'os jusqu'à la lame vitrée ou à peu près ; d'insinuer alors, à la base du trapèze, un élévatoire dont on sert comme d'un levier pour soulever le lambeau ostéo-çutané, en fracturant le pédicule; de pratiquer, avec la gouge, une petite encoche dans le fragment osseux pour que les liquides puissent s'écouler facilement; de mettre à nu la dure-mère par quelques coups de ciseau effondrant le pied de la brèche, puis enfin, l'opération achevée, de rabattre le lambeau ostéocutané.

b) Procédé de Wagner.

« On fait, écrit ce chirurgien, une incision en forme d'Q dont le cercle, plus ou moins grand, comprend toute la partie qui devra être détachée et rabattue, tandis que les branches horizontales ne sont là que pour faciliter la section du pédicule osseux. Sur toute l'étendue de l'Q, les parties molles sont incisées jusqu'au périoste. Lorsque le lambeau s'est rétracté, on le presse fortement sur le crâne et l'on coupe le périoste au ras de son bord. Alors, avec le ciseau et le marteau, on attaque la marge osseuse répondant à la partie arrondie de l'oméga, et l'on ne s'arrête que lorsque la paroi osseuse a été coraplète- .meat traversée dans toute cette étendue. Au niveau des branches horizon taies del'Q, on creuse seulement un sillon osseux ; enfin, introduisant o!)liquemenl, ■dans les angles formés par la rencontre de la portion arrondie avec les branches horizontales, un étroit ciseau, on attaque, sans toucher aux téguments, le pont osseux. Bientôt le cercle osseux, soulevé par un ou deux élévateurs, se détache et peut être rabattu

avec le lambeau, l'os ayant conservé toutes ses adhérences avec les parties molles. Après l'opération, le lambeau se réapplique facilement et, grâce au biseau que le ciseau a taillé dans sa péripbérie, l'os réappliqué se maintient en place et n'a aucune tendance à s'enfoncer. »

On peut, sans inconvénient, modifier la forme de l'Q. En ce qui concerne la profondeur de la section, Millier propose de ne garder dans le lambeau que la table externe, modification qui ne parait pas très heureuse,puisqu'elle ne permet de conserver que quelques fragments osseux adhérents au périoste du lambeau.

c) Procédé de Toison.

Toison (de Lille) a expérimenté sur le cadavre et sur les animaux un procédé tout difTérent. Le lambeau est rectangulaire; après l'avoir décollé dans une petite étendue le long des quatre lignes qui limitent le rectangle, on perfore l'os aux quatre angles et, par ces orifices, on introduit une sonde cannelée courbe qui décolle la dure-mère au niveau des lignes unissant ces angles; par les mêmes orifices on fait passer alors une scie linéaire flexible qui découpe l'os de la profondeur à la superficie sur trois des côtés du rectangle, puis on fait basculer le lambeau sur son quatrième côté, c'est-àdire sur sa base qu'on fracture. Quand, à la faveur de cette brèclie, on a terminé l'opération, il ne reste qu'à rabattre le lambeau ostéoplastique dont on peut, si besoin est, faire la suture osseuse. Ce procédé est fori ingénieux.

d) Procédé de CMpault.

Cliipaidt décrit, sous le nom «de trépanation bilinéaire avec travée autoplastique intermédiaire », une modification du procédé de Wagner :

LES OPÉRATIONS SUR LE CRANE

« Nous taillons, dit-il, Jusqu'au périoste les parties molles suivant trois côtés d'un trapèze, dont le quatrième côté, côté étroit dirigé du côté de la base du crâne, répondra au pédicule. Au niveau des parties molles rétractées, le périoste est incisé, puis décollé tout le long des deux incisions verticales, et le crâne attaqué par deux couronnes de trépan aux extrémités supérieures de celles-ci. Au niveau des bandes de périoste récliné, deux bandes d'os sont enlevées, soit par de nouvelles couronnes de trépan subintrantes (faites de préférence avec la pince-trépan du professeur Farabeuf), soit à la pince emporte-pièce de Mathieu, soit au craniotome du professeur Lannelongue, suivant l'épaisseur et la dureté de la paroi. Entre les deux extrémités supérieures des fossés, la pièce osseuse est attaquée à la gouge et au maillet, d'abord en écaillant la table externe, puis en coupant le diploé et la table interne par des coups de ciseaux partant de l'un des fossés et très obliques par rapport aux surfaces du crâne. Comme on a sous les yeux la tranche de celui-ci, on peut en sectionner à chaque coup toute l'épaisseur laissée par l'écaillage de la table externe; aussi, deux ou trois coups de maillet suffisent-ils souvent pour •détacher le bord supérieur de la travée. Quant à son bord inférieur, où l'on ne doit sectionner que l'os, en ménageant le périoste et les parties molles, il sera attaqué comme dans le procédé de Wagner. On a donc, le lambeau ostéo-cutané relevé, une surface d'exploration crânienne qui peut être considérable, et, lorsqu'il est rabattu, deux fossés latéraux et, entre eux, une pièce ostéoplasiiquo. Nous avons eu pour but, en modifiant, comnu! nous venons de l'indiquer, le procédé de Wagner, de rendre l'opération moins

Iraumalisanle : 1° ea ne commençanl le martelage qu'api'ès ouverture de la cavité crânienne; 2° en attaquant le crâne, non par sa surface, mais par une tranche de section,

« Notre procédé, lui, permet, d'autre part, seul parmi les procédés de résection temporaire, après l'exploration cérébrale la plus large et sans exposer aux accidents des énormes perlesde substance, de décomprimer d'une façon permanente le cerveau, ce qui est indispensable lorsque existe une augmentation de pression intra-cranienne par lésion non ■trouvée ou non extirpable, ce qui est probablement très important dans les cas d'épilepsie ou de paralysie générale.

« Ajoutons que, pour faciliter la résection crânienne par notre procédé, nous avons fait construire par M. Collin un ciseau spécial dont le tranchant, légèrement oblique par rapport au manche, est muni de deux épaulements mousses formant avec lui un H- Il résulte de l'obliquité du tranchantqu'il attaque à la fois toute l'épaisseur de la tranche osseuse, quelle que soit l'étroitesse du fossé; de l'obliquité des épaulements, qu'il attaque cette tranche non perpendiculairement aux surfaces crâniennes, mais obliquement, en faisant le lambeau plus étendu du côté de la table externe. Chacun des deux épaulements a du reste sa fonction particulière : l'inférieur écarte et protège la dure-mère ; le supérieur, lorsqu'on agit au niveau du pédicule, écarte et protège le périoste, si facile à blesser avec les ciseaux ordinaires et avec les scies. »

Je ne puis qu'applaudir aux ingénieuses tentatives de tant de chirurgiens (et il s'en faut que je les aie tous nommés) ; mais il faut bien avouer que tous les

LES OPICHATIONS SLK LE CIîAiNE

procédés qu'ils ont imaginés ne sont que des « procédicules », des dérivés de la méliiode de \\''agner, et que, vraiment, ils ne diflèrent les uns des autres que par de bien petits caraclères. L'opération faite par Doyen a, au moins, le mérite de l'ampleur, e) Procédé de Doyen.

C'est, eu effet, une vaste résection crânienne, une véritable bémicraniectomie latérale que Doyen pratique en utilisant le procédé qu'il a inventé et dont voici la description résumée.

L'instrumentation se compose d'un trépan à cliquet avec perforateur, de fraises qui s'adaptent au trépan et qui, au volume près, sont l'image de celles dont se servent les dentistes, d'une scie à curseur à tranchant rectiligne, d'une pince emporte-pièce et d'un ciseau. Cet appareil peut être remplacé par une installation électrique très comparable encore. à celle dont usent aujourd'hui les dentistes et comprenant : un moteur puissant, un transmetteur de force (cordon flexible), des mortaiseuses et des fraises pour attaquer le crâne, des scies à voie très étroite et à voie plus large (2"" 1/2).

La technique opératoire diffère évidemment un peu suivant que le chirurgien utilise l'appareil instrumental à main ou l'appareil instrumental électrique; mais les grandes lignes du procédé restent les mêmes. En voici les détails :

1" Temps : Incision des partips molles. — Vaste section cutanéo-périostale longeant en dehors la ligne sagittale, section qui se développe en fer à cheval du voisinage de la protubérance occipitale externeàcelui de l'apophyse orbitaire externe ou de la région temporo-molaire.

2" TEiMi's: Taille et moUlisation du lamoeau osseux. —

Sur cette ligne opératoire, qui va permettre de réséquer la presque totalité clu pariétal, du frontal et du temporal, ou amorce avec la mèche du trépan un certain nombre d'orifices, six par exemple; puis on remplace la mèche par une fraise et on poursuit les orifices jusqu'à la mise à nu de la dure-mère. Après avoir, à l'aide d'un mensurateur spécial, vérifié l'épaisseur du crâne et réglé le curseur de la scie de manière à ménager la table interne, l'on sectionne avec cette scie en cinq traits les intervalles qui séparent les orifices, sans entamer la table interne. Cette dernière est sectionnée ensuite avec la pince emporte-pièce et un ciseau. Ainsi est entièrement isolée la convexité du lambeau. Pour découvrir la duremère, il ne reste plus qu'à fissurer le pédicule et à rabattre le volet. Pour la fissuration, on donne deux coups de ciseau sur la base du pédicule, de chaque côté, et on rabat ensuite en s'aidant d'une rugine.

3" Temps: Création d'un orifice temporaire ou permanent dans le lambeau. — Quand, pour une raison quelconque, on veut, après la craniectomie , établir un drainage temporaire, il suffit, après avoir exactement repéré le point où la nécessité d'une brèche se fait sentir, d'enlever un cube de peau et de donner quelques tours de fraise à l'os.

Quand, au contraire, on veut établir un drainage permanent, on extirpe, au niveau du point culminant du lambeau, un segment dont le grand diamètre est parallèle à la suture sagittale.

Que faut-il penser de ces vastes résections temporaires, de CCS hémicraniectomies latérales qui n'ont pas été sans surprendre quelque peu, l'année passée, les membres du Congrès français de chirurgie, le jour 011 ils ont pu apprécier de visu et posl

LES OPÉRATIONS SUH LE CHAN'E

mortem les résultais analomiques , très intéressants d'ailleurs, de la méthode? L'avenir nous l'apprendra. Pour le moment, il serait injuste de méconnaître — toute préoccupation clinique naturellement mise à part — le caractère vraiment ingénieux du téméraire procédé de Doyen, procédé qui, du reste — et c'est par là qu'il doit être jugé — peut s'appliquer à des résections beaucoup moins étendues et présente une indiscutable et méritoire originalité.

1>. — A.ppi*éciatîoii des méthodes de restauration.

Toutes ces méthodes de restauration (restauration sans autoplastie, restauration avec autoplastie, résection temporaire), ont-elles une égale valeur et peuton les employer indifféremment dans un cas ou dans l'autre? Evidemment non. Les plaques de métal, de celluloïd et d'os décalcifié sont souvent refoulées par les pulsations du cerveau et manquent leur but"; niles unes ni les autres ne servent véritablement de conducteur à une ossification nouvelle. Les dilTérentes greiï'es par transplantation d'un animal à l'homme et de l'homme à l'homme fournissent dos résultats irréguliers et variables. La réimplantation des rondelles de trépanation ne parait être suivie de soudui*e qu'à la condition qu'on superpose à ces rondelles le périoste relevé en lambeau. Seules, au résumé, les méthodes autoplastiques permettent de sérieuses réparations. Voyons donc où elles trouvent leur justification.

On peut dire qu'il y a contre-indication à fermer la brèche osseuse créée par la trépanation dans les trois circonstances suivantes : 1" là où s'impose

LES RliSÏAUHATIONS 9S

l'obligation du drainage crânien, c'est-à-dire: a), quand, la suture de la dure-mère n'ayant pas été pratiquée, du liquide céphalo-rachidien coule par la plaie; h), dans tous les cas où la trépanation a pour but de diminuer la pression ventriculaire (hydrocéphalie par exemple); c), quand les lésions sousdure-mériennes sont ou menacent d'être des lésions septiques (abcès intra-craniens) ; 2" là où la trépanation est faite pour un traumatisme crânien infecté (fracture compliquée de plaie, épanchement sanguin intra-cranien en communication avec l'air) ; 3° là où, après avoir trépané, il importe qu'on puisse, par la brèche, surveiller les suites opératoires (récidive possible des tumeurs malignes).

Ainsi, comme on le voit, se rétrécit singulièrement le champ des restaurations crâniennes dont l'indication générale semble, à l'heure actuelle, tant qu'on ne sera pas Fixé sur la valeur clinique définitive des larges craniectomies suivies, pour les besoins du drainage, d'une résection partielle du lambeau, dont l'indication, dis-je, semble pour le moment devoir être limitée aux cas suivants: i° traumatismes récents non infectés ; 2° acccidents dus à un traumatisme ancien sans infection ; 3° opérations sus-dure-mériennes aseptiques ; A'^ ablation de tumeurs bénignes (!), s'il parait au chirurgien que l'écoulement du sang ou du liquide céphalo-rachidien ne rende pas le drainage nécessaire; 5° trépanation exploratrice qui, en raison de son caractère, doit, dans la mesure du possible, découvrir une grande étendue de la surface dure-mérienne.

Mais, en tout cela, de deux choses l'une : ou bien la perte de substance est petite, le mieux alors est de laisser le périoste, qu'on aura conservé et suturé,

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jouer son rôle réparateur en appliquant, au besoin, dans la brèche, comme subslralum d'ossification, la rondelle de trépanation, une plaque d'os décalcifié, ou même, s'il s'agit d'un traumatisme, des fragments osseux détachés (esquilles) ; ou bien la perte de substance est grande, et c'est alors au chirurgien de choisir, suivant les cas, entre la restauration par autoplastie de Kœnig et les différents procédés de résection temporaire.