TRAITEMENT DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS

lùère toute particulière là où les fissures sont le plus répandues, à l'angle supéro-postérieur des pariétaux, du côté droit surtout.

Le céphaléniatome forme une tumeur circonscrite et isolée, comme la bosse séro-sanguine et l'épanchement sous-aponévrotique ; néanmoins, on le vait quelquefois cnnimuniquer, à la faveur d'une solution de continuité de l'os, avec un épanchemenl sus-duremérien, ou continuer à recevoir du sang (sorte d'anévrysme veineux diffus) soit d'une veine diploïque, soit d'une veine sinusienne. C'est là, au reste, un fait exceptionnel.

Cliniquement, l'épanchement sanguin sous-périosté ressemble beaucoup à l'épanchement sous-aponévrotique. C'est une tumeur aplatie plutôt que ronde, peu douloureuse à la pression, non crépitante, mollasse et dépressible en godet vers le centre, mais encerclée à la périphérie d'un bourrelet très dur, produit par la coagulation de la fibrine, d'une part, et la réaction périostale d'autre part.

A rencontre de la bosse séro-sanguine dont l'apparition suit de très près le traumatisme et dont la résorption est très rapide, le céphalématome, encore à l'image de l'épanchement sous-aponévrotique, met un, deux ou trois jours à se produire, mais disparait très lentement ; sa guérison spontanée est cependant la règle.

Aussi, en ce qui concerne au moins le céphalématome de l'enfant, ne gagne-l-on rien à intervenir. Il faut laisser les choses en l'état, sauf à pratiquer l'incision si le foyer vient à menacer suppuration.

Pour ce qui est de l épanjhement des adultes, son histoire thérapeutique ne saurait être distraite de celle des fractures dont il es[ un des accidents.

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Par eux-mêmes, ces épancliements sous-périostiques, quand ils ne communiquent pas avec un épanchement intra-cranien, ne commandent aucune action chirurgicale; mais, je le répète, leur relative insignifiance se perd dans les multiples indications que les différentes variétés de fractures du crâne fournissent au chirurgien.

B. — Des épanchements endocraniens.

A. — Variéics. Diagnostic. — Les épanchements sanguins traumatiques intra-craniens forment, en raison des différents sièges qu'ils occupent, plusieurs variétés et on les dit suivant les cas : 1° sus-duremériens, 2° intra-arachnoïdiens, 3° sous-arachnoïdiens, 4° intra-cérébraux.

Les épanchements sous-arachnoïdiens proviennent de la déchirure des vaisseaux de la pie-mère ; le sang se mélange avec le liquide céphalo-rachidien et reste fluide.

Les épanchements intra-cérébraux sont dus aux lésions vasculaires de la pie-mère interne et de la masse encéphalique.

Les épanchements sus-dure-mériens et les épanchements intra-arachrioïdaux sont la conséquence des blessures qui frappent les sinus, les artères et les veines de la dure-mère. Quand l'hémorrhagie se produit dans une région où la dure-mère se laisse facilement décoller de la face intérieure du crâne, le caillot reste extra-dure-mérien ; quand, au contraire, elle se produit là où la dure-mère adhère, celle-ci, déchirée par le traumatisme, est quelquefois traversée par le sang et le caillot se forme alors dans la cavité arachnoïdienne. On voil, dans certains cas,

TRAITEMENT DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS loi

coexister, grâce à une solution de continuité duremérienne, les deux épanchenients sus- et sous-duraux : ils forment alors une sorte de caillot en louion de chemise.

D'une façon générale, on peut dire que l'histoire des hémorrhagies sous-pie-mériennes et intra-cérébrales se confond avec celle de la contusion cérébrale. Ce n'est pas d'elles, qui sont ordinairement diffuses, à qui n'appartiennent pas des manifestations cliniques bien différenciées et qui ne ressorlissent guère à l'action chirurgicale, qu'il doit être question dans ce chapitre de thérapeutique.

C'est donc sur l'étude des épanchements sus-duremériens et intra-arachnoïdaux que se concentre tout l'intérêt.

Je ne veux point et ne dois pas écrire ici sur l'ana-. tomie pathologique et la pathogénie de ces épanche-, ments; il me faut pourtant, en raison des indications opératoires dont ils peuvent être l'objet, dire un mot de leur origine et de leur siège.

Les épanchements sus- dure-mériens produits par la blessure d'une veine du diploé ou la piqûre et la perforation d'un des sinus u découverts» (sinus longitudinal supérieur, latéral, pressoir d'Hérophile) sont ordinairement peu abondants et déterminent sur place un décollement peu étendu de la dure-mère. Bien autrement importants, comme fréquence et comme abondance, sont ceux que déterminent les lésions des trois branches de l'artère méningée moyenne ou celles de la grande veine anastomotique antérieure (sinus de Breschet). C'est là, en effet, que s'étale sous les vaisseaux, la « zone décollablo» de la dure-mère; aussi le caillot est-il ordinairement volumineux.

MALADIES DE l'aDULTE

Les épanchemenls arachnoïdaux ou sous-duraux sont ordinairement, ainsi que je l'ai dit, la conséquence d'une blessure d'un sinus; exceptionnellement, ils sont produits par une plaie de la carotide interne ; plus fréquemment, on les a vu résulter d'une plaie du tronc de l'artère méningée moyenne, car, au niveau du trou sphéno-épineux, la duremère adhère fortement à l'os et le traumatisme, incapable de décoller celle-ci, la déchire.

Tels sont les épanchements traumatiques intracraniens. Pour les traiter, il faut savoir les reconnaître, d'abord, et en distinguer, ensuite, lesmultiples variétés.

1° L'épanchemenf sanguin existe-t-il? — Je dirai plus loin sur quels signes on peut baser le diagnostic des difl'érents types d'hémorrhagie intra-cranienne ; mais, quels que soient ces signes et à quelque variété de lésion qu'ils appartiennent, ils ont tous ceci de commun, qu'ils apparaissent peu à peu, lentement etgraduellent, rarement avec brusquerie. Entre le traumatisme qui l'étourdit et la formation d'un épanchement capable d'altérer le fonctionnement de son cerveau, le malade reprend ordinairement connaissance pendant quelques heures et récupère le sentiment : cette accalmie, c'est le freie hitervall des Allemands, notion clinique d'une haute importance.

2° Est-ce un épanchement superficiel ou profond? — J'ai déjcà dit que les hémorrhagies de la troisième et de la quatrième catégorie n'ont pas une grande importance chirurgicale. Le problème se réduit donc, en réalité, à savoir si l'épanchement est sus-dureniérien ou intra-araclinoïdicn. Or, il est quelquefois possible de trancher la question.

Si, d'abord, la fracture est une fracture compli-

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quée ; si, par conséquent, le li-auniaLisme a intéressé les parties molles, les difficullés sont singulièrement aplanies. A la faveur de la plaie, l'œil ou le doigt peut surprendre, à travers la solution de continuité de l'os, le stiUicuUum sanguinis^ marciue de l'iiémorrhagie extra-durale.

Au reste, même au cas où les téguments sont intacts, la réponse est encore possible. L'œdème dififus, mou, l'empâtement de la région temporo-pariétale ou mastoïdienne, l'apparition, dans les mêmes régions, d'une ecchymose franche ou atténuée, survenant quelques heures après l'accident et s'établissant graduellement, appartiennent plutôt, quoique pas exclusivement, à l'hémorrhagie extra-durale.

Mais c'est surtout en se basant sur les caractères des troubles fonctionnels que le chirurgien peut établir son diagnostic. Or, ces troubles fonctionnels, que je vais énumérer bientôt, sont, d'une manière générale, intenses et localisés dans l'épanchement extra-dural qui se ramasse, beaucoup moins accusés et plus difïus dans l'hémorrhagie arachnoïdienne qui s'étale. Au reste, il faut bien dire que ce diagnostic du siège de la collection sanguine en profondeur n'a qu'une importance secondaire. Ce qu'il faut connaître, c'est la situation de l'épanchemenl en surface. Il ne s'agit pas, pour le chirurgien, de savoir à quelle distance, mais bien dans quelle zone il trouvera le sang. Et ce renseignement — voilà où je voulais en venir — n'est fourni au clinicien que par l'étude des signes fonctionnels.

3° Dans quelle zone siège l' épanche ment? — Dans une bonne thèse, inspirée par Duret, Lelandais décrit quatre groupes cliniques d'épanchements intra-cranicns traumaliques :

MALADIES DE i/aDULTE

Le premier groupe, — type hémipléf/ique, — est caractérisé par le stertor, un coma plus ou moins prononcé, une hémiplégie progressive et envahissante, quelquefois accompagnée de convulsions frappant un nombre plus ou moins considérable de groupes musculaires, et des troubles visuels portant soit sur l'appareil moteur du globe (ptosis, strabisme, déviation conjuguée de la tête et des yeux), soit sur la circulation de l'œil (stase papillaire), soit sur la sensibilité de la rétine (perte du réflexe irien) ou celle de la cornée (disparition du réflexe cornéen).

Le second groupe — type aphasique — est caractérisé par l'aphasie (aphémie etagraphie), soit isolée, soit associée à d'autres symptômes (paralysie faciale, hémiplégie), apparaissant quelques heures après l'accident et augmentant progressivement, avec absence ordinaire de troubles intellectuels.

Le troisième groupe — tijpehèmi-parétiqiie — se traduit par l'apparition de l'hémi-parésie et de l'hémianestésie progressives, avec ou sans stertor.

Le quatrième groupe ■ — type cérébelleux — se signale par des vomissements incessants, de l'incoordination et de l'ataxie motrice.

Gela établi, il devient facile de savoir où siège le caillot et quelle en est l'origine. Je vais dire comment.

-4° Où est la source de l'hémorrhagie? — Dans le type hémiplégique, qui s'accompagne d'une ecchymose mastoïdienne ou temporo-pariétale et où le caillot comprime la partie moyenne et supérieure de la frontale et de lapariétale ascendantes, c'est la branche antérieure de la méningée moyenne qui est blessée.

Dans le type aphasique, qui s'accompagne d'une ecchymose de la région antérieure et où le caillot