TRAITEMENT DES ÉPANCUEMENTS SANGUINS

comprime soit le pied de la troisième frontale gauche (aphémie), soit.le pied de la seconde frontale gauche (agraphie), il s'agit d'une plaie de l'artère ménmgée moyenne, au point où elle sort du trou sphenoépineux, ou d'une déchirure du sinus sphéno-parietal de Breschet.

Dans le type hémi-parétique, qui se traduit par une ecchymose de la région occipitale et de la nuque, et où la compression exercée par le caillot porte sur la zone latente des hémisphères, le sang vient smt de la branche postérieure de la méningée moyenne, soit d'un sinus (sinus latéral, sinus longitudinal), soit d'une veine diploïque occipitale.

Dans le type cérébelleux, du reste exceptionnel, qui détermine, lui aussi, la formation d'une bosse sanguine de la nuque et où la compression s'exerce sur le cervelet, la source de l'hémorrhagie réside le. plus ordinairement dans une blessure du sinus latéral ou du connuent d'Hérophile.

Telles sont les données du problème clinique. En résumé, quand plusieurs des symptômes que i'ai énumérés coexistent chez un blessé, que ce blessé n'a pas de fièvre, d'une part, et que, d'autre part, une période de conscience et de lucidité s'est écoulée entre la commotion immédiate due au traumatisme et les accidents comateux et paralytiques, il n'y a pas à hésiter, c'est d'hémorrhagie et de compression secondaire qu'il s'agit... Que faut-il faire alors?

B. Traitement. — Les anciens opéraient toujours ; partout ils ne voyaientqu'épanchement sanguin et compression : partout, par conséquent, l'intervention était, pensaient-ils, indiquée; mais ils s'en rapportaient au hasard quand il s'agissait de choisir

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l'endroit où celle-ci devait porter; souvent, après avoir enlevé plusieurs rondelles, il fallait abandonner la partie qui restait ainsi perdue. Tous n'avaient pas l'heureuse fortune de Chadborn qui finit, à la vingt-septième perforation, par rencontrer un épanchement, en débarrassa le malade et guérit celui-ci, qui était Philippe de Nassau; peut-être, à vrai dire. — c'est Auguste Broca qui pai-le - une tète princière était-elle prédisposée pour supporter allègrement un tel nombre de couronnes !

Puis une intense réaction se produisit et, tout récemment encore, de graves objections se dressaient contre l'intervention chirurgicale.

On a d'abord afTirmé que, dans ces violences, l'irradiation fréquente du trait de fracture à la base du crâne, que la contusion, l'attrition du cerveau rendaient l'intervention inutile, la mort étant certaine. Cela est exagéré : d'abord, il y a des fractures simples, des fêlures de la base du crâne qui sont susceptibles de guérison ; ensuite, comme la trépanation par ellemême est bénigne et que l'opération n'aggrave pas les lésions préexistantes, pourquoi, ne serait-ce que par empirisme, n'aller pas tout faire pour éviter au moins les accidents de la compression?

Mais, a-t-on encore objecté, vous tomberez sur un épanchement presque toujours très abondant; il vous faudra une large brèche pour l'évacuer; vous serez donc obligé d'appliquer plusieurs couronnes de trépan « et de faire des manipulations longues, qui exposeront d'autant plus à la méningo-encéphalite que le contact de l'air et du sang coagulé produira bientôt un mélange septique» (Kirmisson). Qu'importe ici la largeur de la brèche? Elle n'ajoute rien, joie répète, à la gravité du mal ; tout au contraire,

TUAITEMENT DK3 Él'ANOUEMENTS SANGUINS 157

j^ràoe à l'rtnlisepsie, nous pouvons conjurer les accidents ultérieurs et il ne dépend que de nous d'empêcher l'inlection du foyer.

Ce n'est pas tout. Le sang évacué, l'iiémorrhagie, dit-on, recommencera de plus belle : elle n'était arrêtée que par cette compression qui, funeste pour le cerveau, était pourtant salutaire à l'hémostase. Or, il est malaisé de pincer ou de lier telle artère rétractée sous la dure-mère; le fer rouge échoue souvent, et enfin, même après la ligature de la carotide externe, n'a-t-on pas vu des malades mourir d'hémorrhagie? Le tamponnement sera donc alors la seule ressource ; mais c'est tomber de Charybde en Scylla, de compression en compression ! L'argument est spécieux. D'abord, les procédés simples d'hémostase ont parfois réussi. Et puis s'il faut, au pisaller, faire la compression, on aura encore gagné au change, puisqu'on pourra graduer et localiser cette compression , dont on est désormais le maître, et dont la durée, au reste, sera dans tous les cas éphémère.

Il faut donc trépaner quand on porte le diagnostic d'épanchement sanguin intra-cranien. C'est la conduite que nous défendions, Broca et moi, il y a quelques années déjà ; c'est aussi l'opinion de G. Marchant.

« Nous pensons donc, dit celui-ci, que la trépanation est indi(|uée dans le cas d'épanchement intracranien, surtout lorsque la conservation de l'intellect jointe à d<(s troubles paralytiques bien déterminés permet d'espérer la localisation des lésions. »

Et Kœnig n'fst pas moins aflirmatif.

« Peut-on, dit-il, en présence de la mort à bref (h'Iai ([iii se pi'épai'e, se contenter de saigner ou de

MALADIKS DE l'aDULTK

refroidi I- à la glace le crâne du blessé, el allendre qu'il ne soil plus qu'un cadavre? iNolre devoir est d'évacuer le sang, cause de la compression cérébrale, puis d'aller à la recherche de l'artère pour tarir la source de l'hémorrhagie. Même dans les cas où l'on aurait la certitude qu'il existe en même temps une lésion du cerveau, l'indication que nous venons de posern'ensubsistepas moins, carc'est l'hémorrhagie qui menace la vie du blessé, bien plus que la lésion cérébrale, dont il peut guérir ».

Au reste, la discussion n'est plus de mise aujourd'hui sur ce point. Je pense qu'à l'heure actuelle tout le monde est d'accord pour reconnaître qu'en tout état de cause, l'existence d'un épanchement péri-cranien traumatique commande l'intervention du chirurgien.

Quant aux épanchements situés plus profondément, ils ne paraissent pas donner lieu à des signes locaux assez nets pour qu'on soit en droit d'aller à leur recherche au milieu de la masse encéphalique. C'est, au moins, l'opinion de la plupart des chirurgiens, celle de G. Marchant en particulier. Cependant, fort de l'observation de Dermis, Keen, dans sa chirurgie des ventricules, tire de son étude la conclusion suivante : « Dans les hémorrhagies inlra- ventriculaires, au moins dans les traumatiques, il est indiqué de trépaner pour aller évacuer les caillots ; on aura sans doute de la sorte quelques guérisons, à moins que l'atlrition cérébrale n'existe à un degré incompatible avec la vie. » Cela est fort bien raisonné : reste seulement la question du diagnostic.

Bref, voici, pour un épanchement péri-cérébral, l'intervention décidée. Que faire?

TKAITEMENT DES ÉPANCUEMEPiTS SANGUINS 159

Ici deux cas se présenlenl :

1° Lliémorrhiifjie est externe et il existe une plaie livrant passage au sanq, avec ou sans accidents de compression. — Dans ce cas, l'indicaLion est très nette : il faut faire une large brèche au niveau du foyer de la fracture, explorer la région et reconnaître le vaisseau rompu qu'on aborde ainsi directement. Fontan a communiqué naguère à la société de chirurgie un cas intéressant de ligature de l'artère méningée moyenne 'pratiquée comme il vient d'être dit.

S'il s'agit de la blessure d'un sinus, nous savons comment on arrive à arrêter l'hémorrhagie par tamponnement, pincement, tassement.

S'il s'agit d'une artère et que la ligature en soit impossible, il faut, ainsi que le recommande Forgues, étreindre dans une môme pince le vaisseau, les tissus voisins et la paroi osseuse.

Pour ce qui est du mode de ligature — quand celleci est praticable — il varie suivant les" cas : ligature isolée du vaisseau, ligature en masse du vaisseau, et de la dure-mère adhérente.

2° L'hèmorrhayik est interne; il n'existe pas de plaie livrant passage au sang^ mais il g a des phénomènes de compression cérébrale. — Quand il n'existe pas de plaie, « on se laisse guider par la douleur limitée en un point qui répond à la fracture, et, par là même, au vaisseau lésé. S'il n'y a ni plaie, ni point douloureux, il faut aller droit à l'épanchement et, pour y arriver, il faut se laisser conduire par les localisalions cérébrales » (Leiandais).

L'orifice fait, quelle conduite tenir?

Si le caillot est visible, on le relire en s'aidant de curettes, despatules, de sondes cannelées ; quelquefois, il faut ngrandir l'orifice osseux.

160 MALADIES DE LADCLTE

Si on lie Ifouvo rien entro la dure-mère el l'us, si la méninge est tendue, bleuâtre, résistante, on l'incise pour aborder les caillots (ju'elle masque.

Le foyer évacué, il faut rechercher l'artère qui est . ou que l'on suppose blessée, et c'est précisément ici que les difficultés commencent. Quelquefois, en efîet, c'est de très bas que vient le sang: on est alors obligé de soulever délicatement le cerveau et d'aller explorer jusque dans la région du trou petit rond. 11 ne faut pas redouter cette manœuvre; il importe, avant tout, de ne pas s'en remettre a la bonne fortune d'une hémostase spontanée.

J'ai déjà assez insisté sur les ditTérenles méthodes que le chirurgien peut employer contre l'hémorrhagie de source dure-mérienne, pour n'avoir pas à revenir sur cette question. Je dois seulement dire que, au cours de toutes les manœuvres nécessitées par le curettage, la recherche du vaisseau et la ligature, il faut, quand il s'agit d'une collection extradurale, éviter, autant que possible, la blessure de la dure-mère, pour ne pas qu'à la faveur d'une déchirure opératoire, le sang s'insinue dans la cavité arachnoïdienne. J'ajoute, enfin, que si l'artère est blessée au niveau même du trou petit rond, la ligature en devient, pour ainsi dire, impossible. Le mieux alors est d'introduire dans cet orifice, en soulevant la masse encéphalique, un clou court et à tète plate : c'est la méthode que recommande Chipault ; cela ne doit pas être facile.

Si l'hémorrhagie vient, non pas d'un vaisseau dure-mérien, mais bien d'une veine du diploé, on peut la « réprimer par le tamponnement provisoire, ou même par l'application d'un petit gâteau de cire à modeler, préalablement asepsié et ramolli n.

TUAITEMENT DES ÉPANCnEMENTS SANGUINS lôl

Voilà comiut'iil se comportent aujourd'hui les chirurgiens. « L'étude des statistiques plaide éloquemment eu laveur de cette pratique. Sur 257 cas contenus dans le mémoire de Wiesmann, 147 cas ont été traités par l'expectation, et 110 par la trépanation. Les premiers ont lU 0/0 de guérison; les seconds, 67 0/0. En 1888 Tancrède a rapporté AO cas d'opération avec 24 succès. Récemment Bergmann parlait de 22 cas de trépanation, pour épanchement dû à une rupture de la méninge moyenne avec 20 succès » (Lelandais).

Mais il faut, pour arriver à de pareils résultats, que les deux conditions suivantes soientscrupuleusement remplies par le chirurgien : 1° porter un diagnostic exact; 2" faire un antisepsie parfaite.