IV. — De l'Epilcpsic tpanmatiqac

A. — Définition, nature et causes. • — On désigne sous le nom d'épilepsie de Rravais-Jakson ou, plus simplement, d'épilepsie partielle, un syndrome caractérisé — car c'est là ce qui le distingue du malcomitial ou épilepsie essentielle - par des convulsions localisées survenant sous forme d'accès et n'entraînant pas la perte de connaissance du malade. Ces convulsions sont de nature corticale ; elles marquent la réaction, irrilative d'un groupe cellulaire du manteau cérébral.

L'épilepsie partielle a des causes multiples et différentes.

Elle peut être : 1° d'origine locale, si je puis ainsi dire ; 2° d'origine toxique ; 3° d'origine réilexe.

Le crâne, les méninges et le cerveau doivent être, lourà tour, incriminés dans la genèse de l'épilepsie partielle d'origine locale : les traumatismes et les lésions inflammatoires ou néoplasiques du premier; les infections aiguës ou chroniques des secondes (méningites) ; leshémorrhagies, les ramollissements, les tumeurs du troisième provoquent, à un degré de fréquence variable, les convulsions jaksoniennes.

Les intoxications d'ordre extérieur (huiles cssen-

TK.MTKMENT OE l'ÉPILEPSIE TltAUMATIQUE l/.'

Uelles, alcool, plomb), les aiito-inloxicalions (poison urémique, acélonémique, fermentalions stomacales), les inloxicalions morbides (convulsions dos maladies infectieuses) sont les facteurs tle l'épilepsie d'origine toxique.

Enfin, dillerentes excitations périphériques (plaie d'un nerf, corps étrangers, vers intestinaux, maladies génitales, etc.) peuvent, dans de bien moindres proportions,il est vrai, et souvent d'une manière toutà fait éphémère, engendrer le syndrome de Bravais-Jakson.

Dans ce vaste cadre de l'épilepsie partielle, les traumatismes du crâne occupent une place importante, tant au point de vue de la fréquence avec laquelle ils se produisent, qu'au point de vue des intéressantes indications qu'ils fournissent à l'action chirurgicale. 11 existe donc une épilepsie traumatique, et c'est du traitement de cette épilepsie traumatique que je devrais parler maintenant, si le fait d'avoirdéjà formulé les règles thérapeutiques applicables à plusieurs complications des traumatismes crâniens ne m'obligeait à restreindre mon sujet. Je m'explique.

Les traumatismes du crâne peuvent déterminer l'irritation d'un ou de plusieurs des centres qui, dans l'écorce cérébrale, président aux mouvements des muscles, de plusieurs manières et très variées. Exemples : parmi les lésions immédiates des fractures, il y a l'enfoncement des fragments; parmi les lésions secondaires, il y a les épanc.hements sanguins; parmi les lésions tertiaires, il y a les abcès. Or, de tout cela j'ai déjà longuement parlé et n'ai point à y revenir. Mais ce dont je n'ai encore vlr.n dit et ce qu'il me reste à décrire, ce ([ui va former le substratum de ce chapitre « Epilepsie

IHO MALADIES DE l'aDULTE

Irauniatique »,ce sonl les lésions cicatricielles des os, des méninges et du cerveau, lésions auxquelles, précisément, ressortit très souvent cette épilepsie traumatique.

Lésions des os. — Peu de choses à en dire. Quelquefois, au niveau d'un ancien foyer de fracture, une hypertrophie de l'os, une sorte d'hypcrostose,'plus souvent une simple réaction douloureuse à peine expliquée par des modifications plus ou moins apparentes de la vascularisation.

Lésions des méninges. — Bien autrement importantes. Plaques de pachyméningite ; épaississement de la dure-mère, adhérence de celle-ci au crâne et à la pie-mère; transformation fibreuse de la pie-mère; collection sanguine ou séreuse intra-méningée : tout cela peut, ou non, coexister.

Lésions du cerveau. — Très intéressantes encore. Cicatrices à type scléreux plus ou moins larges, plus ou moins profondes; formations cavitaires (foyer de ramollissement, loge kystique, poche sanguine) contenant du sang modifié et des éléments cellulaires du cerveau désagrégé; rien quelquefois à l'œil nu, ce qui n'implique nullement l'absence de lésions microscopiques.

B. — Clinique et Diagnostic. — L'épilepsie traumatique, ainsi queje le disais plus haut, est donc caractérisée par des accès convulsifs de durée, d"intensité, d'étendue et de répétition variables, accès qui surviennent sous l'influence de là cause la plus légère, physique où psychique (travail, émotion vive, douleur, pression sur la zone du traumatisme ancien), souvent sans la moindre raison apparente.

La crise est précédée d'auras sensitifs, sensoriels,

TRAlTEMEiNT DE LEPILEI'SIK TRAUMATIQUE iSl

psychicxues ou vaso-moleurs; puis l'accès convulsif éclate. La perte de connaissance n'est pas primitive; aussi le sujet peut-il remarquer que la convulsion débute toujours par le même muscle ou, tout au moins, par le même groupe musculaire. Elle peut y rester localisée ou s'étendre à d'autres groupes; mais, pour un cas donné, la progression se fait toujours dans le même orcVe. Toute une moitié du corps, les deux côtés, même, peuvent être envahis progressivement; en ce dernier cas, la contraction n'apparail sur la seconde moitié qu'au moment où la première est déjà tout entière secouée par la convulsion, et la marche de celle-ci suit dans l'une et dans l'autre un ordre tout à fait inverse. Cette généralisation de la crise épileptique est quelquefois si rapide qu'il devient ditficile d'en déterminer le point de départ. Elle est souvent accompagnée ou suivie de troubles sensitivo-sensoriels, de paralysies transitoires, de contractures passagères.

L'intervalle de temps qui sépare l'apparition de l'épilepsie traumatique du jour où s'est prodr.it le traumatisme qui en est l'origine est extrêmement variable et aucune règle ne saurait être formulée sur ce point. Entre les deux s'écoule une période d'accalmie partielle ou complète : tel malade, qui ne ressent aucun trouble, a depuis longtemps repris sa vie habituelle quand éclate, tout à fait imprévu, l'accès convulsif; tel autre souffre de vertiges, de boufl'ées de chaleur, de névralgies, symptômes avant-coureurs de l'épilepsie jaksonienne. Mais du jour où elle a fait son apparition, l'affection va toujours de mal en pis : les accès se répètent, les convulsions s'étendent et se généralisent; les contractures et les paralysies, signature des dégénérations fasci-

MALADIES DU CRANE H

MALADIES DE l'aDI'LTE

CLilau'Cs descendanles, deviennenl permanentes.

Diagnostiquer l'épilepsie partielle n'esl pas chose bien malaisée, encore, ainsi que le prétend Gilbert Ballet, que les caractères cliniques qui séparent les convulsions jaksonniennes du mal comitial ne suflisent pas à dillerencier ces deux, formes de l'épilepsie aussi profondément qu'on avait tendance à le faire naguère. Mais, ce qui est plus difficile, au moins pour certains malades, c'est d'appliquer sur les crises d'épilcpsie localisée dont ils souffrent l'étiquette : « origine traumatique ». A cet égard, ainsi que l'écrit fort bien Gérard Mâchant, il y a des cas évidents, probables, douteux : évidents, quand le traumatisme a porté sur la région dont la physiologie enseigne que les lésions déterminent le type d'épilepsie constaté; seulement probables, quand lésions et phénomènes convulsifs ne sont pas superl^osables; douteux, enfin, quand des accès ont préexisté au traumatisme.

En tout état de cause, une douleur fixe sur la région du crâne autrefois frappée par le traumatisme, d(Uileur aggravée par tout ce qui provoque la congestion cérébrale, puis le « signe de la mouche», récemment décrit par Chipault et caractérisé par une sensation intermittente de mouche sur les cheveux, devront être pris en sérieuse considération.

Je ne crois pas, au reste, qu'ilfaille, outre mesure, s'attardera ces questions: il y a trop d'inconnues encore dans ce problème des causes, de la marche et des conditions curatives de l'épilepsie traumatique, pour que, sur un sujet frappé d'attaques jaksoniennes, la notion d'un traumatisme préexistant du crâne ne commande pas ou, lout au moins, ne jus-

TRAITEMENT DE l'ÉI'ILEI'SIE TUAUMATIQUE 183

litîe pas — cï de très rares exceptions près — l'intervention chirurgicale.

C. — Traitement. — C'est dire — etje n'entends.ici parler que des (roubles convulsifs dus aux lésions cicatricielles tardives du crâne, des méninges et du cerveau, puisque je me suis suffisamment expliqué sur ceux qu'engendrent renfoncement des fragments, les épanchements sanguins et les abcès, — c'est dire qu'à mon sens toute épilepsie traumatique tardive est justiciable de la trépanation. 11 faut donc ouvrir et chercher.

J'entends bien les objections ;

l'Et si l'on ne découvre pas la lésion coupable de tout le mal? Eh bien! on aura fait une opéralion inutile, j'en conviens, une opération faisant même, si l'on veut, courir quelques risques au malade, mais une opéralion dont aucun raisonnement ne permettait de dire à l'avance qu'elle ne serait pas pour le patient d'un grand bénéfice, et qui, de fait, aurait parfaitement pu lui assurer les avantages escomptés.

2" En admettant que l'opération ne soit pas grave, ce qui est vrai actuellement (5 ou 6 morts pour 100 interventions à peu près), ne peut-on pas se demander avec Albert « si les suites de l'opération ne seront pas capables de provoquer une épilepsie Jîouvelle, c'est-à-dire si les adhérences du cerveau et de ses membranes, les cicatrices consécutives à l'opération, n'auront pas le môme effet que le traumatisme antérieur, puisque, somme toute, la trépanation n'est autre chose qu'un nouveau traumatisme»? Assurément. Il est certain qu'en matière de trépanation pour épilepsie traumatique tardive, le petit nf)mbre des guérisons définitives n'est point en

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rapport avec la proportion élevée do8 améliorations immédiates. Oui, il y a des récidives, et beaucoup. Mais ne suffît-il pas, pour justifier dans tous les cas, ou à peu près, l'acte chirurgical, d'une part que ces récidives ne soient point chose fatale et, d'autre part, que là même où est déçu l'espoir d'une cure radicale, surviennent, après l'opération, le ralentissement et l'atténuation des accès, ainsi que la disparition d'un ou de plusieurs symptômes précurseurs ou compagnons delà crise (céphalalgie, troubles psychiques, etc.)?

Ainsi donc l'épilepsie traumatique tardive — exception faite, cela s'entend, pour l'épilepsie réflexe qui guérit par le traitement médical, ou, au besoin, par T'excisioin ou la destruction ignée de la cicatrice du cuir chevelu — ainsi donc, dis-je, l'épilepsie traumatique tardive est, en tous cas, justiciable de la trépanation. Où doit porter celle-ci? Quelle action chirurgicale doit-elle permettre? c'est ce que je vais étudier mainienant.

A. Où doit porter la trépanaiion? — 'Pour ce qui concerne la solution du premier problème.je priequ'on-se reporte à la discussion du traitement des abcès crâniens. Quand il y a évidente superposition entre les traces de l'ancienne lésion du crâne et la région du cerveau que les troubles fonctionnels (qualité du premier gi'oupe musculaire frappé de convulsion) permettent de supposer malade, la conduite du chirurgien est toxtte tracée. Quand il y a discordance entre ces deux indications, le trouble fonctionnel doit primer le signe physique. Quand enfin, comme cela arrive quelquefois, l'épilepsie traumatique étant de vieille date, les crises convùlsives deviennent si rapides et que les oontracfions se généralisent avec une telle instanlanéi'té qu'il est difficile d'en dét«r-

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miner le point de départ, c'est alors dans une observation minutieuse et prolongée du malade que le chirurgien doit savoir dépister le « signal symptôme », se rappelant au besoin, le jour de Fintervention, qu'en fait d'épilepsie traumalique, ainsi que l'a dit Championnière, c'est moins un point précis qu'une région qu'il faut découvrir, et qu'ici, moins que jamais, c'est de parcimonie qu'il doit s'agir.

B. Que fcmt-il faire après avoir trépané? — Cela dé' pend, ainsi qu'on le conçoit.

4° Le crâne ouvert, on découvre une lésion osseuse. — Cela est très simple : qu'il faille relever une esquille, redresser un fragment, raboter ou abraser une hypérostose, en tous ces cas, l'indication saute aux yeux.

2" Le crâne ouvert, Cos est jugé sain. — On explore alors la dure-mère ; de deux choses l'une : ou bien elle est altérée, ou bien elle paraît intacte. Dans le premier cas, qu'elle soitépaissie, adhérente ou kystique, on l'incise et, suivant les cas, (je ne puis évidemment insister] on en libère les attaches, on en résèque un fragment (méningectomie) ou on curette, pour la drainer ensuite, telle cavité pathologique qui s'y est formée.Dans le second,on va plus loin, vers le cerveau, à la recherche des lésions, ainsi que je vais le montrer.

3° Le crâne ouvert, fosetles méningi's sont jugés sains.- — ■ Ici donc, large incision de la dure-mère, incision qui permet d'aborder la surface du manteau cérébral et de l'explorer. Voici un foyer de ramollissement, une^ cavité remplie de bouillie hématique : c'est le cureftage qu'il faut pratiquer. Voici une plaque très évidente de tissu cicatriciel sur la substance corticale : c'est l'excisioQ qui s'impose. Sur tous ces points, jo' ne pense pas qu'il y ait matière à discuss^ion. Mais^ que faire si le cerveau, bien explbré, paraît intact?'

18G MALADIliS DE l'ADULTI;

Les uns (Mac Ewen, Kocher, Bergman, Hoclienegg, Kocher, Horsley), forts des résultats de l'expérimentation qui démontre que l'exérèse du centre cortical épileptogène chez un animal qu'on a rendu, par le traumatisme, porteur d'une épilopsie partielle, supprime chez cet animal les attaques convulsives. les uns, dis-je, ' proposent après diagnostic électrique extemporané, bien s'entend, l'exlirpalion, sur le malade, du centre cortical — sain en apparence, je le répète — qui innerve le groupe des muscles dans lequel éclate la convulsion. Ils espèrent ainsi, soit, comme Horsley, détruire la problématique épine d'où naît l'irritation épileptogène, soit, ainsi que le pense Hochenegg, grâce à l'opération, remplacer par une cicatrice de la substance blanche la lésion préexistante de la couche grise, beaucoup plus irritable. Les autres, marquant, non san^ raison, quelque défiance pour des théories qui, je l'avoue, n'entraînent guère plus ma conviction que la leur, se demandent si on ne risque pas ainsi, malgré les faits bien connus de suppléance, de faire naître des paralysies définitives, de transformer un malade convulsif en un malade impotent et, en lin de compte, referment la boîte crânienne après avoir pratiqué une simple trépanation exploratrice.

Je ne crois pas que, si instruit qu'on soit des choses de la neuropathologie, on se reconnaisse aujourd'hui autorisé à trancher le débat. Oui, il y a évidemment pour le chirurgien sage quelque chose de répugnant à pratiquer cette empirique éradication d'un centre moteur frappé de problématiques altérations; oui, il est peu consolant encore de penser que dans bien des cas l'opération agit simplement par décompression et que ses bons effets ne sau-

TliAlTIiMliNT UK l'kPILEPSIK TRAUMATIQUE 187

raiciil parconséquenL avoir qu'une opliémère durée. PourUint, il y a bien quehiues cas où celle aléaloire mutilalion a élé suivie de longues accalmies, peutêtre de guérisons définitives. Dans l'état actuel des chosesje me prûnonce,malgré tout, pour l'abstention.

C. Quefnd-il penser du trnitement chirurgical ch lé^-iilepsie [raumatique? — Au coui'S de cette discussion thérapeutique, je me suis montré résolument interventionniste; je ne voudrais cependant pas qu'on allât plus loin que ma pensée, .l'ai dit et je répète qu'en tous les cas d'épilepsie traumatique la notion précise d'un traumatisme antérieur doit entraîner l'action chirurgicale, à la condition, s'entend, que les traitements médicaux soient jusque-là restés sans effet. Loin d'être une contre-indication, je trouve quela répétition, l'intensité et la généralisation des crises convulsives constituent pour le chirurgien un véritable encouragement. Que peuvent attendre, en efïet. de l'expectation des malades ainsi frappés ? Rien. Que peuventils perdre à l'intervention? La vie, sans doute, pour autant que soit aujourd'hui réduite la mortalité post-opératoire, mais quelle vie !

Ce n'est cependant pas que je considère l'épilcpsie traumatique lardive comme un encourageant motif à la trépanation. Nous sommes loin de compte ici avec les beaux résultats qui couronnent l'opération dirigée contre les épanchements sanguins ou même contre les abcès, et cela se conçoit pour les trois raisons suivantes bien formulées par L. Gallez : 1' c'est, d'abord, que l'exérèse peut porter sur un foyer cellulaire dont les effets épileptogènes ne se développent qu'à, la suite d'une irritation à distance; 2" c'est, ensuite, ([u'après l'ablation de ce noyau cor-

1S8 MALADIES DE l'aDULTE

tical peut s'établir une sorle de suppléance convulsive venue d'un centre voisin irrité à son tour, qui lait? peut-êli-e par la cicatrice même de l'opération ; 3» c'est, enfin, que la zone malade peut n'être que partiellement amputée. Tout cela n'est que trop vrai.

Trop vraie aussi, cette constatation que la trépanation n'agit souvent que par action réflexe et qu'ainsi s'explique l'éphémère durée des améliorations qui la suivent. Aureste, chacun sait aujourd'hui que des actions chirurgicales d'un tout autre ordre (amputations, résection de la muqueuse rectale, etc.) et même de simples traumalismes accidentels (fractures, luxations) peuvent produire des résultats analogues.

Je n'en reste pas moins, et cela' pour les raisons que j'ai déjcà exposées, très fermement interventionniste. Je le serais plus résolument encore si tous les cas répondaient aux conditions [suivantes qui sont évidemment les meilleures : accès annoncés par un aura bien caractérisé ; accès commençant d'une façon nette par un groupe musculaire bien difTérencié ; accès se cantonnant dans une partie de l'appareil moteur ou, tout au moins, se généralisant par une sorte de progression très ordonnée et facile à analyser ; accès, enfin, survenant chez un malade sur le crâne duquel apparaît à l'extérieur quelque trace de l'ancien traumatisme dans une région anatomiquement superposable au centre qui paraît frappé par le mal épileptique.