MENSTRUATION — GROSSESSE

empêcher en aucune façon l'administration des bains ; il n'y a même pas à craindre que les règles ne dégénèrent en ménorrhagie; on sait qu'au début de la fièvre typhoïde il est fréquent de voir les règles apparaître plus tôt qu'à l'ordinaire et se montrer plus abondantes (épistaxis utérine). Le bain frais ou froid est plutôt de nature à diminuer l'importance de la perte sanguine. La quinine est également favorable à la diminution de la congestion utérine et de l'écoulelement sanguin.

S'il existe antérieurement à la fièvre typhoïde un état morbide des organes génitaux internes sans retentissement sur le péritoine (métrite, salpingite, ovarite), il n'y a pas lieu de renoncer aux bains ; mais , s'il existe des phénomènes péritonitiques récents ou subaigus, une hémat.ocèle datant de peu de temps, nous conseillons de s'abstenir des bains.

iM. Bouchard suspend ses bains tièdes refroidis pendant les deux ou trois premiers jours de l'époque menstruelle, à moins que l'intensité des accidents nerveux ou l'hyperthermie n'en nécessitent l'usage.

Grossesse.

Lorsque chez une femme enceinte surviennent de la céphalée, de l'abattement, de l'insomnie, de l'amaigrissement et de la fièvre, il ne faut point se hâter d'en conclure qu'une fièvre typhoïde se déclare; il faut songer à l'existence d'un état décrit par Burns le premier et étudié par Tarnier et Budin sous le nom de fièvre propre aux femmes enceintes.

Cet état morbide, qui est peut-être une auto-intoxication passagère, due à la rétention de déchets organiques par suite d'une élimination rénale insuffisante

(auto-typhisation de Peler), diffère surtout de la lièvre typhoïde par l'irrégularité de la courbe thermique. Il nous paraît donc, en pareil cas, prudent de ne pas se hâter d'attaquer cette fièvre par les bains froids systématiques et la quinine; il est plus logique de se contenter de mettre la malade à la diète lactée, à l'antisepsie intestinale, y compris les irrigations rectales et un purgatif. On verra en deux ou trois jours s'amender les symptômes inquiétants, sans risquer de provoquer par un traitement trop perturbateur un avortement ou un accouchement prématuré.

L'influence réciproque exercée par la fièvre typhoïde sur la grossesse, et parcelle-ci sur celle-là. est importante à connaître au point de vue thérapeutique.

La fièvre typhoïde interrompt la grossesse dans les 2/3 des cas environ et d'autant plus fréquemment que la grossesse est plus avancée. V avortement est d'autant plus fréquent que la fièvre typhoïde est plus grave, en général; cependant on a vu quelquefois la grossesse continuer sans encombre malgré une fièvre typhoïde sévère et prolongée, et par contre un typhus ambulatoire produire l'avortement. L'avortement peut se produire depuis la fin du premier septénaire jusque dans le cours de la convalescence, mais le plus habituellement dans le cours du second (Cazaux), et vers la fin du troisième septénaire (Martinet).

L'avortement revêt le plus souvent le type hémorrhagique; c'est le plus précoce, étant produit par le raptùs sanguin du côté de l'utérus, fréquent au début de la fièvre typhoïde, et qui décolle l'œuf.

L'avortement revêt le type douloureux dans la

forme ataxique de la fièvre typhoïde ou lorsque le fœtus est déjà mort depuis quelque temps.

Les causes par lesquelles on explique l'avortement dans la fièvre typhoïde, sont complexes. Outre le raptus sanguin génital dont nous avons parlé, il y a la mise en jeu de l'irritabilité utérine par l'intoxication du sang maternel, soit surchargé d'acide carbonique, soit charriant les toxines microbiennes; d'autre part, la mort du fœtus, qui entraîne fatalement l'avortement, peut être causée par l'élévation de la température maternelle trop prolongée (Runge) ou trop rapide (Doré); les troubles de l'hématose de la mère (complications pulmonaires et cardiaques); l'infection directe par le passage du bacille d'Eberth à travers le placenta; enfin des lésions anatomiques (infarctus apoplectiques) du placenta. Parmi ces causes, l'hyperthermie n'est pas admise par tous les observateurs. Lomer a vu une femme accoucher en temps normal d'un enfant bien portant après avoir conservé pendant plusieurs jours une température de 40% même avec exacerbation à 41°, S.

C'est cependant l'hyperthermie qu'il serait relatitivement plus facile de combattre; aussi Brand et les autres partisans de la réfrigération précoce et systématique pensent-ils que les bains froids doivent être appliqués dès le début et avec la plus grande rigueur pendant la grossesse. « En maintenant l'organisme maternel pendant toute la durée de la période fébrile dans un état d'àpyrexie relative, l'eau froide peut transformer une fièvre grave, hyperthermique, dans laquelle l'avortement estàpeu près inévitable, en une fièvre moins sévère à température fébrile modérée, et dans laquelle l'avortement est beaucoup plus rarement observé » (Tripier et Bouveret).

La slatistiquc est jusqu'ici trop restreinte pour entraîner la conviction, du moins au point de vue de l'influence que les bains froids peuvent exercer pour prévenir l'avortement; mais ils semblent bien favoriser la guérison de la mère. Sur 22 femmes enceintes baignées par Brand, 19 ont guéri; l'avortement eut lieu 17 fois. Tripier et Bouveret, Chapuis, Rondel citent 5 observations de fièvre typhoïde moyenne dont 1 seule vraiment grave où la guérison est sur-, venue sans avortement avec les bains froids.

Quant h moi, je suis d'avis d'employer la balnéation tiède avec réfrigération progressive au début, pour diminuer les chances d'avortement précoce par raptus utérin ; puis, si la fièvre revêt la forme hyperpyrétique ou ataxique, d'arriver progressivement aux bains vraiment froids et plus ou moins multipliés.

La quinine est contre-indiquée chez les femmes^ enceintes, à cause de l'action qu'elle exerce suiv,^, contraction de l'utérus, du moins aux doses qu'il est nécessaire d'employer pour obtenir une action anlithermique; mais, en considérant que ce médicament paraît avoir une action antiseptique générale sur le bacille typhique, il me paraît légitime de l'employer; à petites doses réitérées, comme par exemple 0 gr. 60 centigrammes par jour, en trois doses, données quotidiennement. Il n'est pas inutile d'y associer une quantité modérée d'opium (o centigrammes d'extrait thébaïque) pour engourdir la contractilité utérine.

La grossesse, comme l'avortement ou l'accouchement, n'exerce dans la majorité des cas aucune influence sur la marche de la fièvre typhoïde ; la mortalité des mères varierait suivant les auteurs. Baratte (1) donne sur 94 cas empruntés à divers ob-

(l) Thèse de Paris 1882.

GROSSESSE — ÉTAT PUERrÉRAL 197

servateurs et traités par les moyens ordinaires 12 morts. Murchison sur 14 cas a eu 4 morts. Ces deux statistiques réunies (108 cas, 16 morts) donnent une mortalité de 14 % , inférieure à la moyenne générale de mortalité par la fièvre typhoïde, 19 % . Tàrnier et Budin donnent 10 % . Sacquin (1) cite 324 cas avec 36 décès, 10, 9 % . C'est la même mortalité que citent Tripier et Bouveret en faveur du traitement par les bains froids : 26 cas, 3 morts.

Quand l'avortement ou l'accouchement se produit, il n'y a pas lieu de modifier sensiblement dans les cas ordinaires le traitement général. On insistera naturellement sur l'antisepsie des organes génitaux pendant le travail et après la délivrance; on suspendra les bains si la température n'est pas trop élevée.

Pour combattre l'affaiblissement que le choc nerveux lié au travail et la perte de sang de la délivrance ont amené, on insistera sur les toniques et les stimulants.

11 sera prudent de ne pas employer le chloroforme pendant le travail, même aux faibles doses usuelles.

Quand on sera certain que la délivrance est complète, on pourra reprendre la quinine aux doses antithermiques.

État puerpéral.

« L'apparition de la fièvre typhoïde dans la période des suites de couches est extrêmement rare. Si Cazeaux professe que le début de la maladie est fréquent dans cette phase de l'état puerpéral, il nous paraît plus vraisemblable d'admettre que, dans la plupart des cas, il y a eu confusion entre l'infection puer-

(1) Thèse de Nancy, 1885.

198 ÉTAT PUERPÉRAL — ALLAITEMENT

pérale el. la dothiénentérie » (Bonnaire). Bouverel et Tripier ne peuvent citer aucun cas personnel de fièvre typhoïde développée pendant l'étal puerpéral et traitée par les bains froids. Ils citent un cas du [)"• Rondet, qui a guéri par les bains froids; un cas où la fièvre typhoïde, ayant débuté un peu avant l'accouchement, ne fut manifeste que six jours après celui-ci. Il découle des observations de Brand, Korber etLiebermeister, que l'état puerpéral aggrave le pronostic de la fièvre typhoïde, même traitée par les bains froids. Brand incline à penser que la morlalité plus élevée en pareil cas, tient moins à l'état puerpéral qu'au retard que l'on met en général à commencer les bains froids, parce que le diagnostic reste hésitant entre la septicémie puerpérale et la fièvre dothiénentérique. Suivant lui, comme suivant Tripier et Bouveret, les bains froids doivent donc être employés, à la condition que l'état puerpéral soit dégagé de toute complication inflammatoire utérine, péri-utérine et surtout péritonéale. La péritonite est toujours une contre-indication absolue à l'emploi de toute espèce de bains. La quinine est toujours utile dans l'état puerpéral.

Allaitement.

Dès qu'on voit survenir chez une nourrice de la fièvre accompagnée d'un certain nombre de phénomènes nerveux et digestifs de nature à faire songer à la fièvre typhoïde, on suspendra immédiatement l'allaitement; du moins on confiera l'enfant à une autre nourrice, ou on le nourrira de lait stérilisé pendant la période d'observation. On pratiquera l'anti-