LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Très brièvement nous citerons les opérations sur le sympathique cervical, sur le thymus, sur la surrénale, nous n’en avons aucune expérience pour étudier plus longuement les diverses modalités des interventions portant sur le corps thyroïde ou ses vaisseaux. Nous en évaluerons les risques immédiats, les complications, et tâcherons d’apprécier la valeur des résultats éloignés.

Ed

|. — Les opérations portant sur le sympathique cervical Résumé. — Elles sont de résultats inconstants, d'indications restreintes,

Deux noms dominent cette méthode : Jaboulay. et Jonnesco. Malgré les remarquables travaux de ces auteurs, cette chirurgie ne s’est pas répandue : même à Lyon elle est presque complètement ‘abandonnée. : Nous ne ferons que résumer ses résultats et ses indications d’après lPexcellente étude qu’en a donné récemment Peycelon, renvoyant à son très important travail pour

tout ce qui concerne les discussions anatomo-pathologiques et pathogéniques.

Jaboulay pratiquait soitla simple section du cordon sympathique entre les ganglions supérieur et moyen (quandilexiste) Jonnesco conseille une intervention plus étendue.

Quëls en sont les résultats ?

a) La mortalité opératoire :

Herbet rapporte dans sa thèse (1900) 4o cas avec 5 morts opératoires (12,5 %).

Balacesco (1902) publie les résultats de la pratique de Jonnesco : 55 cas avec 13 % de morts.

En 1910, Lenormant rassemble 20 cas nouveaux avec 6 morts.

En 1912, Chalier rapporte ja statistique intégrale de Jaboulay : 31 cas avec 6 morts.

La sympathectomie ne peut donc être considérée comme une intervention sans danger : ses défenseurs arguent que l'opération en elle-même (surtout la résection du cordon intermédiaire) est sans aucune gravité, et que c’est seulement le fait qu’elle est appliquée à un basedowien qui procure ces taux impressionnants de mortalité, c’est là une affirmation bien évidente.

Les opérés meurent d’ailleurs le plus souvent avec les réactions suraiguës qui suivent les thyroïdectomies : il semble bien s’agir,comme le signale Herbet, d’une intoxication thyroïdienne massive.

b) Les succès :

Les protagonistes de la méthode les annoncèrent nombreux :

Jonnesco, sur ses 10 premiers cas, a 6 guérisons complètes et 4 améliorations.

Herbet, sur 31 opérés survivants, compte8 guérisons complètes, 16 améliorations notables.

Balacesco accuse 38 % de guérisons définitives, la résection totale bilatérale est pour lui Popération de choix.

Delagénière, sur 4 cas, compte 2 guérisons complètes datant de plusieurs années, une guérison complète mais récente, une amélioration. |

Cbalier en 1912, sur 31 cas a 12 malades vivants 14 ans à 8 mois après l'opération, guéris ou améliorés. Il présente en 1925 3 observations de guérisons durables (3-9-10 ans).

Reinhardt (1923) rapporte 6 guérisons datant de 6 mois à 6 ans ; il a pratiqué la sympathectomie bilatérale portant sur les ganglions supérieur et moyen.

Prat (de Montevideo) publie en 1925 à la Société de Chirurgie de Paris, 7 cas de sympathectomie (uni ou bilatérales, associées ou non à des ligatures artérielles). Il indique brièvement 2 guérisons complètes, r amélioration de l’état général avec atténuation de la plupart des symptômes, 2 grandes améliorations.

Lemoine présente à la Societé Belge de Chirurgie en 1927, une amélioration considérable par la sympathectomie : au bout d’un an le malade à engraissé de 20-kilogs, et le M. B. est passé de + 30 à + 5 %. Le ganglion enlevé présentait des lésions nettes de sclérose et de dégénérescence.

La proportion de succès et de guérisons complètes et

durables que l’on peut déduire de ces chiffres ne semble pas considérable : on ne peut maintenir le taux de 38 % et même de 59 % admis par Balacesco, il s’agit dans ces statistiques bien plus de cas isolés, présentés à l’occasion d’un congrès ou devant une société : ce sont des cas choisis qui ne peuvent permettre d’asseoir un jugement.

c) Les insuccès :

Des complications tardives peuvent survenir :

Herbet signale 4 morts dans les mois qui ont suivi l'intervention, dans 3 de ces cas, les malades ont succombé aux progrès de l'affection qui n’a pas semblé influencée par la sympathectomie, La mortalité totale s'élève ainsi à 22,5 %.

Chalier sur 31 cas, déduction faite des 6 morts rapides post-opératoires et de 3 malades perdus de vue, compte encore 10 morts tardives.

Dans tous ces cas, il semble que l’évolution de la Maladie de Basedow n’a été que bien peu modifiée par l'opération. Souvent aussi les résultats sont peu durables : Gérard-Marchant à observé que les opérés passaient en général par 3 phases : la première d’amélioration immédiate, la seconde d’incertitude, la troisième d'amélioration définitive ou de guérison. Cette dernière peut d’ailleurs manquer et après une période d’amélioration passagère, les opérés voientleur maladie reprendre son cours. Alamartine en cite 3 cas : une opérée de Soulié récidive 3 mois après la résection bilatérale et totale du sympathique, une thyroïdectomie partielle secondaire fut sans effet, Une opérée de Témoin n'a

qu’un répit de 3 jours, elle succombe à des accidents cardiaques 3 mois après. Peugniez opère une forme très grave, l’amélioralion n’est que passagère et la * cachexie emporte la malade 6 semaines après.

Le Pr Sebileau, qui a même décrit avec Schwartz une excellente technique de la sympathectomie, l’a complètement abandonnée devant l’inconstance et la faiblesse de ses résultats.

Bérard cite 4 observations que l’on peut considérer toutes comme des échecs.

Grevée d’une mortalité importante, inconstante dans ses résultats, la sympathectomie est peut-être aussi susceptible de provoquer certains troubles, et Reinhardt (qui en est cependant partisan) dit avoir observé des accidents oculaires avec poussées congeslives conjonctivales.

d) Les indications.

Elles nous semblent très réduites :

Leriche est très sévère. « La sympathectomie n’a plus aujourd’hui d'indications bien nettes : peut-être pourrait-elle être associée aux ligatures dans certains cas où l’exophtalmie est très marquée, la sympathectomie seule n'a donné que des résultats douteux et très lentement obtenus », à la suite des examens histologiques (Masson et Policard) de 3 ganglions sympathiques enlevés chez des basedowiens etne montrant pas de lésions, Leriche ajoute que cette chirurgie est sans base anatomo-pathologique.

Chalier, qui continue à en être le défenseur, fixe comme indications de poids à la sympathectomie les

formes sans goitre, et les formes récentes en pleine activité.

Bérard, au Congrès de Varsovie de 1929, considère que,comme traitement curatif du goitre exophtalmique, la sympathectomie ne doit plus avoir que Pintérêt historique d’une méthode périmée. Elle peut conserver cependant quelques indications à titre d'opération d’attente ou complémentaire de la thyroïdectomie (associée aux ligatures dans les cas graves, ou pour réduire une exophtalmie rebelle à la thyroïdectomie).

Jirasek, au même Congrès pose les indications suivantes : quand les globes oculaires sont en danger à cause d’une exophtalmie prononcée, quand les troubles sympathicogènes persistent après la thyroïdectomie, quand pour une raison ou une autre on ne peut pas agir radicalement sur le corps thyroïde, enfin dans le syndrome Sympathicotonique bascdowiforme de Marcel Labbé où elle se présente comme une méthode opératoire de choix.

Ainsi restreinte dans ses indications, la sympathectomie est susceptible de donner quelques résultats ; il faut cependant savoir que même les lésions oculaires peuvent lui résister : Patel présente à la Societé de Chirurgie de Lyon en 1924 une opérée de Jaboulay : la sympathectomie date de 26 ans, la malade peut être considérée comme guérie mais elle garde encore de lexophtalmie. ;

II — La thymectomie

Elle est complètement abandonnée dans le traitement du goitre exophtalmique : Rehn (1907) la proposa dans . les cas où on pourrait prévoir l’existence d’un gros thymus. Garré, Sauerbruch, von Haberer, Hildebrand, Stéwart, Capelle l’exécutèrent. Mac Lerman a proposé l'opération en deux temps : thymectomie puis thyroïdectomie.

Les résultats de cette opération semblent nuls.

La radiothérapie du thymus n’est même plus utilisée.

IT. — L’ablation de la surrénale gauche

Un paradoxe nous semble à l’origine de cette tenta-" tive thérapeutique : Crile, qui est un des auteurs américains dont la contribution à la diffusion des larges thyroïdectomies dans la Maladie de Basedow est la plus considérable, et dont les résultats sont les plus encourageants (mortalité 0,6 %) vient de proposer l’ablation de la surrénale gauche dans le goitre exophtalmique : il se base sur une hypothèse pathogénique : Phyperthyroïdisme, dit-il, n’est pas une maladie particulière du corps thyroïde, mais un désordre de tout le système kinétique qui comprend la thyroïde, la surrénale, le système nerveux. Ce désordre provoqué par un excitant. psychique ou infectieux ne se produit plus apres thyroïdectomie, la crise thyroïdienne est identique aux