JIT. — À QUOI TIENT EN DÉFINITIVE L'AMÉLIORATION DES STA

TISTIQUES ?

Tous les travaux modernes concluent de manière analogue :

1° L’habileté et l'expérience de chaque opérateur : il suffit de considérer les résultats d’autant plus favorables à mesure que le nombre des opérations pratiquées par un même chirurgien s'accroît ;

2° La préparation à l'opération : La cure de repos et le traitement médical ;

3° Le principe des opérations sériées, proportionnées à la gravité de la maladie, et il était facile à Kocher, grâce à sa grande autorité, de faire accepter à ses malades des opérations en deux et trois temps.

Résultats éloignés

Résumé. — Les divergences entre les statistiques : la guérison complète, les améliorations, leur durée, les récidives, les échecs.

Il'est aisé par l'étude de ces statistiques d'apprécier les résultats immédiats de l’acte chirurgical, en d’autres termes, d’élablir le taux de la mortalité opératoire ÿ il est par contre bien difficile dans l'amonceliement des chiffres, dans l’apparente précision des pourcentages,

de fixer les suiles lointaines et les résultats à distance des thyroïdectomies dans la Maladie de Basedow.

Pendant longtemps, présenter un opéré de goitre exophtalmique, fut considéré comme une prouesse chirurgicale, Quant à sa destinée future, peu s’en souciaient.

Plus tard, et la statistique de Rhen en 1900 en est l'exemple, on réunit en une compilation des cas brièvement cilés par des auteurs différents, la confusion la plus grande s'établit : les observations étaient vraiment trop incomplètes ou n'étaient même pas publiées,les modalités opératoires étaient sommairement indiquées, les opérés répondaient à un questionnaire et n'étaient pas revus par le chirurgien qui les avait soignés, les délais d'observation n’excédaient pas quelques mois.

Quelle valeur peut-on attribuer aux énormes statistitiques américaines ? Sans nier leur importance, elles nécessitent quand même un acte de foi: car comment, même si les observations étaient publiées, pourrait-on en étudier des milliers, et Crile dit, en 1929, avoir opéré 19.000 goitres. Les résultats lui auraient donné toute satisfaction, et la lecture des publications récentes sur la Maladie de Basedow entraine à s'associer à cet hymne de louanges : 85 à 90 % de guérisons complètes sont couramment promises, et l’on ne peut s’empêcher de S accuser de timidité, d’ignorance ou de maladresse en ne confiant pas plus volontiers au chirurgien les occasions de triomphes aussi retentissants.

La vue d’opérés, l'étude des observations de M. Lecèpe ne nous ont pas procuré de pareilles salisfactions ;

= {pb

laréalité nous a semblé différente. Peut-être paraissonsnous juger sévèrement : devant les innombrables travaux des chirurgiens américains, devant l'autorité d’auteurs spécialisés en fait de goitre exophtalmique, notre statistique est trop petite, il peut s’agir d’une série malheureuse, il peut s’agir de formes différentes de la maladie et nous devons tout au moins réserver notre jugement.

Les auteurs ont publié de nombreux travaux sur les résultats éloignés des thyroïdectomies dans la Maladie de Bas°dow : tous n’ont pas valeur identique, les uns sont par trop abrégés, les autres suivis trop peu de temps. M. Lenormant en 1910, réclamait déjà « ces observations bien prises, complètes et longtemps suivies » et définissant le sens des termes employés par les auteurs dans l’appréciation de leurs résultats éloignés, il disait : («Je crois que l’on peut parler de guérison au point de vue pratique, lorsque tous les troubles subjectifs et la tachycardie habituelle ont disparu ; lorsque les signes objectifs ont rétrocédé, qu’en particulier le goitre a diminué de volume et perdu lout caractère de vascularisation anormale, que l’exophtalmie a cessé de s’accroître ou même a régressé, que l’opéré a pu reprendre une vie normale, se livrer à ses occupations habituelles et à son travail, interrompre toute espèce de traitement, alors même qu’il conserve un peu d’hypertrophie thyroïdienne et un certain degré d’exophtalmie, ou qu'il présente une légère accélération du cœur à l’occasion d’une émotion ou d'un effort ». Mais il ajoute : « ce n’est évidemment pas la guérison absolue, la restilutio

ad integrum, mais somme toute un malade qui peut reprendre la vie commune et cesser dese soigner est pratiquement guéri ».

La plupart des guérisons dont parlent les médecins ne sont pas meilleures et Mocbius estime que tout individu qui a été basedowien en conserve toujours une certaine tendance au nervosisme et à la tachycardie.

Bien des auteurs qui donnent les résultats éloignés de leurs opérations ne suivent pas une règle aussi rigoureuse :

Riedel,en 1906, donne brièvement le résultat de 5o cas personnels :

36 guérisons complètes...... T2 6 améliorations notables ... 12% À insuccès ....... MARS re 2% 7 morts opératoires......... ANA

Classant ces résultats d’après la gravité des cas opérés, il accuse 100 % de guérisons complètes dans les formes légères contre 57 % dans les formes graves (28,5 % de mortalité dans ces cas).

Kocher en 1907, reproduit brièvementles résultats de 97 opérations (les 59 premiers cas avaient été publiés in exælenso en 1902 : les interventions sont diverses : hémithyroïdectomies, ligatures ou hémithyroïdectomies

- combinées aux ligatures).

56 guérisons, dont 28 complètes 10 malades très améliorés 8 » peu améliorés 9 morts opératoires

9 malades perdus de vue 5 opérés depuis peu de temps,

En somme sur 92 opérés, il a 30 94 de guérisons complètes. Kocher estime à 72% ses résultats favorables. «Je compte comme guérisons complètes, les cas où j'ai pu réduire le corps thyroïde à son volume normal, pour cela il m'a fallu pratiquer parfois 2 et 3 opérations successives, Je n’ai naturellement pas réussi à supprimer toutes les lésions secondaires telles que l’exophtalmie, mais les résultats ont été bons chaque fois que j’ai pu mener le traitement chirurgical jusqu’au bout ».

Et en 1908, il dit avoir eu sur ses 108 derniers opérés 100 % de guérisons ou améliorations.

Mosès donne, en 1907, les résultats de Garré :

Disparition de tous les symptômes... 16% AtméHoratiouns. Like ete bare 69 % InSUCEES. A IT RAR RER 2 1527

Berget Ackermann (1907) sur 54 opérésont eu 3 morts opératoires, les interventions pratiquées ont consisté en hémithyroïdectomies, 3 ligatures, ou hémithyroïdectomie et ligatures,38 malades ont été suivis plus d’un an.

Guérisons........ DOKCAS 208020) Améliorations.... 7 » ... 18,4 % Insuccès::. 1 76e A1) 2 200

Leischner et Marburg (1910) donnent la statistique d’Eiselsberg : 45 cas, 5 morts, 11 %. Ils préconisent la thyroïdectomie unilatérale sous-anesthésie locale, et : regardent comme guéris les cas qui, conservant un peu de tachycardie, mais sans troubles objectifs, ont recouvré leur complète capacité de travail. Sur 29 cas suivis :

18 guérisons 8 améliorations

ts

tandis que dans 3 cas, les ligatures n’ont donné que peu de résultats. Ils ne comptent qu’une seule récidive. Cette statistique est d’ailleurs sujette à caution, l’examen anatomique de 37 pièces donnant 17 goitres colloïdes, 17 goitres parenchymateux, 2 adénomes, 1 kyste.

Baruche en 1911, sur 40 opérés revus :

HOMŒUCTES ER ren 37 % 14 notablement améliorés

» ne sont qu'améliorés

6 ne sont pas améliorés

mais (où est le critcrium précis de l’amélioration notable de l'amélioration ‘simple, et des guérisons post-opératoires ?» (Lecène).

Weispfenning, en 1912, étudie 35 cas du service de Kummel ;

3 morts post-opératoires.... 8 %

5 n’ont pas été retrouvés... 44 »

LORTOVUS SUÉTIS. 2 RL mines 43 »

3temporairement guéris.... 8»

2Sainelorations Let Fe) TAPOCITINES nt Mi 20 »

Schlésinger (1913) revoit 17 de ses opérés sur 20. Il a pratiqué une résection du lobe le plus malade avec ligature de la thyroïdienne supérieure du côté opposé :

— 3 sont complètement guëris depuis plus de 2 ans ;

— 4 presque complètement guéris, c'est-à-dire n'ont plus que des signes légers de Basedow ;

— 7 simplement améliorés ;

— 3 récidivèrent après 2 ou 3 ans d'amélioration.

Judd, en 1920, publie les résultats de 90 thyroïdecto-

mies subtotales pour goitre exophlalmique faites en 1914 :

DS SUÉTISORST CE roue 65,8 %

12/aMélOTAOnS Er Te 13,6 »

5 états stationnaires...... 5,6 »

15 morts tardives......... 1008)

Hildebrand (1923) qui préfere la thyroïdectomie partielle unilatérale, sous anesthésie locale avec adrénaline, accuse une mortalité de 1,5 à 4 0/0. Il signale sans détails les résultats éloignés de 230 cas :

125 SUCTISONS SE. RE 4 79 grosses améliorations... 34,3 »

25 améliorations moyennes. 10 »

» peu de résultats........ 25

D'où 88 0/0 de bons résultats.

Pemberton (1923) étudie l’avenir des opérés de la clinique Mayo en 1916 : un questionnaire a été envoyé à h81 malades, il y a 349 réponses, dans le nombre, 34 malades sont morts tardivement. Sur les 313 cas restant utilisables :

188 guérisons complètes...,...,....., 04 7 88 grandes améliorations, avec capacicité.de travail normale "2217 25 »

28 sont améliorés mais présentent à l'heure actuelle des signes d’hyper-

thvVrDidismes En PTE ss 8 »

9 n'ont retiré aucun bénéfice de l’opélation. NC PER POCPINEE AE 3 »

Liebig, en 1924, rapporte la statistique de Kuttner : 268 opérés depuis 1894 ; sur 133 cas longtemps suivis (de 1 à 30 ans) :

ile

92 guérisons complètes.

22 améliorations très notables.

10 améliorations.

9 insuccès.

85 % de ces opérés ont repris leur vie normale. Ludwig (1925) classe les résultats opératoires éloignés enr — Bons : exempts de troubles avec récupération complète de l'aptitude au travail.

— Moyens : avec persistance de quelqués troubles seule-

ment, — Mauvais : l'amélioration n’est que passagère ou nulle.

10/, cas ont été opérés avec :

72 bons résultats ; 18 moyens ; 14 mauvais.

Ils se décomposent ainsi :

18 ligatures : 12 bons résultats, 1 moyen, 5 mauvais ;

8 résections simples : 6 bons, 2 moyens ;

23 résections + ligatures : {7bons, 5 moyens, { mauvais ; 55 résections bilatérales en 2 temps : 37 bons, 10 moyens, 8 mauvais.

Brodersen et Harbitz (1926) donnent, dans une slatistique très bien faite, des détails sur 101 cas de goitre exophtalmique opérés par Lied entre 1921 et 1024. Ils comptent : |

— Sur 87 thyroïdectomies subtotales :

GuéTISONS me eV are 87,4 % Améliorations.......... 11,5 »

1 seule aggravation..... 1,1 »

5 récidives.

= 19 — — Sur r4thyroïdectomies partielles « à la demande » :

DAUÉTISONS AP AE Te. 64,3 0/0 5 améliorations......... 910 NT)

Les chances de récidives sont alors plus grandes. Lied complète cette statistique en 1926 avec ses opérés de 1924 à 1926 ; au total 187 cas :

ADI SUÉFISONS EEE ULENE 81,8 0/0 34 améliorations.......... 18,2 »

Jackson, en 1927, avec un traitement iodé préet postopératoire a fait 120 thyroïdectomies sublotales avec une seule mort : 92 % de guérisons ou de notables améliorations suivies.

Landay rapporte, en 1927, les 97 cas opérés à la clinique d’Hildebrand de 1919 à 1925 : hémithyroïdectomies ou thyroïdectomies subtotales :

21,6 0/0 de guérisons ;

20,2 » de grandes améliorations ; 1» pas d'amélioration ;

21,6 » légères améliorations.

Landay considère que les malades des deux premières catégories ont une capacité de travail intégrale.

Frazier et Blair Mosser (1928) donnent des résultats datant de 5 ans sur 100 Cas de goitres toxiques hyperplasiques : thyroïdectomie subtotale en un temps, rarement en deux ou trois temps :

Première catégorie :

71 sont totalement guéris.

Deuxième catégorie :

20 conservent des troubles (nervosisme, palpitations, exophtalmie) mais ont repris une existence normale et ont un métabolisme normal.

Troisième catégorie <

6 conservent une infirmité définitive.

Quatrième catégorie ;

3 ont récidivé,

Kaspar (1928) rapporte très brièvement une série de 150 opérations pour Maladie de Basedow sans mortalite

Elles furent pratiquées dans le service de Hochenegg, mais furent suivies peu de temps. Il compte.

88 % de guérisons 8 % d'améliorations considérables 4 % d'améliorations

Smith, Clute et Strieder étudient, en 1928, une série de 100 cas d’'hyperthyroïdisme opérés et suivis pendant une anrée au moins : la disparilion de tous les symptômes a été complète dans 92 cas, tous les autres ont été notablement améliorés. Les auteurs notent cependant 15 cas évidents cliniquement de myxædème.

Peycelon rapporte 45 cas de la pratique du Professeur Bérard :

— I morts : 9%

3 immédiates Î tardive

— 10 guérisons Lotales : 22 % datant de 12 à 1 an.

— 16 grandes améliorations : 35 %.

Equivalant souvent à une guérison fonctionnelle et générale, mais avec persistance de quelques signes physiques.

— 12 améliorations simples : 26,5 04.

.— 3 aggravations ou récidives : 6,6 %.

Noguchi, sur 800 thyroïdectomies subtotales pour byperthyroïdisme (car il englobe dans un même chapitre les Maladies de Basedow (420) et les goitres basedowifiés), compte 769 résultats très encourageants.

12 guérisons complètes......... 1,6 % 255 » presque complètes.. 33,1 % 002 améliôrations.....::.....2... 65,3 %

Si on considère des résultats plus éloignés, les chiffres changent: l’examen de 198 cas datant de plus de 3 mois

donne :

Complètement guéris... 43... 21,7 % En“parkie‘guéris ent. 5900 Améliorés: see DS MAIS S

Enfin sur 272 cas très anciens datant de 6 et même

13 aDS :

139 guérisons complètes......... 51 % 95 » partielles ar 34,9 % 43-ameliorations km TER 13,9 %

Il est utile d’extraire d’un pareil amas de chiffres quelques conclusions : successivement nous étudierons la guérison complète, la durée de la guérison, les améliorations, les récidives et les échecs.

Î. — LA Guérison comPLère.

Beaucoup la considèrent comme rare ou impossible, et nous avons déjà cité la phrase de Moebius : « tout individu qui a été basedowien conservera toujours une tendance au nervosisme et à la tachycardie ».

Nous venons de voir que le taux de la guérison complète varie selon les auteurs de 22 à go %. Sans doute l'interprétation du térme « guérison complète » se faitelle de manière on par les chirurgiens: c’est ainsi que Pemberton $e base sur les réponses faites à un questionnaire ; les malades disent ne plus présenter aucun trouble d'hypérthyroïdisme et beaucoup s’attachent à la description de leur exophtalmie qui persiste dans 4o % des cas, avec une possibilité de très lente régression. |

.Noguchi donne la plus grande valeur à la disparition de celte exophtalnie, c'est pour lui le test de la guérison complète. Par ces deux exemples, on voit combien il est difficile de faire parler les chiffres : Peycelon fixe le taux de la guérison absolue à 20 ou 30 %. Aucun des malades de M. Lecène que nous avons revus et examinés nous-même-ne peut être rangé dans celle catégorie des guérisons intégrales. Sans doute le corps thyroïde est réduit de volume, son aspect est normal. Est-ce là un si grand avantage ? Et peut-on admettre que des basedowiens recherchent uniquement dans l'opération la réduction du volume de leur glande thyroïde, L'exophtalmie elle-même peut régresser : nous avons vu que ce symptôme était rarement dangereux par lui-même, les

conjonctivites ou les troubles oculaires graves sont l'exception (Kalt). Si l’exophtalmie disparaît (dans 1/3 des cas, Riedel, 9 fois sur 20 Bertha Witmer, Krônlein) c’est sans nul doute un avantage appréciable pour le malade, mais cette régression ne constitue pas à elle seule la guérison complète.

Tous les malades que nous avons examinés, même les meilleurs résultats, restent des instables : instables cardiaques, instables psychiques, instables digestifs peuton dire même. et si l'augmentation de poids, la trans- : formation de l’état général sont des bénéfices certains, indéniubles, et dus à l’acte opératoire, nier la persistance de certains troubles, et ceux-là plus importants que lafixité du regard ou lPaugmentation du périmètre cervical, est rendre un bien mauvais service à la cause de l’opéralion. IL ne faut pas promettre plus que le chirurgien ne peut tenir : le chiffre de 20 à 30 % de guérisons complètes donné par Bérard, est peut-être un peu fort, quant à faire espérer aux malades la guérison intégrale, définitive à coup sûr, c'est risquer les plusgrandes déceptions.

Les objections que l’on peut nous faire sont faciles à prévoir : lésions trop ancicnnes d’une part, résections thyroïdiennes {trop économiques d'autre part.

L'ancienneté des lésions a toujours été l'argument su: prème des chirurgiens et des thérapeutes : le traitement opératoire, admis comme ultime ressource, a laissé passer le moment favorable, et s’est trouvé s'adresser à des lésions organisées, lésions de sclérose irrémédiables. Sans doute tout est question de mesure: les opérés de

M. Lecène ne souffraient que depuis peu de temps. 6 mois à 18 mois en général, c’est le temps nécessaire à notre avis pour assurer le diagnostic, et vérifier l’action du traitement médical. L'opération précoce systémalique favorise les statistiques, bien des cas frustes et légers qui ne demandaient qu’à guérir, sont portés comme succès à l’aclif de l'opération. Mais est-on autorisé à opérer toujours et quand même ? Certains accidents dramatiques, pour rares qu’ils soient aujourd’hui, sont là pour nous conseiller la prudence.

Opération parcimonieuse d’autre part, nous semble aussi un reproche gratuit: l’ablation fut toujours très large, et revus tardivement ces opérés ne présentaient pas trace de goitre, il ne nous semble pas anodin d’ailleurs d'étendre outre mesure les limites de lexérèse : les dangers de myxœdème et de tétanie ne sont pas un mythe et chargent lourdement certaines statistiques.

Il. — LA DURÉE DE LA GUÉRISON.

L'évolution par poussées du goitre exophtalmique exige pour qu’on puisse parler de guérison une stabilité de longue durée.

Alamartine, dans sa thèse, a.bien décrit l’évolution post-opératoire qu’il. schématise en 2 périodes ; phase d'amélioration immédiate et rapide des troubles subjectifs et de la tachycardie, et une deuxième phase de guérison ou d'amélioration progressive de Pécat général et des phénomènes objectifs.

La première phase est souvent d’une Ar très grande : les opérés sortent de l hôpital.en se disant gué-

ris, l’état général s’est considérablement amélioré, Îles troubles digestifs ont disparu, les palpitations et la tachycardie n’apparaissent plus qu’au moment des efforts ou des émotions, l’état psychique s’est transformé, les règles peuvent avoir fait leur réapparition. Il persiste bien la plupart du temps, du tremblement et de l’exophtlalmie, mais les malades ne s’en plaignent guère.

Dans la deuxième phase qui s'étend de trois mois à 2 ans (Landstrüm) la guérison se maintient et même se complète, lexophtalmie peut régresser, mais lentement, le pouls reste longtemps accéléré et instable, le cœur ne diminue que lentement de volume. Cette deuxième phase peut aboutir à la guérison confirmée, et bien des statistiques apportent des délais d’observation suffisamment étendus pour qu’on puisse admettre le terme dans toute sa rigueur : Judd publie en r920 les résultats d'opérations datant de 1914, Brodersen et Harbitz ont des suites opératoires de 2 à 5 ans, enfin Kocher, Bérard, Noguchi, rapportent des cas opérés depuis 30 ou 20 ans. Il semble bien que si la guérison, ou si une amélioration compalible avec une existence presque normale se sont produites et dépassent le cap de la deuxième année, on peut espérer des résultats stables et durables. Mais, cependant, des récidives peuvent survenir,

IE. — Les RÉGIDIVES.

Peut-on dire qu’il s’agit véritablement de récidives ? n'est-ce pas plutôt une continuation de l’évolution de la maladie : semblables rémissions, suivies d’exacerbations, sont fréquemment rencontrées dans le cours du

goitre exophtalmique, et les récidives post-opératoires leur sont exactement comparables. Elles ne sont d’ailleurs pas exceptionnelles : :

— Riedel en compte 7 sur 50 ;

— Landstrôm en compte 6 sur 54 ;

— Weispfenning en compte 10 sur 45 ;

— Schlesinger en compte 3 sur 17 ;

— Brodersen et Harbitz : 5 sur 87 ;

— Bérard : 3 aggravations ou récidives sur 45 cas ; — Noguchi les considère comme exceptionnelles.

Ces récidives reproduisent exactement l’aspect initial de l’affection : tous les symptômes s’y retrouvent, et si habituellement les fragments de corps thyroïde laissés en place subissent une nouvelle hypertrophie, sont à nouveau animés de battements, il nous semble que ces modifications thyroïdiennes peuvent manquer : c’est dire que les thyroïdectomies subtotales les plus larges ne mettent pas forcément à l’abri de ces eflets. La guérison post-opératoire a, dans ces cas, été le plus souvent de courte durée et c'est dans les deux premières années que les récidives se manifestent avec le plus de fréquence. Leur gravité peut né le céder en rien à celle de l’atteinte initiale de l’affection. Bien des auteurs leur ont appliqué le même traitement. Se basant sur la constatation fréquente de l’hypertrophie du tissu thyroïdien restant, les chirurgiens ont accusé les réseclions trop parcimonieuses et ont exécuté des opérations d’exérèse itératives :. interventions toujours difficiles dans ces tissus de cicatrice, où les plans de clivage s'ouvrent mal, où les rapports normaux des organes dangereux sont modifiés.

Les résultats de ces opérations peuvent être bons 3 observations de Peycelon en témoignent et M. Île Pr Bérard nous a dit les pratiquer assez fréquemnrent. Mais dans certains cas, l'affection semble rebelle à toute thérapeutique chirurgicale, ce sont ces goitres exophtalmiques « progressifs » dont parle Noguchi. L’insuffisance de la résection glandulaire n’est pas tout pour lui dans ces cas, et il admet diverses hypothèses : diagnostic prématuré ou erroné (l’opération précoce prend sa part de ces récidives) ou même étiologie dispersée, dans le cycle pathogénique de la Maladie de Basedow où entrent en jeu tant d’influences, la part dévolue au corps thyroïde ne serait que secondaire dans ces cas.