TECHNIQUE CHIRURGICALE
1° Soins pré-opératoires
Nous ne reviendrons pas sur la nécessité d’un traitement pré-opératoire minutieux : Crile l’a définitivement établie. Welti vient récemment de préciser chaque
détail de ce traitement. Nous le résumons brièvement :
— N'opérer qu'après plusieurs jours de repos dans une clinique.
— Isoler complètement le malade de ses soucis, de ses émotions, supprimer les visites.
— Le repos au lit est indispensable.
— L'examen médical doit être discret, éviter au Basedowien tout sujet d'inquiétude « Il ne faut pas faire de science, dit Liek, mais guérir son malade. »
— Prolonger les heures de sommeil.
— Calmer le système nerveux par des hypnotiques doux. | |
— Enfin et surtout, user du Lugol pendant 6 à #5 jours jusqu’au moment où se produit la rémission iodique, c'est le moment optimum pour l'opération.
hr ee 2° L’anesthésie
C’est là une question fort discutée :
Kocher opérait sous anesthésie locale.
Crile préconise l’anoci-association.
Welti conseille l’anesthésie locale à la novocaïne complétée par quelques bouffées de protoxyde d'azote. Pour éviter toute émotion, on habitue le malade dans les jours qui précèdent l’opération à respirer dans un masque des essences balsamiques. L’anesthésie sera très prudemment administrée.
Troell, Noguchi emploient la novocaïne-
Liek conseille l’anesthésie générale à l’étheret bloque, le malade étant endormi, la région avec de la novocaïne à 1 %, ce qui supprime les connexions nerveuses.
Bérard use de l’anesthésie locale, tous les accidents qu’il a observés dans sa pratique ayant succédé à une anesthésie au kélène-éther.
Certains auteurs, surtout en Allemagne, préconisent l’éthérisation rectale. Tout récemment Rahm et Hass conclurent nettement pour l’anesthésie locale : sur 12 morts post-opératoires 10 ont été observés chez des malades endormis à l’éther. ,
Stegemann (Dortmund) utilise l’union de l’avertine (o gr. 125 par kg.) avec lenarcylène.
M. Lecène a fait endormir tous ses malades (sauf une), au chloroforme ou au mélange de Schleich. Il ne semble pas y avoir eu de répercussion fâcheuse sur les suites opératoires.
SyLvaIN BLONDIN
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C'est aussi au chloroforme que le P' Sebileau donne la préférence.
Nous sommes résolument partisan de l’anesthésie générale : pour une opération parfois longue et tou: Jours difficile, qui peut se compliquer d’un moment à l’autre d'accidents hémorragiques menaçants, l’anesthésie locale, chez ces malades pusillanimes et agités, peut être un grave danger. Le contrôle possible du récurrent, que permet la novoaïne, ne nous semble pas un argument de valeur suffisante pour préférer cette anesthésie.
Peut-être pourrait-on conseiller avec les auteurs américains le mélange éther-oxygène, ou éthylène-oxygène, mais, en France tout au moins, ces procédés ne sont pas d’usage courant. ? ;
3° Surveillance du malade pendant l'opération.
Elle doit toujours être très attentive, le pouls doit être compté fréquemment, et Crile n’hésite pas, en présence de défaillance cardiaque ou d'incident subit, à interrompre l'opération, remettant à une séance ultérieure son achèvement.
k° Technique.
— La peau sera désinfectée avec de l’alcool iodé faible. M. Lecène avait coutume de protéger les téguments avec une lame de caoutchouc mince collée sur les téguments. l
ie .— Lechamp opératoire sera bordé, selon la technique habituelle, le cou étant en légère déflexion.
— L’incision cutanée, adoptée par presque tous les auteurs, est l’incision en cravate, plus ou moins haut située, rapide, donnant un large jour, facile à réparer, aisément dissimulable, c'est Pincision de choix.
— Hémostase des vaisseaux superficiels.
— Section des muscles plats, dans les cas de goitre volumineux, en prenant soin simplement de les sectionner vers leur tiers supérieur, au-dessus du point d'arrivée de leurs nerfs, et de les réparer en fin d’opération. Si le corps thyroïde est peu volumineux, il suffit, après incision de l’aponévrose sur la ligne médiane, de les récliner en dehors. |
— Découverte du corps thyroïde :
à ce moment se pose le problème de l’hémostase :
M. Lecène faisait volontiers une hémostase directe : avec des pinces de J.-L. Faure, dont la concavité des mors était tournée vers le haut, il étreignait le parenchyme thyroïdien, « prenait des ris » selon son expression. Les pinces cerclaient le corps thyroïde. Le paids de leurs anneaux les faisait retomber, et extériorisait manifestement le corps thyroïde. Il n’y avait plus qu’à creuser chaque lobe, la résection pouvait ainsi être large.
Il nous semble très recommandable d’avoir recours à l'hémostase préliminaire: cette technique est assez directement inspirée de celle que préconisent les auteurs américains ét en particulier Rienhoff. ,
— Ligature première de l'artère thyroïdienne infé-
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rieure, selon la technique du P' Cunéo, dans l’espace Slcrno-hyoïdien, en dedans des vaisseaux carotidiens : ligature très facile si l’on chemine dans le bon plan de clivage, et si on utilise des écarteurs de Farabeuf dont les branches sont doublées de longueur (Cunéo).
-— Isolement, avec un instrument mousse, tel que le désenclaveur de Kocher, du pôle supérieur du lobe latéral du corps thyroïde. Manœuvre toute de douceur, qui permet de disséquer le pédicule vasculaire supérieur.
— Ligature du pédicule vasculaire supérieur (voir Planche TI) de Quervain conseille de laisser un fragment du pôle supérieur pour éviter le dérapage de la ligalure et prévenir les risques de myxædème. Il serait toujours facile de ménager une branche d’une de ces artères thyroïdiennes.
— Section de l’isthme entre deux pinces (voir Planche IV) selon la manœuvre de Mikulicz.
— Rabattement du lobe en dehors, et section du parenchyme sous le contrôle de la vue (voir Planche V), la résection peut ainsi être proporlionnée à chaque cas, et on peut laisser une lamelle de tissu thyroïdien, d'épaisseur variable, protégeant les parathyroïdes et le récurrent. Chemin faisant, on lie isolément les pelits vaisseaux qui pourraient donner.
— On se porte ensuite du côlé opposé et on pratique une lobectomie analogue.
— Capitonnage des fragments thyroïdiens restant par un surjet de fin catgut, en prenant bien garde de ne pas passer des points trop profonds risquant d’étreindre le récurrent,
