HERTZ, ROLLAND, GÉRARD-MARCHANT, PAVIE

Peu d’affections ont suscité autant de travaux que la Maladie de Graves-Basedow, cependant périodiquement son traitement est remis en discussion et l'ignorance reste entière sur ses causes et son évolution.

Dans cette abondante littérature, les ouvrages français tiennent une petite place, et la lecture des travaux américains et allemands n’est pas sans laisser une impression quelque peu décevante : face à celte masse imposante de documents, dont la richesse est telle qu’il semble impossible de ne pas en tenir grand compte, il est difficile d'expliquer l’indigence des statistiques françaises : n’y a-t-il pas là autre chose qu’une timidité routinière, qu’une inexpérience désolante, dont linsuccès est la rançon, le silence la conséquence ?

L'accord ne semble pas d’ailleurs encore fait, même parmi les plus ardents zélateurs de telle ou telle thérapeutique, la vigueur de plaidoyers récents témoigne trop de la nécessité du combat. :

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Ce travail a été inspiré par notre vénéré maitre M. Lecène, les observations lui appartiennent; sa clairvoyante érudilion, son lucide jugement auraient pu en animer la rédaction, nous gardons fidèlement le souve-

SYLYAIN BLONDIN . 2

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nir des enseignements inoubliables dont il nous a fait profiter, et une reconnaissance émue des marques d’affection dont il nous a honoré.

J. — Le goitre exophtalmique vrai

Résumé. — Le tableau classique de la maladie de Basedow. — Importance de l'examen physique du corps thyroïde. — Les manifestations digestives, psychiques. Les troubles génitaux. Les troubles du métabolisme général,

C’estune distinction classique en France depuis Tillaux de bien séparer (et même d’opposer) la Maladie de Basedow primitive ou goitre exophtalmique proprement dit, des cas où un goitre existant depuis un certain temps, visible, palpable, et souvent bien isolé dans le reste d’une glande saine, vient à se compliquer d’accidents basedowiens: ce sont là les goitres basedowifiés, leur évolution clinique est touie différente, il est de règle presque absolue de voir tous les troubles disparaître rapidement et complètement après l’ablation du goitre.

Cette distinction est classique, elle nous paraît fondamentale. Les auteurs américains, à la suite de Plummer, la maintiennent dans toute sa netteté. Actuellement, cependant, un courant contraire se dessine: bien des

symptômes appartiennent aux deux affections, dans les deux le corps thyroïde semble jouer un rôle prépondérant, dans bien des cas les frontières sont difficiles à tracer, et les chirurgiens devenus plus hardis n’acceptent plus la formule de Tillaux qui leur interdisait toute thyroïdectomie en cas de maladie de Graves vraie; les deux affections sont réunies dans un cadre unique, Kocher et après lui les auteurs allemands d’un côté, Lenormant d’un autre, opéraient déjà cette fusion: au Congrès International de Chirurgie tenu à Varsovie en 1929, Bérard la soutient de toute son autorité ; il nous semble cependant que la clinique, avant tout, l’évolution et les résultats thérapeutiques sont autant de puissants arguments au maintien de celte opposition.

Dans la Maladie de Basedow la réunion de quatre ordres de symptômes (le goitre, lexophtalmie, la tachycardie, le tremblement) forment un tableau classique : nous n’insisterons pas sur leur séméiologie, elle est parfaitement étudiée jusque dans ses moindres détails dans tous les traités, et les travaux récents n’y ont ajouté que peu de chose. La tachycardie par exemple, et les troubles cardiaques ont été parfaitement décrits par Trousseau, par Kocher. Kraus au Congrès allemand de Chirurgie en 1906 les étudie longuement. L'application de la méthode électrocardiographique a permis de leur donner une précision nouvelle (Vaquez et ses élèves. Lian).

Quant aux caractères physiques du corps thyroïde, il nous semble que leur étude est bien négligée actuellement: c’est une méthode d'examen sans doute trop sim-

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ple, beaucoup sont avides de méthodes moins banales : les renseignements que fournit une palpation soigneuse nous paraissent cépendant d’un tel prix, qu’à les mépriser on s'expose à toutes les erreurs, et c’est là se priver d'éléments capitaux pour le diagnostic et le traitement. Alamartine y insistait déjà longuement en 1910. Le corps thyroïde conserve sa forme, augmenté de volume, il se dessine sous les téguments amaigris de ces malades. La palpation la plus soigneuse n’y révèle aucun nodule, sa consistance est ferme, élastique, et surtout ce corps thyroïde apparaît comme très vasculaire : parfois la main posée à plat y perçoit un frémissement, il est courant d’y noter une expansion systolique, quelquefois sentie au niveau des vaisseaux thyroïdiens. La compression des troncs artériels réduit le volume de la glande, et enfin ce goitre vasculaire (siruma telangiectode, Kocher) fournit à l’auscultation un souffle sur toute son étendue, renforcé au niveau des arlères thyroïdiennes supérieures (Alamartine).

Brusquement apparue, cette tétrade symptomatique voit se compléter son tableau clinique : nombreux sont les troubles qui les accompagnent : troubles digestifs, troubles génitaux, troubles du métabolisme général, troubles psychiques enfin. Beaucoup d’entre eux fixent en quelque sorte l’acuité de la maladie, c’est leur suppression que viennent demander les malades. Certains sont Ja proie d’un véritable délire aigu, certains obligés de quitter leur profession ne témoignent que d’une irritabilité excessive, d’autres amaigris et trépidants € dans un état de vibration perpétuelle » (Falta), certains enfin,

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grabataires, épuisés par la fièvre, les sueurs profuses, les vomissements et la diarrhée.

Ainsi caractérisée, la Maladie de Basedow semble facile à reconnaître : ce sont des cas semblables que nous envisageons uniquement ; dès le début, la maladie se présente comme complète, c'est dire que les formes frustes, les formes larvées, les formes masquées même où le diagnostic est hésitant, nous semblent toutes différentes du vrai goitre exophtalmique : intéressantes . pour le pathologiste, intéressantes même pour le thérapeute, on s'accorde à leur refuser le traitement chirurgical : les années qui suivirent 1918 virent une véritable éclosion de formes tronquées rattachées à des syndromes endocriniens : « ce fut rendre là un mauvais service à une bonne cause », et du point de vue que nous envisageons il nous semble certain que ces cas, opérés en grand nombre, sans danger évidemment, viennent fausser souvent les statistiques importantes et confuses qui n’offrent pas le garant d’une discrémination sévère.

IT. — Le goitre basedowifié

Résumé. — Le nodule goitreux s’accompagnant plus ou moins tardivement de signes toxiques, uniquement justiciable du traitement chirurgical, excellents résultats.

L’opposition semble pouvoir se calquer mot pour mot entre le goitre exophtalmique que nous venons de décrire rapidement et le goitre basedowifié, dit encore

goitre secondaire, goitre basedowifiant (Poncet ‘et Leriche), adénome toxique (Plummer).

Trois caractères sont à souligner :

Un j'ait clinique :

Le noyau palpable dans le corps thyroïde.

Un fait evolutif :

Les signes toxiques apparaissent des années après le goitre et alors vont s’accentuant sans rémission.

Un fait thérapeutique :

La chirurgie, et la chirurgie seule, amène toujours la guérison complète des troubles.

Un tel tableau nous semble très net, très facile à reconnaître : il a paru bien schématique, on a tenté de le compléter, c'était la porte ouverte à toutes les discussions, à toutes les confusions : ‘

a) Le début :

Brutal dans la Maladie de Basedow, lent et progressif dans le goitre basedowifié, souvent alors marqué par un accident infectieux ou un événement de la vie génitale.

L'adénome toxique appartiendrait en propre à l’âge adulte.

b) Le goitre :

Le goitre basedowifié ne battrait pas, ne présenterait pas d'expansion ni de thrill.

c) Symptômes particuliers au goitre basedowifié :

Pierre Marie signale comme appartenant en propre au goitre basedowifié la sialorrhée et la dyspnée.

Les troubles cardiaques y acquerraient une violence toute particulière. |

d) Symptômes inconstants dans le goitre basedowihé L'exophtalmie est rare (Plummer et Boothby y insistent) et en tout cas, elle est prédominante du côté où existe le goitre. À Les troubles névropathiques seraient moins prononcés.

On a pu sans peine alors décrire des formes cliniques des goitres basedowifiés selon la prédominance de tel ou tel symptôme :

Forme cardiaque aboutissant rapidement à l'asystolie (Santy).

Forme cachectisante, avec amaigrissement considérable (Santy).

Forme avec prédominance des troubles psychiques (Bérard et Dunet).

Vouloir établir une telle systématisation était aller au devant des exceptions, elles furent nombreuses et conduisirent à nier la valeur des signes distinciifs les plus importants.

IT. — Diagnostic de la Maladie de Basedow et du goitre basedowifié

Résumé. — Nécessité de maintenir la division classique : l’interrogatoire, l'examen physique, l'examen de la pièce opératoire.

Les symptômes cliniques que nous avons brièvement étudiés semblent permettre facilement ce diagnostic pour bien des auteurs il n’en est pas ainsi cependant.

Pierre Marie, en 1897, après avoir lumineusement exposé la différence entre la Maladie de Basedow et ces goitres qu’il propose de nommer basedowifiés « trouve assez téméraire de prétendre distinguer l’une de Pautre ces deux variétés par le simple examen clinique du malade ».

Kocher, et après lui Riedel, estiment que lon ne doit pas séparer au point de vue opératoire, et dans linterprétation des résultats, le goitre exophtalmique et Îles goitres basedowifiés. Ils rendent d’ailleurs la question plus confuse en décrivant des Maladies de Basedow vraies greffées sur un corps thyroïde déjà goitreux.

Mœbius, faisant intervenir la question de fréquence, regarde la grande majorité des Maladies de Basedow comme secondaire.

Lenormant en 1910 rejette la formule de Tillaux : La Maladie de Basedow guérit aussi par le traitement chirurgical et, citant Klemm, il dit expressément : «il est indifférent au point de vue thérapeutique que l’alté-

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ration basedowigène du tissu thyroïdien se développe, dans une glande normale ou antérieurement goitreuse, par là-même, la distinction du goitre exophtalmique en primitif et en secondaire perd presque tout son intérêt clinique ».

Alamartine est du même avis.

Achard en 1922 conçoit un syndrome basedowien unique.

Peycelon (1929) résolument uniciste « englobe toutes les manifestations du syndrome hyperthyroïdien sous le nom général d’hyperthyroïdisme ou de thyrotoxicose et fait une distinction uniquement étiologique entre l’hyperthyroïdisme outhyrotoxicose primitive qui apparait chez un malade indemne de toute lésion thyroïdienne, ct l’hyperthyroïdisme ou thyrotoxicose secondaire qui s'établit sur une glande déjà atteinte de'formation goitreuse banale ». Cette distinction, ajoule-t:il, a l’avantage de ne pas établir de différences cliniques, pathogéniques, ou thérapeutiques entre ces deux variétés qui restent identiques dans leurs grandes lignes.

Ne voulant étudier dans sa thèse cependant que les goitres exolphtalmiques vrais, il dépouille avec Roland les observations de son maître le Pr Bérard : Roland étudie les goitres basedowifiés et les adénomes toxiques, Peycelon les Maladies de Basedow. Ce triage fut difficile, bien des cas semblant impossibles à classer. Peycelon s’est basé sur :