Perroud, op. cit., p

mont délicates, état qui simule la phthisie ; quand nous songeons aux fatigues de l'allaitement, à la privation de sommeil, nous sommes conduit à conclure que le bénéfice de la contrefluxion laiteuse est acheté bien cher, puisqu'il faut le payer de lanl d'inconvénients graves; d'ailleurs la suppression des règles par le fait de l'allaitement peut compromettre définitivement cctle fonction, qu'il importe tant de ménager. Que la sécrétion mammaire ne soit pas supprimée brusquement ; qu'elle soit entretenue quelques semaines par la succion, les moyens mécaniques; que les purgatifs, quand l'état de l'intestin le permet, ou les diurétiques détournent vers d'autres glandes cette Quxion secrétaire qui va tarir, c'est là ce que la prudence exige, mais elle exige surtout que l'allaitement soit interdit.

§ 2. — Faire naître ou entretenir diverses fluxions morbides ou accidentelles.

Les hémorrhoïdes, certaines sueurs partielles, les dermatoses sécrétantes, cl en particulier les gourmes, la fistule à l'anus, les maladies chroniques utérines, les suppurations habituelles sont autant d'éléments de contre-fluxion qui jouent un grand rôle dans la prophylaxie des congestions pulmonaires ebez les pbtliisiques.

Les ouvrages des auteurs du siècle dernier sont remplis de faits qui attribuent à la cessation du flux hémorrhoïdal le développement de la phthisie pulmonaire '. Nous admettons volontiers que sur ce point d'étiologie, comme sur tant d'autres, le paralogisme « post hoc errjo propter hoc » est intervenu pour sa part; mais c'est là la seule concession que nous puissions faire, et nous concevons à merveille que chez un sujet prédis

1. II ne faut pas oublier à ce propos que pour beaucoup de ces auteurs le mot phthisie est synonyme de consomption et s'applique à un état général de détérioration nutritive entretenu par des causes diverses. La phthisie hémorrhoïdale n'était pas pour eux la phthisie due à un arrêt du flux hémorrhoïdal, mais à une cachexie produite parles hémorrhoïdes. C'est le sens que Fred. Sigwart donne à ce mot dans sa dissertation (Georg. Fred. Sigwart, Phthisis hœmorrhoïdalis illustri exemple illustrata, Tnbiug, 17j6, in Sylloge selectorum opusculorum de Baldinger, Gottiugie, 1780, vol. V, p. 1).

posé, c'est-à-dire diathésique, la cessation d'un écoulement hémorrhoïdal puisse favoriser l'établissement d'une congestion pulmonaire active avec toutes les conséquences qui en découlent. On ne saurait donc accorder trop d'importance à ce point de pratique, et trop s'efforcer de l'appeler ce flux sanguin par des moyens appropriés (aloès, sangsues en petit nombre, bains locaux de vapeur, etc.).

Les sécrétions diverses, quand elles sont abondantes, constituent de véritables hémorrhagies humorales qui ont une action spoliatrice et contre-fluxionnante tout aussi réelle que les écoulements de sang. Il manque des globules rouges à ces liquides, et c'est là tout. Il y a donc lieu non seulement de respecter ces hémorrhagies blanches, mais encore de les rétablir en toute hâte aussitôt que ces sécrétions pathologiques ou artificielles accusent une tendance à s'arrêter. Cette indication est encore plus urgente lorsque simultanément se produisent des signes de congestion vers la poitrine.

1° Les sueurs localisées sont surtout dans ce cas ; on sait qu'un grand nombre des personnes présentent des hypersécrétions sudorales et folliculeuses bornées à des régions déterminées de la peau : cuir chevelu, aisselles, scrotum, mains ou pieds. Lorsque ces sueurs localisées, qui sont habituellement très odorantes, ont duré longtemps, elles entrent dans le concert des sécrétions nécessaires, et leur suppression s'annonce par des symptômes quelquefois très graves et qui ne se dissipent que quand on est parvenu à les rappeler. La fétidité de ces éphidroses semble indiquer que l'hypersécrétion des follicules contribue à les produire autant que celle des glandes sudoripares elles-mêmes. Lobstein, Kruegelstcin , Ideler , Ruete, Mondière ', qui ont étudié ces sécrétions anormales, mettent la phthisie au nombre des maladies que leur rétrocession brusque peut faire naître 2. Admettons que cela n'arrive que

1. Mondière, Mémoire sur les dangers de la suppression de la sueur habituelle des pieds (l'Expérience, 1838, t. I, p. 481).

2. Le Bulletin de la Société médicale d'émulation de Paris (1825, p. 330) relate l'observation d'une jeune fille qui, bien portante jusque-là, fut prise d'une phthisie galopante pour s'être baigné les pieds dans l'eau froide afin de se débarrasser d'une sueur habituelle qui l'importunait.

rarement; les lois de la physiologie pathologique ne nous en apprennent pas moins à attacher un grand prix à la prophylaxie des congestions viscérales, notamment des congestions pulmonaires qui peuvent en être le résultat.

Les sueurs des pieds sont les plus communes de ces sécrétions exagérées; viennent-elles à se supprimer, on peut les rétablir par des moyens divers, parmi lesquels nous citerons les suivants : 1° chaussons de laine recouverts de taffetas verni ; 2° bains de sable chaud ou pédiluves sinapisés ; 3° bas de laine saupoudrés intérieurement de farine de moutarde ou d'un mélange d'une partie de sel ammoniac et de deux parties de chaux vive (Ruete); 4° bains locaux de vapeur, cataplasmes chauds aromatiques, frictions sèches, etc.

2° Les maladies sécrétantes de la peau : eczéma, impétigo, gourmes fluentes, entretiennent aussi sur le tégument externe une lluxion morbide qu'il est important de ménager, ou du moins dont il faut craindre la suppression brusque. L'observation vulgaire fait voyager théoriquement ces humeurs de la tète à la poitrine. L'observation médicale, si elle n'admet pas ces métastases grossières que les doctrines humorales des siècles passés ont fait entrer si avant dans les croyances populaires, reconnaît au moins que c'est là une occasion de congestions dangereuses vers la poitrine. J'ai vu, pour mon compte, des accidents si graves de ce côté succéder à la dessiccation brusque d'impétigos fluents du cuir chevelu, que je ne saurais considérer celle influence comme hypothétique.

3° Les suppurations habituelles, qu'elles soient morbides ou qu'elles soient artificielles, n'exigent pas de moindres ménagements. Ce sont des fonticules ou exutoires dont l'économie n'avait sans doute que faire, au moment où ils se sont établis, mais dont elle ne peut ensuite se passer, ou du moins dont elle ne peut se passer brusquement. Ici, l'intervention des agents qui augmentent d'autres sécrétions : des sudoriliques, des diurétiques, des purgatifs, ne constitue pas, comme on est trop disposé à le croire aujourd'hui, un ensemble superflu de précautions, el on fera prudemment de ne pas 1rs omettre.

4° Parmi les maladies assez nombreuses dont le bénéfice pal-

94 PIITI1ISIE EN VOIE D'ÉVOLUTION

liatif se rattache à un mécanisme de contre-fluxion sanguine et que, pour ce fait, on a considérées comme dangereuses à guérir chez les phthisiques, nous noterons : la fistule à l'anus et le groupe des maladies utérines chroniques.

La relation remarquahle qui existe entre la plithisie pulmonaire et la fistule à l'anus peut, à notre avis, s'expliquer par le dépôt de matière tuberculeuse dans le tissu cellulaire péri-anal, matière tuberculeuse qui évolue et arrive par la suppuration à provoquer l'établissement de la fistule. Quoi qu'il en soit, on a cru remarquer très souvent que la plithisie pulmonaire s'aggravait après l'opération suivie de succès, d'où l'interdiction de cetle opération '. Il est probable que cette utilité de la fistule à l'anus, si elle est réelle (et c'est un point controversé), s'explique par l'état congestionnel dans lequel elle maintient la lin du yros intestin et par la sorte de congestion hémorrhoïdale qu'elle produit. Cette maladie chirurgicale constitue une telle incommodité, que je crois qu'elle ne doit être respectée que si le phlliisique est arrivé à une période si avancée de son affection qu'il faille éviter toute méthode perturbatrice. J'ai vu un jeune avocat, manifestement tuberculeux, guérir d'une fistule après l'opération et après une saison aux eaux sulfureuses, sans que l'état de sa poitrine parût le moins du monde s'aggraver. À mon avis, il faut opérer quand la plithisie n'est pas très avancée. On a recommandé d'ouvrir un cautère aussitôt après l'opération ; cette pratique est certainement rationnelle.

Viennent enfin les maladies chroniques de l'utérus, et en particulier les déplacements de cet organe. Le professeur Courty 2 a nié, avec raison, l'importance pathogénique exagérée qu'on a attribuée dans ces dernières années aux déplacements de l'utérus. Il ne croit pas qu'ils aient, leur appartenant en propre, un seul symptôme nettement accusé. Nous pensons, connue lui, que la symptomalologie, si variée et si expressive, des maladies utérines, dépend d'un élément commun, l'en-

1. Voyez Tincliaut, Dissertatio depericulo operationis fistulx ani a causa interna proveniente. Thèses Argentor., 1790 .

2. Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes, Paris, 1866", p. 170.

gorgcmenl ou la congestion chronique. La môtrite, l'antéversion, la rétroversion, les flexions, l'abaissement, le présentent également. Cette congestion chronique peut-elle être guérie impunément chez les phthisiques? Lisfranc ' et après lui Aran2 ne le pensaient pas, et ils estimaient que la poitrine bénéficie de cette congestion pathologique, comme elle bénéficie temporairement de la congestion physiologique que produit la grossesse. « En pareille occurrence, dit Lisfranc, il est prudent de ne pas chercher à guérir l'affection de l'utérus. La praticien bornera ses soins à modérer les symptômes les plus alarmants, de manière à prolonger l'existence de la malade le plus longtemps possible. » — « Il n'est pas prudent, dit à son tour Courty, de poursuivre avec vigueur laguérison des maladies utérines développées chez les phthisiques. Elles sont une sorti' de révulsion précieuse qui existe au profit de la malade, et s'il est bon, coin un' le dit H. Bennett 3, de modérer les accidents utérins lorsqu'ils deviennent trop fatigants, il faut toujours respecter l'espère de balancement qui s'établit entre l'affection -utérine et la phthisie pulmonaire, quand ers accidents sont supportables, d'autant plus que, dans ces cas, l'emploi des moyens énergiques n'est pas toujours sans péril. » Ce point de pratique n'a pas été résolu partout dans le même sens. Henry Bennett donne le conseil de guérir de son mieux et au plus vite les maladies utérines chez les tuberculeux; il les considère comme une cause de détérioration organique , facilitant l'éclosion des tubercules el hâtant leur évolution. Hérard et Cornil 4 sont dans le même .sentiment. Les médecins anglais Baltye et H. Bennett ' croient aussi qu'il faut chercher à guérir les maladies utérines, ri le

1. Lisfranc, Maladies de l'utérus, leçons cliniques recueillies par Pauly, Paris, is:w, p. 162.

2. Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, Paris, 1858-18j9, p. 104.

3. fi. Benuet, De la connexion entre la phthisie et 1rs maladies utérines et de la nécessité de traiter cette dernière dans les cas ainsi compliqués, in llullct. gin. de thérap., 1S63, t. LXIX, p. -19.

i. Hérard et Corail, De la phthisie pulmonaire. Etude anatomo-pathologique et clinique, Paris, 1867, p. 72't.

5. Battye a publié, dans le numéro du 11 août 1S66 du journal The Lancet, onze observations dans lesquelles la guérison de maladies utérines a été suivie d'un amendement dans l'état de la poitrine,

Dr Malet (de Rio-Janeiro) a défendu la môme idée '. Il est vrai que, s'il y a quelque danger à supprimer une contre-fluxion morbide, on peut y parer à l'aide des moyens de contre-fluxion artificielle dont nous disposons et procurer d'une manière inoffensive aux malheureuses phthisiques le bénéfice du mieux-être que la guérison d'une maladie utérine leur procurera.

Quel parti le clinicien doit-il prendre dans cette question, qui a le grand tort, comme tant d'autres, d'avoir été posée d'une manière absolue, in globo, et sans acception des éléments cliniques qu'elle renferme? Je crois qu'on peut la résoudre dans les propositions suivantes :

1° Une maladie utérine qui est peu douloureuse, qui permet à la malade de marcher et de conserver son sommeil et son appétit, doit être respectée, et il ne faut usera son égard que de simples palliatifs.

2° Cette règle est absolue si, la maladie de l'utérus étant postérieure à l'apparition de la phthisie, celle-ci a paru, sous cette influence antagoniste,- subir un temps d'arrêt.

3° Une maladie utérine qui rend la menstruation irrégulière n'affranchit qu'imparfaitement les poumons du danger des fluxions dangereuses, et il y a bénélice à chercher à la guérir. 4° Les cas dans lesquels la malade est devenue, par le fait d'une maladie utérine, impotente, en proie à mille orages nerveux, maigre, névropalhique, ne permettent pas l'hésitation: il faut soigner l'utérus et suppléer cette fluxion pathologique, quand elle disparaîtra, par l'établissement d'un cautère à la jambe ou à la cuisse.

Indépendamment de ces causes, que l'on pourrait appeler pathologiques, de la congestion pulmonaire, il en est ^hygiéniques et qu'il ne faut pas éviter avec moins de soin; tels sont le séjour dans une atmosphère trop chaude ou trop encombrée de personnes, l'habitation d'une chambre étroite, l'exercice de certains travaux obligeant à une position courbée, le jeu d'instruments à vent, l'ascension rapide d'un escalier, l'aspiration de vapeurs ou de poussières irritantes, les efforts de voix, la décla-

1. Malet, do Rio-de-Janeiro, Doit-on guérir les affections utérines compliquant la phthisie? {Dullet. de thérap., 1867, t. LXXII, p. 202).

mation, etc., autant île causes de congestion dont l'influence pathogénique est facile à saisir et qu'il faut autant que possible éviter.

Article IV. — Traitement des hyp?rhémies.

Une fois que l'hyperhémie pulmonaire est produite et qu'elle s'accuse par ses signes habituels, il faut la combattre avec une certaine énergie, mais avec une énergie proportionnée aux ressources organiques du malade. Les émissions sanguines et les agents de contre -fluxion cutanée et intestinale sont les moyens à utiliser dans ce cas.

L'idée de saignée et celle de pbthisie mous insisterons plus tard sur ce point) sont devenues tellement antagonistes, qu il faut une certaine conviction pour oser les rapprocher aujourd'hui. Singulières vicissitudes de la thérapeutique! Il y a cinquante ans, il fallait modérer Le zèle îles phlébotomistes ; aujourd'hui, il faut persuader aux médecins que la saignée peut trouver sa place, exceptionnelle il est vrai, mais sa place utile, dans le traitement île la phthisie pulmonaire, et, ce taisant, on a presque l'air d'un novateur. Certainement, nous ne conseillerons pas d'ouvrir la veine aux phthisiques émaciés, pâlis, qui continent à la colliquation; mais quand une congestion pulmonaire assez intense se produit chez un sujet dont la nutrition n'a pas encore beaucoup souffert, qui a une certaine plénitude circulatoire, ne pas le saigner pour lui économiser quelques onces de sang, c'est ouvrir la [unie à des lésions qui lui en coûteront peut-être quelques livres, et faire en somme un détestable calcul d'économie. Même dans les cas d'opportunité que nous venons de signaler plus haut, ces saignées doivent être révulsives plutôt cpie déplétives, c'est-à-dire qu'il faut les faire extrêmement peu copieuses, à la charge d'y revenir plusieurs fois si l'indication s'en présente. Quand la saignée n'est pas indiquée d'une manière très nette, j'ai l'habitude de recourir aux applications de sangsues aux malléoles. Deux ou trois sangsues dont on règle l'écoulement comme on le veul suffisent quelquefois pour faire tomber une congestion pulmo-

FONSSAGRIVES. — PHTHISIE, 7

naire, au grand bénéfice delà marche ultérieure de la phthisie, el au prix d'une spoliation sanguine insignifiante. Je ne saurais trop recommander cette pratique si simple et qui me fait rarement défaut1. Les sangsues, au siège ou à la partie supérieure des cuisses, seraient indiquées dans les cas de congestion pulmonaire d'origine hémorrhoïdale ou dysménorrhéique ; mais dans ce cas encore je préfère les appliquer aux malléoles, parce qu'il n'est pas nécessaire de découvrir les malades, et puis aussi parce qu'il est extrêmement facile d'arrêter le sang dans ce point, à l'aide d'une compression convenable. La contrefluxion Immorale produite par les purgatifs a également son utilité, et le choix île ces agents est déterminé surtout par l'étal, de l'intestin; s'il n'y a pas de susceptibilité du ventre, l'aloès associé au savon amygdalin doit être préféré aux autres purgatifs. Les pédiluves sinapisés et les applications de sinapismes sont des moyens qui ont aussi une utilité restreinte, mais réelle.

Si, sans passer à l'état chronique, la congestion devenait une sorte d'habitude, on combattrait celte tendance lluxionnaire par l'emploi d'exutoires permanents, en particulier de cautères, avec la précaution de les placer sur les extrémités inférieures plutôt que sur la poitrine ou au bras.

Entre toutes les précautions hygiéniques propres à assurer le succès de ces moyens et à prévenir le retour de ces mouvements (luxionnels , il n'en est pas de plus importantes que celles ijui ont pour but de neutraliser les inconvénients d'une répartition vicieuse du calorique, notamment du froid habituel aux pieds. On sait que celte incommodité est extrêmement commune chez les femmes; leur vie sédentaire, l'étroitesse et le peu d'épaisseur de leur chaussure contribuent à l'entretenir; on sait aussi que c'est au moment où la sensation de froid aux pieds est surtout pénible que les joues s'empourprent et qu'un état eongestionnel s'accuse vers les parties supérieures du corps. Cette cause est minime en apparence, mais elle acquiert de l'importance par sa répétition incessante. L'usage des chauf-

1. Fonssagrives, Traité de thérap. appliquée, basée sur les indication.-:, Paris, 1878, t. II, p. 335.

ferettes, justement incriminé par l'hygiène, n'aboutit qu'à un résultai du moment; les frictions sèches et aromatiques sur les pieds, l'usage de bas de laine, de chaussures épaisses dans lesquelles on interpose une semelle de liège ou de paille, et la précaution, comme nous l'avons indiqué plus haut, de saupoudrer l'intérieur des bas d'une petite quantité de farine serbe de moutarde, activenl la circulation et la calorifîcation cutanées et entretiennent une suite de fluxion fort utile

Les douches sulfureuses chaudes sur les extrémités inférieures constituent un des meilleurs moyens d'y ramener l'activité circulatoire et la chaleur '.

On le voit, nous faisons jouer à la congestion un rôle considérable dans la marche de la phthisie pulmonaire- C'est un ennemi qui veille toujours et dont il faut surveiller incessamment les agressions. Il n a sans doute pas l'influence aggravatrice de l'élément inflammatoire, mais il en est 1 acte préparateur, nécessaire, et, si on ne le combat dés sa première apparition, on ne laide pas à voir surgir des accidents donl il

est difficile ensuite de se rendre maître.