INDICATIONS QUI SE RAPPORTENT A L'ÉLÉMENT INFLAMMATOIRE

On a tour à tour, et au gré des doctrines médicales qui se sont succédé, exagéré ou amoindri systématiquement le rôle .pie joue l'inflammation dans la genèse ou dans révolution îles tubercules pulmonaires. Aujourd'hui que le domaine pathologique de l'inflammation a été resserré dans ses limites réelles

1. Je dirai plus loin que l'hydrothérapie méthodiquement employée

,i. indépendamment de son action sur la nutrition, uni' influence très utile comme moyen île régulariser la répartition de la chaleur et de prévenir les bronchites en aguerrissant la peau contre l'action du froid. C'est une ressource puissante et qu'une frayeur irréfléchie îles répercussions exclut de la thérapeutique île la phthisie au grand détriment des malades.

ef que l'on est il accord sur ce point, que îles productions morbides diverses peuvent naître el évoluer en dehors de son influence, cette question, qui a provoqué tant de controverses, peut être jugée d'une manière plus facile.

Trois opinions sont en présence relativement à l'influence de l'inflammation sur la production des tubercules. La première nie expressément que le tubercule dérive de l'inflammation; la seconde n'y voit qu'un produit inflammatoire sans racines diathésiques; la troisième ne fait jouer à l'inllammation (pie le rôle subalterne de prétexte ou de provocation morbide qui n'aboulir-ait pas sans le concours d'une diatbèse tuberculeuse antécédente. Nous nous rallions sans hésitation à cette dernière doctrine.

La théorie qui ne voit dans le tubercule qu'un produit phlegmasique n'est pas soutenable. Laennec l'a fortement combattue et lui a opposé des arguments irrésistibles. « Rien n'est plus commun, dit-il, que de voir des phlhisiques mourir sans avoir eu de pneumonies; rien n'est plus commun dans les pneumonies aiguës que de voir des poumons indemnes de tubercules; la pneumonie chronique est aussi rare que la phthisie pulmonaire est fréquente ; les signes analomo-pathologiques de l'une et de l'autre sont essentiellement différents '. >» Cette opinion de Laennec a été défendue par Bayle ' et par Louis ;1, et elle réunit encore aujourd'hui le plus grand nombre d'adhérents, bien que les idées allemandes sur la phthisie caséeuse, importées chez nous depuis quelques années, en aient écarté un certain nombre d'esprits.

L'auteur d'un excellent travail sur la tuberculose, le docteur Perroud, a cru néanmoins pouvoir avancer que l'inflammation peut, en dehors de toute diatbèse, créer des dépôts locaux de matière tuberculeuse, comme elle crée des dépôts locaux de matière purulente, et il se base sur une théorie anatomo-palhologique suivant laquelle le corpuscule tuberculeux ne serait qu'un

1. Laennec, Traité de l'auscultation médiate et des maladies <les poumons et du cœur, 2e édit., 1826, t. I.

2. G. L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, iu-8". Paris, 1810.

3. Louis, Recherches sur la phthisie, 2e édition. Paris, 1843.

globule purulent, flétri et ratatiné. « On trouve très souvent, dit-il, des globules purulents bien caractérisés, non pas seulement à la périphérie des masses tuberculeuses en voie de ramollissement, mais bien au milieu même de ces productions anormales dans le point central ramolli; or ces globules purulents ne peuvent provenir de la suppuration des tissus environnants, leur siège l'indique suffisamment; les regarder comme essentiellement distincts des globules tuberculeux, c'est s'obliger à admettre qu'ils sont nés spontanément, hétérotopiquement, au sein de la production tuberculeuse, ou qu'ils ont été formés par elle, et, dans ces deux hypothèses, comment une substance ou une niasse privée, de vie pourrait-elle créer des éléments anatomiques ou les voir naître et se développer en elle? N'est-il pas évident plutôt que ces globules purulents ue sont que des globules tuberculeux auxquels l'endosmose a rendu la forme arrondie et l'aspect régulier que la momification tuberculeuse leur avait fait perdre '? »

N'est-on pas plus près de la vérité en admettant que l'acte initiateur de toute inflammation , l'exsudation d'un plasma interstitiel, ne fait que fournir la matière du dépôt tuberculeux, matière qui ne s'organiserait pas si ladiathèse ne s'en emparait ei ne lui imprimait une direction formatrice? Au reste, si l'auteur précité admet des dépôts de matière tuberculeuse par cause locale, dérivanl de l'inflammation, il en admet aussi par cause dialbésique ou générale, en sorte qu'on peut le considérer comme ayant sur la genèse du tubercule une opinion en quelque sorte mixte. Nous ne concevrions guère, pour notre compte, que le même produit morbide, évoluanl suivant des lois régulières et avec des phénomènes toujours identiques, pût être indifféremment tantôj d'origine diathésique, tantôt de cause locale. Nous aimons mieux croire avec Laennec que le dépôl tuberculeux présuppose La diathèse, mais qu'une inflammation accidentelle peut favoriser parfois son développement. « J'admettrais assez volontiers, dit-il à ce propos, comme une chose

I. Perroiul, De lu tuberculose ou de la phlhwie pulmonaire, etc., mémoire couronné par la Société impériale de médecine île Bordeaux, Paris, 1861, p. 13.

indifférente on pratique et comme une opinion sans conséquence en théorie saine (vu qu'on ne peut la baser ni sur des expériences directes ni sur des observations positives), que, dans le petit nombre de cas on l'on voit les signes de la phtbisie se développer dans le cours d'une péri-pneumonie aiguë, il peul arriver quelquefois que l'inflammation du poumon y hâte le développement des tubercules auxquels le malade était disposé par une cause encore inconnue pour nous, mais bien certainement autre que V inflammation, et cela non pas que les mouvements organiques qui constituent l'inflammation puissent par eux-mêmes produire des tubercules, mais parce que le surcroîl de mouvement el le surcroît de nutrition qui constituent l'orgasme inflammatoire ont hâté l'apparition d'une modification toute différente de l'économie. Ainsi, pour me servir d'une comparaison qui n'es! peut-être pas aussi étrangère à l'objet donl il s'agit qu'elle semblerait au premier abord, ainsi la terre fortement labourée, après un long repos, fait germer une multitude de graines qu'elle renfermait dans son sein depuis plusieurs années '. »

Laennec est ici dans le vrai; il s'en écarte quand il dénie aux bronchites une influence quelconque sur la production de la phtbisie. Sans doute l'influence du rhums négligé, si en honneur dans le vulgaire, est singulièrement exagérée; mais, si une bronchite est inapte à produire par elle-même des tubercules chez un sujet indemne de toute diathèse tuberculeuse, elle pourra, comme la pneumonie, en faire naître sur un terrain diathésique. En nous résumant, nous dirons que si l'inflammation ne peul rien sans la diathèse tuberculeuse - pour déterminer le développement des tubercules, elle peul beaucoup, quand celte diathèse existe, pour hâter Véclosion et Vccolution de ces produits morbides.

1. Laennec, Traité de l'auscultation médiate et des maladies des poumons et du cœur, Paris, 1826, 2° édit-, t. I, p. 570.

2. Nous nous expliquerons plus tard sur l'impossibilité de comprendre, sans une diathèse antécédente, les pneumonies dites phthisiogènes, qui ne sont pour moi qu'une forme auatomo-pathologique et clinique de la phthisie, une manifestation particulière de la même diathèse qui produit la phthisie tuberculeuse classique.

Occupons-nous de ce dernier point, c'est-à-dire de l'influence de l'inflammation sur l'évolution des tubercules ou sur leur passage de l'étal de crudité à l'état de ramollissement.

Une fuis que les dépôts tuberculeux sont opérés, ils ne peuvent si' ramollir sans l'intervention de phénomènes locaux et généraux qui dénoncent la nature inflammatoire de ce travail. Se passe-tri] dans la matière tuberculeuse elle-même ou bien dans 1rs tissus vivants où elle s'est épanchée? Il serait difficile de ne pas adnpler relie seconde manière de voir. Les tubercules

sont des corps étrangers qui peuvent être tolérés quelquefois indéfiniment par la substance pulmonaire; mais il peul arriver un moment où cette tolérance fléchit tout d'un coup el où ['épine tuberculeuse suscite dans les vésicules pulmonaires qui l'entourent un travail de nature inflammatoire. Le résultat de ce travail esl L'exsudation d'un plasma qui s'organise en globules purulents ou qui devientla trame de nouveaux tubercules élaborés sous l'influence diathésique qui a produil Les premiers. Itaus li' premier cas, le pus d'origine véritablement inflammatoire, formé à la périphérie des tubercules crus, pénètre ceux-ci par sa partie liquide, dissocie leurs éléments, el l'effort éliminateur qui se manifeste pour l'expulsion du pus d'un abcès se produit également pour ce mélange du pus et de matière tuberculeuse ei a pour résultat la formation d'une caverne. La suppuration ne se produit-elle pas, le plasma épanché dans les vésicules pulmonaires, jusque-là demeurées saines, s'organise en tubercules crus, el l'altération primitive s'accroît en étendue jusqu'à ce qu'une cause occasionnelle extérieure ou organique, vienne mettre le l'eu aux poudres el faire évoluer des tubercules jusque-là restés inertes. Souvent, le motif de celle maturation n'esl pas appréciable, el on constate pour les tubercules comme pour les corps étrangers ces singuliers caprices d'une tolérance qui dure quelquefois de longues années pour fléchir loul d'un coup; mais souvent aussi le ramollissement reconnail pour motif l'influence de certaines causes physiologiques établissement de la puberté, élal puerpéral) ou de certaines causes morbides : rougeole, coqueluche, pneumonie, bronchites, pleurésie, etc.

L'influence de la bronchite sur le ramollissement tuberculeux est évidente, et Laennec a été certainement emporté par l'ardeur de la controverse en la niant d'une façon absolue. On s'explique, du reste, cette exagération en songeant qu'il avait à lutter contre l'opinion de Broussais et de ses disciples, qui considéraient la phlbisic comme une forme du catarrhe pulmonaire chronique, cl professaient qu'on peut rendre un animal quelconque tuberculeux en irritant ses poumons d'une certaine manière. Il en est de même de la pleurésie, quoique à un moindre degré. Il est certainement permis de croire avec Laennec que souvent la pleurésie, considérée comme cause de la phlbisie, n'en est que la conséquence ; mais, d'un autre côté, il ne répugne pas de penser, comme le faisait Broussais, qu'un travail pldogistique lixé sur la plèvre puisse se transmettre à la partie contiguë du poumon ' Seulement, et en opposition avec sa doctrine, cette inflammation n'aboutira à des tubercules que si le sujet est dans des conditions diatliésiques particulières. Qu'il me soit permis à ce sujet d'insister sur le danger qu'offre, au point de vue de l'imminence tuberculeuse créée par la pneumonie, la mollesse avec laquelle nous attaquons aujourd'bui cette maladie aiguë et l'abstention à peu près complète de la saignée. Nul doute pour moi que cette exagéralion, permettant à beaucoup de pneumonies de se prolonger dans la chronicité ou dans la subacuité, n'offre aux poumons suspects, mais sains jusque-là, des occasions redoutables de ' devenir tuberculeux.

Quoi qu'il en soit, à partir du moment où les tubercules ont commencé à se ramollir, la phthisie a un cacbet inflammatoire évident; il est accusé localement par la production de pus, par des lésions péritubereuleuses très analogues à celles de la pneumonie chronique, et du côté de l'état général par la persistance de la fièvre, l'élévation de la température de la peau, etc. Je sais bien que cette inflammation repose sur un fond constitu-

I. Broussais, Histoire des phler/masies ou inflammations chroniques, 3' édition, 1822, t. II, p. 56. C'est ainsi qu'a succombé, il y a quelques années, un éminent physiologiste de notre époque, chez lequel une pleurésie accidentelle a été le point de départ d'une tuberculisation pulmonaire dont rien auparavant ne faisait soupçonner l'imminence.

INDICATIONS RELATIVES A L'ÉLÉMENT INFLAMMATION 105 tionnel appauvri, mais ce n'est pas le seul exemple en pathologie d'une inflammation se développant dans des conditions générales qui excluent le plus habituellement les phlegmasies, et faisant surgir, par suite, des indications thérapeutiques discordantes.

L'inflammation, étrangère d'habitude à la production et au dépôt delà matière tuberculeuse, est l'intermédiaire obligé de son développement e1 de son aggravation; si l'on parvient à l'éteindre dans ses manifestations et dés quelle apparaît, tout s'arrête, ri la maladie rentre dans ses conditions île chronicité apyrétique. C'est à atteindre ce résultat que doit tendre la thérapeutique, et elle y parvient, dans les cas heureux, par l'emploi successif ou combiné de deux séries de moyens : 1° les antiphlogistiques généraux; 2° les antiphlogistiques locaux ou émollients.

Article I. — Antiphlogistiques vrais.

Les antiphlogistiques étaient autrefois d'un usage très fréquent dans le traitement de la phthisie pulmonaire. Les médecins du x\iuc siècle, imitant la pratique de Cullen et de Morton, recouraient habituellement aux saignées, principalement au début, et Baumes nous a conservé, avec son érudition habituelle, l'énumération des ailleurs qui ont conseillé ce moyen thérapeutique '. Duret, Pringle, Mead 2, Macbride \ Schrœder Monro et Rush \ etc., s'en son! constitués les défenseurs. Parmi

1. Baumes, Traité de la phthisie pulmonaire, Paris, 1806, t. I, p. 344, 449, et t. II, p. 213.

2. Mead, Kerueil des leurres physiques et médicinales, trad. Coste, 1774.

3. Macbride, Introduction à la théorie et à la pratique de la médecine, traduction IVIit-ltadel. Paria, 1778.

i. a II peut être étrange, dit 15. Rush, de recommander cette méthode débilitante dans une maladie marquée au coin de la débilité, mais il serait facile île démontrer que toutes les maladies où l'on saigne sout dans ce cas. J'ai usé de ce remède avec un grand succès dans les cas de consomption qui s'accompagnent d'un pouls fort ou d'un pouls rendu faible par l'obstacle au passage du sang à travers les poumons. •■ Rush cite uu bou nombre de cas dans lesquels il recourut eu peu de temps à six, sept ou huit saignées et plus, dans le cours de quelques semaines (pratique évidemment, exagérée et systématique'1 . Il t'employait dans ce qu'il appelle tlœ inflammatory state of consomption et expliquait les

les auteurs plus récents, Hufeland ' et Broussais 2 lui ont fourni l'appui de leur témoignage. Par malheur, et c'est l'écart inévitable auquel on se heurte à tous les pas de la thérapeutique •le laphthisie, on a voulu ériger un moyen exceptionnellement applicable, et seulement dans des cas bien déterminés, en une sorte de panacée empirique, et de celle exagération est résulté un tel discrédit de remploi de la saignée dans la phtliisie qu'il faut peut-être du courage pour défendre aujourd'hui ce moyen contre la proscription absolue dont il est devenu l'objet. C'est sans cloute là un des aspects les moins saisissants de cetteétrange révolution thérapeutique à laquelle notre génération assiste trop passivement, révolution qui a emporté la phlébotomie et l'a absolument exclue d'une scène qu'elle remplissait jadis. J'ai eu l'occasion de protester ailleurs dune manière générale contre cette exagération qui s'est substituée à une autre exagération, contre cette abstenlion systématique qui s'est substituée à un abus flagrant. Je ne veux m'en occuper ici qu'en ce qui concerne la phtliisie Je reconnais volontiers qu'entre les maladies dans lesquelles

insuccès par l'application de ce moyen à des formes ou à des périodes qui le contre-indiquail. Il s'appuie du reste sur l'autorité de Cullen et invoque des faits où des héwoptysies, plus abondantes que le sang retiré par des saignées ordinaires, ont été arrêtées par ce moyen. Je le crois plus indiqué l'hiver et au début du printemps que dans d'autres saisons. Il termine ainsi cette apologie de la saignée : « In reviewing tbe préjudices against this excellent remedy, in consumptions, I'bave frequently wished to discover such a substitute for it as would, witb equal safety and certainty take down the morbid excitement and action of tbe arterîal System. At présent, we know of no sucb remedy and until it will bediscovered it becomes us to combat tbe préjudices against bleeding. » (Beuj. Rush, Inquiries and observations, Philadelphia, second edit., 1SÔ5, vol. Il, p. 97.) Ce substitute existe maintenant : c'est l'emploi, dans des cas déterminés, des hypostbénisants, tartre stibié, digitale, ipéca, etc. Cullen. dont B. Rush invoque l'autorité, avait dit : « Un degré trop considérable d'inflammation contribue beaucoup à empêcher la guérisou de l'ulcère qui survient, et certainement cette inflammation a la plus grande part à en hâter les suites funestes. » (Cullen, Méd. prat , t. II, p. 92.) Partant de ces prémisses, il concluait à l'utilité des saignées et des antiphlogistiques.

1. G. Hufeland, Enchiridion medicum ou Manuel de médecine pratique, fruit d'une observation de cinquante ans, traduction Jourdan, Paris, 1838, p. 320.

2. F. V. Broussais, Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques, Paris, 1810, 2e édition, t. I, p. 561.

l'élément inflammatoire joue un rôle important la phthisie est de celles qui, à raison de son fond diathésique, de l'état d'appauvrissement nutritif qui la signale, commandent avec le plus de réserve l'emploi des émissions sanguines ; mais l'idée de les proscrire absolument, et toujours, me paraît antimédicale. Je dirai donc que, d'ordinaire, ce moyen peut être suppléé par d'autres, mais qu'il faut s'en réserver l'usage pour des cas bien déterminés. L'absolu qui est la base même des sciences cède s;i place dans l'art médical an contingent, et, à égalité de savoic, le meilleur médecin est celui qui sait le mieux éloigner de son esprit ces formules d'adoption on d'exclusion systématique qui servent plutôt les intérêts de uotre paresse d'espril que les vrais intérêts du traitement des malades. Rien n'est lion en thérapeutique, rien n'est mauvais; cela dépend des cas, de la mesure et de l'opportunité.

On se représente trop habituellement le phthisique avec la livrée île misère organique que lui attribuent généralement

les descriptions classiques de celle maladie : pâleur, éinacia-

tion, faiblesse, appauvrissement du sang, détérioration nutritive, débilité générale. Ce type est fréquent sans limite, mais

il ne l'esl pas au début de l'all'edion. surtout quand celle-ci

marche vite; il n'est pas rare alors de rencontrer des phthisiques vivement colorés, à circulation active, avant encore des forces, du sang ei de l'embonpoint, qu'emporteront bientôt les lésions pulmonaires si on les laisse s'établir el évoluer. Celle forme de phthisie, dite floride, s'accompagne d'une fièvre ordinairement plus intense que ne l'est la lièvre de ramollissement, el elle accuse une tendance marquée aux hémopl\sies, parce

que les congestions qui les préparent sont plus intenses, el puis aussi parce que les vaisseaux pulmonaires sont envahis par le travail ulcératif avant d'avoir pu s'oblitérer. Eh bien, on peut affirmer que, dans ces cas. des saignées très peu copieuses, mais répétées de temps en temps, contribuent, avec un régime antiphlogistique convenable, à diminuer la fièvre et à détourner le molimen fluxionnaire et hémorrhagique qui apporte aux poumons les éléments de nouvelles poussées tuberculeuses ou une occasion aux tissus périphériques aux tubercules de s'en-

flammer et de suppurer. Seulement, il faut, suivant la recommandation de Morlon, n'user de ce moyen qu'avec une certaine discrétion : « Sanguis ob tabem prœsentem et virium languorem parcapotius manu rentilandus quam profuse e.rtrahendus '. » C'est dans ce cas aussi qu'il prescrivait un régime ténu, adoucissant, le lait d'ànesse, des émulsions. L'orgasme inflammatoire calmé, il revenait progressivement à une alimentation fortifiante. Cette pratique si rationnelle est sortie complètement de nos habitudes médicales, et prescrire une saignée à un phthisique dans le cas où elle est le mieux indiquée, même il y a vingt ans quand on saignait encore, eût été s'exposer à endosser la responsabilité d'accidents qui découlent de la marche naturelle de l'affection, mais qu'on n'eût pas manqué d'attribuer au traitement lui-même. Que serait-ce aujourd'hui que la saignée est sortie de nos habitudes médicales sans (jue personne, ait protesté contre cette exclusion systématique 2 ?

Par bonheur, nous avons, dans l'emploi des agents de la médication hyposlbénisante (tartre slibié, ipéca, digitale) et dans celui des agents de la médication tempérante, des moyens antipblogistiques et défervescents qui ne remplacent pas toujours les émissions sanguines (il n'y a pas en thérapeutique de succédanés vrais), mais qui le plus souvent défèrent à cette double indication et sans soulever les mêmes répugnances.

1. Richardi Morton Opéra medica, Lugdvmi, MDCCXXVII, tomus primus, lib. II, cap. IX, De curatione phthiseos in secundo ejus stadio, p. 67.

2. Ce n'est pas seulement Morton qui a considéré la saignée comme pouvant trouver sa place utile dans le traitement de la phthisie. Forget a réuni les autorités sous lesquelles ou peut abriter cette pratique. Elle a été conseillée par Sydeuhaui, Stoll, Boerrliave, Cullen, Hufelaud, etc., et à l'objection tirée de ce que ces cliniciens, n'ayant pas à leur disposition les ressources du stéthoscope, ont pu porter des diagnostics fautifs, Forget répond avec une vivacité très justifiée : « La logique de MM. les critiques est vraiment fort commode ! Lorsqu'il s'agit de conspuer telle doctrine, ils s'inclinent devant les anciens et en invoquent pompeusement l'autorité ; mais, lorsqu'on leur prouve que ces anciens sont du parti de cette doctrine, ils renient leurs divinités et récusent nettement leurs témoignages. Mais à qui ferait-on croire que Sydeubam, Stoll, Cullen, Hufelaud, ue savaient pas distinguer la phthisie? » (Forget, De la curabilité et du traitement rationnel de la phthisie pulmonaire, in Bullet. de thérap., 1848, t. XXXIV, p. 177.)

INDICATIONS RELATIVES A L'ÉLÉMENT INFLAMMATION 10i> Nous allons consacrer à ce poinl de la thérapeutique de la phthisie des développements étendus. Ils paraîtront sans doute justifiés par l'importance pratique de cette question et aussi par ce fait que les idées qui s'y rapportent nous sont personnelles et ne sont pas encore entrés complètement dans le domaine général de la pratique, quoiqu'elles aient été adoptées déjà par un certain nombre de praticiens recommandables.

Article II. — Moyens hyposthénlsants.

Si les antiphlogistiques vrais sont rarement indiqués dans le traitement de la plitliisie fébrile à raison des conditions de débilitation au milieu desquelles elle se produit ou qu'elle entraîne à sa suite, il n'en est pas de même de la médication hyposthénisante, qui, sans spolier l'anémie, contribue directement à éteindre le travail inflammatoire subaigu dont les poumons des tuberculeux sont si souvent le siège.

Celte médication est. une, mais 1rs moyens qu'elle emploie sont multiples, et ils peuvent se suppléer sans que la médication, modifiée seulement dans sa forme, cesse de rester la même.

S Ier. — Tartre stibié.

Les pharmacologisles italiens, exagérant dans un intérêt doctrinal le rôle de l'inflammation dans l'évolution de la phthisie, qui pour eux n'est qu'une artéro-pneumonite lente ', ont préconisé contre relie maladie toute la série si nombreuse de leurs agents hyposthéaisants : tels que la ciguë, la digitale, l'aconit, etc. C'est en réfléchissant, d'une part aux effets remarquables produits par les byposlbénisants, et en particulier par Pémétique, dans le traitement des pneumonies franches, d'autre part à l'intervention manifeste de l'inflammation dans I'évo-

1. Giacomini, Traité philosoph. et expérimental de matière médicale et de thérapeutique, traduction Mojon et Roguetta, Paris, 1839, p. 173. — Voyez aussi Bibliothèque du médecin-praticien, t. XIV, Traité de matière médicale et de thérapeutique, par Roguetta.

lution de la phthisie, que nous avons été conduit à employer le tartre sliltié et plus tard deux autres hyposthénisants : l'ipéca et la digitale, contre la phthisie pulmonaire féhrile. Ce n'est donc pas, comme un critique nous l'a reproché bien ;ï tort, l'empirisme qui nous a conduit à cette méthode, mais bien plutôt un dogmatisme raisonné, car un ne saurait, sous peine d'altérer singulièrement la valeur des mois, qualifier d'empirique une médication qui part d'une idée de physiologie pathologique très concrète pour arriver à une série de médicaments analogues.

Dans le principe, je considérais le tartre stibié comme l'hyposlhénisanl auquel il convenait de recourir de préférence pour combattre chez les phthisiques l'inflammation pulmonaire pérituberculeuse et la lièvre qu'elle allume, et pendant longlemps je n'ai employé que l'émétique. J'ai reconnu plus tard que l'ipéca et même la digitale pouvaient conduire au même résultai, à la défervescence, et à meilleur marché, c'est-à-dire avec des perturbations moins pénibles, et aujourd'hui, surtout chez les sujets affaiblis, et à une période un peu avancée de leur maladie, je substitue, dans la grande majorité des cas, l'ipéca à doses rasoriennes au tartre stibié, principalement chez les femmes, qui supportent bien plus facilement le premier de ces deux médicaments. Il s'agit ici, qu'on veuille bien ne pas l'oubbler, d'une médication plutôt que d'un médicament et d'une médication qui peut, suivant le cas, choisir ses instruments dans une série, de médicaments non pas identiques, mais très analogues. Je ne saurais trop insister sur ce point.

Le traitement rasorien de la phthisie dans sa forme et sa période fébriles peut utiliser le plus grand nombre des agents propres à amener la défervescence, et, sans en avoir l'expérience, je ne sciais pas éloigné de penser que l'aconit et la vératrine, peut-être même aussi la quinine, agiraient, sinon avec la même efficacité que l'ipéca et l'émétique, du moins dans le même sens que ces agents pour faire tomber la lièvre. Celle proposition formulée, je ne parlerai en ce moment que du tartre stibié, de l'ipéca et de la digitale, c'est-à-dire des trois hyposthé-

nisants qui dominent le traitement classique de la pneumonie aiguë.

I. Historique. — Dès les temps les plus anciens de la médecine, on recourait usuellement aux émétiques dans le traitement de la phthisie pulmonaire, et les résultats qu'on en obtenait tenaient bien moins, à mon avis, aux secousses du vomissement et à une prétendue révulsion gastro-intestinale qu'à ce qu'une certaine quantité des substances émétiques, passant dans l'absorption, allait agir sur l'état inflammatoire du poumon: il \ avait là une action analogue, jusqu'à un certain point, à celle des antimoniaux prescrits suivant les errements de la méthode rasorienne, mais une action peu durable et par conséquent peu énergique.

Otle médication vomitive, inaugurée par Hippocrate ', a été mise en œuvre par un assez grand nombre de ses successeurs, ci nous la voyons jouir encore, de nos jours, d'un certain crédit en Angleterre el en Amérique, où ont cours des idées particulières sur le rôle que joue la surcharge du système de La veine-porte dans la genèse de la phthisie, idées qui portent naturellement à user, sinon à abuser, des évacuants. C'est précisément la fréquence des essais qui ont été tentés pour l'aire, des vomitifs répétés, un traitement méthodique de la phthisie, qui a porté quelques critiques à nous contester la priorité de cette médication. H nous sera facile de prouver qu'elle diffère radicalement du traitement par les vomitifs, sous le rapport de son mode d'emploi, de sa durée et surtout du but thérapeutique qu'elle se propose

Hippocrate . Galien et leurs successeurs n'ont eu en vue, avons-nous dil toul à l'heure, que le seul emploi des vomitifs: l'acte du vomissement aussi répété et aussi laborieux que possible était considéré comme une condition indispensable pour le succès de cette méthode. Beaucoup de médecins de l'antiquité recouraient aux émétiques dans le traitement de la

1. Hippocrate, Œuvres complètes, édition Littré, t. VII, 18.31, Des affections internes, p. 193.

consomption pulmonaire, non pas à litre de méthode exclusive, mais seulement comme moyen accessoire commandé par un étal saburral des premières voies. Hippocrate lui-même employait concurremment, mais avec circonspection, les vomitifs, les cautères, les purgatifs, la diète lactée, la gymnastique, et il est difficile de savoir au juste quel rôle jouaient les émétiques dans ce traitement compliqué '.

Il faut en réalité arriver ù Morton pour trouver une indication nette et positive de l'emploi des émétiques comme méthode de traitement dans la phlhisie. Il leur attribue le double avantage de combattre les saburres et les nausées, de relever l'appétit et de détourner en même temps la fluxion humorale qui s'opère vers les poumons et prépare leur dégénérescence. Il raconte qu'instruit par les succès authentiques d'empiriques qui se vantaient de triompher ainsi de la phlhisie commençante il recourut lui-même à cette médication, et que, dans un bon nombre de cas, il fut à même de constater sa haute utilité. Morton employait habituellement l'oxymel sclllitique ou le vin béni ; mais presque toujours il saignait avant d'administrer les vomitifs, et il recourait en dernier lieu à l'opium -\

Ettmuller 3 et Baglivi préconisaient aussi les vomitifs. Ce dernier donnait la préférence à l'ipéca et lui attribuait (assertion évidemment très hasardée) l'avantage de prévenir l'hémoptysie. Cette pratique de l'emploi des vomitifs prit de bonne heure racine de l'autre côté de la Manche ; elle y jouit encore d'un certain crédit. Elle a été surtout mise en faveur, tant en Angleterre qu'en Amérique , par les travaux de Simons, de Bryan Robinson (de Dublin), de Th. Reid, de Macbride, de Sims, etc. Marryal donnait deux ou trois fois par semaine une poudre composée de 1 grain de tartre stihié et de 3 grains

1. Hippocrate, op. cit., t. II, 505, § 8; t. VII, 189, § II).

2. Rien. Morton, op. cit., t. II, De methodo curationis phthiseos. Le vin béni, qui a disparu des pharmacopées, se préparait avec 3 parties de verre d'antimoine et 750 parties de vin d'Espagne. L'ancien Codex l'avait remplacé par un vin composé de 2 grammes d'émétique et de 560 grammes de malaga. Le nouveau Codex l'a supprimé.

3. Michaelis Ettmulleri Operum omnium editio novissima. Lugduni, MDCLXXXX, De nutritione partium lœsa, p. 21 1.

•d'ipéca. En agissant ainsi , il avait évidemment en vue l'obtention d'un effet vomitif. Quoique Cullen * n'érigeât pas les vomitifs en méthode exclusive, il en reconnaissait néanmoins les avantages, et, au dire de Bosquillon, son traducteur et son commentateur, il citait souvent dans ses leçons le fait d'un homme qui, ayant entrepris de guérir la phthisie par l'émétique, le donnait impunément, même clans l'hémoptysie. Sur cent malades, cinquante avaient guéri (?). Toutefois, Cullen, ayant administré une fois un vomitif dans le cours d'une hémoptysie, vit le crachement de sang augmenter d'une manière si effrayante, qu'il y renonça dans la suite. Bosquillon ajoute qu'il a employé souvent et avec un certain succès de petites doses d'ipéca 2. Reid, qui préconisait aussi les vomitifs, donnait la préférence à ce dernier médicament. Sérand père (de Montpellier) prescrivait également l'émétique dans la phthisie pulmonaire tous les deux jours, avec ou sans addition de manne; son but évident était d'obtenir un effet évacuatif; Bordeu, qui nous a transmis les détails de cette méthode, rapporte, avec une verve toute méridionale cl quelque peu railleuse, le dilférend singulier survenu entre Sérand père et fds. « L'un, bonhomme qui avait été instruit par de grands maîtres, » préconisait l'émétique ; l'autre, « théoricien léger, qui savait par cœur et redisait continuellement tous les documents de l'inflammation, » ne songeait qu'à la saignée. Comme ils voyaient leurs malades ensemble, ils se faisaient, dit Bordeu 3, un échange réciproque de concessions à la faveur duquel leurs phthisiques échappaient à la fois au tartre stibié et à la lancette. Un médecin italien, le docteur Giovanni, de Vittis, a essayé à l'hôpital militaire de Capoue, de 1828 à 1832, l'usage des émétiques dans les diverses périodes de la phthisie pulmonaire. Clark rend compte en ces termes des résultats obtenus par ce médecin : « Pendant celte période, dit-il, il est sorti parfaitement guéris de l'hôpital 40 cas de catarrhe chronique, 47 cas

1. Cullen, Œuvres complètes, édit. Bosquillon, t. II, p. 90. Note.