A. Latour, Union médicale, 18(i

116 PHTI1ISIE EN VOIE D'ÉVOLUTION

Briehoteau, de son côté, a préconisé chez nous, et avec une grande autorité, l'emploi du tartre stibié dans le traitement de la phthisie pulmonaire ; mais ici encore Faction vomitive était considérée comme utile et, par suite, était recherchée. On est fondé à le croire en se rappelant : 1° que Bricheteau insiste sur le courage qu'il faut aux malades pour supporter cette médication; 2° qu'il invoque la théorie de Carswell pour expliquer l'efficacité de l'émélique dans le traitement de la phthisie pulmonaire. Voici au reste la formule de l'ancien médecin de Necker ; elle est, comme on peut en juger, très-analogue a celle de Giovanni de Viltis : « Nous donnons, dit-il, de § à 15 centigrammes de tartre stibié dans une potion de 150 grammes d'eau ou d'infusion de sureau avec addition de 30 grammes de sirop ; le malade en prend une cuillerée à bouche le matin et le soir, deux heures avant et après le repas ; il ajoute une seconde cuillerée quand le médicament ne produit ni vomissements ni nausées '. » Les observations relatées dans le chapitre XXIV de son livre montrent que cette méthode, dans laquelle l'auteur donnait l'émétique à la dose de quelques centigrammes , le remplaçait souvent par l'ipéca, le suspendait de temps en temps à cause de la diarrhée, ne ressemble en rien à la méthode rasoricnne, dont nous allons bientôt tracer les règles.

Un certain nombre de praticiens ont employé également l'émétique dans le traitement de la phthisie pulmonaire, mais les uns à doses infinitésimales et à titre d'altérant, les autres à doses vomitives, d'autres enfin pour conjurer certaines pneumonies pérituberculeuses. Je signalerai en particulier Bernardeau, qui prescrivait ce médicament à la dose de 5 centigrammes dans 90 grammes d'eau. On ajoutait une cuillerée de ce mélange à un litre d'eau ou de vin à prendre dans la journée aux repas. Le but de l'auteur, en employant ce moyen, était de favoriser l'absorption de la matière tuberculeuse ('?). « Avant d'avoir essayé l'action de l'émétique, dit-il, je répondais à ceux qui

1. Bricheteau, Traité des maladies chroniques qui ont leur siège dans l'appareil respiratoire. Paris, 1852. — Voyez aussi, du même auteur, Emploi du tartre stibié et des cautères dans le traitement de la phthisie pulmonaire, iu Gaz. des hôpitaux, décembre 1855.

m'annonçaient un phthisique à traiter : « S'il a de la fièvre, il ne sera pas possible de le guérir. » Aujourd'hui, je suis convaincu que le spécifique ' de la fièvre symptomatique des tubercules est le tartre stibié aux doses que je prescris. Il est même indispensable d'ajouter que ce traitement ne doit être mis en usage que quand cette fièvre existe. »

Cette dernière phrase montre que Bernardeau avait nettement saisi l'indication réelle du tartre stibié.

A. Latour n'est véritablement pas fondé à arguer de cette application commune du tartre stibié pour éloigner une complication inflammatoire , contre la nouveauté de l'emploi de l'émétique, à litre de méthode générale de traitement dans la phthisie fébrile. Qu'une pneumonie soit franchement aiguë, qu'elle siège dans un poumon sain ou qu'elle éclose sous l'influence d'une épine tuberculeuse, dès qu'elle se révèle avec ses caractères classiques, c'est dans l'un et l'autre cas le traitement ordinaire de la pneumonie, et il n'y a là rien qui ressemble à l'emploi de ce médicament, suivant les règles de la inélhode rasorienne.

Tel était l'état de la question, lorsque les idées que nous avons développées plus haut sur le rôle de l'inflammation dans l'évolution de la phthisie nous ont conduit à essayer le tartre stibié dans cette maladie, quand, par ailleurs, elle présente les conditions que nous énumérerons bientôt. Ce n'était que l'extension d'idées que nous avions exposées déjà sur l'utilité du tartre stibié dans toutes les maladies fébriles de l'appareil respiratoire et d'essais cliniques dont nous avions consigné les résultats dans un travail spécial ° . Dès cette époque, nous avions constaté : d'une part, la tolérance remarquablement prolongée que présentent les malades auxquels on administre l'émétique, sans préjudice aucun ni pour les fonctions digestives

1. Le mot spécifique est impropre, et il faut l'entendre dans le sens de moyen plus efficace que tout autre. Voy. Bernardeau de Tours, De l'emploi du tartre stibié à doses très réfractées dans le traitement de la phthisie pulmonaire, in Bullet. de thérap., 1846, t. XXXI, p. 281.

2. Fonssagrives, De la généralisation de l'emploi du tartre stibié à doses rasoriennes dans le traitement de toutes les maladies fébriles de l'appareil respiratoire (Bullet. de thérap., juillet 1839).

ni pour la nutrition; d'autre part, la possibilité de faire marcher de front l'administration du tartre stibié, entrant ainsi dans le régime ordinaire, avec une alimentation copieuse et réparatrice ; enfin la propriété qu'a celte médication d'enrayer, temporairement ou définitivement, le travail fébrile de ramollissement et de faire passer la phthisie, de celte marche aiguë dont le terme presque inévitable est la mort à un état de chronicité apyrétique qui ouvre une voie d'opportunité et d'utilité à l'huile de foie de morue, aux eaux minérales, aux sulfureux, aux balsamiques, etc., tous moyens inutiles, si ce n'est dangereux, quand les phthisiques ont de la fièvre. En 1860, nous publiâmes sur cette question de thérapeutique le résultat de notre observation ', et nous n'avons pas cessé, depuis cette époque, de recourir aux hyposlhénisants dans la phthisie, non pas d'une manière générale, comme on nous en a prêté très gratuitement l'idée, mais dans des cas réunissant des conditions que nous énumérerons tout à l'heure.

Les questions de priorité, quand il s'agit d'une méthode thérapeutique, n'ont sans doute qu'une importance secondaire ; mais nous tenions cependant à démontrer : 1° que l'application de la méthode rasorienne au traitement de la phthisie fébrile n'avait été formulée par personne en 1860 ; 2° que les traitements de. Lanthois, de Giovanni de Vitlis, de Bricheteau n'ont aucun rapport avec celui-ci, ni comme idée, ni comme application; 3° que si la potion rasorienne a été souvent administrée, comme l'a dit A. Latour, dans la pneumonie intercurrente des tuberculeux, cette médication se proposait pour but unique d'éloigner une complication et ne s'adressait en rien à la phthisie elle-même ; 4° que les méthodes anglaise et américaine sont fondées sur l'utilité du vomissement répété, tandis que la nôtre, si différente par ses moyens, tend au contraire à obtenir d'emblée la tolérance et à la. maintenir aussi longtemps que possible.

1. Fonssagrives, Du traitement de la phthisie pulmonaire à marche fébrile liai- le tartre stibié à doses rasoriennes longtemps prolongées {Bull, de thérap., 1860, t. LIX, p. 5 à 13, et 49 à 59). Voyez aussi Bulletin de l'Acad. de méd. Paris, 1800.

Nous tenions à placer les pièces du procès sous les yeux de nos lecteurs, parce que l'idée, absolument inexacte, que le trailement rasorien de la phthisie est une méthode déjà ancienne est encore formulée de temps en temps. C'est ainsi que l'auteur d'un ouvrage estimé sur la pathologie interne, rapportant à Laennec l'idée de cette médication, qu'il considère du reste comme avantageuse, a dit sans me nommer, mais en me désignant suffisamment : » C'est avec surprise que nous avons vu récemment un médecin parler de cette médication comme si elle était peu connue. » À cela, je répondrai que, si Laennec a fortement recommandé l'usage de l'émélique dans la péripneumonie et a tracé les règles de son emploi suivant les erreinenis de la méthode rasorienne, il n'a nullement indiqué ce moyen dans les pages très sommaires qu'il consacre au traitement de la phthisie ' ; que d'un autre côté, si je revendique la médication, je n'ai nulle prétention à la priorité de l'emploi de lel ou tel des instruments qu'elle met en œuvre. Le traitement rasorien de certaines phthisies fébriles est l'idée ; l'emploi de la digitale, de l'ipéca, du tartre slihié a pour but de la réaliser. Dans cette mesure, je maintiens que celle application des hvposlhénisaiils au traitement de la phthisie était, il > a vingt ans, un fait nouveau. Mais c'est trop insister sur celte question, qui n'a qu'un intérêt historique et personnel.

IL Modes d'emploi. — Le but de cctle médication étant d'éviter autant que possible toute perturbation digestive, et en particulier le vomissement, il convient d'administrer le tartre stibié avec les précautions qui sont susceptibles d'amener d'emblée la tolérance rasorienne. L'association, comme dans les priions classiques de Peschier et de Laennec, de l'émélique avec de l'eau de laurier-cerise et de petites quantités d'opium, facilite ce résultat. L'addition de teinture de digitale à celte potion chez les tuberculeux dont le cœur est excitable et peut

1. On n'a, pour s'en convaincre, qu'à parcourir l'ouvrage de ce ^rand clinicien, et il est d'autant pins remarquable qu'il n'en ait pas parlé que la pente de ses habitudes thérapeutiques le portait naturellement à faire passer le tartre slihié du traitement de la pneumonie dans celui de la phthisie.

faire pressentir, par l'énergie de ses battements, l'imminence d'une hémoptysie, est bien souvent utile ; mais je crois que, dans ces cas, il faut remplacer simplement la potion émétiséepar une potion à la digitale. Dans les cas de langueur ou d'atonie des fonctions digestives, on peut ajouter à la potion de 5 à 10 gouttes de teinture de noix vomique sans contrarier son action défervescente.

La dose moyenne du tartre stibié est de 30 centigrammes par jour clans une potion, et, quand la fièvre n'est pas très forte, on peut même s'en tenir à 20 centigrammes. Une fois que la tolérance est établie, il convient de maintenir ces doses tant que la fièvre est un peu vive et que les exacerbations vespérales sont bien accusées; il m'est arrivé bien souvent de continuer l'administration du tartre stibié à cette dose pendant des périodes d'un mois ou deux ; toutefois, dès que la fièvre tombe, j'ai l'habitude de réduire les doses à 10, puis à 5 centigrammes, et de persister dans cette médication jusqu'à ce que le mouvement fébrile soit complètement et solidement arrêté. Si pendant que les malades sont ramenés à ces dosesminimes la fièvre reparaissait, il faudrait, sans hésitation, revenir à celles du début, pour les atténuer ensuite progressivement, au fur et à mesure de la recrudescence fébrile.

L'association de faibles quantités de sirop d'opium et d'une eau aromatique (eau de laurier-cerise ou hydrolé de fleur d'oranger) m'a paru de nature à diminuer en même temps et les troubles digestifs des premiers jours et la répugnance nauséeuse que la saveur de l'émétique ne tarderait pas à susciter. L'opium semble agir dans le traitement rasorien par cette belle propriété corrective que les anciens lui avaient reconnue avec tant de sagacité, et à laquelle il doit de favoriser la tolérance de certains médicaments, mercure, arsenic, fer, émélique ', etc.

J'ai remarqué que la monotonie de la saveur de cette potion, qui est destinée à un usage prolongé,. répugnait au bout d'un certain temps, et qu'il y avait avantage à en varier le goût et l'odeur. L'eau dislillée de laurier-cerise, en particulier, a un

1. Voy. Eisenmann, De l'action corrective des médicaments composés in Bullet. de thérap., LVII, 26, 81.

arôme fragrant dont les malades se dégoûtent assez vite ; de l'eau de fleurs d'oranger ou de l'eau distillée de menthe ou d'anis peuvent la remplacer momentanément ; assez souvent même, il est avantageux de supprimer tout correctif aromatique, ce qui 'importe peu du reste quand la tolérance est bien établie. Il m'arrive quelquefois, lorsque les malades sont habitués au médicament, de leur prescrire tout simplement une dissolution d'émétique dans l'eau simple, et j'ai constaté assez souvent qu'ils préféraient cette forme aux potions dont le goût douçâtre finit par les fatiguer à la longue.

Nulle préparation n'est absolument nécessaire avant l'institution du traitement stibié ; toutefois il est bon que les malades soient soumis, dès la veille, à un régime un peu ténu et qu'on profite, pour commencer la médication, d'un moment où il n'existe aucun (rouble digestif, notamment de la diarrhée. Une précaution, à laquelle j'attache beaucoup d'importance, consiste à commencer l'administration de l'émétique le matin de très bonne heure, alin d'avoir toute la journée devant soi pour en surveiller les effets, et pour presser et ralentir les doses suivant (pie la tolérance aura plus ou moins de facilité à s'établir.

J'ai l'habitude, toutes les fois que je le puis, principalement chez les malades affaiblis et impressionnables, chez les femmes en particulier, de m'entourer de certaines précautions que l'expérience m'a appris être extrêmement favorables à rétablissement facile de la tolérance C'est ainsi que je recommande, au début, le séjour au lit, l'immobilité, la position déclive de la tête et que je fais renouveler fréquemment l'air de la chambre. Ces pratiques bien simples préviennent les souffrances de l'état demi-syncopal dans lequel les premières cuillerées de potion jettent les malades, et. en réduisant au minimum les troubles digesiifs, elles leur épargnent des perturbations dénuées de danger, sans aucun doute, mais parfaitement inutiles pour le succès de la médication. La potion est d'ailleurs plongée dans un vase contenant de l'eau très froide, et de la glace est préparée pour le cas où il surviendrait des vomissements rapprochés.

La potion stibiée est administrée d'heure en heure et par cuillerée à bouche si les phénomènes qui précèdent l'assuétude ne sont pas trop violents, ou d'une heure et demie en une heure et demie dans le cas contraire. Quelques médecins qui ont essayé cette méthode préfèrent diminuer les doses au lieu d'augmenter les intervalles et administrent toutes les heures une cuillerée à entremets ou même une cuillerée à café ; c'est affaire de tâtonnement ou d'expérience personnelle ; mais, à mon avis, il vaut mieux pousser un peu activement les doses au début pour conquérir rapidement la tolérance, que de la compromettre par des ménagements intempestifs. S'il survient des vomissements fatigants, la précaution d'enlever complètement les oreillers, de frapper de glace la potion et de faire boire au malade quelques gorgées d'eau de Sellz glacée ou de Champagne ', suffit habituellement pour amener la tolérance. Il est important d'ajouter qu'il ne faut pas se hâter d'éloigner les doses de la potion et, à plus forte raison, de la suspendre, comme sont tentés de le faire, à la sollicitation des malades, les médecins qui n'ont pas l'habitude de cette médication ; avec de la persistance et en recourant aux moyens que nous venons d'indiquer, on vient toujours à bout de cette révolte de l'estomac, à moins qu'on ne rencontre une de ces idiosynerasies exceptionnelles que je n'ai jamais trouvées pour mon compte.

J'aurai l'occasion de dire bientôt qu'une fois la tolérance slibiée bien établie, la diarrhée est l'exception et la constipation la règle très habituelle ; mais il n'est pas rare de voir les premières doses d'émélique produire des selles répétées avec les phénomènes de collapsus qui accompagnent la superpurgalion. Je redoute beaucoup plus, pour mon compte, ce phénomène d'intolérance que je ne redoute le vomissement, même très répété. Il faut le dire toutefois, en dehors d'une mauvaise et

1 L'eau de Seltz alcoolisée peut remplacer le cbanipagne ; c'est, à mon avis, un des meilleurs moyens à opposer aux vomissements, même à ceux purement spasmodiques comme le 'sont les vomissements des hystériques. Il y a longtemps cpie j'ai renoncé, eu faveur de ce moyeu, à la potion de Rivière (voir mon Traité de. thérapeutique appliquée. T. II, p. 160).

inopportune prescription du tartre stibié à un sujet qui présente ces lésions intestinales qui sont si communes dans la période de rolliquation, l'intensité de la diarrhée accuse presque toujours un mauvais emploi de l'émétique, dont les doses trop minimes ou trop espacées ne se font pas sentir à l'estomac et concentrent toute leur action sur l'intestin. L'augmentation des doses d'opium introduites dans la potion, ou mieux l'administration de quarts de lavement amidonnés et additionnés de dix gouttes de laudanum, permettent habituellement d'arrêter la diarrhée tout en continuant l'emploi de L'émétique. J'ai constaté souvent cette efficacité des lavements laudanisés dans des cas pareils.

Le malade est maintenu rigoureusement au lit tant qu'il existe des nausées; c'est dire que la durée de l'alitement est variable ; d'habitude, la tolérance est établie au bout de douze à vingt-quatre heures; les malades peuvent alors se lever quelques instants en consultant, bien entendu, et l'étal de leurs forces et la disposition aux nausées qui les avertit de la nécessité de reprendre momentanément la position horizontale. Si le temps et la saison le permettent, les fenêtres sont maintenues ouvertes, à la condition qu'ils soient vêtus chaudement, de façon à éviter les répercussions sudorales, si promptes à s'établir chez les sujets placés sous l'action de l'émétique et dont la peau est habituellement moite.

Dans les cas très-rares où la potion a été momentanément suspendue par le fait de l'indocilité du malade ou d'une complication intercurrente du côté des voies digeslives, j'ai remarqué que la reprise de la médication n'est signalée d'habitude que par des troubles médiocres, d'autant plus prononcés, néanmoins, ainsi que cela se conçoit, que l'interruption a eu plus de durée, circonstance avantageuse, en ce sens qu'elle promet aux malades qui ont déjà subi ce traitement une sorte d'immunité lorsque, au bout de quelques mois, une aggravation saisonnière ou accidentelle force à y revenir. Est-ce continuation, à un certain degré, de la tolérance une première fois établie, ou bien simple fait d'une habitude qui émousse l'impressionnabilité au médicament?

Quand, ainsi que cela arrive assez souvent, la fièvre tombe d'une manière sensible, sous l'influence d'une succession de dix à vingt potions à 20 centigr., le malade étant soumis par ailleurs à un régime tonique et substantiel qu'il supporte et utilise très-bien, je réduis à moitié, soit à 15 ou 10 centigr., la dose initiale du tartre stibié, et je continue ainsi pendant un temps variable, mais assez ordinairement double de celui pendant lequel la potion du début a été prescrite; enfin, j'arrive à abaisser celte dose à 5 centigr. par jour, et le malade peut la continuer pendant des mois entiers. C'est chose merveilleuse que la solidité de cette tolérance une fois qu'elle est établie. Une seule circonstance peut la compromettre : c'est le défaut d'appétit; mais j'ai constaté que cette inappétence est tout à fait exceptionnelle, et qu'elle est d'autant moins imputable au traitement que la médication stibiée a, au contraire, pour effet secondaire à peu près constant de relever d'une manière notable l'appétit '.

Il est à peine nécessaire d'ajouter que quand un malade soumis à l'usage du tartre stibié est repris, après une amélioration passagère, d'une recrudescence de la fièvre, il faut revenir sans hésitation aux doses initiales, poursuivre ensuite la progression descendante aussitôt que les accidents nouveaux auront été refrénés.

Tant qu'il ne surgit pas de complications amenant avec elles des indications thérapeutiques spéciales, il faut s'en tenir à la seule médication rasorienne secondée par toutes les conditions d'une bonne hygiène ; mais il importe cependant de ne pas oublier que l'emploi de rémétique, comme médicament essentiel, n'exclut en rien l'adjonction de moyens accessoires. C'est ainsi que la diarrhée, qui est très rare (je ne parle pas de la diarrhée initiale), peut être combattue simultanément par des moyens appropriés ; que les exacerbations vespérales de la fièvre appellent l'usage de la quinine ou de l'arsenic; que l'insomnie,

1. On peut, je l'ai dit plus haut, dans le cas d'une anorexie persistante, ajouter à la potion 10 gouttes de teinture de noix vomique. On sait, eu effet, l'influence exercée par ce puissant apéritif sur le réveil de l'appétit. (Traité du thérap. appliquée. T. I, p. 232.)

la toux opiniâtre, l'oppression, font naître des indications spéciales auxquelles il convient de déférer.

Le traitement de la phtliisie, qu'on ne l'oublie pas, ne peut être rationnellement et fructueusement basé que sur une saine interprétation de la doctrine des éléments morbides, et si le tartre stibié combat celui de ces éléments qui se subordonne les autres par son importance actuelle, à savoir l'élément inflammation, il trouve, dans les ressources adjuvantes empruntées à l'hygiène ou à la matière médicale, des auxiliaires qui confirment son action.

Je ferai remarquer, à ce sujet, que les médicaments dans ce cas doivent, autant que possible, à moins qu'ils soient peu volumineux et sans action sur la muqueuse gastrique, être donnés de préférence sous forme de lavements. Cette remarque s'applique en particulier au sulfale de quinine, aux agents anti- (liarrhéiques, etc. , comme j'aurai l'occasion de le dire. Toutefois , il n'y a pas d'incompatibilité absolue entre l'emploi simultané de la potion stibiée et de l'huile de morue. Un médecin distingué de Brest , le docteur de Lezeleuc , m'a montré jadis dans l'une de ses salles de l'hôpital civil un malade qui supportait à merveille et sans le moindre trouble digestif cette double médication et qui tirait, de plus, un excellent parti de la ration alimentaire copieuse qui lui était accordée. Je ne donne certainement pas cette tolérance de l'estomac comme un fait très général ; mais, ne se montrât-elle que de temps en temps, elle n'en prouve pas moins combien, une fois la tolérance stibiée établie, l'émétique laisse intactes les fonctions digestives. Il est superflu de dire que, quand on croit opportun de combiner les deux médications (ces occasions sont, à mon avis, tout à fait exceptionnelles), il faut se garder de donner l'huile de morue et les cuillerées de potion à des moments rapprochés ; l'huile doit être prise au commencement des repas, et les doses de tartre stibié doivent au contraire être administrées aussi loin que possible des moments où les malades s'alimentent, En tout cas, si l'on croyait devoir recourir à cette association pour relever la nutrition, en même temps que l'on combat la fièvre de ramollissement par l'emploi de l'émé-

tiifiie, il ne faudrait pas la tenler au début du traitement rasorien, mais seulement à l'époque où le malade a repris son régime alimentaire habituel et peut, par une vie active, l'exercice, le séjour à la campagne, se placer dans des conditions favorables pour la bonne utilisation de l'huile de morue.

Les règles de la diététique alimentaire qui doit coïncider avec l'emploi de l'émétique ont besoin d'être formulées avec soin, car elles concourent puissamment au résultat que l'on a en vue, c'est-à-dire d'amener la tolérance promptement et à aussi peu de frais que possible. C'est là un point auquel on ne saurait attacher trop d'importance et trop d'attention, car le succès est tout entier à ce prix. El ici se manifeste encore tout ce qu'a d'artificiel la limite qui sépare la thérapeutique hygiénique de la thérapeutique médicamenteuse ; l'hygiène ne contribue pas seulement, en effet, à augmenter ou favoriser l'action de tel ou tel médicament; il arrive quelquefois, et cela se vérifie dans ce cas, qu'elle est la condition sine qud non de son utilité.

La médication stibiée, je ne saurais trop le répéter, a pour base l'usage de l'émétique, mais elle est essentiellement complexe dans ses moyens comme dans ses détails d'application; c'est une méthode thérapeutique dans le sens que les anciens attachaient à ce mot, méthode qui, de même que Velléborime, tel qu'il était pratiqué chez eux, comprend, en dehors du médicament principal, une sorte (Y entraînement qui est la condition indispensable de sa réussite.

J'ai dit plus haut que, la veille du jour où le traitement est institué, il convient, sans mettre le malade à la diète, de lui prescrire néanmoins un régime plus ténu que d'habitude.

Le premier jour, l'alimentation doit se borner à des bouillons de viandes, et encore ne convient-il de les permettre que quand les troubles digestifs du début ont cessé complètement ou se sont atténués d'une manière notable, c'est-à-dire dans l'après-midi (je suppose le traitement commencé de très bonne heure). Le bouillon de bœuf dégraissé par despumation et, pour plus de garantie, passé à travers un linge mouillé de manière à le débarrasser des plus petites particules de graisse, est l'aliment qui convient le mieux; je le préfère aux bouillons

de viandes blanches ; il est, en effet, plus aromatique, plus sapide, et il se supporte plus aisément. J'ai l'habitude de prescrire les premiers bouillons en petites quantités et complètement froids ; s'ils déterminent quelques nausées, il est même bon de les frapper de glace. Il m'est arrivé quelquefois de pouvoir faire tolérer des potages gras au tapioca dès le premier jour, mais ce n'est pas là le cas le plus habituel. La concession de ces aliments légers ne trouble en rien la régularité de l'administration du médicament ; il est prudent, toutefois, de ne permettre ces potages qu'une heure après la dernière cuillerée de potion et de ne reprendre celle-ci qu'une heure après. Au reste, les malades en proie anv perturbations digestives qui signalent presque toujours le début du traitement ne se mollirent guère exigeants sous le rapport de l'alimentation, et on peut les diriger à son gré.

Le lendemain, si tout se passe régulièrement, on permet deux potages aux heures où les malades font leurs repas habituels.

Le troisième jour, on porte le nombre des potages à trois, on en augmente la quantité et la succulence, et on alterne l'usage des diverses fécules (pain, pâles, sagou, tapioca), de manière à ne pas provoquer la satiété.

Le quatrième jour, on joint aux potages des aliments légers, tris que poissons plais, œufs sous diverses formes, etc.

Le cinquième, on permet de la viande rôtie, à un repas au moins, et le malade peut généralement, dès la fin de la première semaine, se nourrir à son appétit et sans tenir compte de la médication énergique à laquelle il est soumis. Il y a plus; une nourriture forte et substantielle est la condition d'une tolérance durable, et de là vient peut-être que celle-ci s'obtient plus difficilement chez les femmes que chez les hommes, et surtout chez celles qui mangent peu d'habitude et dont l'alimenlalion ordinaire est subordonnée aux fantaisies du goût et aux caprices de l'état nerveux. Il est impossible de ne pas être frappé de la ressemblance qui existe, sous ce rapport, entre la médication stibiée et la .médication arsenicale, qui se supporte, elle aussi, d'autant mieux que les malades prennent une nourriture plus substantielle

La progression alimentaire que nous avons indiquée plus haut n'a, bien entendu, rien d'absolu. Personne n'est plus ennemi que nous des règles tracées par avance et auxquelles la pratique doit déroger à chaque instant. La conduite d'un traitement est œuvre de médecin et non de mathématicien; sur ce terrain, tout est mobile, variable d'un cas à l'autre, aux diverses phases d'un même cas ; c'est affaire d'observation, de jugement et de tact.

Alors que nous n'avions qu'une expérience insuffisante de cette médication, il nous arrivait souvent de voir surgir chaque matin quelques signes d'intolérance, des nausées, quelquefois des vomituritions, puis tout se calmait, et la tolérance était complète le reste de la journée. En recherchant la cause de cette particularité, nous avons été conduit à l'attribuer à l'impression de la première cuillerée du médicament sur l'estomac vide et à ce que l'interruption de la potion pendant le sommeil avait un peu compromis l'assuétude. Nous recommandâmes dès lors aux malades de ne jamais prendre leur potion à jeun, et depuis ce moment nous ne rencontrons plus cette intolérance du matin. L'aliment que nous leur conseillons de préférence est ou un potage léger ou quelques cuillerées de chocolat à l'eau. Cette précaution est très importante; elle éloigne, en effet, un phénomène pénible et qui pourrait, par sa répétition, lasser à la longue la patience des malades.

On ne saurait reprocher à l'emploi de la médication stibiée dans la phthisie fébrile le reproche d'être dispendieuse et inaccessible aux pauvres. La prescription d'une potion toujours assez onéreuse peut en effet leur être épargnée. Il suffit de prescrire du tartre slibié par paquets de 20 centigr., que l'on dissout dans une fiole d'eau additionnée d'une cuillerée à bouche de sirop diacode et d'une petite quantité d'eau de fleur d'oranger. Les malades préparent ainsi leur potion et sans grands frais. J'ai dit, du reste, plus haut, qu'à une certaine époque , quand la tolérance est bien établie , une simple dissolution aqueuse de tartre stibié remplit parfaitement le but.

III. Indications et contre-indications. — L'emploi du tartre stibié dans la phtliisie constitue une médication énergique, et qui a par suite, à côté de ses indications, ses contre-indications formelles. Je ne saurais trop le répéter, pour faire justice de l'idée anti-médicale qui m'a été attribuée on ne peut plus gratuitement (une lecture attentive de la première édition de cet ouvrage eût rectifié cette erreur) que le tartre stibié s'appliquait à tous les cas de phtliisie. J'ai protesté contre cette imputation, et je la repousse encore formellement. Le plus dangereux ennemi d'une idée juste, en médecine comme ailleurs, est l'abus inconsidéré qu'on en fait. Je n'ai, je le répète, écrit nulle part, bien au contraire, que cette méthode thérapeutique convient à tous les phthisiqiies comme à toutes 1rs formes et à toutes les périodes de la tuberculisation pulmonaire. S'il m'était permis, en conservant respectueusement la distance, de m'appropricr le mot de Sydenham, je dirais avec lui : « Eyo sum médiats, non nutent formularum perscriptor. » Or un médecin ne tombe pas dans cette erreur qui conduit les empiriques à courber tous les cas sous une même recette. Les médecins qui m'ont vu pratiquer cette méthode savent bien que je ne l'emploie pas chez tous les phthisiques, et que pour le plus grand nombre je m'en liens à cette thérapeutique, hélas! un peu banale, qui ne promet ni ne compromet pas grand'chose. Béhier est-il entré dans ces distinctions nécessaires quand il a écrit : « J'ai employé cette méthode, et, je dois le dire, sans grand enthousiasme? » L'enthousiasme est ici hors de lieu ; ce n'est pas d'ailleurs une qualité clinique , bien au contraire, et je m'étonne qu'un médecin aussi sagace n'ait pas compris qu'il s'agissait moins de faire des catégories numériques de tuberculeux, pour soumettre ceux-ci à tel moyen, ceuxlà à tel autre , que des catégories cliniques , réunissant les malades qui offrent la plus grande somme de similitudes pathologiques. Soigner cinq phthisiques d'une salle par une recette, cinq autres par un moyen différent, et vouloir conclure, c'est méconnaître absolument les règles d'une expérimentation sérieuse et enlever tout crédit aux résultats qu'on annonce. D'ailleurs le milieu nosocomial est beaucoup moins favorable pour

FONSSAGIUVËS. — PHTHISIE. 9

essayer une médication dans la phthisie que le milieu familial, et il faut réunir ces deux champs d'observation clinique pour conclure.

Il y a des contre-indications positives à l'emploi de cette médication, et ce serait servir aussi mal ses intérêts que ceux des malades que de la présenter comme une selle à tous chevaux; ce serait en tout cas singulièrement méconnaître ma pensée. On me permettra donc de spécifier plus nettement encore que je ne l'avais fait dans ma première édition les indications et les contre-indications du traitement rasorien de la phthisie pulmonaire par l'émétique.

La phthisie galopante, qui, ainsi que l'a si bien démontré Trousseau », doit être distinguée de la phthisie rapide, dont elle diffère au point de vue symptomatique et anatomo-pathologique , la phthisie galopante , dis-je , m'a paru réfraclaire dans tous les cas à l'action du tartre stihié; pour mon compte du moins, je n'ai jamais rien obtenu de ce médicament contre l'une ou l'autre des deux formes, calarrhale ou typhoïque, de la phthisie granuleuse. Cette sorte de phthisie, si commune chez les nègres qui êmigrent des pays intertropicaux vers les climats froids de. l'Europe, marche imperturbablement vers une issue funeste, sans que la fièvre soit en rien modifiée par la médication rasorienne. J'avais eu l'espoir, dans le principe, que l'état d'extrême acuité fébrile qui caractérise cette forme de phthisie la rendrait facilement impressionnable au tartre stibié ; mais l'expérience n'a pas tardé à me démontrer que ce moyen échouait, comme tous les autres, contre cette irrémédiable dégénérescence pulmonaire.

Une condition pour que le tartre stibié soit indiqué, c'est qu'il y ail de la fièvre. Les donnécsjes plus plausibles de la physiologie pathologique permettent de considérer la fièvre hectique à exacerbations vespérales terminées par des sueurs comme une véritable fièvre de ramollissement ou de suppuralion. Une phthisie sans lièvre est une phthisie qui ne s'accroît pas, ou du moins une phthisie dans laquelle le tissu pulmonaire

1. Trousseau, Clinique mêd. de l'Hôtel-Dieu, 5° édit. Paris, 1877, t. 1.

INDICATIONS RELATIVES A L'ÉLÉMENT INFLAMMATION 131 péri-tuberculeux ne réagit pas contre le corps étranger, tubercule ou matière caséeuse, qui l'infiltré. La fièvre s'allume-t-elle avec un certain degré de permanence, on peut en conclure que les vésicules pulmonaires qui entourent ces produits morbides s'enflamment, s'indurent, se pénètrent d'une lymphe plastique qui les rend imperméables à l'air, et qui deviendra bientôt la trame de nouveaux dépôts. C'est contre ces pneumonies vésiculaires, microscopiques, que le tartre stibié déploie toute son efficacité; il arrête le mouvement fébrile et, avec lui, le travail de désorganisation pulmonaire dont la fièvre n'est que le reflet. En debors de cette condition d'un état fébrile évident, je n'ai jamais prescrit le tartre stibié, et, si j'en prolonge l'administration une fois que la fièvre est éteinte, c'est pour me ménager contre son retour une garantie plus complète. La forme de pbtbisie dite torpide, dans laquelle il n'y a que peu ou point de fièvre, me paraît contre-indiquer le tartre stibié, ou du moins ce médicament me semble-t-il devoir être inutile dans ce cas.

L'émétiquc peut être avantageux à tous les degrés de la pbtbisie, mais il ne l'est pas également dans toutes. Pendant la période de crudité, où, sauf les signes physiques et anamuestiques, le sujet doit être plutôt considéré comme en imminence morbide que comme en état de maladie, l'usage du tartre stibié n'est pas indiqué, à moins que le pbthisique ne contracte accidentellement une bronchite assez aiguë.

Celte affection, d'habitude si légère et qui tend spontanément à la guérison quand les poumons sont sains, hâte singulièrement leur désorganisation quand ils renferment un germe diatbésique. Or l'émétiquè, dans ce cas, constitue une ressource préventive des plus précieuses. A nuire avis, toute bronchite fébrile survenant chez un individu à poumons suspects exige lu médication rasorienne, On obtiendra, en effet, bien plus complètement et bien plus sûrement par l'émétiquè le résultat que l'on va demander, avec des chances très aléatoires, aux antimoniaux insolubles; on aura gagné du temps si la bronchite est simple, cl de la sécurité si elle occupe des poumons prédisposés à la phthisie. J'attache une importance très

l3^ PIITHISIE EN VOIE D'ÉVOLUTION

grande à cette règle de conduite ; si l'on s'y conformait plus habituellement, on couperait court à ces rhumes négligés, euphémisme vulgaire dont nous autres médecins connaissons la signification terrible. La bronchite intercurrente de la phtbisie au premier degré s'accompagnant toujours de fièvre quand elle est un peu profonde, l'indication de l'émétique, dans ce cas, relève de la règle que nous avons posée tout à l'heure sur la nécessité d'un certain mouvement fébrile pour que l'emploi du médicament soit opportun. Et nous devons dire ici que c'est pour nous une question d'utilité et non pas de possibilité; nous n'admettons nullement avec Rasori que la lièvre, expression de ce qu'il appelait la diathèse de stimulus, soit une condition de la tolérance stibiée ; bien au contraire, cette tolérance se manifeste au minimum au début du traitement et en plein état fébrile, tandis qu'au contraire elle se consolide quand la fièvre est éteinte. La fièvre ici n'est qu'une indication.

Le passage du premier au deuxième degré de la phtbisie est la véritable période d'opportunité pour l'emploi de l'émétique. A cette époque, en effet, les lésions ne sont pas encore très avancées; les zones pulmonaires, placées dans l'intervalle des dépôts tuberculeux ou caséeux, suffisent aux besoins de l'hématose; les troubles sympathiques fonctionnels sont nuls ou peu développés, et la nutrition n'a pas encore beaucoup souffert : toutes circonstances qui sont des garanties d'innocuité et de réussite. Ce ramollissement se fait le plus habituellement par points isolés et par poussées successives ; parvient-on à enrayer chacune d'elles par un emploi judicieux et prolongé de l'émétique , on maintient l'affection à l'état stationnaire et on réalise ainsi le meilleur résultat que la thérapeutique la plus ambitieuse puisse poursuivre.

Lorsque la fièvre hectique de ramollissement existe depuis quelque temps déjà avec ses caractères les plus accentués, il est évident que, plus encore que dans la période de transition signalée tout à l'heure, l'usage énergique et soutenu de l'émétique trouve son indication.

On ne saurait dire, d'une manière générale, que l'émétique est contre-indiqué dans la troisième période de la phtbisie pul-

monaire. On a voulu spécifier cette période anatomiquement par le fait de l'existence d'une ou de plusieurs excavations pulmonaires; mais je me demande si cette caractérisation, lionne en anatomie pathologique , n'est pas, en clinique, de nature à égarer. Une caverne peut exister dans des limites restreintes, sans graves altérations du tissu pulmonaire ambiant, sans retentissement sérieux sur la nutrition; or le sujet sera moins sérieusement menacé par cette lésion que par une phthisie au deuxième degré seulement, mais plus généralisée. D'ailleurs, ainsi que l'a l'ait excellemment observer Pidoux, les altérations du poumon ne mesurent pas exactement la carrière promise aux tuberculeux; tel meurt avec une surface d'hématose représentée par 10, tel autre vit et atteint une certaine longévité avec un chiffre 4 de vésicules pulmonaires. L'exploration physique de la poitrine est, en clinique, un merveilleux •complément d'observation, mais n'est pas autre chose; il ne faut pas non plus exagérer sou importance en thérapeutique. Les anciens, privés du secours de l'auscultation, étudiaient avec une sagacité merveilleuse les signes extérieurs et les signes généraux de la phthisie, et nous avons peut-être beaucoup à réapprendre sous ce rapport. Or, dans le cas dont il s'agit, je crois que les indications de l'émétique doivent plutôt se tirer île l'état général que de l'étal local; et qu'alors même que l'auscultation a révélé du gargouillement ou de la peetoriloquie, s'il y a de la lièvre, si l'amaigrissement n'a pas atteint les limites du marasme et si par ailleurs l'état des fonctions digeslives le permet, on peut hardiment instituer cette médication. C'est ce que j'ai fait plusieurs fois, et je n'ai jamais eu à m'en repentir.

Les contre-indications à l'emploi de l'émétique dans le traitement île la phthisie sont de diverses natures. Nous avons vu plus haut que la forme granuleuse de cette affection s'en accommodait 1res mal. II est évident, d'un autre côlé, que l'étendue des lésions pulmonaires, appréciée par l'auscultation, peut légitimement éloigner de l'emploi d'un moyen qui, quoi qu'on lasse, est perturbateur; que l'existence d'une complication, constituant un danger qui prime par son imminence celui de

la phthisie elle-même (d'une laryngite ulcéreuse, par exemple), est aussi une raison d'abstention. Il en est de même de l'intensité des symptômes de colliquation : sueurs, diarrhée, marasme, arthrodynies, qui, lorsqu'ils sont réunis, accusent une tendance à une terminaison funeste contre laquelle il n'y a pas de lutte possible. Mais il est deux signes moins expressifs et auxquels j'attache une grande importance comme contre-indication : je veux parler de l'état du pouls et de la langue. Lorsque le pouls dépasse habituellement 100, qu'il est mal calibré, ondulant, dépressible, qu'il n'y a que peu de chaleur à la peau, et que ces signes coexistent en môme temps avec une altération profonde de la nutrition, j'ai bien garde d'intervenir. C'est en administrant le tartre stibié clans un cas analogue qu'un expérimentateur, fort distingué du reste, a vu survenir des accidents qu'il a eu tort d'imputer à la méthode elle-même, tandis qu'ils n'étaient applicables qu'à son application inopportune '. J'ai aussi l'habitude d'interroger soigneusement l'état de la langue avant de prescrire l'émétique; est-elle large, étalée, humide ou saburrale, d'une couleur rosée sur les bords, j'ai la certitude que la tolérance sera obtenue aisément ; si, au contraire, elle s'offre sous un aspect lancéolé, si sa surface, dépouillée d'épilhélium, est lisse, rouge, et laisse en quelque sorte voir comme à nu les fibres musculaires, l'émétique serait intempestif, le malade le tolérerait mal, le muguet et une diarrhée colliqualive seraient la conséquence de son emploi. A une époque où je n'avais qu'une expérience insuffisante de ce traitement, j'y ai eu recours dans un cas analogue; et, si j'ai pu me rendre maître des accidents que provoqua l'émétique, il n'en fut pas moins la cause d'une perturbation aussi pénible qu'inutile.

Il va sans dire que les sujets faibles, débilités, gaslralgiqucs, enclins aux syncopes par une disposition originelle ou par le fait de la coexistence d'une affection du cœur, sont dans de

1. Ferrier, Observation témoignant que le tartre stibié à hautes closes ne saurait être administré impunément à tous les phthisiques , in Bulletin de thérap., LX, 131. J'ai précisément prémuni contre la généralisation abusive de ce traitement à toutes les pbtbisies et à tous les pbtbisiques. Voir ma réponse à cette observation (Bulletin de thérapeutique, LX, 136)-

INDICATIONS RELATIVES A L'ÉLÉMENT INFLAMMATION 135 mauvaises conditions pour supporter le traitement et pour en retirer quelque bénéfice. Les malades pusillanimes ou capricieux, ceux qui ne Bentent pas assez la gravité de leur état pour comprendre la nécessité de se soumettre à une médication dont les débuts sont pénibles, n'offrent que des garanties médiocres de persistance, et le tact du médecin doit s'exercer à pénétrer ces contre-indications morales, comme il s'exerce à rechercher les contre-indications physiques. C'est là, en effet, uni' médication dans laquelle le malade doit seconder son médecin et se livrer complètement à lui, sous peine de renoncer en pure perle au traitement, au moment où l'établissement de la tolérance va lui en faire recueillir les fruits. Il ne faudrait pas cependant s'exagérer la résistance des malades ; la conviction qui rsl d;ms l'esprit et dans le langage de l'homme auquel ils ont cpnfié leur santé se communique aisément à eux, et il m'arrive bien rarement de rencontrer une indocilité dont je ne vienne à bout.

La grossesse et l'époque cataméniale sont-elles des raisons de ne pas instituer le traitement par l'émétique, ou du moins de le relarder?

En ce qui concerne la grossesse, Grisolle ', après quelques réserves un peu timides , en vienl , avec son sens pratique exquis, à reconnaître que les vomissements provoqués ne doivent pas être plus aborlifs que les vomissements incoercibles de la grossesse, et que l'avortement dans la pneumonie doit être imputé à l'affection elle-même bien plus qu'au tartre stibié administré pour la combattre 2. Je crois aussi que la question doit être jugée dans ce sens en ce qui concerne l'application du traitement rasorien à la phthisie. Le docteur Le Roy tle Méricourt n'a pas hésité à soumettre à celte médication

1. Grisolle, Traité de lu pneumonie, i" édit., Paris, 1861, p. 653.

2. Le joug des incompatibilités médicamenteuses pendant la grossesse est un des plus insupportables que le praticien ait à endurer. Le vulgaire est armé sous ce rapport d'une foule de préjugés, que, bon gré mal gré, le médecin est obligé de subir. D'une manière générale, on peut dire cependant que les maladies aiguës, quand elles sont graves, suut |ilus abortives que les médications qu'elles réclament. Il faut certainement, en cette matière, de la prudence; mais une abstention trop timide conduit souvent au résultat qu'elle se propose d'éviter.

une jeune femme au début d'une première grossesse; et, bien que la tolérance ait été tardive et achetée au prix de vomissements laborieux, l'avortement ne survint pas, et l'émérique amena chez cette malade, qui présentait une fièvre de ramollissement, une amélioration qui se continuait encore au bout de dix-huit mois, malgré l'épreuve si redoutabledc la puerpéralité. Quant aux époques menstruelles, il ne faut évidemment pas les choisir pour instituer le traitement; mais un fait que j'ai observé tend à me démontrer que les menstrues ne sont en rien troublées par cette médication. En tout cas, une fois la tolérance établie, il n'y a pas lieu de suspendre l'émétique aux époques où les règles reviennent.

IV. Effets physiologiques et curatifs. — 1° Les effets physiologiques produits par la médication rasorienne appliquée au traitement de la phthisie ne diffèrent en rien, on le pressent, de ceux que l'on constate quand le médicament est administré dans le cours d'une pneumonie. Il m'a semblé toutefois, peutêtre , à raison des précautions signalées plus haut , que la tolérance s'obtient plus vite , et au prix de moins de souffrances, dans la première de ces deux affections. Or, la fièvre réaclionnelle étant de beaucoup plus énergique dans la pleuropneumonie franche, ce fait prouve une fois de plus combien l'intensité de la prétendue dialhèse de stimulus invoquée par Rasori est une condition indifférente au point de vue de la tolérance stibiée.

Les fonctions digestives sont naturellement les premières et les plus intéressées dans ce traitement. On trouvera sans doute quelques cas où les vomissements et la diarrhée persisteront au point d'empêcher la continuation du médicament (le tartre stibié reconnaît, comme toutes les substances actives, l'influence de certaines répugnances idiosyncrasiques qu'il faut reconnaître et non heurter) ' ; mais j'affirme que ce sont là, quand on se

1. Il est des personnes qui ont une impressionnabilité excessive au tartre stibié, qui rappelle celle des enfants; rien, si l'on n'est renseigné par le malade, ne peut la faire prévoir; mais la tolérance peut toujours être tàtée, et, s'il survient des accidents, on s'en rend facilement maître.

place dans de bonnes conditions d'expérimentation, des faits purement exceptionnels. Les vomissements du début, une fois enrayés, ne reparaissent plus qu'accidentellement et surtout, comme nous l'avons déjà dit, quand le malade prend la première cuillerée de potion à jeun, dans l'état de vacuité de l'estomac ; mais de temps en temps il peut se manifester encore des nausées passagères. Il n'en est pas de même de la diarrhée. Après les premières évacuations liquides du début, j'ai presque toujours constaté ou l'état normal des fondions intestinales, ou, ce qui est plus fréquent, une constipation assez opiniâtre pour exiger d'être combattue par des moyens appropriés. Estelle due à l'administration quotidienne des petites doses d'opium incorporées dans la potion, ou bien dépend-elle du mouvement antipéristallique sourd que provoque l'action de l'émélique et qui se révèle de temps en temps par la réapparition des nausées? L'une et l'autre cause concourent peut-être à la produire. Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'intégrité de l'appétit une fois que la tolérance est établie solidement, même chez les individus qui ressentent de temps en temps des nausées. Un rapprochement légitime peut être établi entre cet état des fonctions digestives et celui qui existe chez les femmes en proie aux (roubles sympathiques de la grossesse. J'ai souvent montré dans mon service des malades soumis à des doses journalières de 20 centigr. de tartre stibié et qui dévoraient littéralement la ration très substantielle et très copieuse que je leur accordais. 11 y a également sous ce rapport, je le répète, une analogie frappante entre le tartre stibié el l'arsenic.

Je m'attendais à voir une administration aussi longue de l'émélique produire la pustulation gutturale qui se constate quelquefois dans la pneumonie après quatre ou cinq potions. Il n'en a rien élé ; c'est à peine si je me rappelle quelques cas où celle complication a appelé mon attention ou celle des malades; dans aucun du reste elle n'est devenue un motif d'interruption momentanée et, à plus forte raison, de cessation définitive du traitement. Il est vrai que je recommande, pour l'éviter, une précaution bien simple et qui me parait atteindre parfaitement le but. Toutes les fois que mes malades ingèrent une cuillerée

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de potion, ils se gargarisent immédiatement après avec quelques gorgées d'eau froide. J'ai étendu cette précaution au traitement de la pneumonie, et je dirai, incidemment, que je lui dois de ne plus rencontrer dans cette dernière affection de pustulalion stibiée de la gorge. Cet accident me parait, en effet, être bien moins l'indice d'une saturation antimoniale de l'économie qu'un effet purement topique. Si la première hypothèse ètajt fondée, des malades qui prennent de l'émétique depuis un, deux et même trois mois, devraient présenter très habituellement cette complication. Or l'expérience montre qu'il n'en est rien.

2° Nous avons longuement parlé plus haut des circonstances qui retardent ou favorisent la tolérance stibiée, de celles qui la suspendent momentanément, et ces détails complètent ce que nous avions à dire des effets physiologiques du médicament. La diminution de la fréquence et de la dureté du pouls et la chute de la chaleur fébrile sont, en effet, bien moins des effets physiologiques que des effets curatifs. Occupons-nous dès à présent de ceux-ci.

Il importe, on ne saurait trop le répéter, de ne pas oublier que le tartre stibié répond, dans le traitement de la phlhisie, à une seule indication, bien importante sans doute, mais qu'il ne doit nullement être considéré comme un spécifique à action curative à peu près certaine. Le tartre stibié ne guérit pas la phlhisie, mais il ralentit ou arrête mieux que nul autre agent (à notre avis du moins) le travail de désorganisation du tissu pulmonaire, et il peut, quand il est convenablement manié, permettre une certaine longévité aux pblhisiques. Promettre plus, c'est se leurrer soi-même et leurrer les malades.

Une saine appréciation' de la physiologie pathologique, de la phlhisie conduit à reconnaître que si l'inflammation est dans cette affection un élément secondaire, surajouté, c'est un élément d'une extrême importance, en ce sens qu'il oblitère les vésicules pérituberculeuses , restées jusque-là perméables à l'air, et que la matière dont elles s'infiltrent est vouée sous l'influence de la diathèse antécédente à une rapide transformation tuberculeuse; l'inflammation intervient donc dans l'ex-

tension progressive des lésions pulmonaires, et la fièvre en est l'expression constante. Or le tartre stibié agit sur ces pneumonies vésiculaires microscopiques comme il agit sur les pneumonies lobaires ; il fait tomber en même temps l'inflammation et la lièvre, et, sous son influence, la phtbisie passe à l'état torpide, apyrétique, c'est-à-dire stationnaire. Ce bénéfice que la nature réalise quelquefois seule en faisant surgir dans le cours d'une phthisie ces périodes de sommeil, d'arrêt, dont on constate le début et la fin sans en comprendre habituellement le motif, le tartre stibié, dis-je, peut le procurer également, ouvrir une voie d'opportunité aux moyens qui combattent la diarrhée tuberculeuse ou qui relèvent la nutrition ; et, si l'on y recourt à chaque poussée aiguë, on peut, en invoquant par ailleurs toutes les ressources de l'hygiène, prolonger singulièreinenl la vie des tuberculeux. Voilà ce que le tartre stibié, comme la digitale, comme l'ipéca, peut donner; voilà tout ce qu'il peut donner. Lui demander plus, c'est discréditer gratuitement une médication que nous croyons sérieusement utile.

La fièvre, ai-je dil, est l'indice de l'opportunité de l'éniétique ; la chute plus ou moins rapide de la fièvre est l'indice de sou utilité. Il n'est pas rare que cet effet soit obtenu dès le deuxième ou le troisième jour de l'administration du tartre stibié ; quelquefois cependant, il est plus tardif, et dans ce cas il peut être avantageux, si la tolérance se dessine, d'augmenter la dose journalière du médicament, sauf à la diminuer progressivement dès que la fièvre aura baissé. Et ici il importe de ne pas mesurer seulement la fièvre par la fréquence des battements de l'artère. Le pouls est habituellement très vite chez les phthisiques, principalement chez les femmes, et le nombre des pulsations ne saurait indiquer chez ces malades l'étal fébrile ou apyrétique. L'appréciation de la chaleur de la peau, les sensations de malaise accusées par les patients et surtout l'intensité des sueurs qui terminent chacun de leurs accès hectiques sont, pour apprécier la chute de la fièvre, des indices bien autrement sûrs.

Quand la fièvre tombe peu à peu, quand la tolérance s'établit franchement, quand enfin le besoin de réparation s'accuse

par un appétit assez vif, tout se passe aussi favorablement que possible, et on peut se tenir pour assuré que le but de la médication slibiée sera pleinement atteint. Malheureusement, si ce résultat favorable se constate souvent, il ne constitue pas une règle sans exception. Il est un certain nombre de phthisiques chez lesquels, malgré une tolérance complète, la fièvre ne tombe pas ; j'ai l'habitude alors, et au bout de huit ou dix jours, d'interrompre un traitement dont ces cas révèlent en même temps et l'inutilité et la parfaite innocuité. J'en ai rencontré un certain nombre; mais je ne saurais, quant à présent du moins, signaler les indices propres à les reconnaître. Aussi, quand les conditions d'opportunité signalées plus haut sont réunies, j'essaye toujours, tant je suis convaincu qu'il est inoffensif d'essayer, mais je ne m'obstine pas. Cette médication n'a pas le privilège, refusé à toutes les autres, de réussir constamment ; mais les résultats qu'elle fournit souvent sont assez beaux pour qu'elle ne soit pas discréditée par des échecs qui ne font d'ailleurs courir aucun risque sérieux aux malades, quand on a tenu compte des contre-indications et des règles posées plus haut.

Je résumerai dans les conclusions suivantes les idées qui précèdent et auxquelles j'ai dû accorder des développements «n rapport avec leur importance pratique :

1° L'inflammation pérituberculeuse joue un rôle considérable dans l'extension et l'évolution de la phthisie pulmonaire.

2° La fièvre en est l'expression constante. Toutes les fois qu'elle existe, elle accuse un travail de destruction progressive du tissu pulmonaire.

3° L'émétique à doses rasoriennes et prolongées pendant un temps qui varie de un à deux mois développe, contre ces inflammations vésiculaires subaiguës, une efficacité analogue à celle qu'il a dans le cas de pneumonies lobaires franches, toute réserve faite, bien entendu, de la nature des deux maladies ; il fait tomber la fièvre et donne à la phthisie une allure chronique et stalionnaire.

4° La tolérance peut, à la condition de certaines précautions et d'une diététique convenable, s'obtenir et se maintenir aisé-

ment, de telle façon que l'on ne saurait arguer contre cette médication des souffrances qu'elle impose aux malades i.

5° La médication stibiée, quand elle est employée avec prudence et discernement, est parfaitement inoffensive.

6° L'emploi de l'émélique ne s'adresse qu'aux périodes fébriles de la pbtliisie ; il n'exclut en rien les moyens adjuvants tirés de la matière médicale ou de l'hygiène; il doit dans tous les cas, et après un temps de repos suffisant, être suivi de l'usage des sulfureux, principalement des eaux thermales, des balsamiques et des huiles de poissons, tous moyens qui, comme on le sait, sont formellement contre-indiqués dès qu'il y a de la fièvre.

7° En alternant l'usage de l'émélique pendant les périodes fébriles et celui des moyens que nous venons d'indiquer pendant les périodes apyrétiques, et en procurant aux malades le bénéfice de conditions hygiéniques bien entendues, on arrivera habituellement à prolonger leur vie d'une manière très notable.

8° L'émétique intervient si peu dans la pbtliisie fébrile à titre de spécifique, que tous les défervescents peuvent si' substituer à lui. L'instrument change, la médication reste substantiellement la même 2.

S 2. — Ipéca.

Dans la première édition de ce livre, j'annonçais que je n'avais employé qu'une fois l'ipéca dans un cas de pbtliisie avec fièvre, mais que le traitement n'avait pas été assez prolongé pour que je pusse arriver à une conclusion précise sur l'aptitude de ce médicament à remplacer l'émétique. J'ajoutais alors : « Je ne doute pas, par analogie avec les résultats que fournit l'ipéca dans la pneumonie, qu'une infusion concentrée de ce médicament, additionnée de sirop diacode et d'eau de laurier-cerise, ne

1. » Je vois tous les jours la tolérance durer indéfiniment chez les convalescents qui ont repris l'appétit et les forces. Ce fait contrarie la théorie de M. Rasori. ■• (Laennec, Traité de l'auscultation médiate, 2' éd., 1826, t. I, p. 503.)

2. Ou a employé aussi les autinioniaux insolubles ; niais on ne saurait, à mou avis, leur demander l'action bien autrement énergique de l'émétique. C'est ainsi qu'Ettnniller louait beaucoup l'antimoine diaphorétique (De nutritione jiartiuui /a?s«, vol. II, p. 240).

fournisse des résultats très analogues à ceux de la potion stibiée. Il y aurait des essais intéressants à faire sur la substitution de l'ipéca à l'émétique dans le traitement de la phtbisie ; j'y ai songé, mais je n'ai pas eu le temps de les aborder jusqu'ici k » Depuis l'époque où j'écrivais ces lignes, mon opinion s'est faite sur ce point de pratique, et je considère l'ipéca comme ayant la même utilité que le tartre stibié dans la pbtbisie fébrile. Son action est peut-être moins sûre et moins énergique que celle de l'émétique; mais il est Lien plus aisément toléré, et je le crois particulièrement indiqué dans ces formes indécises où, la fièvre étant vive, le pouls est peu résistant, mal calibré et où en même temps les forces n'inspirent pas grande confiance. Chez les femmes, l'emploi de l'ipéca doit être la règle, et celui de l'émétique l'exception.

Au reste, ce n'est pas là un moyen nouveau dans le traitement de la phthisie. Richter, Weber, mais surtout Reid l'ont employé. Ce dernier auteur avait même fait de cette substance la base d'une méthode thérapeutique qui a conservé son nom et qui, sauf la nature du médicament, se rapproche singulièrement de celle que nous employons. Il parle des appréhensions que les malades éprouvaient à l'idée de prendre « pendant plusieurs mois une substance vomitive ; mais il affirme qu'il n'a jamais vu le moindre inconvénient résulter de celte médication, quand elle était instituée avec des précautions convenables » (I can safely affirm, and I am warranted to do so by the liest of ail tests, expérience, that I never saw any bad effects from a course of this kind continued for several months with proper précautions)2.

Il y a avait quatre ans que nous avions commencé nos essais sur le traitement rasorien de la phthisie par l'émétique, lorsque le passage de Reid que nous venons de citer nous tomba sous les yeux. Il est inutile de dire que nous avons recueilli avec un vif plaisir ce témoignage (dont nous n'avions pas besoin du reste, convaincu comme nous l'étions par notre propre expérience), relalivemenl à l'innocuité d'une substance vomitive prise pendant