CHAPITRE VII

INDICATIONS P.ELATIVES A LA CIILUKO-ANÉMIE.

(l'est une question très-grave et très-controversée que celle de l'opportunité des ferrugineux dans le traitement de la phthisie, et elle a nue importance pratique d'autant plus grande (jue pi'esque tous les tuberculeux, à une période un peu avancée de leur affection, offrent quelques-uns des traits de l'anémie, el que chez les femmes atteintes de cette cruelle maladie l'aménorrhée est une complication presque constante, (les deux cii constances portent naturellement à recourir aux ferrugineux, el les praticiens de tous les temps ont en effet utilisé cette ressource théra])euti(jue. Nul n'y a eu plus souvent recours que Morton, qui consacre des développements étendus à Piisage des eaux minérales chalybées contre la phtliisie, et cependant cet illustre médecin faisait jouer à l'inflammation un rôle considérable dans l'évolution de la phthisic tuberculeuse et maniait les anliphlogistiques dans cette affection avec une hardiesse qui n'a été condanmée, nous l'avons dit, que parce que celte méthode a été jugée sans acception des cas qui la nécessitent ou la contre-indiqnent, distinctions que Morton établissait avec un sens clinique remarquable. Au reste il reconnaissait des contre-indications formelles à l'emploi des ferrugineux; la fièvre (1 ), les signes de la colliquation, l'imminence

(1) Morton, Plith., lib. II, cj.p. ix, p. 08. — « Evilandx sunl aqux [chalijbex] quse certissime in hoc casu non tanlum noxise, verum etiam lethales sunt. »

INDICATIONS SECONDAlRIiS. 2i5

des hémoptysios étaient de ce nombre, et il est certain que les partisans les plus convaincus de ces médicaments ne pourraient songer à les administrer dans des conditions pareilles. C'est ])arco qu'on a exagéré les idées et la j)ratique de Morton qu'une réaction violente se produit contre elles de nos jours. Trousseau ( 1 ), Blaclie et Millet se sont attachés à démontrer que les ferrugineux sont, non-seulement inutiles, mais dangereux dans le cours de la phtliisie, surtout au début, dans cette fausse chlorose qui cache si souvent chez les jeunes femmes l'origine d'une tuberculisalion pulmonaire. Pidoux ayant cru remarquer ([ue les femmes j)htlHsi(|ues, en proie à des accidents vaporeux hystériformes habituels (et elles sont presque toujours anémi(pies), doivent à cette particularité une évolution très-lente de leur affection pulmonaire, n'est pas plus que Trousseau partisan des préparations ferrugineuses. Le nervosisme serait, suivant cette vue pratique, du nombre de ces équivalents patholod'ifjues qui retardent la marche de la phthisie et qui par conséquent doivent être respectés. J'ai observé moi-même cette sorte d'antagonisme, et j'en ai en ce moment un exemple remarquable sous les yeux; mais est-il assez constant, ou |)lutôt assez fréquent, pour qu'on se décide sur cette donnée à priver les tuberculeux d'une médication à laquelle ils doivent, (piand elle est prudemment établie et prudemment conduite, un état remarquable de restauration et de mieux-être? Nous ne le pensons pas.

Étudions cette question pratique avec toute l'attention qu'elle mérite.

Les médecins qui considèrent les ferrugineux comme dangereux dans la phthisie se sont appuyés sur des faits cliniques ((ui leur ont montré que cette affection évoluait avec une rapi- (lité extrême chez des sujets auxquels on avait donné du fer; mais ces faits n'ont pas un caractère démonstratif; rien ne dil ♦Ml effet que cette marche suraiguë ne se fût pas montrée en dehors de cette médication. Nous citerons pour démontrer ioM ce que cette incrimination a de hasardé, les observai ious dues à Blache et à Millet :

Observation L — Une jeune fille de dix-huit ans, pariiimeusc,

(I) Trousseau, Clinique médicait' de l Hôlel-Uieii. '1' t'dit. Paris, 1805, t. IJl p. 49.".

en apparence bien coiistiliiée, onlre à l'hôpital Cochin, salle Sanil- Jacquesn" 17, dans nn étal cliloroliquc Irès-prononcé. Elle élail, pàlc, ses lèvres élaienl décolorées ainsi qne le voile du i)alais el le pliai'ynx ; on entendait anx carotides un bruit de soulile continu avec redoublement. La malade accusait de la gastral«^ie. Dei)uis cinq mois les règles s'élaieni complètement sujjprimées. Elle toussait un peu depuis quelque temps, était essoufflée pendant la marclie, mais en auscullant la poitrine on conslalail une respiration pure el égale des deux côtés, pas de retentissement normal de la voix, lias le moindre ràle. On administre alors des préparations l'eri'ugineuses ; après nn mois de Irailement l'état cldorotique persistait, mais en même temps la loux auginentiiit ainsi que l'oppression. Les deux poumons devenaient dans joule leur étendue le siège de nond)ren\ craquements, puis on entendait du ràle soiis-ciépitant extrêmement abondant et, api'ès un moi^ depuis le début de ces accidents, la malade succombait à une allée! ion I nberculeuse très-évidente. A l'autopsie on trouvailles deux poumons envahis dans toute leur étendue par une iidiltralion lubercnleiise. Dans leur cenli e on rencontrait quelques mass(!s tuberculeuses beaucoup plus volumineuses et déjà en partie ramollies

Observation II. — A. D..., seize ans, couturière, d'une excellente (onslitution, n'ayant jamais été malade, parfaitement réglée depuis l'âge (le douze ans, épi'ouva, dans le courant du mois de novend)re 1 800, de la laiblesse, du malaise, de la ])erte d'ajipétil ; ses belles el J'raîcbes couleurs se perdirent, les yeux se cerclèrent de violet, ses lèvres et ses gen- .•ives pâlirent, les règles se supprimèrent et nue petite toux sèche S(^ manifesta. La mère, i"emn)e evcellenle mais peu intelligente, attribua ( (■ dérang(>ment à ce que le sang se portait sur la poitrine. Elle lit prendre, de son chef, à sa lille de l'eau ferrée; les règles n(^ reparurent pas, la coh)ralion sejubla renaître; niais la toux augmenta. Présuman! (pie cet état de choses était entretenu par le peu d'activité de sa préparation ferrugineuse, elle ;rlla chez un pharmacien qui lui donna un l!a(;on de dragées roses à l'iodure ferreux de Gilh;. La jeune A. D... prit les dragées sans en ressentir le moindre effet avantageux ; la toux persista, l'appétit iie i-e[)ariit pas, la ])àleur seule sembla diminuer; de règles il ne fut pas (juestion. Elle prit smxessivement trois tlacons de cette préparation sans résultat. Le 5 mars 1861, nous la vîmes ]>our la première fois, elle avait eu à la suite d'une quhite de toux, inie hémoptysie grav(\ Il y avait une caverne dans le poumon droit au ni\eau de la fosse sous-c'-pineusc. Des cra(pi(.'menls nombreux existaient au sommet du poumon gauche; malgré l'huile de foie de morne, les préparations arsenicales, malgré un régime Irès-succulenl , cette jeune lille succondja le I 7 mai de la même ann(V.

1, Blaclie, bulletin lU- thciap., 1840, t. XXXI. p ^Tj.

Observation III. — C-alhoriiu' B..., vin<-t-deux ans, domestique, d'uiu'. oxcellenle santé habitnelie. Dans la laniillc, il n'y a jamais eu de plithisiques. Dans le eourant du mois de février hSOl, l'époque menstruelle manqua pour la première l'ois, cette jeune fille s'en in- «piiéta peu ; ses maîtres s'aperçurent cependant qu'elle était plus paie et un peu moins active (jne d'iiahitudc. Au mois de mars, les règles ne parurent pas non plus, et connue sa pâleur aupuenlait, qui> cette jetme fille toussait, sa maîtresse la questionna et lui donna une boite de pastilles au lactate de fer de Gelis et Conté. Cette médication fernigiueuse ramena un peu de coloration, un peu de vigueur, mais les règles ne se montrèrent pas ni en avril ni en mai; la toux était trèsfatigante, le sonnneil mauvais, l'appétit à peu j)rès nul. Un moment arriva où elle fut obligée de s'aliter. On nous appela et nous constalàmes une absence presque complète de respiration au sonnnet des deux poumons et du gargouillement au niveau de la fosse sous-épineuse gnudie. il y i^vait de la fièvre, des sueins pendant la nuit. Cette lille avait pris deux boites et demie de dragées de lactate de fer : l'ien ne put entraver cette plitbisie. Catlierine s'en alla dans son pays, à ((uelque kilomètres de Tours, et mourut au mois d'avril de la même année (1).

Millet ne cite que ces deux faits, sur plus de 60 observations (le plithisies traitées par les ferrugineux et ayant eu toutes une terminaison mortelle. S'il les a choisis, c'est parce (pi'il les considèro comun» des faits-types réunissant la plus faraude somme d'évidence. Nous avouerons qu'ils ne nous ont j)as convaincu, pas plus que l'observation de Blachc. Nous voyons là des plitliisiqnes qui ont succombé après avoir fait usage du fer; rien ne nous dit que leur affection a précipité ses phases parce (pie les ferrugfineux ont été administrés. N'y a-t-il pas là uji peu de co, paralogisme : post hoc, er(jO propter hoc, qui s'introduit si facilement dans les problèmes thérapeutiques'.' De plus, {|uel est le médecin ({ui n'a pas vu des cas entièrement calqués sur les trois précédents et fournis par des femmes auxquelles le fer n'a pas été donné'.' En ce moment uu!me, une de ces observations recueillie par moi à Brest, en 1804, se présente à mon souvenir. L'aménorrhée et ce que Trousseau appelle la pseudochlorose de la phthisie commentante sont des signes de phthisie commencée; ils pourront révéler suffisamment l'affection

(1) Millel, Du (/firiyrr (les préparations ferriif/inruses ait di' but de In plithisir. [Hutletin iie thérap., m% t. lAII. \k 507

alors que rauscLillation est niuelle, et la seule conclusion qu'on puisse tirer de ces laits, c'est que la médication ferrugineuse est impuissante à arrêter la marche de la plithisie, ce dont nous sommes aussi convaincu que les détracteurs du fer. Et puis enfin, jusqu ici on ne s'est étayé que sur des faits observés chez des femmes. Si l'influence accélératrice exercée sur la phthisie i)ar les ferrugineux était réelle, n'aurait-ello pas été remarquée également chez l'homme. Est-il supposable que la différence des sexes intervienne pour rendre inoffensif chez riiomrne et nuisible chez la femme un même médicament adressé à la même maladie?

Au reste nous n'avons pas été le seul à trouver les conclusions formulées par Trousseau, Blache, Millet, etc., beaucoup trop absolues. Putégnat (de Lunéville) (1), Lombard (de Liège), Vigla, Maillot et le docteur Cotton, médecin de l'hôpital des plithisiques de Londres, placé par suite sur un vaste théâtre d'expérimentation, se sont inscrits en faux contre l'interdiction dont le fer est frappé par les premiers de ces observateurs. L(> docteur Cotton a sans doute exagéré l'action thérapeutique des préparations martiales, mais les résultats de sa pratique montrent au moins leur innocuité dans un bon nombre de cas. Le vin ferré est la forme qu'il ])réfère. Il le prescrit d'abord à l;i dose de 8 grammes, deux fois par jour en augmentant graduellement chaque dose jusqu'à 15 grammes, et dans quelques cas rares jusqu'à 50 grammes. Ce traitement est continué suivant les cas, pendant un temps qui varie de quatre à treize semaines. Les expériences de Cotton ont porté sur 25 malades, iO hommes et 15 femmes; iO avaient moins de 20 ans, les autres étaient entre 50 et 40 ans. La phthisie était chez G au |)remier degré ; chez 6 au second ; chez 15, elle était arrivée au troisième. Chez 2 ou 3 femmes, le fer sembla déterminer un peu de céphalalgie que l'on ht disparaître rapidement en dimiïuiant la dose du médicament ou en en suspendant momentanément l'usage. Pendant le traitement, l'appétit des malades fut généralement bon et on ne vit s'aggrnver aucun des symptômes actifs de la maladie, pas même les hémoptysies. Des 25 malades, 15 furent notablement améliorés, 5 légèrement et 9 n'épron-

(1) Putégnat, Traile de pathologie interne du système respiratoire, 2» ôdii I. lî. p, 220 à 2r>r.. De ta chlorose, Bruxelles, 1855, p. 118.

INDICATIONS SECONDAIRKS. 24!)

vcrent aucun hénélice de la inéilicatioii ; 3 de ces derniers moururent à Fliopital, 14 augniontèreut de poids, et quelquesuns dans une proportion considérable, 8 diminuèrent un pen et 5 restèrent sans changement. Dans 15 cas, l'Iniile de l'oie i\o morue fut, de temps en temps, mais non d'une ia(;on régulière, administrée conjointement avec le fer, les autres ne prirent aucun médicament, si ce n'est quelques loochs simples. Dans 9 des 14 cas dans lesquels on a constaté l'augmentation de poids du corps, l'huile de foie de morue avait été prise concurremment avec le fer et l'un des malades, au deuxième degré de la Inherculisation, présenta cette particularité remarquable quoique non très-rare, qu'il prenait de l'embonpoint en môme temps que l'on voyait persister les symptômes locaux et généraux de la phthisie. De ces faits Cotton tire ces conclusions: (pie le vin ferrugineux est utile dans la phthisie, qu'il est bien supporte, qu'il augmente l'appétit et facilite les digestions, et qu'il est plus particulièrement avantageux pour les enfants et les individus jeunes (1 ).

Nous avons reproduit à dessein ces résultats, parce qu'ils découlent de chiffres assez forts, parce qii'ils concernent les deux sexes et, enfin, parce que l'innocuité du fer peut en être légitimement déduite sinon dans tous les cas, au moins dans le plus grand nombre. Nous tenons à ce qu'il soit bien entendu que nous repoussons le fer comme médication exclusive ; il n'y a pas de spécifique de la phthisie, et ce livre tout entier ne se propose pas d'autre but que de démontrer cette proposition : il y a des médicaments utiles dans certains cas, nuisibles dans d'autres, c'est-à-dire des médicaments à indications ou à contre-indications définies. Quand on voit l'opinion médicale divisée en deux camps relativement à l'utilité ou au danger d'une médication appliquée à une maladie déterminée, on peut se tenir |»our assuré qu'il y a sous ce conflit une question d'indications qui a été méconnue ou mal étudiée. Il en est ainsi des ferrugineux dans la phthisie. Nous les croyons utiles dans la forme dite torpide, ([uand l'affection évolue lentement, qu'il n'y a pas de fièvre et que la date de la dernière liémo|)tysie est un peu éloignée, el (juand |)ar ailh;urs existent les signes de la dyscrasie sanguine qui indiquent d'habitude

(1) (JoUon. Union médicale, août 1862.

l'usago des martiaux. Rion ircmpêche d'ailleiirs de les donner à petites doses, de manière à ne pas fatiguer rcstomac et d'en suspendre momentanément l'emploi si des signes de congestion vers la tête ou la poitrine, des hémoptysies ou de la fièvre viennent à se manifester. C'est une question de discernement.

L'utilité des ferrugineux, dans des cas déterminés, étant hors de doute pour nous, à quelle préparation convient-il de recourir? Le fer réduit par l'hydrogène, le vin ferré, l'huile de foie de morue ferrée, les pilules ou sirop de proto-iodure de fer elles eaux chalyhées naturelles suffisent, sous ce rapport, à tous h's besoins de la pratique.

Le fer réduit peut être administré en poudre ou incorporé au sucre ou au chocolat sous forme de dragées ou de pilules contenant 0,05 cenligr. de fer. Lleveil a proposé des pilules contenant chacune :

Pepsine pure 0,10 cenligr.

Fer réduit 0,0o —

Extrait d'absinthe 0,05 —

On en prend une au moment des repas et de une à trois une henre après avoir mangé (1). Cette formule peut rendre des services chei. les phthisiques qui offrent en même temps des synq4ômes d'anémie et des troubles dyspeptiques. Quelle que soit la préparation qu'on choisisse, il est bon de ne pas donner plus de 0,15 à 0,20 centigr. de fer réduit par jour.

Si l'on voulait essayer le vin ferré, suivant les indications du docteur Colton, on pourrait employer la formule proposée p;u Dorvault (2) :

Tiirlrate ierrico-potassique soliible. . . 1 f^ramnie.

Vin blanc généreux 1,(100 —

L'huile de foie de morue ferrée est un médicament complexe (pii remplit à la fois deux indications et qui offre par consé- {(uent un intérêt réel au point de vue de la thérapeutique de la phthisie. C'est à Vé/u, pharmacien de Lyon, (pi'cst due l'idée ingénieuse d'associer le fer à l'huile de morue. La présence d'acides libres dans ce véhicule olfre au fer des conditions suflisanles de solubilité. Le docteur .leannel a proposé la formule

(1) 0. Réveil, Formulaire ramnné des médicaments; miuvcaiix et des médications iiouveUes. Paris, 18Gi, p. 2.').

i2) Dorvault ï Officine, 1858, p. Oli:,.

suivante pour la préparation d'uno huile de foie de morue lerrée qui est limpide, d'un beau rouge grenat, d'une bonne eonservation et qui contient environ un centième de carbonate de sesqnioxyde de fer :

Huile de foie de morue brune 250 grammes.

Eau distillée -250 —

Carbonate de soude cristallisé, pulvérisé. . 14 — Sulfate ferreux cristallisé 15 —

On mêle dans un flacon à large ouverture, on agite do temps en temps au contact d(î l'air pendant huit joints, on passe à travers un filtre mouillé, on sépare l'eau de l'huile au moyen d'un entonnoir et on filtre une seconde l'ois. (Hiaque gramme de cette huile de foie de morue représente 0,01 centigr. d'oxyde l'erricjue. Deux cuillerées à bouche correspondent par conséquent à 0,20 centigr. d'o.xyde de fer.

Le proto-iodure de fer est la j)réparation la plus habituellement choisie, quand on croit devoir administrer du Ter aux phthisiques, et ce choix s'explique par l'activité avec laquelle cette combinaison rénove ou restitue les globules du sang, par la coexistence fréquente avec la phthisie du lymphatisme ou du vice strumeux, enfin par l'action que l'on attribue à l'iode sur ladiatlièse tuberculeuse elle-même. Les pilules de Rlancard contenant chacune 0,05 centigr. de proto-iodure de fer, le sirop de proto-iodure de fer de Dupasquier renfermant 0,20 centigr. de })roto-iodure de fer ])ar TtO grammes et l'huile de morue iodo-ferrée de Devergie sont les préparations les plus utiles. Un mot sur cette dernière qui nous parait a|)pelée à rendre des services réels dans le traitement de la phthisie. Elle se prépare de la manière suivante :

l.imaillfi de ter non oxydée 0,40 centigr.

Iode ' 1,70 —

Eau Q. S. (I).

On combine dans un mortier par trituration et en ajoutant de l'eau, puis on mélange l'iodure formé avec 500 grammes d'huile de foie de morue brune.

Quant aux eaux cbalybées naturelles, nous estimons qu'elles ne doivent jamais être prises à la source. Le fer constitue en

' 1 1 Devergie, Sur les nn dications composées et sur une nouvelle préparation de l'huile de foie (te vwrueiodo-fern'e. tinllelinde Ifie'rap., ISGO, t LVlII,|i. 26'2.

252 PIITIIISIE EN VOIE DEVOLUTION.

effet dans le traitement de la plitliisie une médication accessoire, secondaire, trouvant son utilité à certaines époques seulement, et le |)lithisit)iie qui vivrait à S|)a, à Forges, à Cransac, etc., serait disposé à voir des spécitîques dans ces eaux, et, j)ar suite, à en abuser. Les eaux de Forges, de Passy, de Bussang, peuvent être utilisées aux repas, mais à petites doses et élevées par une progression ménagée.

En nous résumant, nous dirons que si nous avons cru devoir réagir contre la frayeur exagérée que des hommes tels que Trousseau, Blache, etc., qui influencent si légitimement l'opinion médicale, ont inspirée relativement à l'emploi des ferrugineux dans la plitliisie, nous estimons néanmoins que cette médication doit être instituée avec discernement, dans les cas seulement spécifiés plus haut, et qu'il ne faut ni lui demander j)lus qu'elle ne peut donner, ni lui attribuer des accidents qui sont moins le résultat de l'administration du fer que le fait de la marche naturelle de l'affection (1 ).

(1) Le docleur Guillian, président de la Société médicale de Cliambéry, a lu. en 18G5, devant celte compagnie, un intéressant travail sur la médication par les l'errugineux, particulièrement par l'eau de la Bauche (haute Savoie). Il croit que les ferrugineux sont indiqués dans la phtlnsie ; d'après son témoignage, corroboré par celui du docteur Martin, ces eaux agiraient à la fois comme reconstituantes et comme hémostatiques; il les prescrit donc contre les hûmoptysies. Il est possible en effet que les hémoptysies passives (mais seulement celles-là; s'acconmiodenl de ce moyen.

TROISHÎME PAUTIE

PÉRIODES APYRÉTiQUES OU STATIONNAIRES DE LA PHTHISIE

Nous venons (l'étudier les iiulicalioiis qui se rap[)orlenl au li'aitemont de la plitliisie fébrile, c'est-à-dire de la plilliisie (jui évolue el (|ui pai'court plus ou moins rapidement ses périodes; nous avons vu que le but le plus ambitieux (jue puisse se proposer l'art est d'amener la maladie à cet état de cbrouicilé apyrétique dans lequel elle ne marche plus ou du moins elle ne marche que d'un pas insensible. Nous supposons mainlenanl (]uc la phthisic se présente sous cette forme, qu'elle y soit arrivée par un bénélice de curation spontanée ou bien par le l'ait des traitements mis en œuvre. Le plithisi(jue n'a plus de lièvre, il tousse encore, mais la nutrition est dans un état assez satisfaisant, et -n'étaient le souvenir des accidents qu'il a traversés et les résultats fournis par l'examen stéthoscopiquc qui montre (jue le trait fatal est toujours là, on pourrait croire à une guérison complète. Il n'en est rien dans l'iimnense majorité des cas; c'est un répit (pii sera plus ou moins long suivant Page du malade, suivant aussi qu'il s'astreindra à une vie j)bis exacte, plus complètement soumise aux prescriptioiîs d'une hygiène attentive; mais il n'y a rien à espérer au delà, à moins que le phthisique ne touche à cette période de la vie où cette cruelle affection ne marche plus qu'avec une extrême lenteur ; dans ce cas, et à force de précautions (mais à ce prix seulement), il peut prétendre à une longévité moyenne.

Si les indications de la phthisie dans ses périodes d'évolution sont principalement médicamenteuses, celles des périodes apyrétiques ou stationnaires sont au contraire principalement hy-

254 l'ÉH IODES APVHÉTIULiES OU STATIONNAIRIiS.

(jiéniques. C'est une i'oniie paiiiculicre do valéliidiiiarisme dont il nous reste à tracer Thy^iène.

Elle embrassera : 1" l étude des atniosplières ; 2° celle de l'alimentation; 5" celle du genre de vie, c"est-à-dire*des actes physiques, intellectuels et moraux. Nous allons envisager successivement la vie du valétudinaire tuberculeux sous ces [)oints de vue variés.