CHAPITRE VIII

Il ne peut pas êLre question de faire ici l'histoire complète de la diarrhée; une semblable étude, comprenant l'étiologie, la physiologie et la séméiologie de ce syndrome réclamerait une place dont nous ne disposons pas. Elle sortirait du reste du plan de cet ouvrage.

Nous nous bornerons ici à des indications générales sur la thérapeutique de la diarrhée.

Cependant, les principes d'intervention thérapeutique que nous formulerons, à propos de la diarrhée considérée en général, pourront trouver leur application dans le traitement des diarrhées considérées en particulier et nous aurons l'occasion d'y renvoyer dans d'autres chapitres.

Définition. — La diarrhée consiste essentiellement dans l'élimination par l'intestin d'une quantité d'eau venue de l'intestin grêle, notablement supérieure à la normale.

Lorsque l'eau vient exclusivement du gros intestin, il y a une fausse diarrhée^ comme dans certains cas de colite muco-membraneuse et dans la dysenterie.

Cette eau peut provenir directement de l'alimentation et être éliminée par un péristaltisme excessif de l'estomac et de l'intestin, ou résulter d'une sécrétion exagérée du tube digestif ou de ses annexes. L'eau

iOTIOLOGIIC CICNKKALK

ainsi vejeléo entraîne avec elle un ^^^^l'"^"^ souvent très complexe de substances de naUiie a origine dissemblables. La prédommance cU. el k de ces substances, la bile par exemple, peut dounei à la diarrhée une qualité prédominante : ainsi se caractérisent certaines variétés séméiologiques

Nous allons passer rapidement en revue les lacleu principaux de l'étiologie et de la pathogénie de a diarrhée; nous nous étendrons peu sur ce point, mais il est impossible de faire une étude générale du traitement, si on n'a pas une idée sufTisante des causes et du mécanisme de ce phénomène pathologique.

Étiologîe générale de la diarrhée. — Il y a, d une

façon générale, quatre grandes causes de maladie :

1° Les actions extérieures d'ordre physique ou mécanique (traumatisme, chaleur, froid, etc.) ; 2° L'infection; 3" L'intoxication;

A" Le mode de réaction vitale particulier à telle ou telle catégorie d'être vivants et, surtout, l'excitabilité morbide du système nerveux (arthritisme, nervosisme).

Assez souvent plusieurs de ces causes combinent leur action de telle sorte que, dans un cas particulier, les éléments étiologiques demeurent très complexes, cl toujours entre en jeu le mode particulier de réaction des individus, en présence de telle ou telle cause morbide.

Chacune des catégories générales de facteurs étiologiques c^ue nous avons énumérées peut être la cause première ou principale de la diarrhée, et, en se plaçant à ce point de vue, on pourrait distinguer :

2(50 niARRQÉE

1° Des diarrhées de causes physique (froid chaud, etc.); " '

2° Des diarrhées infectieuses ; 3° Des diarrhées toxiques ;

4° Des diarrhées diathésiques (diarrhée nerveuse) ;

Il faut donc savoir reconnaître la nature de ces facteurs, l'importance de leur rôle dans tel ou tel cas, et apprendre à les supprimer ou tout au moins à les combattre d'une façon particulière.

Mais c'est là une vérité banale que, dans toute maladie, il faut supprimer les causes, et il est tout aussi important, pour faire œuvre louable de thérapeutique, de rechercher quel est le mécanisme de la diarrhée. Ici nous rencontrons une question des plus discutées, qui se confond avec cette autre : quel est le mécanisme de la purgation?

Deux camps opposés sont en présence : pour les uns il y a sécrétion exagérée du liquide intestinal, et, pour les autres, l'intestin chasse et expulse trop rapidement les aliments, les liquides fournis par la boisson et les sécrétions, de telle sorte que la résorption n'a pas le temps de se faire, et que le contenu de l'intestin ne peut pas subir, avant son expulsion, le dessèchement progressif auquel il est soumis dans les conditions physiologiques. C'est là un- mécanisme très simple.

Ceux qui invoquent en première ligne l'hypersécrétion intestinale l'expliquent d'une façon différente : il y aurait, pour les uns, une véritable inflammation catarrhale plusoumoinsmarquée de la muqueuse intestinale , pour les autres sécrétion exagérée par turgescence vaso-motrice réflexe, pour d'autres enfin, exhalation de cause physique par exosmose.

Peut-être y a-t-il du vrai dans tout cela, et laques-

MÉCANISME PUYSIOLOGIQUE

lion csl-elle surtout de déterminer le facteur prépondérant de la diarrhée dans tel ou tel cas. L hypersécrétion semble se joindre assez souvent a 1 exageialion de la motricité.

Motilité excessive, vaso-motricité troublée ce sont les deux éléments fondamentaux. Il est probable que le premier se traduit surtout par des coliques, il en résulte que ces douleurs ont une importante signiUcation au point de vue de l'intervention thérapeutique. C'est par les calmants et surtout par 1 opium qu'on les combattra.

Recherchons donc comment les causes générales agissent pour produire la diarrhée, quel est le mécanisme par lequel elles la provoquent; cela nous donnera des indications sur le traitement qui leur convient.

Parmi les causes physiques, le froid est le plus important. Il agit certainement par voie réQexe, de façon à stimuler soit la motilité, soit par suite d'un trouble vaso-moteur, la sécrétion intestinale.

Le froid agira d'autant plus facilement que la susceptibilité personnelle sera plus grande. Son effet est surtout marqué chez les nerveux et les arthritiques que Landouzy appelle si justement les neuro-arthriques. Certaines personnes ont, du reste, une prédisposition particulière à la diarrhée ; elles ont, comme on (lit, l'intestin sensible, et c'est parla diarrhée que se traduit chez elles l'effet d'un refroidissement tout aussi bien que d'une émotion. Il y a là une équation personnelle dont il faut tenir grand compte.

En parlant des 23z«-^«/*/«, nous avons, en somme, dit des causes toxiques tout ce que nous voulions en dire ici. Nous ajouterons seulement qu'en dehors des toxiques d'origine infectieuse dont nous allons parler,

262 DIARRUICE

il y a des substances purgatives fournies par l'organisme lui-même. C'est ainsi que la bile est, comme on l'a dit, un laxatif physiologique et que l'hypersécrétion biliaire s'accompagne presque forcément de diarrhée. La diarrhée n'est pas rare non plus dans l'urémie, et elle paraît due à l'élimination par l'intestin de substances auto-toxiques : c'est donc une diarrhée qu'il faut respecter.

Le mécanisme par lequel les infections provoquent la diarrhée est certainement très complexe.

Il faut distinguer dans les diarrhées infectieuses, deux grandes catégories de faits :

1° L'agent infectieux reste localisé dans l'intestin. Il provoque son irritation, son inflammation, directement ou par les produits toxiques qui résultent de sa présence.

2° L'agent infectieux pénètre lui-même dans l'organisme et amène une infection générale comme cela a lieu dans la fièvre typhoïde.

Dans le premier cas, les substances toxiques, produites par l'agent infectieux ou sous son influence, peuvent agir à peu près exclusivement sur l'intestin, ou bien, si elles ont été résorbées, si elles ont échappé à l'action destructive du foie, elles donnent lieu à des manifestations générales, de nature purement toxique. C'est le cas dans ces états morbides qu'on appelle du nom commun d'embarras gastrique. Il conviendrait, dans ces conditions, d'éliminer par la voie rectale le poison qui se trouve formé dans l'intestin, de détruire l'agent zymo tique qui lui a donné naissance, de favoriser l'élimination par les urines du poison résorbé, pour amener la guérison de la maladie, si toutefois il ne s'est pas fait une entérite trop intense.

MÉCANISME l'IlYSlOLOGlQUK

Dans le second cas, les mêmes indications se posent encore, mais ici il intervient un autre élément. La bactérie pathogène continue son evol Uon dans l'organisme, et c'est son existence qui leg e surtout révolution et la durée de la maladie. Les phénomènes intestinaux passent en seconde ligne . c'est le cas dans la fièvre typhoïde par exemple.

Toutes les fois, en tout cas, que la diarrhée reconnaît pour cause un élément infectieux ayant pénètre dans l'intestin, il faut favoriser son évacuation, et sa destruction. Le détruire, ou tout au moins réduire sa pullulation au minimum, c'est précisément la le but de l\miisepsie intestincae, à laquelle nous consacrerons une étude particulière. Ceci explique, en tout cas, qu'on unisse si souvent les antiseptiques aux antidiarrhéiques directs qui, eux, ne s'adressent qu'à l'hyperpéristaltisme et à l'hypersécrétion.

L'élément jièvropatliiqiie peut, par son action isolée ou prédominante, produire la diarrhée : c'est la diarrhée nerveuse, qui peut être passagère, comme à la suite d'une émotion, d'une peur, ou persistante. Cette dernière forme se voit chez des malades atteints d'une lésion de la moelle comme les tabétiques chez lesquels elle a été bien étudiée par le professeur Fournier, ou chez de simples névropapathes, maladie de Basedow, neurasthénie, arthritisme, hystérie.

L'élément névropathique général, nous l'avons dit déjà, intervient souvent, dans une certaine mesure, dans la production des flux diarrhéiques de divers ordres.

Nous n'avons tenu compte jusqu'à présent que de l'élément physiologique et pathogénique, il ne faut pas oublier qu'il peut s'y ajouter un élément anato-

"^^^ DIARRHÉE

mique, qu'il peut se faire de l'entérite aiguë ou chronique suivant que les causes seront plus ou moins persistantes. L'entérite deviendra par elle-même une cause de diarrhée, et, après avoir lutté contre la cause, il faudra lutter quelquefois contre la lésion de l'intestin qu'elle a laissée derrière elle.

Ce n'est pas tout, et le plan général de campagne contre la diarrhée que nous venons de tracer n'est pas suffisant ; il faut, de plus, pour pouvoiry remédier, connaître les conséqtiences nuisibles de la diarrhée pour l'organisme tout entier.

Parle fait, d'une diarrhée abondante et persistante, les substances alimentaires sont éliminées sans avoir été digérées, de là une cause de véritable inanition, à laquelle le régime devra se proposer d'obvier.

Lorsque la diarrhée est très abondante, l'élimination de l'eau en quantité énorme peut amener des dangers particuliers, et se traduire par des phénomènes cholériformes : l'anurie, la faiblesse du pouls, le refroidissement général, la cyanose. Il faut dire, il est vrai, qu'à l'élément mécanique se joint souvent un élément différent d'auto-intoxication; il n'en faut pas moins tenir grand compte de la perte d'eau subie dans ces conditions, et agir contre cet élément morbide : de là les ingestions d'eau faites dans le choléra par voie veineuse ou hypodermique.

Maintenant que nous avons exposé quelles sont les indications générales de la thérapeutique antidiarrhéique, il nous faut passer en revue les agents qui peuvent permettre de remplir ces indications; ces agents connus, nous dirons comment on doit les mettre en œuvre dans certaines formes cliniques de la diarrhée.

Nous devrons successivement examiner :

RÉGIME

r Le régime antidiarrhéique ;

2° Les médicaments qui paraissent agir surtout pour diminuer l'hyperpéi-islaltisme ;

3° Les médicaments qui paraissent agir surtout pour diminuer l'hypersécrétion ;

4° L'antisepsie intestinale ;

5° Les moyens propres à combattre les effets fâcheux produits par une déperdition excessive d'eau.

1° Régime. — Ici l'indication générale est de diminuer la masse alimentaire dans l'intestin, de diminuer surtout les résidus rebelles à la digestion, qui, comme la cellulose végétale, excitent plus ou moins vivement la contractilité intestinale. Il faut donner une alimentation très nourrissante, sous un petit volume, ce qui élimine les légumes verts. Il faut user de préférence de certains aliments qui jouissent de propriétés astringentes, et proscrire ceux qui jouissent de propriétés contraires. Il y a, à ce point de vue, des idiosyncrasies dont il faut tenir grand compte.

Enfin, il faut tâcher, parla qualité et la quantité des aliments ingérés, de diminuer les fermentations intestinales, et la quantité de toxines apportées déjà toutes fabriquées par les aliments eux-mêmes.

Lorsque la diarrhée est passagère, qu'elle résulte d'un simple embarras gastrique, on remplit pour le mieux toutes ces indications en mettant le malade à une diète relative, et en ne donnant, par exemple, que des œufs, du lait, des potages, fort peu de viande, peu de boisson.

Dans toute diarrliée, il faut interdire les viandes fortement faisandées, les fromages forts qui apportent dans l'intestin des produits toxiques déjà fabriqués et les éléments d'une fermentation ultérieure. Les aliments à résidu aboiidanl rendent ces fermen-

DIARRIIHE

Lations intestinales plus abondantes et plus faciles encore en augmentant et en divisant la masse alimentaire. Ce sont là des indications en rapport avec la théorie de l'antisepsie intestinale (voir plus loin).

En principe, d'une façon générale, la boisson des diarrhéiques doit être limitée. Il convient cependant de tenir compte de certains éléments particuliers. Cette diminution de l'eau ingérée n'a aucune importance lorsque la diarrhée est modérée, ou qu'elle ne représente qu'un épisode passager. Quand elle est très intense, comme dans les diarrhées cholériformes, le malade est tourmenté par une soif intense. Quelquefois, on se trouvera bien de mettre les malades momentanément à une diète alimentaire totale ou de ne leur donner en boisson que de l'eau pure ou de la limonade lactique. C'est la meilleure façon de diminuer les fermentations intestinales, en réduisant leur substratum à leur limite extrême. Si cette eau ou cette limonade sont elles-mêmes rejetées, et qu'il y ait tendance au collapsus par deshydratation excessive, il conviendra de remplacer, par voie artilicielle, l'eau soustraite à la circulatation; nous y reviendrons tout à l'heure.

Le lait pent rendre de grands services dans le traitement de beaucoup de diarrhées. C'est un aliment complet, liquide, peu putrescible. On peut donc prescrire, suivant les cas, soit le régime lacté complet, total, soit le régime lacté partiel. Le lait stérilisé a paru dans bien des cas donner, chez les enfants surtout, de meilleurs résultats que le lait naturel.

Les œufs sont souvent employés avec raison : ils sont très nourrissants sous un petit volume. On donne souvent aussi en boisson de l'eau albumineuse,

MÉDICATION ANTIPÉRISTALTIQUIi '

dont le mode d'action, très réel, n'est du reste pas sufTisamment expliqué.

La viande crue est employée avec succès, dans les diarrhées chroniques, surtout chez les enfants. C'est que, dans sa préparation, en la hachant, en la grattant, en la pilant, on élimine tous les détritus non susceptibles d'être digérés. On peut la faire prendre dans du bouillon de viande, dans du tapioca, ou avec de la contiture : c'est sous cette dernière forme que les enfants l'acceptent le plus volontiers.

La jwudre de viande, additionnée de craie préparée, de sels de bismuth, peut être employée aussi avec avantage, en particulier chez les phtisiques.

Parmi les substances alimentaires antidiarrhéiques, il faut citer encore : le riz, les coings, l'amidon, que l'on utilise aussi sous forme de décoction, de lavements ou d'autres préparations pharmaceutiques.

Les coings jouissent en particulier d'une grande réputation : on prépare de la décoction de pépins (10 à 30 grammes par litre d'eau), qui doit peut-être son action au mucilage autant qu'au tanin, et du sirop, qui, à la dose de SO à 100 gr., peut être donné en nature ou servir à édulcorer des mélanges plus ou moins complexes.

L'amidon est donné en décoction, soit par la bouche (10 à 20 grammes par litre d'eau) soit en lavement (10 à 20 grammes pour 500 grammes d'eau).

2° Médication antipéristaltiqiie. — C'est en môme temps la médication de la douleur : les coliques paraissent en effet traduire symptomatiquement la contraction exagérée des intestins, et surtout du côlon. Les douleurs d'origine inflammatoire sont calmées par les mômes moyens. En première ligue, mettons

DIARRHÉE

le traitement hygiénique. Il faut soustraire les ma lades, surtout s'ils sont nerveux ou arthritiques, à l'influence du froid. Il faut bien leur recommander de se vêtir chaudement, ils porteront des vêtements de laine, de la flanelle, et surtout de la flanelle sur l'abdomen. Le refroidissement de l'abdomen est, plus encore que le refroidissement général, une cause de coliques et de diarrhée.

Vopvumet la morjMne sont, par excellence, les médicaments antipéristaltiques de l'intestin.

L'opium peut être employé sous forme de poudre, d'extrait, de laudanum, de gouttes noires, d'élixir parégorique. Il entre dans des formules nombreuses.

Une des plus vieilles est le dtascordimn dont l'usage a résisté au temps. Le diascordium est en réalité une combinaison d'opium et de substances astringentes très variées, d'une formule un peu trop complexe, pour notre époque de simpliflcation et de clarté thérapeutiques. 1 gramme de diascordium correspond à 6 milligrammes d'extrait thébaïque. Le diascordium se donne donc à la dose de 4 à 8 grammes, soit seul, par bols de 0 gr. SO, soit uni à une quantité égale de sous-nitrate de bismuth.

Bouchardat a voulu remplacer le diascordium complexe de Fracastor par une composition plus simple et il a proposé la formule suivante :

Chlorhydrate de morphine 0,03 centigr.

Tannin 0,30 —

Teinture de baume de tolu 10 gr.

Conserves de roses ^

Phosphate de chaux ^

1 gramme de ce mélange correspond à 2 milligrammes de morphine.

Le laudanum, la poudre d'opium brut, l'extrait

MÉDICATION m l/llYPERSÉCRKTION 269

d'opium entrent dans la constitution d'un grand nombre de préparations antidiarrhéiques. Nous ne croyons pas très utile de les reproduire ICI ^ Le cMorhydrate de morphine peut être substitue a r opium. Il trouve son indication principale dans l'impossibilité de donner l'opium par la bouche, ou dans l'intensité extrême des douleurs. C'est ainsi qu'on pourra l'employer chez les malades qui ont, en vertu d'ulcérations intestinales, des douleurs très vives.

On a quelquefois remplacé les opiacés par d'autres préparations calmantes, et on a vanté leurs bons effets contre la diarrhée. On a donné le chanvre indien, sous forme de teinture dans la diarrhée des pays chauds (10 à 30 gouttes de teinture).

bans les mêmes conditions, on a employé aussi la r/ilorodi/ne, préparation anglo-américaine, très usitée dans- les pays de langue anglaise, dont la composition est tenue secrète (1).

3» Médication de l'hypersécrétion. — Deux ordres de médicaments peuvent prendre place ici sous cette rubrique : Les poudres inertes et les astringents.

Certaines poudres paraissent agir comme obstruants mécaniques; on ne peut tout au moins expliquer leur rôle autrement que par une simple action mécanique, leur action chimique étant nulle. En réalité, les explications que l'on a données de leur effet antidiarrhéique ne sont pas très satisfaisantes. Il semble que ces poudres, parvenues en quantité assez considérable dans le gros intestin, s'y agglomèrent et

(I) De Santi, De l'enlérile cJironique paludéenne ou diarrhée lie Coc/iinchine, p. 193.

On a donné, il est vrai, de la dilorodyne des formules approximatives que nous reproduisons ailleurs (V. Appendice).

270 DIARRUÉE

forment en quelque sorte un bouchon qui arrête et retarde l'évacuation des matières intestinales. On dit aussi que leur présence en couches minces, à la surface de l'intestin et surtout de ses ulcérations, le garantit à la façon d'un vernis contre les causes d'irritation.

Quoi qu'il en soit, l'utilité des poudres inertes esl incontestable. On peut comprendre sous cette dénomination le sous-nitrate de bismuth, la craie préparée, l'oxyde de zinc, le silicate de magnésie (talc). Voyons quels sont les avantages et les inconvénients de ces substances.

Le sous-nitrate de Msmuth a eu une histoire bien curieuse. Orfila, sous l'influence d'expériences sur le chien, l'avait déclaré très toxique. Il est vrai qu'il liait l'œsophage des animaux mis en expérience, et que cette ligature était ce qui amenait leur mort. Il fallut les publications répétées de Bretonneau, de Trousseau, de Monneret, pour faire revenir les médecins sur cette impression décourageante. Monneret déclare qu'il faut le donner à très haute dose; pour lui, on peut aller sans inconvénient jusqu'aux doses énormes de 70 et 100 grammes (1). Cependant on ne tarda pas à découvrir que le sous-nitrate de bismuth était souvent impur, qu'il renfermait du plomb (Carnot) ou de l'arsenic.

Divers travaux signalent des accidents toxiques, quelquefois graves, dus au sous-nitrate de bismuth (Dalchéet Viljean) (2). Cependant ces accidents n'ont guère été constatés que lorsqu'on s'est servi du bismuth extérieurement comme pansement antiscp-

(1) Soulier, Traité de Thérapeuliqiie, t. II, p. G4. l2)Bulleliii de Thérapeutique, 1888.