NATURE

Le cœcum peut certainement être enflamme isolement ; il est possible encore que l'amas des matières fécales provoque ou augmente cette inflammation; mais rien ne démontre que l'affection clinique que l'on décrivait sous le nom de typhlite stercorale corresponde réellement à l'inflammation du cœcum se condaire à l'accumulation, et à la stase des scybales

dans sa cavité.

La place perdue par le ctecum a été prise par son appendice, c'est à l'inflammation de l'appendice et à sa perforation qu'il faudrait attribuer ce qu'on rapportait autrefois au cœcum et à la typhlite.

Assez souvent, l'inflammation est due à l'introduction d'un corps étranger, d'une petite scybale, d'une boulette stercorale dans la cavité de l'appendice.

Ce corps étranger pourrait devenir le point de départ d'une douleur vive due à la contraction de l'appendice qui cherche à le chasser, à le repousser dans le cœcum d'où il vient : c'est la colique appendiculaire de M. Talamon.

L'inflammation causée par la présence de cette petite scybale peut déterminerl'inflammation simple, limitée, des parois de l'appendice ; laguérison spon^ lanée est possible, c'est Y appendiculite pariétale (Talamon).

L'inflammation peut être beaucoup plus intense, il se fait du pus dans l'appendice dilaté, ses parois s'ulcèrent et la perforation survient. V appendicite perforative peut avoir pour conséquence une péritonite limitée, suppurée ou non, enkystée, ou, au contraire une péritonite généralisée suraiguë.

Le traitement médical était autrefois le seul employé, ce n'est que très tard qu'on intervenait pour donner issue aux collections purulentes. Au début,

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dès rapimrilion de la douleur de la fosse iliaque on avait recours aux purgatifs et aux anliphlogistiques. Quelquefois les purgatifs employés étaient trop énergiques et ils ajoutaient certainement aux dangers de perforation et de péritonite. Convaincu de l'importance pathogénique de la constipation antérieure et de l'engorgement fécal, on revenait encore les jours suivants aux purgatifs et aux lavements. On appliquait des sangsues et des cataplasmes. La guérison s'est faite dans le plus grand nombre des cas soi- - gnés de cette façon ; mais il est certain qu'en agissant ainsi, on a laissé aboutir, on a même poussé à la terminaison fatale des cas qu'à l'heure actuelle, mieux renseignés sur la nature des choses, on guérirait le plus souvent par l'intervention chirurgicale ou par une intervention médicale mieux comprise, donnant moius de jDlace à, la purgation quand même. Pour le présent on en est à se demander s'il convient encore de faire un traitement médical, et certains, avec M. Keen, déclarentque lapremière indication de l'appendicite, c'est d'appeler le chirurgien. D'autres, M. Talamon, par exemple, trouvent cela excessif. Ils pensent qu'il n'est nullement logique d'intervenir par une opération dangereuse encore, malgré les progrès de l'antisepsie chirurgicale, pour le traitement d'une affection qui, abandonnée à elle-même, guéririrail le plus souvent.

L'intervention chirurgicale ne conviendrait, en particulier, ni à la colique appendiculaire, ni à l'appendiculite pariétale.

La colique ajjjyendimlaire est d'existence hypothétique, mais très possible. Comparable par son mécanisme à la colique hépatique, elle lui serait comparable aussi par sa syinptomatologie : une douleur

TU.MTKMlîiNT MÉDICAL ET CUIHUKGICAL dija

vive éclalant brusquement dans la l'osse iliaque à la suite d'une fatigue, d'un refroidissement, se terminant assez rapidement, ne s'accompagnant pas de lièvre, ni de phénomènes locaux bien appréciables ; pas de tumeur de la région cfecale. Le traitement à faire serait celui des coliques hépatiques et néphrétiques ; injection de morphine, cataplasmes, grands bains, légère purgation, repos au lit.

Dans Vappendimditejmriéfale, les choses seraient plus graves : la douleur du début, brusque ou progressive, est persistante, avec des exacerbations; il y a de la douleur, parfois même un engorgement limité dans la fosse iliaque droite. Il y a de la fièvre mais peu intense (38°o à 39"). Il conviendrait alors de faire le traitement médical: repos absolu au lit, applications d'une dizaine de sangsues dans la région iliaque droite, application de glace en permanence ou de cataplasmes, purgation légère (huile de ricin par petites cuillerées à café de demi-heure en demi-heure, jusqu'à ce qu'on ai obtenu un effet i^urgatif). La guérison s'obtiendrait ainsi par des moyens fort simples.

Il faut être bien certain, par exemple, que l'inflammation reste limitée qu'il ne se fait pas de pus et qu'il n'y a pas de perforation.

Dans les cas suraigus^ il faut pratiquer la laparotomie, et de même s'il y a des signes de péritonite généralisée. Si, au contraire, les accidents restent limités, si l'inflammation et la suppuration tendent à s'enkyster, il n'y aurait pas intérêt à agir avant quelques jours. Pour Trêves, on ne devrait jamais intervenir avant le cinquième jour ; d'après M. Talamon, l'opération faite du huitième au douzième jour donnerait de meilleurs résultats qu'une opération plus hâtive. C'est la conclusion qu'il tire de l'étude des

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diverses slatisliques. L'avantage, en temporisant, serait de laisser l'inflammation se bien limiter et de ne pas intervenir quand même chez des malades qui auraient parfaitement guéri sans laparotomie.

Dans une discussion récente à l'associalioncenlrale des médecins suisses (1), l'opinion presque unanime a été que le traitement médical devait l'emporter sur le traitement chirurgical (Kocher, Huguenin, Wyss, Sahli). Le repos absolu, les opiacés, doivent être la base du traitement ; les purgatifs sont contre-indiqués puisque l'immobilisation de l'intestin doit être recherchée. Par exemple, il faut intervenir toutes les fois qu'il y a du pus. Ce sont précisément là les idées défendues par M. Talamon.

On se demande donc maintenant s'il ne convient pas de renoncer complètement aux purgatifs dans • ces conditions.

Inutile de dire que bon nombre de chirurgiens ■ sont pour l'opération systématique et rapide. Dans, le débat, c'est du côté des médecins que nous nous ran- ■ geons, mais, bien entendu, des médecins qui admet-lent l'utilité et la nécessité de la laparotomie en cas . de perforation ou de suppuration.

L'opération chirurgicale a pour but :

1» En cas de perforation, de nettoyer le péritoinedes produits intestinaux qui ont pu se répandre dans • sa cavité, et d'empêcher ainsi la péritonite généralisée d'éclater;

2" En cas de suppuration, de vider le pus et de'^ nettoyer la cavité dans laquelle il était collecté ;

3" Dans tous les cas de supprimer l'appendice malade, ce qui évite les récidives.

Certains chirurgiens veulent qu'on opère toujours

(1) Correspondenz-Blalt. f.sch.AL, n» 4, 1893.

TU.MÏEMENT MÉDICAL KT COIRURGICAL -lo <

dès qu'on a La conviction que l'appendice est malade et menacé de suppuration. M. Talamon leur oppose, nous l'avons vu, des objections importantes.

Il est légitime, par exemple, dans les appendicites à répétition de réséquer l'appendice àfroidQnivQ deux crises inflammatoires, pour mettre un terme à une série sans cesse renaissante de poussées inflammatoires avec menace incessante de perforation, de péritonite ou d'ahcès. Cette intervention est parfaitement justifiée.

Comme il veste certain que la constipation habituelle joue un rôle important dans l'étiologie de l'appendiculite, il conviendra toujours de la combattre pour empêcher les rechutes.

Il n'a été question que de l'appendicite primitive. On se trouve cependant quelquefois en présence d'une véritable typhlite secondaire, sans qu'on constate réellement les signes de l'appendicite. C'est ainsi que, dans le cours de la fièvre typhoïde, on voit quelquefois la douleur de la fosse iliaque devenir plus vive que de coutume, on perçoit de l'empâtement; tout cela peut se résoudre sous l'influence du repos et des émollients; mais il peut se faire un abcès péricsecal.

Il existe aussi des typhites tuberculeuses, bien qu'elles soient assez rares.

Enfin on a quelquefois acquis la preuve, à l'autopsie, que le Ccecum pouvait se dilater d'une façon très marquée, acquérir des dimensions quelquefois considérables. Il est certain que des scybales pourraient s'accumuler dans cette cavité et contribuer à y produire une inflammation analogue à celle de la colite muco-membraneuse. C'est du reste le traitementde la colite muco-membraneuse qu'il conviendrait de faire dans ces conditions.