CHAPITRE IV
Constipation,
Définition. — La constipation est la stase .dans le gros intestin de matières fécales qui y subissent un degré plus ou moins marqué de dessiccation.
La diarrhée peut se définir l'exagération de la quantité d'eau éliminée par l'intestin; la constipation est la condition exactement opposée.
Elle suppose à la fois un retard dans l'élimination des fèces et leur durcissement par dessiccation.
Cette définition élimine les cas dans lesquels il y a, comme dans certains faits de choléra, une sorte de diarrhée à V intérieur. Les matières, très ramollies et même liquides, sont retenues dans l'intestin sans qu'on puisse dire cependant qu'il s'agisse réellement de constipation.
Lasègue a distingué la constipation horaire et la constipation quantitative. Une personne va à la selle tous les jours, mais ses évacuations sont quantitativement insuffisantes ; elle est tout aussi bien constipée qu'une autre personne qui n'a de garde-robes qu'à des périodes plus ou moins éloignées.
On doit du reste considérer que la constipation existe toutes les fois que les selles sont dures, quelle qu'en soit la fréquence, surtout si elles sont ovillées.
Fausse diarrhée. — Il ne faut pas se laisser trom-
per par l'existence d'une fausse diarrhée. La partie inférieure de la masse fécale accumulée dans le côlon peut se ramollir, se délayer. La colpnne se désagrège par en bas,mais elle se reconstitue par en haut, de telle sorte qu'à aucun moment la perméabilité du canal intestinal n'est complètement rétablie.
On admet aussi qu'une fissure peut se creuser à travers des scybales et permettre au liquide intestinal de s'échapper sans entraîner la masse fécale.
H se produit donc ainsi des poussées de diarrhée qui résultent de débâcles incomplètes : c'est de la fausse diarrhée. Il ne faut pas s'y laisser prendre. La fausse diarrhée se reconnaît à ce que dans les selles liquides, et pas seulement dans la première de la journée, on trouve des scybales ou des débris de scybales.
Débâcles diarrhéiques. — Chez les Constipés, il
n'est pas rare que des débâcles surviennent de temps à autre. La muqueuse intestinale, irritée par le contact de matières dures, et peut-être aussi par les produits de sécrétion des microbes développés dans le liquide, fournit un volume considérable de liquide, les contractions péristal tiques s'exagèrent et il se fait une véritable purgation spontanée. Ces débâcles diarrhéiques peuvent durer plusieurs jours ; et,souvent, la diarrhée et la constipation alternent régulièrement, par poussées successives. Il arrive même parfois que la diarrhée semble l'emporter sur la constipation.
La constipation ri est qu'un symptôme. Elle se rencontre dans des conditions très différentes sous l'influence de causes diverses. Son mécanisme pathogénique n'est pas toujours le même. Elle figure du reste dans la séméiologie de maladies très dissem-
INTESTIN. — 3 e &>1T. 3
blables : la méningite, la péritonite, la colique de plomb, l'occlusion intestinale, la fissure anale, pour ne ciler que ces exemples.
Nous ne nous occuperons ici que de la constipation dite essentielle, c'est-à-dire de la constipation qui ne reconnaît pas évidemment pour cause une lésion organique ou une maladie déterminée.
Elle comprend deux grandes variétés : la constipation accidentelle et la constipation habituelle.
L'étude de la première de ces deux variétés ne nous arrêtera pas longtemps. La constipation accidentelle résulte, comme son nom l'indique, de causes passagères : usage de l'opium, de substances astringentes, perturbation dans les habitudes hygiéniques, etc. La cause disparue, la régularité des fonctions se rétablit.
Il y a, on le comprend facilement, passage par une graduation insensible de la constipation accidentelle à la constipation habituelle.
Considérations générales sur le mécanisme de la constipation. — La constipation,en dehors de l'occlusion intestinale, qui sera étudiée ailleurs, peut dépendre d'une viciation de la motricité, de la sécrétion et de la sensibilité de l'intestin. Ces éléments pathogéniques peuvent du reste se combiner d'une façon très variée.
viciation de la motricité. — Il peut y avoir affaiblissement de la motricité intestinale [G. atonique) ou au contraire contraction spasmodique [G, sposmçdigue).
Le terme de constipation atonique éveille l'idée • d'une diminution de la tonicité et surtout de la contractilité de l'intestin, plus particulièrement encore du côlon.
En réalité, sous cette dénomination, on a compris des faits dans lesquels il y a lésion, amincissement ou atrophie des tuniques musculaires. Chez le vieillard, par exemple, il y aurait souvent une véritable atrophie des fibres musculaires du côlon (1). Dans certains cas de grande dilatation partielle ou générale du gros intestin, les faisceaux de fibres musculaires sont écartés les uns des autres; ils semblent avoir perdu non seulement leur tonicité, mais même leur élasticité.
Il y a quelque quinze ans,il n'était guère question que de constipalion par atonie intestinale, de même du reste que de dyspepsie atonique. Depuis, le spasme a pris une place considérable dans l'interprétation des états dyspeptiques, et les publications de M. Fleiner ont fait admettre la constipation par contraction spasmodique de l'intestin.
Le spasme de l'intestin peut être généralisé, comme dans la méningite aiguë, la colique de plomb; mais il est plus souvent segmentaire et limité à certaines zones de l'intestin ; cela tout au moins parait bien net pour le gros intestin.
L'observation nous a amené à considérer le spasme comme particulièrement fréquent dans la colite muco-membraneuse.
Il peut y avoir sur le même segment du côlon des alternatives de spasme et de relâchement ou simultanément et parallèlement spasme et relâchement sur les segments différents. Nous reviendrons plus loin sur les caractères auxquels on peut reconnaître en clinique que la constipation est de nature spasmodique.
(t) G. Thibiergk. Th. de Paris, 1884.
Nous devons aussi mentionner ici, bien qu'il ne s'agisse plus à proprement parler de l'intestin, la constipation qui résulte du spasme du sphincter anal. La fissure à l'anus en offre un exemple des plus remarquables.
Viciation de la sécrétion. — La diminution, Tinsuffisance ou l'épaississement de la sécrétion intestinale pourrait, on le comprend, favoriser l'endurcissement et la stase des matières fécales.
La sécheresse des matières est, nous l'avons dit, un des caractères essentiels de la constipation en dehors des débâcles diarrhéiques ou pseudo-diarrhéiques.
L'eau dans le côlon peut venir de la sécrétion de la muqueuse, mais elle peut venir aussi du liquide transmis par l'intestin grêle. Enfin, si l'évacuation se ralentit, il peut y avoir résorption. Dans quelle mesure la sécheresse des selles dépend-elle de la diminution du liquide venu de l'intestin grêle dans le caecum, de la diminution de la sécrétion colique ou de l'excès de résorption, il est le plus souvent bien difficile de le déterminer. Quand l'ingestion des boissons est très diminuée, que des vomissements incoercibles en empêchent le passage dans le duodénum, il y a certainement diminution de l'apport de l'eau dans le côlon et peut-être aussi diminution de la sécrétion. Ce dernier élément prédomine à la suite des grandes hémorrhagies dans la polyurie diabétique, etc.
Lorsque les voies biliaires sont oblitérées, on doit penser que la constipation habituelle en cas semblable est attribuable à la diminution de la quantité d'eau déversée dans l'intestin. On peut supposer qu'il en serait de même avec une diminution de la
sécrétion pancréatique. Pour le moment, c'est une hypothèse qui échappe le plus souvent à toute vérification.
Si l'atrophie de la couche glandulaire de la muqueuse intestinale peut être considérée à priori comme une cause de diminution de sa sécrétion, on peut supposer que la perversion de l'absorption amènerait plutôt la diarrhée que la constipation.
Vicia ti on s de 1» sensibilité et des réflexes. — Les perversions de la sensibilité de l'intestin en plus ou en moins peuvent causer la constipation.
Il paraît certain que le contact des matières excite des actions réflexes sécrétoires et motrices qui ont les nerfs de la muqueuse pour voie centripète. L'affaiblissement de ces réflexes amènera le ralentissement du cours des matières et même leur stase complète. Par contre, l'hyperesthésie de la muqueuse, l'irritation des terminaisons nerveuses qui y aboutissent pourront devenir une cause de spasme.
L'axe cérébro-spinal intervient sans aucun doute dans l'innervation motrice etsécrétoirede l'intestin. La crainte, les émotions provoquent souvent des poussées de diarrhée. L'influence sur la motricité est nettement démontrée par une expérience de Kronecker, de Berne (1). Il introduit une boule d'argent dans une anse intestinale de l'intestin d'un chien isolée par la méthode de Vella, et mesure l'intensité des mouvements intestinaux à la rapidité avec laquelle la boule parcourt l'anse dans toute son étendue. Ce sont les émotions tristes oti gaies qui ont à ce point de vue l'influence la plus marquée. Or
(1) Cité par Dubois. Revue de médecine, p. 578, 1900.
l'observation a démontré que les grandes émotions* le surmenage intellectuel, sont une cause fréquente de constipation. Les aliénés sont presque toujours fortement constipés.
Le besoin de la défécation se trouve éveillé par la descente des matières fécales dans l'ampoule rectale ; mais s'il n'est pas obéi à cette invitation, la sensation s'émousse et la constipation se produit en vertu d'une perversion acquise de la sensibilité. L'abolition de la sensibilité consciente et réflexe amène encore la constipation dans la paraplégie et dans un assez grand nombre d'affections médullaires.
Des contractions spasmodiques ou des parésies par inhibition peuvent aussi se produire, par voie réflexe, à distance. On peut poser en loi que tous les malades qui ont des douleurs stomacales vives sont atteints de constipation, et d'une constipation d'autant plus tenace que les douleurs sont plus accentuées. Si l'on fait disparaître les douleurs, on fait souvent disparaître du même coup la constipation, même lorsqu'on se sert de médicaments eux-mêmes constipants : la craie, le bismuth, la morphine. IL en est de même, d'une façon générale, toutes les fois qu'une douleur vive prend naissance dans la cavité abdominale.
On comprend très bien que la présence de scybales indurées ou l'action de substances irritantes diverses (épices, purgatifs drastiques, corps étrangers) sur la muqueuse, surtout si elle est enflammée, puissent devenir la cause d'un spasme intestinal. C'est un facteur d'une intervention fréquente au cours de la colite muco-membraneuse.
Cette étude sommaire de pathogénie nous fera
mieux comprendre la nature des principales formes cliniques de la constipation.
Étude clinique de la constipation habituelle. —
Les femmes sont plus souvent constipées que les hommes, et cela s'explique par des raisons multiples. Elles sont plus nerveuses ; elles ont le bassin plus large; elles professent pendant longtemps une plus grande indifférence à l'égard des fonctions intestinales; elles sont plus esclaves des conventions mondaines; des grossesses successives amènent souvent chez elles un relâchement marqué des parois abdominales et des ptôses viscérales; les lésions inflammatoires et infectieuses des annexes de l'utérus sont une cause assez fréquente de viciation sinon même d'inflammation du gros intestin.
C'est chez les femmes qu'on a cité les faits les plus prolongés de constipation. D'après Lasègue, la constipation chez les hystériques peut durer de 8 jours à 6 semaines; il en aurait même rencontré d'une durée de trois et même de sjx mois ! Il convient de se défier de la tendance de ces nerveuses à tromper le médecin pour se rendre intéressantes. Lasègue déclare avoir personnellement constaté des constipations de quatre et même de six semaines sans supercherie possible.
Les vieillards ont une paresse, une atonie fonctionnelle de tous les organes et même, nous l'avons dit, une véritable atrophie des parois intestinales : aussi sont-ils souvent constipés. Cela va même quelquefois chez eux jusqu'à déterminer de véritables accidents d'occlusion intestinale.
Chez les enfants^ la constipation n'est pas rare non plus, surtout lorsqu'ils ont eu des poussées antérieures de colite aiguë ou subaiguë. Ils ont souvent
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ue grande paresse à se présenter à la garde-robe.
Constipation chez les dyspeptiques. — La constipation tient une place importante dans les différentes variétés cliniques de la dyspepsie.
Chez les malades qui présentent des vomissements abondants, elle est la conséquence de la diminution des liquides ingérés. Dans les gastropathies très douloureuses (l'ulcère, l'hyperchlorhydrie, etc.), elle paraît résulter d'une véritable inhibition réflexe.
La constipation fait encore partie du tableau symptomatique de la dyspepsie nervo ou sensitivo-motrice.
Germain Sée lui avait donné une place prépondérante dans le mécanisme de la dyspepsie flatulente. Les gaz s'accumuleraient derrière l'obstacle représenté par le bouchon fécal ; ils détermineraient successivement, de bas en haut, la distension de l'intestin, puis de l'estomac. Ce tympanisme par rétention serait au maximum chez les hémorrhoïdaires.
Sigaud, de Lyon, a invoqué de même l'obstacle représenté par l'accumulation de matières fécales indurées dans le caecum, pour expliquer presque dans son entier l'ensemble symptomatique de la dyspepsie neurasthénique.
Il y a certainement du vrai dans cette conception irop exclusivement mécanique de la dyspepsie flatulente. La constipation est toujours, en tout cas, une circonstance aggravante dans la dyspepsie, et on ne peut guère considérer celle-ci comme guérie tant que celle-là n'a pas cédé.
C'est par la constipation que se traduit dans le plus grand nombre des cas la participation de l'intestin à la dyspepsie, chez les individus entachés de «évropathie.
Aussi est-elle d'une grande fréquence chez les membres des différentes branches de la famille névropathique :
Les névropathes simples ;
Les neûro-arthritiques, les goutteux, les obèses;
Les diabétiques chez lesquels s'ajoutent encore, comme cause de la constipation, la glycémie et la polyurie ;
Les neurasthéniques;
Les hystériques, les épileptiques, les aliénés.
Les chlorotiques, si souvent constipées, nous paraissent se rattacher également à la famille névropathique.
Les troubles digestifs chez ces malades présentent le plus souvent les allures de la dyspepsie sensitivomotrice. Ils éprouvent assez rapidement après le repas des malaises plus ou moins marqués : pesanteur stomacale, gonflement, rougeur de la face, somnolence. Les selles sont difficiles, gênées assez souvent par des hémorrhoïdes. Parfois ces malades sont des constipés inconscients; ils ont des selles régulières mais insuffisantes et assez souvent des débâcles.
Le degré de la constipation est du reste très variable. Certaines personnes ont une constipation des plus opiniâtre ; l'exonération n'a jamais lieu naturellement. Les selles ne sont obtenues qu'à force de lavements et de purgatifs et il semble bien que l'abus de ces moyens entretienne la constipation par un véritable cercle vicieux.
Constipation alonlqae et constipation spasmodiqae.
Voici le résumé de l'étude qu'en a faite Fleiner (1).
(1) Berlin. Klinische Wochenschrift, n°» 3 et 4, 1893.
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À la forme atonique se rapporterait la constipation due à une vie trop sédentaire. On peut la rencontrer chez les jeunes sujets, mais elle est plus fréquente chez les gens âgés à cause de la faiblesse que présente la tunique musculaire de leur intestin; elle pourrait, à la longue, s'accompagner de colite mucomemhraneuse. Le ventre est alors ballonné dans son ensemble, ou localement lorsque l'atonie est partielle. Les selles sont plus consistantes qu'à l'état normal, formant des blocs volumineux.
La constipation spasmodique a le côlon pour point de départ; elle se rencontre surtout chez les névropathes, les hypochondriaques, les neurasthéniques, les femmes atteintes d'affection utérine. Il y a alors contraction spasmodique de certaines régions de l'intestin, parfois même du sphincter anal.
Les matières fécales sont évacuées sous forme de petits fragments globulaires (selles ovillées) ou sous forme de cylindres minces, étirés, dont l'épaisseur ne dépasse pas celle du doigt ou d'un crayon. Cette forme de constipation se complique souvent de colite muco-membraneuse. Il semble que le même élément d'irritation névropathique provoque à la fois le spasme de la musculature et la sécrétion anormale de la muqueuse.
Enfin il existerait des formes mixtes avec spasme en bas et distension atonique vers la partie supérieure.
Il y a longtemps, pour notre part, que nous admettons ce mélange de spasme et d'atonie, et nous considérons la corde colique ascendante, transverse ou descendante, surtout lorsqu'elle est douloureuse, comme le signe direct du spasme du gros intestin.
D'après Fleiner, à ces variétés différentes de cons-
tipation conviennent des traitements différents, et c'est pourquoi cette distinction nous intéresse particulièrement ici.
Contre la forme a tonique, il conviendrait d'avoir recours surtout au régime, aux laxatifs légers, aux lavements d'eau fraîche, aux bains de siège frais de courte durée, au massage, à la faradisation de l'abdomen. Contre la forme spasmodique, on emploiera la belladone, la jusquiame, les lavements aromatiques chauds (infusions de camomille, de menthe, de badiane, etc.) et surtout les grands lavements d'huile.
Fteiner considère le massage et l'électrisation comme contre-indiqués dans la forme spasmodique de la constipation. En tout cas, si on n'en rejette pas complètement l'emploi dans ces conditions, il faudra n'en user qu'avec beaucoup de réserve : il serait peut-être excessif de les repousser complètement.
La distinction établie par Fleiner nous paraît fort juste et nous considérons en particulier comme très étroites les relations du spasme et de la colite mucomembraneuse ; nous y reviendrons.
Conséquences et complications de la constipation.
— Nous avons mentionné plus haut les conséquences mécaniques attribuées à la constipation par G. Sée etSigaud.
Le tube digestif serait distendu au dessus du bouchon fécal par les gaz accumulés dans l'intestin ou bien il s'épuiserait plus ou moins rapidement à lutter contre l'obstacle.
La résorption des substances toxiques qui prennent naissance dans l'intestin est la cause très probable d'une série d'autres accidents. A l'état normal, ainsi que l'a récemment indiqué A. Schmidt, les matières fécales peuvent en vase clos fournir
successivement deux fermentations : la première aux dépens des substances amylacées, la seconde, véritable putréfaction, aux dépens des substances albuminoïdes (i). Au contraire, les fèces dures des constipés ne sont plus susceptibles de fermenter : on doit en conclure que la fermentation des amylacés et la putréfaction des albuminoïdes avaient eu lieu dans l'intestin. Les produits gazeux de ces décompositions avalent pu être rejetés au dehors, mais les toxines ont dû être résorbées.
Par cette auto- intoxication d'origine intestinale s'expliquent sans doute le malaise général, l'inappétence, les maux de tête, l'hypochondrie, la mauvaise humeur, qu'on observé si fréquemment chez les constipés. Parfois surviennent des poussées d'embarras gastrique, fébriles ou non.
Chez les artérioscléreux les petits signes du krightisme de Dieuiafoy peuvent se rencontrer au complet.
La constipation, très fréquente chez les aliénés, devient pour ces malades une cause d'aggravation de leur état que connaissent bien les médecins aliénistes. Par elle seule, elle peut être, d'après M. Régis, une cause d'accidents psychiques chez des prédisposés.
Quelquefois, surlout chez les gens âgés, on voit l'état général devenir mauvais, l'appétit disparaître. Il y a du dégoût pour les aliments, quelquefois des vomissements, des douleurs abdominales avec irradiations vers les hanches, vers les cuisses, dans le domaine du sciatique ou du crural. On se demande s'il
(i) Ueber Fœcesgœhrungen. D. Arch. f. Klin. Medic, Bd. LXI, p. 280.
n'y a pas quelque part une lésion cancéreuse, et, en particulier, un cancer de l'estomac ou de l'intestin. Parfois des scybales accumulées sur le trajet du gros intestin ont été prises pour des tumeurs de mauvaise nature. Sous l'influence de purgations répétées et de lavages du gros intestin, on voit rapi dément disparaître tous ces accidents et le malade renaître.
Les complications que peut amener la constipation sont nombreuses; les principales sont :
Les hémorrhoïdes ;
La fissure à l'anus ;
La colite muco-membraneuse ;
Les auto-intoxications ;
La tumeur fécale;
L'obstruction intestinale;
L'occlusion par torsion de l'S iliaque.
. Ces complications seront étudiées dans des chapitres ultérieurs.
Diagnostic. — En général, le diagnostic de la constipation ne présente aucune difficulté. Toutefois, on l'a vu plus haut, il n'en est pas toujours ainsi, et, dans certains cas, la constipation pourrait passer inaperçue ou faire croire à une maladie beaucoup plus grave, si l'on n'était prévenu de la possibilité de ces erreurs.
Des personnes qui vont à la selle tous les jours et à plus forte raison plusieurs fois par jour n'ont guère tendance à admettre qu'elles soient constipées. Cependant on doit admettre que la constipation existe toutes les fois que les selles sont dures et ovillées, surtout si plusieurs selles émises le même jour présentent toutes ce même caractère.
La fausse diarrhée est souvent méconnue. Quand
des poussées de diarrhée succèdent à des périodes de constipation, il s'agit le plus souvent de débâcles diarrhèiques et la constipation est la véritable cause de la diarrhée intermittente. Parfois, le fait est plus complexe, la diarrhée paraît permanente. Dans ce cas, on rencontre souvent dans les selles diarrhèiques des fragments de matières dures, de petites scybales ou des fragments de scybales. La palpation de l'intestin permettra souvent alors de reconnaître l'accumulation de fèces dures dans l'S iliaque ou le caecum. Une purgation, un grand lavage de Tintestin amènerait alors l'évacuation des matières accumulées.
Quand Tes selles sont fréquentes, qu'il y a des épreintes, des glaires sanguinolentes, des débâcles avec rejet de matières sanguinolentes, particulièrement lorsqu'il y a dans l'intervalle des selles un suintement sanguinolent par l'anus, il faut songer à un rétrécissement et surtout à un rétrécissement cancéreux du rectum et pratiquer le toucher rectal.
Nous avons parlé plus haut des cas où la constipation a pu faire croire à l'existence d'une affection grave et plus particulièrement d'un cancer de l'intestin.
Lasègue contait volontiers dans ses cliniques l'histoire curieuse d'un chef de bureau que le volume extraordinaire de son ventre désignait à l'attention railleuse des passants. Sa caricature avait élé faite bien des fois. IL fut pris de douleurs abdominales intenses, san s diarrhée , sans constipalion apparente, sap0^gf^sàfeg5$&sLes médecins les plus célèbrerfQcppelés en con&Jtfiktion posèrent des diagnp&cs divergents. Une râjt, huit à dix mois après ue déftCïeSsûuWal&es. une débâcle formi-
dable se produisit ; il remplit successivement dix-sept vases de nuit. La guérison fut complète. Cet exemple montre bien ce que peut-être la dilatation du gros intestin chez l'homme.
En présence d'une personne atteinte de constipation, en admettant qu'il s'agisse d'un cas véritable de constipation, le médecin doit rechercher avec soin s'il n'existe pas quelque complication, et quel est le mécanisme de la stase fécale. Il devra, en particulier, se demander si la constipation est d'origine a tonique ou d'origine spasmodique.
L'examen de l'abdomen devra être fait méthodiquement comme dans tous les cas de dyspepsie gastro-intestinale (i). Il sera souvent utile de pratiquer le toucher vaginal et le toucher rectal. Cette exploration pourra permettre de reconnaître l'existence de quelque obstacle mécanique à l'évacuation des matières : déviation de l'utérus, corps fibreux, lésions annexielles, spasme du sphincter anal, hémorrhoïdes internes, dilatation du rectum, accumulation de matières fécales dans le rectum, etc.
