CHAPITRE XII

Entéroptose et ptôses Abdominales.

L'entéroptose, ainsi du reste que le veut l'étymologie, c'est la chute de l'intestin ; il y a souvent aussi en même temps ptôse d'autres viscères abdominaux, en particulier dufoie et du rein, du rein surtout. C'est grâce aux recherches et aux communications successives de Fr. Glénard que cette notion nouvelle a pris place dans la pathologie; nous pensons qu'il a rendu un véritable service en attirant l'attention sur les ptôses et l'hypotension abdominales (1).

Le rôle de Fr. Glénard dans l'histoire des ptôses viscérales a été si prépondérant que nous croyons bien faire en exposant tout d'abord sa doctrine pathogénique, bien qu'elle nous paraisse présenter surtout un intérêt historique. Nous ne sommes nullement convaincu, en effet, que le mécanisme et Tordre successif des ptôses viscérales correspondent dans la réalité aux vues théoriques de Glénard.

Obligé de se replier sur lui-même à cause de sa grande longueur, l'intestin se trouve suspendu à la colonne vertébrale par l'intermédiaire des replis du péritoine; ils renferment les nerfs et les vaisseaux afférents et efférents qui lui sont destinés.

(1) Monteuuis. Ventéroptoseoumaladiede Glénard. Paris,1894. Fb. Glénard. Les ptôses viscérales. 1899.

Sous l'influence de diverses circonstances, l'intestin tend à tomber.

La chute du côlon serait due, en partie tout au moins, d'après Glénard, au resserrement de ce segment de l'intestin qui, en se vidant de ses gaz, acquerrait ainsi une plus grande densité. Il faudrait tenir compte tout particulièrement de rabaissement du coude droit du côlon, qui, par l'intermédiaire du ligament pyloro-côlique admis par Glénard, amènerait un abaissement du pylore. Il pourrait même y avoir, par l'intermédiaire de Tépiploon gastro-hépatique, abaissement du foie. L'abaissement du pylore deviendrait une cause nouvelle de dilatation de l'estomac.

Les conséquences du déplacement de l'intestin porteraient immédiatement sur la digestion, et, à distance, sur l'état général et surtout sur le système nerveux.

La chute de l'intestin grêle amènerait un tiraillement du mésentère sur le duodénum, et, en conséquence, la dilatation de l'estomac en arrière de cet obstacle.

L'entéroptose peut se traduire par des signes objectifs et par des sigma subjectifs.

L'examen de l'abdomen donne des renseignements importants. Tout d'abord, à la simple inspection, on peut constater que les parois du ventre sont flasques et relâchées. Le ventre tend à tomber en avant et en bas à la façon d'une besace. Lorsque le malade est couché sur le dos, le ventre s'étale latéralement comme un ventre de grenouille. Il faut signaler aussi, comme conséquence possible du relâchement des parois abdominales, le ventre à triple saillie. La saillie médiane centrale est due à la pré-

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sence des grands droits abdominaux. Le relâchement des parois de l'abdomen est à notre sens ce qui compte le plus dans le diagnostic de l'entéroptose. Il faut bien se garder de prendre pour du relâchement de la paroi le relâchement de la couche adipeuse sous-cutanée, qui forme quelquefois une masse flottante au-devant de l'abdomen : cette disposition se voit surtout chez des obèses qui ont récemment maigri.

Le ventre n'est pas toujours pendant. En effet, quelquefois, surtout chez des individus maigres et encore jeunes, on constate dans la station debout une saillie de l'abdomen qui bombe au-dessous de l'ombilic, de telle sorte qu'il paraît y avoir une rétraction, une dépressionJsus-ombilicale.Pour Glénard et Ewald ce serait là le signe le plus caractéristique de Tentéroptose.

La palpation du ventre dans le cas d'entéroptose donne immédiatement la notion d'un autre phénomène non moins important, c'est le défaut de tension. Le ventre est mou, sans résistance. On arrive presque d'emblée sur la colonne vertébrale dans la région épigastrique. On sent ainsi facilement les battements de l'aorte, surtout chez les sujets maigres. Cela est plus facile encore chez les femmes, à cause, peut-être, de la largeur plus grande du bassin.

Je ne sais pas pour ma part si celte tension insuffisante est susceptible de provoquer secondairement l'ensemble des manifestations qu'on lui a attribuées; mais je la considère en tout cas comme un signe important d'insuffisance des parois abdominales, et peut-être aussi, comme le veut Sigaud, de Lyon, d'insuffisance de la musculature intestinale. Quoi qu'il en soit, elle comporte une intervention parti-

culière, essentielle, dans les indications thérapeutiques de l'entéroptose : l'usage d'une ceinture ou d'un corset spécial qui substitue la contention mécanique extérieure à l'action insuffisante des muscles larges de l'abdomen. L'expérience clinique démontre l'utilité très réelle de cette pratique.

L'exploration profonde de l'abdomen permet de constater, nous l'avons dit déjà, avec quelle facilité on parvient sur la colonne vertébrale. Elle permet aussi assez souvent de percevoir l'existence de la corde colique. Par la palpai ion pratiquée comme nous l'avons indiqué, on rencontre tantôt la corde colique ascendante, tantôt la corde colique descendante, mais beaucoup plus rarement la corde colique transverse. Nous avons dit déjà que ce que l'on perçoit ainsi, c'est le côlon revenu sur lui-même vide de gaz et de matières. La situation de ce gros cordon correspond bien à cette explication; du reste, à l'autopsie, il n'est pas très rare de rencontrer le côlon ainsi contracté et resserré, et on a pu se rendre compte dans plusieurs circonstances, sur la table d'amphithéâtre, que c'était bien lui qu'on avait senti pendant la vie.

Le côlon rétracté ou spasmodiquement contracté a été vu aussi par les chirurgiens au cours d'opérations abdominales.

Nous avons dit déjà, dans nos considérations générales sur les troubles de la motricité, à propos de la constipation et de l'entérite muco-membraneuse, comment nous comprenons le rôle de ce spasme colique dans la dyspepsie gastro-intestinale. Pour nous, c'est le signe d'une déséquilibration de la nervo-motricité qui se traduit par des alternatives de spasme et d'atonie dans le temps et dans l'espace.

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A un moment donné, certains segments de l'intestin sont relâchés, en vertu de l'atonie, et distendus par les gaz pendant les phases de digestion ; les autres segments, au contraire, sont contractés et vides. D'autre part, des segments resserrés aujourd'hui peuvent quelque temps après être trouvés distendus par les gaz, en vertu d'un véritable relâchement atonique.

La contracture spasmodique ne paraît pas douteuse en tout cas lorsque le côlon n'est pas seulement rétracté en corde , mais douloureux à la palpation.

La constipation est habituelle chez les entéroptosés, souvent les selles sont ou bien ovillées, ou comme passées à la filière; c'est précisément ce qu'on trouve dans certaines névroses motrices de l'intestin avec spasme du côlon.

M. Fr. Glénard altache une grande importance à ['épreuve de la sangle. Pour la pratiquer, on se place derrière le malade et on soulève la partie inférieure de son abdomen avec les deux mains réunies, faisant ainsi ce que ferait une sangle. Les personnes atteintes d'entéroptose éprouveraient alors un bienêtre caractéristique; ce bien-être n'est pas douteux, mais il n'est pas caractéristique, car tout le monde ou à peu près éprouve dans ces conditions une sensation d'allégement momentané.

En même temps que l'abaissement de la tension abdominale, on constate souvent la néphroptose et plus rarement Vhèpatoptose. L'abaissement du rein est très commun chez les femmes dyspeptiques, où il se rencontre au moins une fois sur trois. Nous avons noté l'abaissement du foie 62 fois sur 560 malades, 39 fois sur 329 hommes et 23 fois sur 231

femmes. La proportion est, on le voit, sensiblement de 1 pour 10 dans les deux sexes (1).

Le rein paraît se mobiliser pour son propre compte et par un mécanisme particulier. On sait que la néphroptose est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Il ne faut pas attribuer exclusivement à la grossesse et à l'accouchement cette fréquence dans le sexe féminin, car on voit assez souvent le rein mobile chez des femmes qui n'ont pas été enceintes. La compression due au corset paraît avoir une importance très grande : elle abaisse le foie, le déforme, comprime le rein par son intermédiaire et le chasse de sa loge.

Tels sont les signes objectifs de Pentéroplose. M. Glénard ne se contente pas de diagnostiquer cet état morbide par la constatation des signes physiques; il prétend le reconnaître avant que ces signes physiques ne se soient montrés. Cette préoccupation l'a amené certainement à englober dans la séméiologie de l'entéroptose des choses qui lui sont étrangères. Quels sont donc les signes rationnels qu'il lui attribue?

Ils ont été classés par M. Glénard de la façon suivante :

1° Symptômes asthéniques (faiblesse générale, faiblesse des reins, d'estomac) ;

2°Symptômes méso-gastriques (tiraillement, poids, creux, vide, fausse faim) ;

3° Symptômes gastriques ou choméliens, ainsi que propose de les appeler M. Glénard, en souvenir delà bonne description qu'en a donnée Chomel («, flatu-

(1) J. Mayeur. Technique et résultats de l'examen extérieur du foie chez les dyspeptiques, d'après 560 cas observés à l'Hôpital Andral. — Th. de Paris, 1900.

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lence et symptômes vaporeux; #, douleurs, aigreurs, brûlures, vomissements, serrements, crampes);

4° Symptômes névrosiformes (insomnie, irritabilité, mélancolie, impuissance, vertiges, céphalalgie, palpitations, bourdonnements, battements, névralgies, etc.).

De plus, dans l'entéroptose,on relèverait toujours les quatre ordres de phénomènes suivants :

a) Réveil à deux heures du matin avec ou sans malaises.

b) Apparition ou exacerbation des symptômes vers trois heures du soir.

e) Aggravation des malaises par l'ingestion de certains aliments (graisses, féculents, vin, lait).

d) lrrégulariié et insuffisance des selles, qui sont souvent dures, rubanées, en scybales.

De son côté, Monteuuis groupe de la façon suivante les signes subjectifs principaux de l'entéroptose : dyspepsie atonique, symplomatologie asthénique, état général.

Dans la dyspepsie atonique, il note surtout : la conservation de l'appétit, l'intolérance pour le lait, le vin, les boissons alcooliques ; l'étonnante tolérance pour les repascopieux, à condition toutefois dechoisir rigoureusement ses mets et de supprimer les sauces.

« La symplomatologie asthénique, l'éternelle fatigue des entéroptosés, paraît de bonne heure dans l'entéroptose ; elle se traduit par une lassitude habituelle, surtout accusée au lever, parce que c'est le moment où la tension abdominale est le plus faible et le changement d'attitude le plus radical, par des douleurs ou du moins de la fatigue des reins, et par une sensation vague que les malades appellent presque constamment faiblesse d'estomac.

232 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTIN

« Les symptômes généraux sont :

« a) Le réveil régulier vers deux heures du matin, suivi, d'après Glénard, d'une insomnie plus ou moins longue.

« b) Une tendance à l'hypochondrie et aux manifestations nerveuses.

« c) L'irrégularité desselles et en particulier la constipation, les scybales avec glaires ou membranes. »

On peut reconnaître dans cette énumération de symptômes des manifestations diverses arbitrairement juxtaposées.

On y rencontre surtout des phénomènes que nous avons attribués à la dyspepsie nervo-motrice gastrointestinale et des manifestations neurasthéniques. Or ces phénomènes dyspeptiques et neurasthéniques se trouvent souvent en dehors de l'entéroptose.

Les troubles de la statique abdominale et la dyspepsie peuvent certainement aggraver la névropathie et la neurasthénie ; mais ils ne peuvent pas en susciter l'apparition sans une prédisposition préalable, congénitale le plus souvent, acquise quelquefois.

En attribuant à l'entéroptose une séméiologie subjective susceptible de précéder la séméiologie objective, on arrive à en étendre tellement le domaine qu'elle tend à englober le plus grand nombre des cas de dyspepsie et de neurasthénie.

Que faut-il donc retenir de cette théorie de l'entéroptose? Pour nous, le phénomène prédominant, c'est la diminution de la tension abdominale qui résulte de l'insuffisance des plans musculaires des parois abdominales et, peut-être aussi, de l'insuffisance, de l'atonie motrice de la musculature

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intestinale. Il résulte de cette insuffisante tension un tiraillement en masse des viscères abdominaux sur leurs attaches ou plus spécialement des viscères isolément ptosés (rein, foie), une irritation des plexus nerveux de l'abdomen par ce tiraillement, une gêne de la circulation abdominale, une exagération de l'atonie ou du spasme gastro-intestinaux. Les bons effets de la sangle et du décubitus dans ces conditions indiquent du reste le rôle de cette hypotension. Les malades ne sont certainement pas guéris par cela seul qu'on relève chez eux la tension abdominale et qu'on tend à immobiliser les viscères; mais ils sont souvent améliorés dans une sensible proportion. Dans la doctrine de Glénard, c'est là ce qui nous paraît le plus important en théorie et en pratique.

Une nous paraît pas démontré que l'entéroptose précède le plus souvent la dyspepsie et la neurasthénie; nous pensons au contraire que, dans un grand nombre de cas, elle est l'aboutissant de ces états morbides et la conséquence de l'affaiblissement général.

En revanche, il est certain que les ptôses abdominales, même réduites à ce que nous en retenons, peuvent aggraver sensiblement la névropathie et la dyspepsie douloureuse chez des personnes prédisposées.

Traitement. — Le traitement d'après Glénard comprend trois éléments principaux : 1° l'usage d'une ceinture ou mieux d'une sangle abdominale ; 2° un régime alimentaire particulier; 3° l'usage quotidien d'un laxatif salin.

La conclusion de la discussion à laquelle nous nous sommes livré plus haut, c'est que la diminu-

234 TI1ÉHAPEUT1QUE DES MALADIES DE l/ INTESTIN

tion de la pression abdominale est le phénomène capital de l'entéroptôse. Cette diminution de pression est la conséquence du relâchement des parois musculaires de l'abdomen qui constituent en quelque sorte une sangle musculaire et aponévrotique douée de contractilité et de tonicité. La contractilité n'est mise en jeu que de temps en temps, mais la tonicité est en œuvre d'une façon permanente. Il faut donc renforcer cette sangle naturelle; le mieux pour cela est de conseiller l'usage d'une ceinture, d'une sangle abdominale ou d'un corset spécial.

La sangle abdominale conseillée par Glénard diffère des ceintures en ce qu'elle passe sur les hanches, sur lesquelles elle prend son point d'appui. Cette disposition lui permet de réaliser beaucoup mieux la compression de l'abdomen dans sa partie inférieure. Cette sangle, à laquelle on donne généralement le nom de son inventeur, est faite, en somme, sur le modèle des ceintures de gymnastique ou des ceintures des pompiers. Elle est en tissu élastique d'une assez grande résistance. Elle se boucle par trois boucles superposées et indépendantes. On la fixe dans sa situation, soit par des sous-cuisses, soit par des jarretelles attachées en haut à la ceinture, en bas à la partie supérieure des bas.

La sangle se met assez bas, de façon à passer audessous de la crête iliaque, ses bords restant horizontaux et parallèles, on commence par fixer la boucle inférieure. La sangle doit être fortement serrée. Chez les malades qui ont plutôt le ventre rentrant que saillant, on peut en renforcer l'action en y ajoutant une ou plusieurs pelotes en peau de chamois ou en peau de daim rembourrées de laine ou

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de crin. Pour ma part, je préfère un coussinet triangulaire aplati, plus épais en bas qu'en haut, destiné à se loger immédiatement au-dessus du pubis, le sommet du triangle en bas, la base en haut. Les pelottes destinées à contenir le rein mobile n'ont aucune utilité.

M. Monteuuis a eu l'idée de faire faire une sangle abdominale constituée en avant par trois bandes élastiques séparées l'une de l'autre ; cette sangle à bandes multiples en ayant aurait l'avantage de se mouler beaucoup mieux sur l'abdomen. Nous avons fait des essais dans le même sens, pour appliquer le même principe ; nous devons avouer qu'ils n'ont pas jusqu'à présent été très heureux.

Lorsque l'abdomen présente une saillie assez considérable, la sangle devient d'une application difficile. Dans ce cas, il est bon de faire porter une ceinture comprenant deux parties : une partie horizontale taillée comme la sangle de Glénard passant au-dessous de l'ombilic, que son bord supérieur n'atteint pas. Elle est renforcée au-dessous par une seconde sangle placée obliquement, en écharpe, qui, par ses deux extrémités, va s'attacher à la partie latérale et postérieure de la sangle principale, de la sangle horizontale. De cette façon, on obtient une contention beaucoup plus parfaite.

Il est parfois difficile d'obtenir que la sangle exerce un degré suffisant de constriction. Quelquefois, pour obtenir l'accoutumance, il faut, au début, ne la serrer que modérément. On peut aussi ne la faire porter que quelques heures dans la journée. Parfois, il est bon de protéger les épines iliaques contre la compression intense à ce niveau par un petit coussin de ouate.

Faire toujours quitter la sangle au lit; les malades doivent la mettre avant de se lever, de façon à fixer les organes dans la situation que leur a rendue le décubitus dorsal.

M œe le D r Gaches-Sarraute a inventé un corset qui rend les plus grands services aux femmes atteintes de ptôse abdominale. Il ferme ceinture en avant où il reste sous-jacent à l'ombilic, corset en arrière où il moule la taille d'une façon satisfaisante pour la coquetterie. Ce corset relève fortement le bas-ventre et l'estomac lorsqu'il est allongé ou dilaté, il immobilise les viscères abdominaux, il ne comprime pas la base du thorax dont les mouvements respiratoires restent libres; il s'oppose à l'étranglement produit par la ceinture de la jupe et des jupons. Son emploi, d'une façon générale, nous paraît bien préférable à celui des sangles et ceintures.

Le port de la sangle ou du corset est très utile à bon nombre de dyspeptiques et de neurasthéniques; il leur enlève l'un des éléments de leur maladie, la sensation de malaise, de vide dans l'abdomen, de tiraillement dans les reins et quelquefois même les douleurs et les vomissements ; elle paraît dans bien des cas contribuer à améliorer l'état général et les troubles dyspeptiques.

Ces bons effets montrent bien que le relâchement de la paroi abdominale, le défaut de la tension consécutive, la tendance des viscères à la ptôse ont une réelle importance dans la pathogénie de certains états complexes d'atonie gastro-intestinale et de neurasthénie.

Lorsque les phénomènes douloureux deviennent intenses, que les paroxysmes se rapprochent, il peut être indispensable,pour y mettre fin,de faire faire aux

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malades une cure de repos horizontal suffisamment prolongé. Deux ou trois semaines de séjour au lit au début de la cure font souvent mieux que tout le reste. Le port d'une ceinture ou d'un corset, le repos horizontal au besoin, dans les cas graves, représentent les éléments essentiels du traitement. Les autres indications n'ont en somme rien à voir avec l'entéroptose : elles s'adressent à la dyspepsie et à l'état général. C'estainsi, selon nous, qu'il faut interpréter les bons effets que M. Fr. Glénard déclare obtenir des laxatifs et des alcalins.