CHAPITRE XI

Colite mucomembraneuse.

Cette affection, encore incomplètement étudiée, a été observée depuis longtemps : c'est la diarrhée glutineuse de Van Swieten (1). Elle a du reste reçu des divers auteurs des dénominations en rapport avec l'idée très variable qu'ils se faisaient de sa nature.

On retrouve dans les ouvrages anciens, dans Morgagni et dans Fernel, des observations qui se rapportent évidemment à des faits de colite mucomembraneuse. Plus récemment, l'attention a été plus spécialement attirée sur Q£tte affection par les communications et les travaux de Perroud, Siredey, Guyot, Vanebroucq, Lasègue, G. Sée, Potain, Dujardin-Beaumetz, et de plusieurs auteurs anglais et américains (2).

Elle a été, dans ces derniers temps, l'objet d'une série de travaux d'ensemble de la part de Nothnagel, Kitawaga, Swen Akerlund, A. Molière, M. de

(1) Diarrhée glutineuse (Van Swieten). Entérite glaireuse (Nonat). Diarrhée tubulaire (Good). Affection muqueuse de l'intestin (Witehead). Entérite membraneuse (Da Costa). Affection membraneuse de l'intestin (Goss). Affection douloureuse de Vintestin (Powell). Croup intestinal (Clemens). Herpétide exfolialrice (Gigot- Suakd), Colique muqueuse (Nothnagel). Diarrhée fibrineuse (Granthaus). Entérite interstitielle (Wanebroucq)..G. Lyon, in Gazette des hôpitaux, p. 494, 1889.

(2) Voir pour la Bibliographie les Comptes rendus médicaux de la guerre de Sécession d'Amérique.

Langenhagen ; elle a fait le sujet de thèses inaugurales de Vouzelle, Froussard et Isaac. Au Congrès international de médecine de 1900, elle a été étudiée dans les rapports de Boas, Mannaberg, A. Mathieu.

Voici, au point de vue clinique, en quoi consiste l'entérite pseudo-membraneuse, qu'il vaut mieux appeler, avec G. Sée, entérite muco ou mucinomembraneuse ou mieux encore colite muco-membraneuse.

Description clinique sommaire. — Au début, et dans les cas les plus légers, l'affection est caractérisée simplement par l'apparition, avec les selles, chez les constipés, de mucus transparent, glaireux, qui se montre surtout dans la dernière partie des matières expulsées.

Ainsi se présente la colite muqueuse dans sa forme la plus simple, en dehors des poussées aiguës et des formes chroniques graves dont nous parlerons plus loin.

Dans d'autres cas, le mucus se concrète, et prend l'aspect soit du frai de grenouille, soit de fragments d'albumine de l'œuf à demi cuit. Parfois encore, c'est une couche continue étalée à la surface des matières ou des fragments blanchâtres, irréguliers ou membraneux. Ils peuvent ainsi simuler le taenia, les lombrics, et l'erreur a été assez souvent commise par les malades, sinon par les médecins. Plus rarement, ce sont des fragments tubulaires pris souvent pour des morceaux de la muqueuse sphacélée et détachée, soit pour des fausses membranes croupales.

• L'examen histologique et chimique a montré qu'il y avait, dans les matières glutineuses ou membraneuses expulsées, une proportion très considérable

de mucus, des débris épithéliaux, une énorme quantité de microbes, surtout des colibacilles, une certaine proportion d'albumine, mais pas de fibrine (Kitawaga, Swen Akerlund.)

L'absence de fibrine indique qu'il ne s'agit pas d'une production inflammatoire croupale (dans le sens allemand du mot). C'est une sécrétion catarrhale avec hypersécrétion muqueuse et desquamation du gros intestin ne correspondant pas à une lésion profonde d'entérite interstitielle, dans les cas récents tout au moins; du reste, il n'y a que rarement du sang en quantité notable dans les matières évacuées ; on en trouve cependant au moment des poussées dysentériformes chez quelques malades.

La sécrétion fournie par l'intestin est probablement constituée par des glaires muqueuses ; leur dessèchement par résorption de l'eau qu'elles renferment leur donne l'aspect glutineux, puis membraneux.

Peut-être aussi la sécrétion muqueuse est-elle d'emblée beaucoup plus consistante que normalement.

Dans quelques cas, cependant, on a signalé une inflammation plus profonde, interstitielle, susceptible de devenir réellement ulcéreuse (Vanebroucq, Cornil); mais on doit se demander s'il s'agit bien de la même maladie, et si cette colite ulcéreuse, pseudomembraneuse, n'appartient pas à des variétés morbides différentes : cela parait certain.

Dans la colite muco-membraneuse vraie, l'inflammation est tellement superficielle, les phénomènes locaux douloureux et les manifestations névropathiques générales si accentués que son existence a été mise en doute et qu'on s'est demandé s'il ne

s'agissait pas quelquefois d'une névrose spasmodique et secrétaire (Nothnagel).

A l'autopsie, l'intestin a été trouvé complètement exempt de toute lésion inflammatoire ou ulcéreuse dans un cas de Rothmann.

La colite muco-membraneuse se rencontre souvent chez les personnes de tempérament nerveux dont les troubles intestinaux exagèrent encore la névropathie. Elle est en tout cas liée intimement à la constipation et plus particulièrement encore à ces formes de constipation dans lesquelles on constate une contracture spasmodique du côlon,' surtout du côlon ascendant et du côlon descendant. Assez souvent, au moment des poussées aiguës ou subaiguës, en particulier des débâcles muco-membraneuses, on rencontre dans les selles des boules dures de matière fécale ou des fragments de fccybales ovillées. Ces boules et ces fragments de boules caractérisent une constipation que masque parfois une apparente diarrhée. Faute de reconnaître leur présence et de leur attribuer leur signification réelle, on traite comme diarrhéiques des malades qui sont en réalité des constipés. La chose est fréquente en particulier chez les enfants.

Les malades atteints de colite muco-membraneuse sont sujets du côté de l'abdomen à des manifestations douloureuses dont la signification est assez souvent méconnue. Après le repas, ils ont fréquemment de la pesanteur, du gonflement, des renvois gazeux, de la pesanteur gastrique. Trois ou quatre heures après, ils sont pris, au voisinage de l'ombilic, vers la partie inférieure du creux épigastrique, de sensations plus ou moins pénibles qui suivent parfois d'une façon manifeste

202 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE i/lNTESTIN

la direction du côlon transverse. C'est une sensation de colique, de brûlure, de tension, de tortillement, que les malades définissent et décrivent assez difficilement ; quelquefois ils éprouvent en même temps une sensation de nausée, de vide abdominal, de vertige, de malaise général. Quelquesuns d'entre eux accusent une constriction pénible en ceinture. L'état nauséeux masque parfois, chez les femmes surtout, la faim et les besoins de défécation.

Chez certains malades, les douleurs se montrent la nuit, surtout de 1 heure à 3 ; elles les réveillent et les tiennent éveillés.

Par l'examen du ventre, on constate souvent l'existence de la corde colique ascendante, transverse ou descendante. Le spasme du côlon est tantôt localisé, surtout au caecum et à l'S iliaque, tantôt presque généralisé. La pression exercée sur le trajet du côlon provoque parfois de la douleur; elle dévoile de temps à autre l'existence de scybales isolées ou disposéesen chapelet. Plus nous allons, plus nous sommes persuadé que ce spasme du gros intestin joue un rôle important dans la physiologie pathologique de cette singulière affection.

La maladie est sujette à des exacerbations plus ou moins accentuées. Chez certaines personnes elle est réellement continue, et il n'y a que des rémissions incomplètes. L'existence et la persistance de ces sensations pénibles dans l'abdomen retentissent d'une façon fâcheuse sur la santé générale et sur le système nerveux, surtout chez les neurasthéniques.

Les malades perdent le sommeil, ils maigrissent, se tourmentent, s'absorbent dans l'analyse de leurs malaises, dans l'interprétation des symptômes de

leur maladie ; ce sont de vrais hypochondriaques.

Parfois se produisent des poussées aiguës qui modifient singulièrement l'aspect de l'affection. Après une période prolongée de constipation, surviennent les crises dy sentèr if ormes > bien décrites par Lasègue. On les a prises souvent pour de la dysenterie sporadique : selles fréquentes, douloureuses, épreintes, ténesme, matières sanguinolentes, rien ne manque pour rendre la ressemblance plus complète. Entre les grandes crises dysentériformes et la constipation avec mucosités il y a, du reste, tous les intermédiaires, et, en particulier chez les enfants, les débâcles consécutives à la constipation s'accompagnent volontiers d'un peu de ténesme et du rejet de quelques glaires sanguinolentes.

Les malades atteints de colite muco-membràneuse sont encore sujets à d'autres accidents. Us ont parfois, assez rarement du reste, avec des douleurs intestinales plus ou moins vives et de la diarrhée, des poussées fébriles qui ont pu faire penser à la fièvre typhoïde. C'est le résultat de la désagrégation de matières riches en substances toxiques, et dans lesquelles pullulent les bactéries. Y a-t-il, en cas semblable, simplement intoxication par absorption des substances chimiques, ou pénétration de bacilles, du colibacille peut-être, par la muqueuse érodée? On l'ignore. Toutefois la nature infectieuse de ces accidents et leur point de départ colique ne sont point douteux.

Assez souvent, chez les enfants surtout, ces poussées aiguës sont annoncées par du malaise général, de l'anorexie. La langue devient blanche, il y a des sueurs nocturnes, delà fièvre.

Certaines for mes chroniques sont véritablement gra-

ves. Il y a chaque jour d'une façon continue, ou par séries de plusieurs jours, plusieurs selles, demi-liquides, muqueuses, chargées de peaux, de pellicules, de membranes, de détritus blanchâtres comparés souvent à de la lavure de chair. Les coliques, les douleurs abdominales sont réveillées par chacun des repas. Les malades, très hypochondriaques, maigrissent notablement, leur peau prend parfois une teinte terreuse. Leur aspect cachectique fait volontiers penser au cancer lorsque la fièvre fait défaut, à la tuberculose lorsqu'elle se montre. L'apparition de fragments de matières stercorales ovillées vient souvent démontrer qu'il y a en réalité non pas diarrhée, mais stase stercorale et constipation.

Le tableau clinique présenté par la maladie peut donc être très variable. Dans les cas fté/un*, extrêmement fréquents, elle passe souvent au contraire à peu près inaperçue. Les matières sont enveloppées par du mucus ou plus ou moins mélangées de glaires; plus souvent encore une petite quantité de mucus est rejeté après les matières. Dans ces conditions, la constipation compliquée de ce léger degré de colite muco-membraneuse n'est guère plus grave que la constipation simple.

Chez d'autres malades, apparaissent des périodes d'exacerbation avec douleurs abdominales, dépression générale, anorexie, tendance à la neurasthénie. Chez d'autres encore, ces crises aiguës se dessinent plus nettement : elles sont d'aspect dysentérique ou tt/phiquef

La colite muco-membraneuse est, avons-nous dit, d'observation très commune ; elle se voit plus souvent encore chez la femme que chez l'homme. La femme y est prédisposée par sa constipation habi-

tuelle, par son névrosisme fréquent, par les lésions inflammatoires de l'utérus et de ses annexes. Elle n'est pas très rare chez les enfants, surtout les enfants des villes, ce qui paraît attribuable à leur alimentation trop richement azotée, à la constipation qu'elle entraîne, au manque d'exercice au grand air.

Cette affection accompagne souvent les diverses formes de la dyspepsie gastro-intestinale; on la rencontre avec des états tout à fait opposés de chimisme gastrique. Elle coïncide volontiers avec des phénomènes de dyspepsie nervo-molrice, avec un mélange plus ou moins intime de spasme et d'atonie. Le spasme du côlon se traduit alors par l'existence d'une corde colique très accentuée. Les neuroarthritiques et les neurasthéniques y sont surtout prédisposés. Dans les cas graves, la neurasthénie est encore exagérée par les manifestations abdominales.

La colite muco-membraneuse accompagne souvent aussi l'entéroptose. Si l'on veut se faire une idée exacte de l'affection dans son ensemble-, il rie faut pas perdre de vue ces relations, ne seraient-elles même que de,s relations de coïncidence pathologique.

Traitement. — Les indications à remplir d'après l'exposé de séméiologie et d'étiologie qui précède sont assez nombreuses. Il faut :

1° Combattre la constipation ;

2° Combattre l'infection etl'auto-intoxication d'origine colique ;

3° Combattre la colite, chercher à modifier l'hypersécrétion muqueuse ou muco-membraneuse ;

4° Instituer un régime alimentaire et une hygiène convenable ;

INTESTIN. — 3 e ÉDIT. 12

5° Calmer les douleurs, s'il y a lieu ;

6° Modifier, améliorer l'état général ;

7° Traiter les complications ou les coïncidences morbides.

Voyons donc comment on pourra chercher à remplir ce programme.

Constipation. — En dehors des crises, des débâcles passagères, la constipation est un phénomène constant dans l'entérite muco-membraneuse. La constipation se révèle souvent, dans les formes graves surtout, par l'apparition de scybales ovillées ou de fragments plus ou moins irréguliers, des éclats de petites boules fécales dures.

Cela va très bien avec la constipation spasmodique que Fleiner oppose à la constipation atonique. La constipation spasmodique résulterait d'un véritable resserrement, une véritable contracture du gros intestin. Tantôt les selles sont moulées et .comme passées à la filière, tantôt elles sont ovillées; «'est ce qui se rencontre le plus souvent dans la colite muco-membraneuse. Il y aurait du reste souvent alternative d'atonie et de spasme sur des segments différents de l'intestin, alternative de zones contractées, resserrées et de zones relâchées.

Le spasme du gros intestin se traduit à l'exploration par l'existence de la corde colique dont Glénard fait, à tort selon nous, un des signes de l'entéroptose. Or, dans la colite muco-membraneuse on rencontra souvent cette corde; elle occupe des segments plus ou moins étendus du gros intestin; habituellement les parties contracturées sont douloureuses à la pression, ce qui est un argument important en faveur du spasme colique.

Un autre argument peut être aussi invoqué en

faveur de ce spasme intestinal. On a remarqué depuis longtemps que les fausses membranes rejetées pouvaient avoir l'aspect d'un véritable cylindre creux ou plein : or ce cylindre est souvent très inférieur comme diamètre au diamètre normal de l'intestin, contracté et revenu sur lui-même.

On doit, pensons-nous, considérer comme extrêmement vraisemblable que, dans les formes accentuées de lac61ite muco-membraneuse tout au moins, il y a spasme du côlon; ce spasme se rencontre surtout au niveau de l'S iliaque et du caecum.

De la constatation de ce spasme on peut déduire pour le traitement des indications importantes. On comprend en effet que les moyens irritants ne manqueraient pas d'irriter encore cet intestin trop excité déjà, d'augmenter le spasme, de rendre la constipation plus tenace et d'exagérer l'hypersécrétion mucineuse.

La façon dont il convient de combattre la constipation dans les cas de colite muco-membraneuse variera du reste d'après la forme clinique et l'intensité des manifestations.

Dans les cas légers, dans lesquels la constipation est le phénomène principal, dans lesquels l'hypersécrétion muqueuse est peu marquée, il suffira souvent d'un régime alimentaire plus rationnel et de moyens laxatifs fort simples pour faire disparaître à la fois la constipation et les glaires. La vie au grand air, l'exercice physique, une alimentation plus riche en légumes ou en fruits suffisent quelquefois pour amener la guérison. Cet heureux résultat est facilement obtenu chez les enfants, même lorsqu'ils ont des poussées assez intenses de colite. Il est vrai de dire que, sous l'influence du

retour au régime qui avait amené la constipation, lacolite muco-membraneuse se reproduit chez eux avec une grande facilité.

Dans les mêmes conditions, on pourra user aussi des laxatifs doux : poudre de réglisse composée, magnésie, crème de tartre et soufre précipité en quantités égales, podophyllin, évonymin, cascara sagrada, tamar. Peut-être faut-il se défier un peu plus de ce dernier, qui nous a paru quelquefois augmenter la sécrétion glaireuse. On exclura en tout cas l'aloès et les drastiques. Le séné, d'après G. Sée, serait particulièrement indiqué.

On pourra se servir aussi des lavements à l'eau bouillie simple, à la décoction de racine de guimauve , des lavements glycérines , huileux , des ©vules et des suppositoires glycérines.

On a vanté encore les préparations mercurielles, les pilules bleues, le calomel. D'après Potain (1), H. G. de Mussy recommandait le sublimé, dont il donnait trois gouttes de solution au centième.

Pour nous, le laxatif de choix, c'est l'huile de ricin donnée à petites doses, par cuillerées à café ou en capsules, le matin peu de temps avant le premier déjeuner.

Pour Fleiner, le grand lavement huileux serait le remède par excellence de la constipation spasmodique ; nous avons indiqué sa technique au chapitre

D'après Fleiner, l'huile pure, non décomposée, protégerait la muqueuse contre le contact irritant des scybales indurées. A cela se bornerait son mode d'intervention dans les parties inférieures de l'intes-

(1) Semaine médicale, 31 août 1887.

COLITE MUCO-MEMBRÀNEUSE 209

tin ; dans les parties supérieures, elle subirait une véritable digestion en présence des sucs intestinaux et sa décomposition donnerait lieu à des produits d'action laxative.

Le plus souvent, des lavements de 100 à 200 grammes d'huile sont suffisants dans le traitement de la colite muco-membraneuse. Grâce à eux, il est possible d'arriver en quelques jours à nettoyer complètement le gros intestin. Ces lavements doivent être pris le soir et gardés toute la nuit ; lorsqu'ils ne suffisent pas à provoquer des selles louables, il convient d'aider leur action par l'emploi de grands lavements d'eau.

Nous avons décrit précédemment les grands lavages de l'intestin à propos de l'antisepsie intestinale.

Nous aurons à y revenir à propos des moyens de modifier l'état de la muqueuse.

Nous avons laissé de côté les purgatifs salins; ils soulèvent en effet une question qui mérite d'être traitée à part. On ne peut pas donner des sels purgatifs ou des eaux minérales à jet continu aux constipés, qu'ils aient ou non de la colite muco-membraneuse. Toutefois, il peut être utile, dans certaines conditions, soit de faire usage passagèrement d'une purgation saline, soit de les soumettre à de véritables cures d'une ou plusieurs semaines. Cela peut être utile surtout chez les obèses, chez les sanguins qui ont tendance à la pléthore abdominale, et lorsqu'il y a des signes d'auto-intoxication d'origine intestinale : anorexie, céphalée, lourdeur de l'esprit, obnubilations, vertiges, alternatives de diarrhée et de constipation, ou encore fausse diarrhée fétide.

Les malades pourront alors prendre chaque ma-

210 TBÉRAPEU'TIQUE DES MALADIES DE L'iNTESTIN

tin une quantité de sels purgatifs ou d'eau minérale purgative suffisante pour amener chaque jour une ou deux selles. On peut aussi, en présence de semblables indications, conseiller une station à Marienbad, à Châtel-Guyon, à Brides.

Il faut, toutefois, n'employer les purgatifs salins qu'avec une grande réserve lorsqu'il y aura des signes d'une vive irritation de l'intestin, des accidents dysentériformes, des crises douloureuses, et aussi lorsqu'il s'agira de malades anémiés, affaiblis.

Vhuile d'olive a été donnée aussi par la voie buccale à titre de laxatif; il faudrait en faire prendre des quantités assez fortes : 2 à 3 cuillerées à bouche le premier jour, en quantité plus élevée encore le lendemain et le surlendemain. Les malades doivent s'efforcer d'en ingérer un grand verre le quatrième jour; ils se reposeront alors pendant plusieurs jours pour recommencer au besoin une nouvelle série. Il y a beaucoup de personnes auxquelles répugnerait une semblable débauche d'huile.

Parmi les médicaments laxatifs, il faut, à propos de l'entérite muco-membraneuse, attribuer une mention particulière à la belladone. Elle peut être donnée Isolément ou associée à d'autres substances laxatives. Elle calme la douleur, et elle exerce une action favorable sur l'état spasmodique du gros intestin. C'est un médicament précieux à ce point de vue.

Massage. — Le massage peut donner de bons résultats dans le -raitement de la colite muco-membraneuse. Toutefois, il doit être fait avec beaucoup de prudence. Ici moins que jamais il ne doit être douloureux. Un massage un peu brutal ne ferait qu'augmenter l'endolorissement, le spasme du côlon

et sans doute aussi l'hypersécrétion muqueuse. En dehors de ces conditions, le massage peut être très utile en taisant disparaître la constipation, cause première de la colite.

Electricité. — Des remarques analogues peuvent être faites à propos du traitement de la colite mucomembraneuse par l'électrisation.

Infection et auto-intoxication d'origine colique. — Il n'est guère besoin d'insister pour démontrer le bien-fondé de cette indication.

Pour réaliser l'antisepsie du gros intestin on peut procéder par la voie buccale ou par la voie rectale.

Il faut bien reconnaître que les divers antiseptiques donnés par la bouche n'ont pas paru d'une utilité bien manifeste dans le traitement de la colite muco-membraneuse : le naphtol, le benzonaphtol, le salicylate de bismuth, l'acide salicylique, etc., ne paraissent pas avoir servi à grand'chose.

A l'heure actuelle, l'antisepsie par la voie stomacale doit cédçr la place à l'antisepsie par la voie rectale lorsqu'il s'agit de la maladie qui nous occupe actuellement; une instrumentation meilleure, une technique mieux appropriée, permettent de la réaliser assez facilement, dans un grand nombre de cas tout au moins.

Dans quelles conditions l'entéroclyse de Cantani, le lavage de l'intestin de Lesage et de Dauriac, de Genersich, pourront-ils être mis en œuvre dans le traitement de l'entérite muco-membraneuse?

Ce sera surtout dans les cas dans lesquels il existe des muco-membranes et des scybales ovillées, et aussi, mais avec plus de réserve, dans les poussées dysentériformes. Du reste, dans l'entérite

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muco-membraneuse, il conviendra toujours, pour faire le lavage du gros intestin, de procéder avec douceur et patience.

Il ne faut pas chercher à obtenir brusquement, tout d'un coup, le lavage du côlon ; on ne cherchera à le faire qu'en plusieurs séances, progressivement, en tâtant la susceptibilité parfois fort grande du malade. On se servira d'eau bouillie portée à la température de 40° ; on en laissera pénétrer tout d'abord un demi-litre qu'on laissera s'échapper, puis un litre, puis une quantité plus considérable, soit dans la même séance, soit dans des séances successives, suivant la tolérance du malade et l'irritabilité de son intestin.

L'injection d'eau tiède aura l'avantage de faire non seulement un lavage mécanique, mais aussi de faireàl'intérieurune véritable application émolliente, antispasmodique, calmante. Cette injection deviendrait au contraire excitante si l'on dépassait une température de 40°. A l'eau de l'entéroclyse on pourra ajouter une petite quantité de borax; non pas que nous lui concédions, à faible dose surtout, une grande efficacité antiseptique : c'est beaucoup plutôt à litre d'alcalin que nous le faisons intervenir. Il paraît certain, en effet, que l'acidité du gros intestin est une condition favorable à la précipitation de la mucine et à la formation des fausses membranes. En pratique, l'adjonction d'une petite quantité de borax nous a paru d'une certaine utilité.

Dans certaines stations thermales et plus particulièrement à Plombières, on avait l'habitude d'user et d'abuser des douches ascendantes h pression élevée. Les malades en revenaient souvent plus souffrants qu'ils n'y étaient partis ; sans doute parce que ces

douches à pression trop forte avaient aggravé le spasme et l'irritation du côlon. L'expérience a démontré que les résultats obtenus à l'aide de grands lavements à faible pression avaient un résultat beaucoup plus favorable, et nous nous félicitons d'avoir dans une certaine mesure contribué à modifier à ce point de vue les habitudes des médecins.

En somme, les grands lavages avec 1 à 2 litres d'eau bouillante à 40° pris lentement, à faible pression (20 à 60 centimètres), dans la position horizontale, tous tes jours ou tous les deux jours, par périodes plus ou moins prolongées, rendent souvent aux malades des services considérables. Quand il y a à la fois des selles ovillées et desmuco-membranes en quantité, ces lavages sont un facteur essentiel du traitement.

• Combattre l'inflammation mucinogène et modifier la sécrétion pathologique. — En diminuant la constipation, en supprimant dans la mesure du possible le contact trop prolongé des scybales ovillées par les grands lavages chauds, on tend déjà à diminuer l'irritation de la muqueuse et de la musculature coliques.

L'entéroclyse à l'eau chaude stérilisée peut, cela ne paraît pas douteux, agir à la fois comme antiseptique mécanique et comme calmant.

On a cherché, en employant des substances modificatrices de divers ordres, à combattre l'état inflammatoire ou tout au moins l'irritation de la muqueuse et sa tendance à l'hypersécrétion muqueuse.

Dans certains cas, cette intervention modificatrice n'est nullement nécessaire. Lorsque la colite mucomembraneuse est peu accentuée, lorsqu'elle n'est caractérisée que par des glaires peu abondantes, il

214 THÉRAPEUTIQUE DKS MALADIES DE i/lNTESTIN

suffit souvent de faire disparaître la stase fécale : le traitement est done purement et simplement celui de la constipation. Dans ces conditions, les lavages du gros intestin sont quelquefois utiles ; mais il n'est pas nécessaire que le liquide injecté pénètre très loin, ce sont de grands lavements.

Dans les formes chroniques graves et dans les poussées dysentériformes, il était naturel de chercher à modifier directement la muqueuse, et on a eu tout naturellement recours à des procédés très analogues à ceux qui sont usités dans le traitement de la dysenterie. On a injecté de l'iode, du nitrate d'argent, etc. Dujardin-Beaumetz a conseillé l'eau iodée, à raison de 10 gr. de teinture d'iode pour un litre d'eau. M. Gharrin a vivement préconisé les lavements au nitrate d'argent.

Nous avons employé nous-même les grands lavements au nitrate d'argent et ils nous ont donné de bons résultats. On commence par des lavements de 500 gr. à 1 pour 3.000 ou pour 4.000; plus tard, on donnera des lavements plus volumineux, et, s'il y a lieu, plus riches en nitrate d'argent. On donne ainsi deux ou trois lavements espacés d'un ou de deux jours, puis on reprend pendant quelque temps les grands lavements à l'eau bouillie simple ou à l'eau légèrement boratée. Nous n'avons pas encore employé des lavements supérieurs à 1 pour 2.000. Nous pensons que, d'une façon générale, dans la colite muco-membraneuse, les lavements au nitrate d'argent sont particulièrement indiqués et utiles dans les poussées aiguës dysentériformes.

Peut-être pourrait-on utiliser de la même façon les préparations d'argent récemment introduites dans la thérapeutique, telles que le protargoi et lich-

thyargon.Ce dernier est une combinaison d'ichthyol et d'argent.

Les lavements au nitrate sont pris à l'aide de l'entéroclyseur; ils sont précédés d'un lavement simple destiné à nettoyer le rectum. La solution de nitrate est rendue au bout de quelques minutes. On peut, au besoin, l'additionner de quelques gouttes de laudanum.

L'ichthyol lui-même, dont l'emploi dans le traitement de la colite muco-metnbraneuse nous a été indiqué par MM. R.Blondel et Bourget, de Lausanne, nous a paru avoir sur la muqueuse une action calmante et modificatrice très réelle.

Nous ne l'avons encore employé que dans des cas de colite muco-membraneuse chronique. Bien que l'ichthyol soit le plus souvent bien supporté, il vaut mieux agir avec prudence et à doses progressives. Habituellement nous faisons faire une solution d'ichthyolate neutre d'ammoniaque au cinquième et nous en mettons une demi-cuillerée à 2 cuillerées à bouche par litre d'eau bouillie.

Parmi les substances modificatrices qui nous ont aussi paru avoir quelque valeur, nous devons citer lesalicylate de soude (2 à 3 pour 1000) et le chlorate de soude (même dose).

Régime alimentaire et hygiène. — - Il faut, dans la mesure du possible, éviter à la muqueuse colique le contact de substances chimiquement ou physiquement irritantes.

Les épices peuvent être rangées dans la première catégorie : plusieurs d'entre elles, notamment le poivre, traversent l'estomac et l'intestin grêle sans que leurs propriétés excitantes soient modifiées, et elles viennent ainsi irriter la muqueuse du gros in-

testin. Les corps solides, plus ou moins anguleux, plus ou moins irréguliers, agissent physiquement dans le même sens.

Comme irritants de la muqueuse du gros intestin, il faut compter encore les produits de putréfaction, de décomposition, de fermentation des aliments, qui ont pris naissance soit avant soit après leur introduction dans le tube digestif. Les règles de l'alimentation se rapprocheront en conséquence beaucoup de celles que nous avons données dans le volume précédent à propos des dyspepsies considérées en général, ou, dans le présent volume, à propos de l'antisepsie intestinale.

Rappelons seulement, dans son principe, ce que devra être le régime alimentaire dans ces conditions : l'alimentation sera riche sous un petit volume, finement divisée, assez abondante pour représenter une ration d'entretien suffisante; on en éliminera les résidus indigestes, les mets en voie de putréfraclion, riches en toxines et en microbes.

L'inconvénient d'un semblable régime, c'est de favoriser la constipation, que combattrait souvent efficacement un régime riche en substances végétales et surtout en légumes verts.

Dans les cas légers, on obtient souvent une remarquable et rapide amélioration par l'usage d'un régime dans lequel les fruits et les légumes tiennent une plus large place. Il n'est pas rare que des enfants élevés à la ville se trouvent rapidement améliorés, sinon même guéris, par un séjour à la campagne ; cela, semble-t-il, en grande partie parce qu'ils y font un usage plus étendu de fruits et de légumes frais.

Dans les formes graves, l'alimentation végétale

est impossible. On est amené à ne donner que ce que supportent bien les malades : du lait, des potages au lait, des panades, des œufs à la coque ou brouillés, de la viande en quantité modérée, finement divisée, ■ de la purée de pomme de terre ou des purées de légumes secs.

Dans les formes aiguës, typhoïdes ou dysentériformes, on ne pourra donner que du lait au début, du laitage, des potages épais avec des œufe, dès que l'état du malade le permettra.

On s'efforcera toujours d'arriver à faire tolérer une alimentation mixte dans laquelle les aliments végétaux tiennent une place suffisante. Cet idéal, dans les formes chroniques graves, est parfois d'une réalisation difficile.

Au point de vue de l'hygiène générale, les malades éviteront la fatigue, le surmenage intellectuel, les inquiétudes morales, le refroidissement et surtout le refroidissement de l'abdomen.

Combattre les douleurs. — Les douleurs peuvent être très vives dans la colite muco-membraneuse et on sera obligé de chercher à les calmer le plus rapidement et le plus complètement possible; on emploiera de préférence les moyens extérieurs: applications chaudes, petits lavements chauds d'eau ou d'huile. Les bains chauds sont souvent très utiles. Si cela ne suffit pas, on aura recours au laudanum, à la morphine, à la codéine, à la belladone, au cannabis indica.

Les opiacés et la morphine ont l'inconvénient de provoquer la constipation. Il est toutefois à remarquer que la constipation est le plus souvent dans ces cas le résultat d'une véritable contracture de Tintestin et que le spasme et la douleur sont les éléments

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qu'il importeavant tout decalmer. Celte considération a amené quelques auteurs à employer sans crainte l'opium et ses dérivés à dose élevée et d'une façon prolongée. Ils déclarent ne pas s'en être repentis, au contraire.

Pour ma part, je donne la préférence à la codéine. J'en fais faire une solution d'après la formule suivante :

Codéine gr. 20 centigr.

Eau de laurier-cerise 25 —

Eau 75 —

Une cuillerée à café de cette solution renferme un centigramme de codéine. On peut en donner 3 à 10 cuillerées à café par jour. En général, avec 5 centigrammes, on obtient une sédation marquée des phénomènes douloureux spontanés et de la douleur provoquée par la palpalion du gros intestin.

La belladone donne aussi de bons résultats dans les mêmes conditions; elle a l'avantage de produire une action laxative parfois très appréciable.

Elle est surtout indiquée lorsqu'il existe un degré notable de contracture spasmodique du côlon, ce qui est très fréquent et presque constant dans les formes douloureuses.

Les grands lavages provoquent parfois de la douleur en distendant l'intestin ; en les donnant chauds et lentement, on n'évite pas toujours cet inconvénient. L'expérience m'a amené à penser qu'il vaut mieux réduire les lavements à une quantité telle que la douleur soit ramenée au minimum; on n'augmente que progressivement le volume du liquide injecté au fur et à mesure de la tolérance plus grande du côlon.

Les applications chaudes faites largement à l'aide

d'une décoction de têtes de pavots, les grands bains chauds ont sur l'intestin une action calmante qu'on aura souvent l'occasion d'utiliser.

Dans les cures de Plombières et les stations similaires, les grands bains répétés ont certainement l'avantage de produire une sédation locale et générale.

Modifier l'état général. —Suivant quelques auteurs, Potain en particulier, il y aurail lieu de s'attaquer beaucoup plutôt encore à l'état général qu'à l'état local. C'est exagéré, mais la névropathie joue toutefois un grand rôle chez un bon nombre de ces malades. Elle est exaspérée par l'état morbide du tube digestif et réciproquement.

Dans les cas légers, on recourra à Yhydrothéraphie : hydrothérapie froide si c'est la faiblesse, la dépression générale qui dominent, hydrothérapie chaude s'il y a .surtout des phénomènes d'irritabilité nerveuse et des douleurs abdominales. Dans aucun cas, les douches en jet ne seront directement dirigées sur l'abdomen.

Les frictions, le massage, la gymnastique suédoise pourront aussi donner de bons résultats. Le massage abdominal, comme nous l'avons dit plus haut, est parfaitement indiqué dans les cas légers, au même titre que contre la constipation ; dans les cas intenses avec productions muqueuses abondantes et sensations douloureuses vives, c'est une autre affaire. Il ne sera alors essayé qu'avec la plus grande réserve. On pourra donner à l'intérieur des préparations de glycéro-phosphates, faire des injections hypodermiques à base de phosphate de soude.

Les nerveux facilement excitables, les rhumatisants seront envoyés aux eaux chaudes calmantes de Néris, Plombières ou Luxeuil,

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A desmalades vigoureux, peu gravement atteints, conviendront les stations de Pougues, Royal, Bagnoles-de-1'Orne, dans lesquelles laclimatothérapie joue un rôle au moins aussi important que l'hydrothéraphie.

Les neurasthéniques vigoureux, momentanément déprimés, pourront se bien trouver des eaux sulfureuses, des boues de Saint- Àmarid, etc.

Il sera utile, pensons-nous, pour clore cet exposé, de donner le tableau succinct du traitement qui convient dans les différentes formes et les différents degrés delà colite muco-membraneuse.

Indications sommaires du traitement des diverses formes cliniques. — Rappelons tout d'abord que cette affection se lie souvent aux diverses formes de la dyspepsie gastro-intestinale, et que souvent il conviendra de mener de front les indications gastriques et les indications intestinales. On n'oubliera pas non plus que la colite muco-membraneuse peut donner le change et faire croire à une dyspepsie gastrique qui n'existe pas. Il est plus juste de dire du reste, dans la majorité des cas, que la part de l'intestin dans l'ensemble pathologique l'emporte sur celle de l'estomac. La façon dont on appréciera cette participation des segments successifs du tube digestif aura naturellement son retentissement sur la thérapeutique que Ton sera amené à instituer.

Dans les formes bénignes, quand la colite mucomembraneuse n'est qu'un épiphénomène sans importance de la constipation, il s'agira le plus souvent de malades atteints de dyspepsie sensitivo-motrice, caractérisée par la pesanteur, le gonflement, après les repas, les renvois gazeux, les aigreurs. Souvent il y aura en même temps un certain degré de né-

vropathie vague ou de neurasthénie caractérisée.

On combattra la constipation sans beaucoup s'inquiéter de la colite glaireuse ; on évitera seulement l'emploi des purgatifs irritants, des drastiques.

Les purgatifs salins pourront être utiles par périodes éloignées sous forme de véritables cures espacées; il ne faudra pas permettre leur usage continu, ininterrompu.

Quand la dyspepsie stomacale sera peu marquée, on pourra employer l'huile de ricin à petites doses; dans tous les cas, les lavements huileux seront de mise. L'hydrothérapie froide et le massage abdominal seront indiqués.

S'il y&entêroptose, on fera porter une sangle abdominale.

Au moment des exacerbations, des poussées subaiguës, grands lavements d'huile, d'eau bouillie, d'eau boratée, belladone, podophyllin, évonymin, poudre de magnésie composée, poudre de réglisse composée, et, de préférence encore, l'huile de ricin à petites doses. Applications chaudes sur le ventre.

Dans les poussées dysentèrif ormes, repos au lit, alimentation par le lait, les potages au lait, avec ou sans œufs, applications chaudes sur l'abdomen, grands lavages borates chauds de l'intestin, et lavements au nitrate d'argent.

Le traitement sera à peu près le même dans les formes typhoïdes. On pourra contre elles, mais d'une façon passagère, se servir des purgatifs salins et du benzonaphtol.

Dans les formes douloureuses avec contracture marquée du côlon, corde colique accentuée, douleurs spontanées intenses, sensibilité vive à la palpation abdominale, on insistera surtout sur les calmants :

applications chaudes, bains chauds, codéine, belladone, opiacés même ; comme laxatifs, huile de ricin à petites doses, lavements huileux. On ne fera pas d'emblée des injections trop volumineuses de liquide dans le gros intestin.

Dans [es/ormes chroniques graves avec tendance à l'anémie, à la cachexie et à l'hypochondrie, on donnera, comme alimentation, du lait, des potages épais, surtout des potages au lait, au tapioca, à la semoule, aux pâtes fines, au vermicelle fin, des panades passées, des œufs à la coque ou brouillés, de la viande crue, des purées. On donnera comme traitement de grands lavements huileux chauds dans les cas où il y aura beaucoup de matières fécales oviliées; des grands lavages sous forme d'entéroclyse, soit à l'eau bouillie, soit à l'eau boratée (lavements de 1.000 à 2.000 grammes d'eau). Contre la douleur, les applications chaudes sur l'abdomen, la codéine, la belladone, la jusquiame, l'extrait de cannabis indica; à titre exceptionnel et passagèrement, le chlorhydrate de morphine. En cas de poussée dysentèriforme, ou si les glaires sont très abondantes,, les selles répétées plusieurs fois dans la journée, on aura recours pendant quelques jours aux grands lavements au nitrate d'argent (solution de 1 pour 4.000 à 1 pour 2.000), avec ou sans albumine de l'œuf, comme pour le traitement de la dysenterie.

Lorsqu'à la suite des poussées aiguës, les évacuations muco-membraneuses continueront d'une façon assez intense, on pourra se servir des grands lavages à lichlhyolate de soude.

Les malades seront maintenus au lit ou sur la chaise longue pendant les exacerbations. On leur fera des friclions sèches, du massage des membres.

On pourra leur donner à titre de toniqtfe du sulfate de quinine à petites doses (0 gr. 20 par jour) en le suspendant de temps à autre.

Il ne faut pas oublier que, dans ses formes graves, la colite muco-membraneuse est une maladie très rebelle, qu'elle récidive avec une grande facilité et que la thérapeutique se montre souvent impuissante à la guérir complètement. Certains névropathes deviennentpar son fait de véritables infirmes. Ce sont donc surtout les débuts qu'il faut surveiller; il faut faire tout son possible pour que les formes légères ne persistent pas et ne s'accentuent pas. Dans certaines formes graves chroniques avec névropathie accentuée, le rôle du médecin devient quelquefois bien difficile : les malades sont d'une susceptibilité extrême, eux et leur intestin, et on risque souvent, par une intervention un peu active, d'amener uneexacerbation des souffrances abdominales qui les décourage et les rende rebelles à la continuation de la médication suivie ou à l'institution d'un autre mode de traitement.

Dans certains cas, ces malades devront être traités comme de grands nerveux et médicalement isolés.

Enfin, le même malade ne se présente pas toujours sous le même aspect. Il y a des périodes d'aggravation et de rémission, même dans les formes continues graves; il y a aussi des alternatives de spasme et d'atonie, la dilatation, la distension gazeuse du gros intestin succédant à son resserrement. Il faut donc au médecin beaucoup de tact pour s'inspirer des indications variables fournies par un même malade à des périodes différentes de sa maladie, et pour lui faire accepter pendant très longtemps une médi-

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cation et une hygiène bien comprises, bien appropriées.

Traitement chirurgical. — Haie White et Gording Bird, F. Franke et Benedetto Schiassi ont traité des cas graves de colite maco-membraneuse par l'établissement d'un anus contre nature. Cette opération a donné de très bons résultats.

Schiassi établit en deux temps, à huit jours d'intervalle, un anus contre nature au niveau du caecum, chez sa malade, L'orifice pouvait recevoir une sonde de Faucher. Dès l'établissement de l'anus artificiel, la malade commença à éprouver une grande amélioration. On fît des lavages du côlon du csecum vers le rectum, à l'aide d'une solution de teinture d'iode à 1 0/0, à la température de 40°-45°. On obtint ainsi rapidement la disparition des muco-membranes, et, au bout de deux mois et demi, l'anus contre nature fut fermé. La guérison parut complète. Ce fait est certainement des plus intéressants et des plus instructifs.