Thérapeutique des maladies de l'oreille. Tome second

Voici la plus grave des affections de l’oreille, la banale « otorrhée » : celle dont on souffre à peine, mais dont on meurt tôt ou tard. Et cependant peu de maladies éveillent moins le souci des malades et de leurs médecins.

Pour les malades, l’écoulement de pus par le conduit est généralement considéré comme un flux salutaire; une erreur, vieille et solide comme le monde, veut que « les humeurs d’oreilles » des enfants soient respectées au même titre que leurs «croûtes de lait». Ceux que leür situation affranchit despréjugés populaires, tiennent tout au moins cet écoulement pour chose négligeable ; des gens du monde, qui se piquent d’élégance, conservent au fond de l’oreille une goutte de pus fétide masquée par un tampon d’ouate parfumée ! Viennent-ils nous consulter, c’est seulement préoccupés de leur dureté d’oreille : ils se tourmentent, non pas de suppurer, mais de moins entendre.

D’ailleurs, les praticiens contribuent à entretenir . cette indifférence. La plupart, élevés dans la II. — mal. de l’oreille. 1

médecine à une époque où l’otologie était impuissante à tarir un écoulement ancien, ont gardé leur scepticisme d’antan ; et leur thérapeutique se contente de formuler : « ce n’est rien », « cela passera avec l’âge ». Très simplistes en séméiologie otologique, ils diagnostiquent souvent une otite externe rien que parce qu’en faisant exécuter l’expérience de Valsalva, ils n’entendent pas de bruit de perforation.

Contre de tels errements, il importe de réagir de toutes nosforces. Posons d’abord en principe que tout écoulement de pus qui se fait par le conduit d’une façon durable, a pour point de départies cavités de l’oreille moyenne. Et rayons le mot« otorrhée », terme impropre, puisqu’il ne désigne qu’un des symptômes de la maladie ; terme dangereux, puis qu’il tend à perpétuer l’erreûr séculaire des écoulements salutaires. Dire « otorrhée » en présence d’une oreille qui coule, c’est faire une constatation non un diagnostic, ni plus ni moins qu'un dermatologiste qui, en présence d’une affection de la peau, se contenterait de diagnostiquer croûtes. Une thérapeutique efficace veut un diagnostic plus précis.

A. Nécessité d’un diagnostic précis. — En effet, dire otorrhée, faire ce diagnostic superficiel, à distance, vous sera de peu d’utilité si, avant toute intervention, vous ne déterminez pas par un examen minutieux le siège précis et la nature des lésions, en un mot la cause exacte de la suppuration.

Si l’on peut formuler quelques principes généraux, capables de servir de guides dans tous les cas, on ne saurait indiquer un traitement uniforme convenant à toutes les suppurations chroniques de l’oreille. C’est que les lésions sont extrêmement

variables dans leur siège et dans leur nature.

Au point de vue du siège, l'affection peut occuper tout ou partie de la cavité de la caisse, se localiser à la région supérieure de celle-ci (suppuration de l’attique), envahir l’antre mastoïdien ou se propager jusque dans les cellules mastoïdiennes : ce sont autant de conditions particulières qu'il faudra distinguer et qui exigeront un traitement fort différent.

En ce qui concerne la nature des lésions, vous devrez reconnaître : a) la situation et les dimensions de la perforation, plus ou moins favorables à l’écoulement du pus ; b) l’existence sur la muqueuse enflammée de granulations bourgeonnantes entretenant la suppuration ; e ) la présence de polypes obstruant la perforation, remplissant le fond du conduit et rendant illusoire toute irrigation ou instillation antiseptique ; d) la production d’un cholestéatome, envahissant tout ou partie des cavités de l’oreille et évoluant, en 'quelque sorte, pour son propre compte, à la façon d’un néoplasme ; e) la carie des osselets, l’ostéite des parois de la caisse et des cavités mastoïdiennes; f) la formation de fistules ou de séquestres.

B. Nécessité d’un traitement rationnel. — Munis de ces renseignements, vous pourrez commencer utilement le traitement, aune condition toutefois, c’est que le malade prenne l’engagement de s’y soumettre fidèlement. Ici une difficulté vous attend. Il s’agit de convaincre le patient de la gravité de son affection et de la nécessité d y porter remède, ce qui est généralement d’autant plus difficile qu’il vient vous demander de guérir non pas l’écoulement, qui lui est indifférent, mais la surdité qui en résulte. Dites lui

qu’il s'agit avant tout de le mettre à l’abri de complications graves, et, à cet effet, instruisez-le de ce qui adviendra si l’otite est abandonnée à elle-même ; car vous vous trouvez dans cette situation bizarre que vous allez traiter le malade pour une suppuration dont il n’a souci, et que, même si vous réussissez à l’en guérir/ vous augmenterez peut-être sa surdité, que justement il est venu vous demander de diminuer !

Donc, ne laissez pas subsister d’équivoque et-mettez d’emblée le malade ou son entourage bien au courant dé la situation,

Dans les cas les plus favorables, l’otite purulente chronique guérira spontanément après de longs mois ou de longues années, mais non sans laisser comme traces de son existence des lésions indélébiles d’autant plus profondes que la suppuration aura duré davantage : ce seront une ou plusieurs perforations persistantes de la membrane, exposant la caisse à de nouvelles infections ; des plaqués d'atrophie cicatricielle ou d’épaississement, des zones d'infiltration calcaire enlevant à la membrane toute élasticité et tout pouvoir de vibrer ; des adhérences du. tympan au promontoire, des brides fibreuses. unissant les osselets entre eux ou aux parois de la caisse et les immobilisant. La conséquence de ces processus cicatriciels et adhésifs est une diminution plus ou moins marquée, mais définitive, de l'ouïe, et parfois l’installation de bruits subjectifs des plus pénibles et presque irrémédiables.

Lorsque l’otite ne présente pas cette évolution, qu’on doit regarder comme relativement heureuse, la suppuration persiste indéfiniment , plus ou moins abondante selon les moments, plus ou moins fétide^

et irritante pour le conduit dont les parois peuvent s’enflammer à leur tour, s’infecter, et devenir, le siège de poussées furonpuleuses extrêmement douloureuses. D’abord limitées à la fibro-muqueuse, les lésions envahissent bientôt les parois osseuses sous-jacentes : les osselets cariés s’exfolient et s’éliminent partiellement ou totalement avec le pus ; de petits séquestres se forment sur les parois de la caisse ou de l’antre ; la propagation des lésions au canal de Fallope, la compression par un séquestre du nerf qui parcourt ce canal, déterminent une paralysie faciale. Puis, un jour ou l’autre, les parois osseuses ainsi altérées s’effondrent; le pus, jusqu’alors enfermé dans le dédale des cavités de l’oreille moyenne et canalisé vers le conduit, se crée une issue à la surface de l’apophyse mastoïde (fistule mastoïdienne) ou dans la cavité crânienne si voisine (méningite, phlébite du sinus et pyohémie, abcès extra-dural ou encéphalique). Et n’allez pas croire que ce dernier ordre d’accidents soit exceptionnel, qu’il ne se réalise que dans les cas spéciaux où l’écoulement est très abondant et l’affection particulèrement bruyante : c’est fréquemment au cours d’une otite suppurée jusque-là bénigne, accompagnée d’un écoulement si minime qu’il a pu passer inaperçu, qu’en pleine santé apparente éclate la complication mortelle. Que de prétendues méningites tuberculeuses ne sont que des accidents encéphaliques d’origine otitique ! ( 4 ) Pour ne parler que des abcès du cerveau ou du cervelet, ne sait-on pas aujourd’hui que la grande majorité d’entre eux sont

(*) Le Bulletin municipal de statistique enregistre à Paris chaque semaine 2Ô à 25 décès par méningite simple. L’oreille peut revendiquer au moins la moitié de ces cas.

la conséquence, la propagation d’une suppuration de l’oreille moyenne ?

Apprenez donc au malade que, sous des dehors bénins, son affection est des plus sérieuses et, sans reproduire brutalement le tableau quelque peu effrayant que nous venons de tracer, faites-lui comprendre qu’il est de son intérêt de ne pas la négliger.

C. Que peut-on attendre du traitement? — En échange de sa soumission à la thérapeutique, que pouvez-vous lui promettre? Etes-vous en mesure de garantir Y efficacité du traitement et d’en prédire la durée ? A cette double question il vous faut répondre avec prudence et réserve.

En ce qui concerne l’effet du traitement, vous pouvez vous engager à éloigner toute chance de complication ; la guérison radicale est, sauf complications déjà déclarées , presque toujours possible : c’est une question de temps et d’intervention opératoire plus ou moins sérieuse. Mais une fois la source de la suppuration tarie, le malade enténdra-t-il ? Rien n’est moins certain,. puisque la membrane et les osselets ne pourront pas recouvrer leur intégrité. Bien plus, il est possible que l’audi don devienne alors plus mauvaise ; car, si le tissu conjonctif néoformé dans la caisse permet aux osselets encore un peu de jeu tant que l’exsudât qui l’infiltre lui laisse sa souplesse, il pourra les immobiliser lorsque, après cessation de la suppuration, il se séchera et se rétractera.

Au sujet de la durée du traitement, vous avez peu de chance de vous tromper en avertissant qu’elle sera longue. Sans doute, il est des otites moyennes suppurées, vieilles de dix et quinze ans, qui cèdent en

quelques semaines à une thérapeutique bien conduite : mais, dans la plupart des cas, c’est par de longs mois que se mesure la durée du traitement.

L’existence d’altérations osseuses étendues, lalocalisation des lésions à l’attique, la participation de l’antre et de l’apophyse mastoïde doivent vous rendre très réservés dans l’appréciation de la durée et de l’efficacité du traitement; vous pourrez alors être entraînés à de larges interventions opératoires, qui vous feront le plus souvent reconnaître l’existence d’altérations encore plus étendues et plus profondes que vous ne le supposiez.

Dans les cas où l’inoculation du pus au cobaye vous démontrera la nature tuberculeuse des lésions, portez d’emblée un pronostic plus grave, mais non absolument fatal.