I. — PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT

Ce sont, à peu de chose près, ceux que nous avons indiqués à propos de l’otite purulente aiguë.

A. — Assurer la sortie du pus

En raison de la conformation anatomique des cavi tés de l’oreille moyenne, le pus qui y prend naissance a une grande tendance à y séjourner et à s’y décomposer Eur place : l’action irritante de ces sécrétions provoque alors à la longue des altérations secondaires (granulations, érosions de la muqueuse, dénudation osseuse, etc.), qui peuvent être plus profondes que les lésions primitives, et qui, par un cercle vicieux, entretiennent à leur tour la suppuration. La rétention du pus est le plus grand facteur de gravité des otites purulentes.

A. S’il existe une large perforation, il suffit d’ordinaire d’entretenir la perméabilité du conduit pour que le pus s’écoule librement. Plusieurs moyens sont à notre disposition : les irrigations, les bains locaux, le nettoyage à sec et le drainage.

a. Les lavages du conduit constituent, avec les bains d’oreille, le seul traitement à prescrire lorsque le malade doit se soigner seul et ne peut recourir à l’intervention répétée du médecin. On les ordonne d’une à trois fois par jour, selon l’abondance de l’écoulement, avec de l’eau bouillie bicarbonatée à 15 p. 100 ou salée à 10 p. 100; lorsque l’exsudât est particulièrement fétide, on remplace avec avantage l’eau bouillie par une solution de sublimé à 25 centigrammes par litre ; toutefois, si le liquide injecté refluait dans le pharynx, il faudrait substituer au sublimé une substance moins toxique, telle que la résoreine ou le lysol à raison de 5 grammes par litre ; l’eau ghloralée à 1 /200 e ou phénosalylée à l/1000 e sont également bonnes et non toxiques. Le séchage, qui doit suivre chaque irrigation, sera fait avec une grande douceur de façon à éviter tout traumatisme et toute irritation du fond du conduit.

Les injections ne sont pas toujours bien supportées : a) elles provoquent parfois du vertige ; b) elles augmentent souvent l’abondance de la suppuration et semblent Y entretenir, indéfiniment. Quand l'un de ces deux cas se présente, en particulier lorsque l’aspect objectif ne parait pas expliquer suffisamment la persistance de la suppuration, pensez à incriminer les lavages et supprimez-les ; substituezleur les bains d’oreilles/ou mieux le nettoyage 4 sec avec drainage à la gaze.

b. La technique des bains est très simple. On fait

pencher la tête du malade sur l’épaule du côté sain, et l’on remplit le conduit du liquide qu’on a choisi. Le meilleur est Veau oxygénée à 12 volumes ., exempte d’acide chlorhydrique ; elle désagrégé le pus et pénètre dans toutes les anfractuosités elle est puissamment antiseptique; elle décongestionne l’oreille; enfin elle a l’avantage de n’être pas toxique. Chaque bain doit durer dixjninutes ; pour qu’il soit plus efficace, il est bon de renouveler plusieurs fois le liquide pendant sa durée. Les bains sont donnés deux fois par jour en moyenne, plus souvent s’il est (nécessaire. Ce traitement est indolore et toujours iinoffensif : aussi représente-illa thérapeutique idéale pour les malades qui continuent à promener leur otite sans pouvoir la faire surveiller. Une condition est toutefois nécessaire à son efficacité, d’ailleurs relative : c’est que la perfor ation d u tympan soit large.

cTPour être bien fait, le nettoyage a sec doit, être pratiqué sous le contrôle de la vue. C’est donc un moyen qui n’est pas à la portée du malade ; réservez-le pour votre usage personnel. Il est applicable chaque fois que le fond de l’oreille à examiner n’est pas encombré de pus trop épais et trop adhérent. Malheureusement il est peu pratique pour un traitement prolongé, car vous ne pouvez vous assujettir à renouveler vous-même ce nettoyage chaque jour pendant plusieurs semaines.

d. Le drainage à la gaze présente l’avantage de réclamer une intervention moins fréquente du médecin. Préparez une bande de gaze antiseptique d’un centimètre de largeur sur cinq à six centimètres de longueur, saisissez-la par l’une de ses extrémités avec une pince effilée et sans mors, et

iO OTITE MOYENNE PURULENTE CHRONIQUE

introduisez-la dans le conduit jusqu’au voisinage de la membrane perforée, ou bien, si celle-ci est complètement détruite, jusque dans la caisse ; placez enfin un tampon d’ouate hydrophile dans la conque. Cette mèche, que vous laissez à deriieure dans l’oreille, va s’imbiber de l’exsudât au fur et à mesure de sa production et assurer un véritable drainage du conduit. Au lieu d’introduire la mèche d’une seule pièce, il est souvent plus commode de la couper en deux tronçons, de trois centimètres de long, qu’on met en place successivement l’un devant l’autre. Outre la facilité d’introduction, cette fragmentation a l’avantage de prévenir le déroulement de la bande et sa chute totale hors du conduit : si le fragment le plus voisin du méat tombe de luimême ou est extrait volontairement par le malade, le fond du conduit reste encore tamponné.

Deux précautions sont à prendre : 1° ne tassez pas la gaze, car elle perdrait une partie de son pouvoir absorbant et formerait dans le conduit un bouchon qui deviendrait une cause de rétention des sécrétions dans la caisse, effet contraire au but cherché ; 2° n’employez ce pansement que si les sécrétions sont suffisamment fluides pour être absorbées par la gaze ; un exsudât épais, concret, une desquamation épithéliale intense sont une contreindication à son emploi.

La gaze iodoformée, dont on se sert habituellement pour cet usage, irrite parfois la peau du conduit et y provoque une dermatite. artificielle, en particulier chez les jeunes enfants : il convient alors d’y substituer une lanière de gaze à l’aristol, au traumatol, etc., ou de gaze simplement stérilisée.

Le temps pendant lequel la mèche peut être lais-

sée en place est subordonné à l’abondance de l’écoulement. Le malade ne doit pas y toucher ; il se contente de renouveler le coton hydrophile placé dans la conque au fur et à mesure qu'il est souillé par le pus ; quant à la gaze, suivant son degré d’imbibition, elle est changée par le médecin au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, de trois ou quatre jours ou même d’un temps encore plus long.

B. Lorsque la perforation est petite, les soins précédents sont le plus souvent insuffisants à assurer l’écoulement du pus, surtout si celui-ci est épais. Au drainage du conduit il faut alors ajouter le drainage de la caisse ; pour cela on a recours : a) à la douche d’air; b) à l’aspiration par le conduit à l’aide du spéculum de Siegle ou de l’appareil de Delstanche. Ces deux moyens, dont l’emploi très important est trop souvent négligé, peuvent être appliqués séparément ou conjointement. L’insufflation d’air dans la caisse ainsi que l'aspiration doivent toujours être précédées et suivies d’un nettoyage du conduit. La plus ou moins grande quantité de pus que la douche d’air fait sortir permet de juger du degré de rétention. Selon les besoins, on renouvelle l’opération tous les jours, tous les deux ou trois jours, ou à intervalles plus espacés.

C. Autres causes de rétention. — En dépit de ce traitement, il peut survenir des symptômes de rétention : douleurs, céphalalgie, vertige, fièvre, etc. Examinëzldors la membrane eFvôus constaterez le plus souvent de deux choses l’une :

1° Obstruction de la perforation. L’orifice plus OU

moins étroit est obstrué par un grumeau de pus, une masse épithéliale ou caséeuse, une granulation implantée sur ses bords, un polype inséré dans la çaisse. Vous devez alors agrandir la perforation séance tenante à l’aide d’une aiguille à paracentèse; les lèvres de l’incision ayant une grande tendance à se souder de nouveau au bout de quarântehuit heures, touchez r les avec une perle d’acide chromique et surveillez la plaie les jours suivants ; vous en séparerez les bords avec l’extrémité d’un stylet quand ils se rapprocheront, et cela autant de fois qu’il sera nécessaire. Cette intervention aura pour premier résultat de donner issue aux sécrétions ; elle vous permettra ensuite d'introduire dans la caisse les instruments (canule de Hartmann, stylet, curette, etc.) nécessaires au traitement des lésions spéciales qu’elle peut présenter.

2° Rétention partielle. La perforation est béante, mais la membrane présente en un point éloigné de l’ouverture perforative une voussure indiquant qu’elle est refoulée en ce point par une masse liquide ou solide (pus, productions caséeuses ou cholestéatomateuses, polypes). Le refoulement partiel de la membrane par le pus résulte de deux conditions' différentes : a) la perforation est très élevée : l’exsudât séjourne alors dans la partie inférieure de làcaisse et ne s’écoule que par regorgement; b) plus rarement, la caisse est cloisonnée par des adhérences. Qu’il s’agisse de pus, de cholestéatome ou de polypes, une large contre-ouverture au point le plus saillant de la membrane permettra de faire à la fois le diagnostic et le traitement de la lésion.

B. — Désinfecter l’oreille moyenne

Nous ne possédons aucun moyen d’assurer l’antisepsie parfaite de cavités aussi anfractueuses que celles de l’oreille moyenne. La désinfection de cette région n’est jamais que partielle et incomplète. On peut chercher à l’obtenir à l'aide de liquides ou de poudres antiseptiques. Dans tous les cas, elle doit être précédée d’un nettoyage soigneux, sinon elle est illusoire.

A . Liquides. — Les liquides sont versés dans le conduit et maintenus dans son intérieur; en cas de large ouverture de la membrane, ils pénètrent facilement et d’emblée jusqu’à la caisse ; lorsque la perforation est étroite, ils se mélangent à l’exsudât au niveau même de la perforation et pénètrent dans les cavités de l’oreille moyenne par diffusion.

Les instillations se font d’ordinaire matin et soir, après lavage et séchage du conduit. A cet effet, le malade penche la tête sur l’épaule du côté sain, de façon à ce que le conduit devienne à peu près vertical et que les gouttes qu’on y fera tomber se réunissent au fond de celui-ci ; on y verse alors, soit avec un compte-gouttes, soit avec une cuiller à café, six à huit gouttes de la solution qu’on a choisie et qui a été préalablement tiédie. Le liquide doit rester dans l’oreille : aussi‘faut-il, avant que le malade ne relève la tête, obturer le méat avec un tampon de coton. Il faut pour cela choisir de l’ouate ordinaire et non de l’ouate hydrophile, car cette dernière absorberait la solution antiseptique qui, loin de baigner le fond de l’oreille, n’assurerait que l’antisepsie du méat;.si l’on n’avait que du coton hydrophile à sa disposition,

il faudrait prendre la précaution d’enduire le tampon de vaseline, afin de lui enlever ses propriétés absorbantes.

Lorsque la perforation est très petite, il y a lieu de craindre que le liquide ne la franchisse qu’avec peine. Pour faciliter cette pénétration, on peut employer l’une des manœuvres complémentaires suivantes : 1° presser à plusieurs reprises sur le tragus de façon à comprimer le liquide dans le conduit; 2° faire faire un mouvement de déglutition, le nez pincé; 3° exercer une pression centripète dans le conduit avec la poire de Politzer ; 4° donner la douche d’air par le nez, afin de faire barboter l’air dans le liquide ; 5° déterminer de même un brassage de l’air et de la solution à l’aide du spéculum de Siegle employé comme masseur.

La glycérine phéniquée au vingtième est ici, comme dans l’otite moyenne aiguë, l’antiseptique de choix. Toutefois, lorsqu’on craint qu'un liquide aussi épais ne traverse difficilement la perforation, on peut y substituer un mélange par parties égales de liqueur de Van Swieten et de glycérine. Enfin, il peut arriver que les parois du conduit soient trop irritées pour supporter des solutions aussi concentrées ; il convient d’en diminuer le titre ou bien de se servir d’antiseptiques moins irritants, tels que la glycérine boriquée ou résorcinée au vingtième ou au dixième, l’huile de vaseline iodolée au trentième, etc.

En général, il est bon de changer de temps en temps la solution employée, car l’oreille s’habitue vite à un pansement; et il n’est pas rare que, reprise après une suspension de quelques semaines, une substance qui, une première fois, n’avait pas agi, fasse preuve d’une efficacité remarquable.

OTITE MOYENNE PURULENTE CHRONIQUE do

B. Poudres. — Comme les liquides, les poudres ne peuvent être introduites directement dans la caisse que s’il existe une large ouverture de la membrane; sinon, elles n’arrivent qu’au contact du tympan. Dans ces derniers cas, elles ne paraissent agir que si elles sont solubles , c’est-à-dire si, au contact de l’exsudât qui vient incessamment se présenter à l’orifice de la membrane, elles se dissolvent, en si petite quantité soit-il, de façon qu’un contre-courant s’établisse et les entraîne dans la caisse. Ces poudres présentent un danger qui doit rendre réservé dans leur emploi : elles peuvent former dans le fond du conduit un bouchon qui obture la perforation et amène des phénomènes de rétention ; et naturellement ce danger sera d’autant plus grand que la poudre sera moins soluble. Aussi faut-il distinguer deux variétés de poudres : a) les unes solubles , ayant pour type l’acide borique ; b) les autres insolubles, ayant pour type l’iodoforme. Elles présentent leurs indications particulières.

1° Poudres solubles. — Parmi celles-ci il n’y a guère que Y acide borique qui soit utilisé.

Deux conditions sont nécessaires pour autoriser l’emploi de cette médication. Il faut : 1° que la perforation, soit suffisante, pour qu’on n’ait point à redouter la production de phénomènes de rétention;

. 2° que l’écoulement purulent soit déjà très réduit. On se sert d’acide borique porphyrisé pur ou mélangé d’un dixième de poudre d’alun ; il doit être très sec et avoir été stérilisé à l’étuve sèche.

Le conduit et la partie accessible de la caisse ayant été préalablement nettoyés et séchés avec le plus grand soin, on remplit d’acide borique le tiers

ou la moitié interne du conduit. La poudre doit être en contact avec la membrane et autant que possible avec la muqueuse de la caisse ; à cet effet, il ne faut l'introduire dans le conduit que par petites quantités à la fois, par couches successives en quelque

Lance-poudre de Kabierske (avec embouts naso-pharyngien, nasal et auriculaire).

sorte et sous le contrôle de la vue, c’est-à-dire à l’aide du spéculum et du miroir frontal. Un insufüateur de Kabierske facilite beaucoup l’opération (fig. 1). A son défaut, on pratique une série d’insufflations avec la bouche, munie d’un tube de verre ou de caoutchouc; ou bien encore, on dépose à l’entrée du spéculum une petite quantité de poudre

qu’on refoule ensuite dans le fond du conduit à l’aide d’un stylet dont l’extrémité est garnie de coton, manœuvre facile qu’on répète autant de fois qu’il est nécessaire. La poudre ne doit être ni tassée ni comprimée. On achève le pansement en obturant le méat avec un tampon de ouate ordinaire.

La pénétration de l’acide borique dans la caisse se traduit souvent par une sensation de picotement léger dans l'oreille et parfois dans la moitié correspondante de la langue, qui ne dure que peu d’instants. Ensuite, le malade entend pendant une heure ou deux un crépitement dû au bruit que font les grains d’acide borique en se tassant.

On a ainsi réalisé un véritable pansement occlusif qui doit être surveillé et changé par le médecin luimême. Trois éventualités peuvent alors se présenter les jours suivants :

a. La poudre parait rester sèche. — Il est probable que tout suintement a cessé et que l’otite est guérie. Toutefois, ne vous hâtez pas de l’affirmer ; attendez qu’une huitaine de jours se soient écoulés depuis l’application du pansement. Au bout de ce temps, enlevez celui-ci à sec, par le procédé indiqué plus loin, a) Si la poudre est sèche jusqu’au niveau de la caisse, contentez-vous de faire une nouvelle insufflation. £) Si les couches les plus profondes de poudre, celles qui sont en contact avec la muqueuse de la caisse, sont humectées de pus, enlevez le reste avec une injection; essuyez et séchez le fond de l’oreille ; et appliquez un nouveau pansement sec, que vous surveillerez de la même façon et que vous renouvellerez à son tour, s’il est nécessaire.

b. La poudre s'est agglomérée. — Pendant les premiers jours de l’application du pansement, le

malade a pu sentir son oreille devenir humide ; il a même observé un léger écoulement séreux au travers de la poudre ; puis, ce suintement ayant cessé, les- particules de poudre à moitié dissoutes se sont desséchées sur place en s’agglomérant sous forme d’un'bouchon d’une dureté pierreuse. Ce suintement initial n’est pas l’indice d’une augmentation de la suppuration ; il est l’effet du premier contact de l’acide borique avec la muqueuse la caisse, comparable à la transsudation séreuse qui se produit à la surface de la pituitaire lorsqu’on insuffle cette même poudre dans la fosse nasale. Parfois même ilse produit pendant la première journée une véritable hydrorrhëe auriculaire qui la balaye, a) Si la poudre n’a été que légèrement humectée, laissez le pansement en place, en le surveillant comme dans le cas précédent. §) Si elle forme un bouchon dur et concret, susceptible d’amener une dermatite artificielle du conduit, il faut l’enlever à l’aide d’une irrigation, sécher le conduit et refaire le pansement.

c. La poudre est dissoute. — La suppuration continue à se faire et la poudre est rapidement dissoute. Renouvelez le pansement à mesure qu’il devient humide, tous les trois jours, tous les deux jours s’il le faut. Si, après dix ou douze jours de ce traitement, vous ne constatez aucune amélioration, revenez aux instillations antiseptiques, quitte à essayer de nouveau le pansement sec quelques semaines plus tard.

Lorsque la poudre est restée intacte dans l’oreille pendant cinq ou six semaines de suite, enlevez le pansement sans le renouveler. A cet effet, évitez d’employer une injection ; servez-vous d’un stylet à l’aide duquel vous dissocierez et réduirez en poudre le bouchon plus ou moins compact formé par l’acide

borique; et chassez ensuite cette poudre en faisant quelques insufflations d’air dans le conduit avec la poire de Politzer.

Contre-indications de Vacide borique. —A côté de ses avantages, ce pansement présente aussi quelquefois des inconvénients qui forcent à y renoncer après un premier essai : a) soit qu’il agisse à la façon d’un corps étranger , et qu’il provoque une rétention de l’exsudât ; £) soit qu’il détermine chez quelques malades, en particulier chez les névropathes, de vives douleurs auriculaires, des crises névralgiques, de la céphalalgie, que le nettoyage du conduit fait rapidement disparaître et qui se reproduisent à chaque nouvelle tentative de pansement occlusif.

2° Poudres insolubles. — Elles ne doivent être employées que : 1° si l’exsudât est très peu abondant ; c’est alors surtout en cas de cholestéatome qu’elles donnent de bons résultats ; 2° si la caisse est largement ouverte.

Malgré son odeur, Yiodoforme est la poudre de choix, car il est le roi des antiseptiques auriculaires. D’ailleurs, le malade s’habitue très vite à son odeur; et l’entourage ne la perçoit pas, si l’oreille est bien tamponnée et si l’on évite de répandre de la poudre sur les vêtements du malade au moment du pansement.

On l’insuffle, sous le contrôle de la vue, dans la caisse même, et autant que possible directement sur le point suspeet; il faut n’en employer qu’une très petite quantité, ne faire que saupoudrer les parois de la caisse ; on ferme ensuite le conduit avec un tampon d’ouate.

Les jours suivants, la poudre forme une croûte

jaune sèche, qu'il faut surveiller : a) si elle adhère à la paroi, tout est bien, il n’y a qu’à la laisser en place ; P) si elle masque une couche de pus qui s’est formée au-dessous d’elle et la sépare de la paroi, il faut la détacher soit avec le stylet, soit avec un porte-coton imbibé d’huile de vaseline. Dans le cas où elle tendrait à provoquer des phénomènes de rétention, on mélangerait lapoudre d’iodoforme avec parties égales d’acide borique, pour la rendre demisoluble.

L’emploi de l’iodoforme est contre-indiqué : a ) lorsque Vodeur en est insupportable au malade ; b) lorsqu’il provoque une véritable hydrorrhêe auriculaire ; c) enfin en cas d 'eczéma du conduit avec tendance à la furonculose.

Gomme succédanés, on peut employer le xéroforme, .le diiodoforme, l’aristol, l’iodol, etc., mais non pas le salol, l’airol, l’amyloforme, qui sont mal supportés par l’oreille.