IV. — Traiter les altérations consécutives

Une fois la caisse vidée, il y a lieu de s’occuper des reliquats inflammatoires non susceptibles .de régression, qui empêchent l’audition de revenir à l’état normal ou provoquent des bruits subjectifs persistants.

Ce sont des adhérences , des brides fibreïises, un épaisissement conjonctif de la muqueuse de la caisse, Yankylosé des osselets, des dépôts calcaires, des plaques d'atrophie de la membrane, etc. Ces diverses lésions seront étudiées ultérieurement à propos de l’otite sèche, qui est souvent un aboutissant de l’otite exsudative.

Nous ne nous occuperons ici que du relâchement du tympan, qui est une des lésions consécutives les , plus fréquentes de cette affection.

Relâchement du tympan. — Ce relâchement peut se produire spontanément, sous l’influence des anomalies de tension prolongées, auxquelles est soumise la membrane dans l’otite catarrhale chronique ; mais il faut aussi savoir que son développement peut être favorisé : a ) par des douches d’air trop fréquentes; b) par l’usage abusif du Valsalva; c) par des paracentèses nombreuses et répétées.

Le?, troubles fonctionnels auxquels il donne lieu : augmentation de la surdité, sensation désagréable de va et vient de la membrane du tympan, bourdonnements, quelquefois vertiges par enfoncement subit de la membrane, dans un mouvement de déglutition par exemple, avec compression labyrinthique consécutive, etc., n’ont rien de caractéristique. Le symptôme qui lui est le plus particulier est une hyperacousie douloureuse produite par l’audition des sons intenses, graves, ou aigus.

C’est à l 'examen objectif qu’on reconnaît la lésion. La membrane est amincie dans sa totalité ou dans l’un de ses segments, surtout dans le quadrant postéro-supérieur, qui est le lieu d’élection du relâchement tympanal. Suivant l’état de la pression tympanique, on constate dans la région atteinte : a) une dépression avec un ou plusieurs reflets lumineux irréguliers; b) ou bien une voussure, une sorte de poche bombant en dehors. La membrane présente une mobilité exagérée au Siegle : en raréfiant et eh comprimant alternativement l’air dans le conduit, on voit le tympan prendre successivement les deux aspects que nous venons de décrire.

Le traitement est préventif ou palliatif.

1° Traitement préventif. — 11 y a lieu d’interdire

au malade défaire l’expérience de Valsalva. Comme il en éprouve, au moins pendant les premiers temps de son emploi, un soulagement momentané, et comme l’expérience est facile, il a tendance à la répéter plusieurs fois par jour d’une façon presque indéfinie : or, le résultat de cet abus est non seulement un accroissement de l’hyperhémie et de l’exsudât dans l’oreille moyenne, mais encore une distension de la membrane qui aboiitit presque fatalement à la flaccidité.

Le médecin, de son côté, devra procéder avec une grande prudence ou même suspendre le traitement, lorsqu’au cours des cures de douches d’air il verra une petite tache lumineuse , symptôme avant-coureur du relâchement, apparaître dans le quadrant postéro-supérieur de la membrane.

2° Traitement palliatif. — La flaccidité une fois produite, on ne peut guère lutter contre elle que par des moyens palliatifs. L’indication thérapeutique varie suivant l’existence ou l’absence de troubles subjectifs.

A. Lu malade n'est pas incommodé. — Il n’y a pas lieu d'intervenir; contentez-vous d’enseigner au patient à se moucher sans violence et en laissant toujours une narine ouverte, afin d’éviter qu’il ne réalise inconsciemment l’expérience de Valsalva^ et que le collapsus de la membrane ne s’accentue ainsi à la longue.

B. Le malade est plus spurd, éprouve des bourdonnements ou des vertiges. — Deux moyens principaux ont été proposés pour rendre au tympan une partie de sa tonicité et de son élasticité : 1° les badigeonnages au collodion (Mac Keown); 2° les incisions multiples.

1° Collodion. — Pour appliquer le collodion sur la membrane, on donne d’abord la douche d’air afin de faire saillir la partie relâchée ; on fait incliner la tête du côté sain, puis, après avoir introduit un spéculum dans l’oreille, on y verse directement huit à dix gouttes de collodion ; on enlève enfin, à l’aide d’un porte-coton, l’excès de la solution qui formerait un bouchon dans le conduit en s’y desséchant. L’opération est rendue facile par l'emploi d’un collodion très liquida. Le malade reste pendant trois ou quatre minutes la tête inclinée latéralement pour permettre au collodion de se dessécher sur place. Au bout de ce temps, on examine la membrane : elle doit-être recouverte en entier d’une pellicule de collodion ; si elle n’est que partiellement recouverte, on recommence l’opération.

Subjectivement , le malade accuse d’abord une impression de froid, à laquelle succède très rapidement une sensation de chaleur et parfois une légère cuisson ; pendant quelques jours également, il n'est pas rare qu’il éprouve une sensation désagréable de choc dans l’oreille, en éternuant ou en se mouchant ; mais ce sont là des phénomènes fugaces. Par contre, on observe dans la majorité des cas une amélioration de l’audition.

Objectivement, on constate, dans les premières heures qui suivent l’application du collodion, une injection plus ou moins vive au niveau du manche ; la membrane devient plus rigide, ses excursions, sous l’influence de la compression et de la raréfaction dans le conduit, diminuent d’amplitude.

La couche de collodion commence à se détacher au bout de trois à six semaines ou plus tard encore ; on l’enlève alors avec une pince. L’amélioration

objective et subjective persiste souvent après la chute de la pellicule, au moins pendant un certain temps : mais, pour éviter les récidives, il est bon de renouveler de temps à autre l'application de ce remède.

2° Incisions. — Un autre procédé consiste à créer une plaie de la membrane dans l’espoir d’obtenir une cicatrice rétractile qui diminue la laxité du tympan. A cet effet, on détermine d’abord une forte saillie de la partie relâchée en donnant une vigoureuse douche d’air ; puis on y applique une pointe de galvano, ou bien on y fait avec l’aiguille lancéolée une incision de 1 à 2 millimètres. Cette opération est peu douloureuse, caria membrane est d’autantmoins sensible qu’elle est plus relâchée : mais elle doit être faite avec prudence, en raison du voisinage de la fenêtre ovale, région essentiellement dangereuse. Lorsqu’on opère au galvano, une seule cautérisation suffit; au contraire, l’incision au bistouri doit être répétée quatre ou cinq fois, à des intervalles ffe deux ou trois jours. Le conduit est chaque fois tamponné à la gaze antiseptique.

La perforation faite avec le cautère se ferme par une membrane mince et bien tendue ; les incisions multiples se cicatrisent en quelques jours. Très souvent ce traitement amène une amélioration manifeste de l’audition ; lorsqu’il échoue, du moins il ne produit aucune aggravation.

Inutile d’insister sur la nécessité d’une antisepsie préalable du conduit auditif , sinon on risquerait d’infecter le conduit, de provoquer une otite moyenne purulente aiguë. Elle s’obtient en savonnant soigneusement le conduit avec un porte-coton ; puis en

y donnant successivement des bains d alcool, d’éther et de sublimé àl p. 1 000 (Châtellier).

On a décrit, jusqu’à ces derniers temps, sous ce nom, des lésions disparates dans leur origine, leur aspect, leur évolution. A côté de quelques caractères communs, justifiant jusqu’à un certain point cette confusion, ces altérations présentent une série de caractères différentiels dont la connaissance offre un intérêt capital au point de vue du pronostic et du traitement : ce sont des différences qu’il importe au premier chef de mettre en évidence au début de ce chapitre.

Caractères communs des otites sèches. — Ce sont :

а. Au point de vue anatomique , l’absence d’exsudat, caractère qui les distingue de toutes les variétés d’otites que nous avons étudiées jusqu’ici et auquel elles doivent la dénomination d’ « otite sèche » sous laquelle on les désigne communément.

б. Au point de vue clinique , une surdité plus ou moins marquée, des bruits subjectifs plus ou moins gênants, des vertiges inconstants, et accessoirement l’absence habituelle de douleurs.

Caractères différentiels des otites sèches. — Ils permettent de ranger ces otites en deux groupes principaux, de les rapporter à deux types :

1° L’otite adhésive ;

2° L’otite scléreuse.

1° Caractères de l’otite moyenne chronique adhésive. — Ils se tirent des causes , des lésions et des symptômes de l’otite.

a. Ses origines sont des plus variables ; toutefois, celles-ci paraissent être presque toujours (fâcàtè^ L’affection peut être chronique d’emblée (otite hyperplastique consécutive au catarrhe naso-pharyngien). ou bien succéder à des poussées d’otite aiguë légères, mais récidivantes, à une otite subaiguë exsudative, enfin à une otite suppurée aiguë ou chronique guérie depuis plus ou moins longtemps et dont le malade peut avoir perdu le souvenir. En un mot, ces î otites chroniques représentent,, le reli quat d’otite s aiguës ayantTaissé à leur suite des lésions non susceptibles de résolution.

^'~Tfr~Anatomiquenient, elle est caractérisée par des 5 lésions diffuses de l’oreille moyenne siégeant sur la / membr ane, la chaîne des osselets, la muq ueuse de C la caisse et de la trompe dont les parois sont épais- - sies et la lumière rétrécie.

c. Cliniquement, elle se traduit : 1° par une symptomatologie objective positive consistant en altérations diverses de la membrane : dépôts calcaires, épaisissement ou atrophie partielle ou générale, enfoncement, adhérences constatables au Siegle, perforation sèche persistante, etc., altérations qui rendent l’examen objectif parfaitement concluant ; 2° par une surdité très lentement progressive (otite hyperplasique) ou même stationnaire (otite cicatricielle) : dans ce dernier cas, il s’agit en effet d’un e lésion faite, constituée, indélébile, mais non sus- >: ceptible d’extension. L’affection peut être unilatê > raie. --—

2° Caractères de l'otite moyenne chroniqne SCLɬ REUSE.

a. Ses origines, sont le plus souvent méconnues, parce qu’elles sont insaisissables ; en tout cas, il semble qu’il faille faire intervenir ici une influence (ÿenéràjg plutôt qu’une mise en train locale : l’arthritisme, la goutte, la puerpéralité, l’hérédité jouent un rôle de premier ordre dânsfson développement; l’hérédité surtout entre en jeu avec une fréquence particulièrement grande. Dans certains cas, la maladie parait avoir une origine centrale et être le résultat d’une infection ou d’une intoxication du noyau bulbaire de l’acoustique ou du trijumeau : les lésions auriculaires seraient alors d’ordre trophique-

b. Anatomiquement , elle est constituée par des lésions circonscrites, au moins au début et pendant une longue période, à la paroi labyrinthique de la caisse, en particulier au voisinage des fenêtres, avec intégrité absolue ou relative des gros osselets et de la. membrane tympanique; en réalité, elle a pour siège la capsule osseuse du labyrinthe (Politzer) dont la prolifération morbide déborde sur la platine de l’étrier et l’immobilise : aussi le labyrinthe est-il pris d’ordinaire en même temps que l’oreille moyenne eTparfôis mênm avant elle. L’oLite scléreuse n’est âônc pas excîusïvëmennîmrtée à l’oreille moyenne ; elle empiète sur l’oreille interne.

c. Cliniquement , en raison de son siège, la lésion est peu accessible à la vue : aussi la symptomatologie objective est-elle négative ; la membrane estr normale, si normale qu’elle peut servir de type d’étude aux débutants. La surdité est c roissante et progressive, car ü s’agit d’unalésion en évolution, dépendant d’une maladie générale de l’appareil

auditif. Les lésions sont touj onvsfbilatéraîès^Y um des oreilles pouvant d’ailleurs êtreplus gravement atteinte que l’autre.

Entre ces deux types, un peu schématiques d’otite sèche, processus adhésifs secondaires et sclérose primitive, il y a place pour une foule d’intermédiaires que nos moyens encore très imparfaits de diagnostic nous empêchent souvent de rapporter en toute certitude à l’une ou à l’autre catégorie. C’est ainsi que l’otite hyperplasique se rapproche tantôt du premier type, tantôt du second, selon qu’elle aboutit à la formation de brides au niveau des gros osselets ou qu’elle mène à l’ankylose de l'étrier.

Cette distinction n’en est pas moins utile, car selon que les lésions observées se rapprocheront davantage de l’un ou de l’autre type, le traitement devra être tout différent. A priori , en effet, on peut émettre les deux propositions suivantes qui trouve-, rontleur justification ultérieurement :

1° En cas de lésion adhésine ou hyperplasique occupant la moitié externe de la caisse (membrane et gros osselets ) à l'exclusion de la paroi interne, la chirurgie trouve des indications.

2° En cas de lésion occupant la paroi interne de la caisse et , à plus forte raison , empiétant sur le labyrinthe , la chirurgie perd ses droits : un- traite-ment médical palliatif est seul rationnel.