DE L’OTITE ADHÉSIVE

Dans les cas d’otite adhésive où l’aération de la caisse, le massage de la membrane, etc., n’amènent pas d’amélioration, on peut songer à intervenir chirurgicalement, à la condition que la surdité soit très marquée ou que les bruits subjectifs soient très importuns : c’est d’ailleurs à peu près le seul cas où le malade réclame ou accepte une intervention.

Si les troubles auriculaires sont légers, il est prudent de s’abstenir car :

a. Non seulement l’intervention opératoire est très souvent suivie d 'insuccès;

b. Mais encore il n’est pas très rare qu’elle laisse à sa suite une aggravation des bourdonnements et de la surdité.

Parmi les opérations tour à tour proposées, la ténotomie a été abandonnée ; la section du pli postérieur, la synéchotomie donnent, rarement des résultats durables ; la mobilisation de l’étrier est insuffisante ; son extraction, dans les cas où elle serait utile, est impraticable ou dangereus e. La perforation de la membrane et l'ablation des gros osselets sont actuellement les seules interventions dont on puisse attendre un résultat notable : encore ne faut-il pas les pratiquer au hasard et indistinctement dans tous les cas. Voici, croyons-nous, les règles qui peuvent servir de guide à cet égard.

Perforer la membrane et enlever les gros osselets c’est agir sur l’oreille moyenne et uniquement sur l’oreille moyenne. Assurez-vous donc que les autres parties d^ l’oreille, conduit et labyrinthe, ne sont pour rien dans la production des troubles observés, et que, par conséquent, les lésions causales sont effectivement localisées à l’oreille moyenne.

A. Un simple examen du conduit permet de vous assurer qu’il est libre.

B. Il est moins simple, mais non impossible, de vous renseigner sur l’état de Y oreille interne.

Deux cas sont à distinguer selon que les fonctions du labyrinthe sont normales ou sont compromises.

Premier cas. — Les fonctions du labyrinthe sont compromises. — Les lésions labyrinthiques susceptibles d’accompagner les lésions de l’oreille moyenne peuvent se traduire par : a) des signes de certitude ; b) des signes de probabilité.

A. Signes de certitude ou de quasi-certitude. — Le labyrinthe est certainement touché :

a. Lorsque l’expérience de Rinne est positive, malgré les lésions de l’oreille moyenne.

b. Lorsqu’il existe des trous dans l’échelle des sons ; ou quand la limite supérieure de la perception

, des sons aigus est notablement abaissée.

B. Signes de probabilité. — Le labyrinthe est probablement touché :

a. Lorsque la durée de la perception d’un diapason de tonalité moyenne appliqué sur la mastoïde est manifestement diminuée (Schwabach). Ce raccourcissement de la durée de la perception est rendu pins manifeste par Vexpérience de Corradi, qui consiste à.

replacer sur la mastôïde, sans l’ébranler de nouveau, le diapason qu’on vient d’enlever au moment où le son avait cessé d'être perçu : normalement, il est encore entendu pendant quelques secondes, et l’expérience peut être répétée avec un résultat positif à deux ou trois reprises. Cette série de perceptions secondaires indique l’intégrité du nerf auditif: moins elles sont nombreuses, moins le nerf auditif est sensible ; font-elles défaut, les fonctions de l’oreille interne sont sûrement troublées.

b. Lorsque, entre la zone d’audition et la zone de non-audition de la voix murmurée, il existe une zone douteuse pouvant mesurer plusieurs mètres d’étendue, où certains mots seulement sont entendus à l’exclusion des autres (Eeman).

. c. Lorsque l’excitabilité électrique du nerf acoustique est altérée (Gradenigo).

d. Lorsque la surdité est apparue brusquement ; ou bien lorsque, étant restée stationnaire pendant un temps plus ou moins long, elle a fait subitement des progrès considérables.

e. Lorsque la surdité est ancienne et profonde et qu’à l’examen otoscopique les lésions de l’oreille moyenne paraissent peu accusées : car une ankylosé de l’étrier elle-même ne suffit pas à expliquer une telle cophose.

Si ces divers signes, pris isolément, n’ont qu’une valeur restreinte, leur réunion ou tout au moins la réunion de plusieurs d’entre eux permet d’affirmer que le nerf acoustique est atteint. Cette constatation doit-elle dès lors faire rejeter toute intervention chirurgicale ? Oui, pour lu majorité des auristes ; pas encore, pour quelques-uns.

Selon ces derniers, il convient, avant de se refuser

à toute opération, de s’assurer qu’on a affaire à une lésion constituée, irrémédiable, du labyrinthe et non à un simple trouble fonctionnel curable. Il arrive en effet, qu’une lésion de la caisse, en particulier un enfoncement de la chaîne des osselets et de l’étrier, sans ankylosé de celui-ci, diminue indirectement la perception osseuse en abolissant les vibrations en masse du liquide labyrinthique : l’incapacité fonctionnelle des terminaisons de l’auditif, la torpeur du labyrinthe , déterminée par cet enfoncement n’est pas définitive; «lie pourra disparaître quand les lésions de la caisse auront été supprimées. Faites alors Vexpérience de Gellé ; a) si elle indique que la chaîne des osselets â gardé son jeu normal, la lésion labyrinthique est certaine ; b) si elle ne modifie pas la perception crânienne, il n’est pas impossible que vous ayiez affaire à un simple trouble fonctionnel .du labyrinthe; en opérant tous courez la chance, minime il est vrai, mais sans douté réelle, de vous trouver en présence d’un simple enfoncement de l’étrier sans ankylosé de cet osselet, et sans lésion constituée de l’oreille interne ; peut-être pourrez vous réussir (?)

Deuxième cas. — Les fonctions labyrinthiques sont intactes. — C’est-à-dire que la perception osseuse est bonne ; le Rinne est négatif ; le W eber se latéralisé du côté maladef etc., etc. On doit en conclure que lès lésions sont localisées à l’oreille moyenne. Mais il ne faut pas s’en tenir à cette simple constatation : il faut pousser plus loin l’examen et chercher à savoir si les fenêtres labyrinthiques sont libres, en particulier si l'étrier est mobile; car s’il est ankylosé dans sa niche, nous savons que, dans l’état

actuel de nos connaissances chirurgicales, la lésion est au-dessus des ressources de l’art.

Pour résoudre ce problème, c’est à l’épreuve de Bing et à celte de Gellé qu’il faut avoir recours.

La première permet d’affirmer qu’il existe une voie libre entre la caisse et le labyrinthe, lorsque les sons sont mieux perçus par la voie entotique que parun cornet acoustique placé dans le conduit auditif externe.

La seconde indique que l’étrier est ou n’est pas mobile ; il est vrai qu’elle ne permet pas toujours de distinguer entre les.cas où l’immobilisation de l’osselet est la simple conséquence de l’ankylose de l’enclume etdümarteau, et ceux,beaucoup plus fréquents, où elle est due à une soudure de l’osselet aux parois de sa niche. Cependant, le plus souvent elle autorise à poser ce dernier diagnostic quand le spéculum de Siegle montre que le manche du marteau est mobile.

. Lorsque les épreuves précédentes vous ont montré que, selon toute vraisemblance, le labyrinthe et ses fenêtres sont libres, que l’étrier est mobile, vous êtes en droit d’en conclure que la cause de la surdité réside dans le tympan et les gros osselets ; que ce système forme un véritable écran empêchant l’arrivée des ondes sonores à l’étrier, de même qu’en cas de cataracte le cristallin opacifié empêche l’accès des rayons lumineux à la rétine. On pourrait dire, dans ce cas qu’il y a cataracte de l'oreille. Alors, mais alors seulement, faites une perforation de la membrane et observez-en les. effets.

a.. Si la perforation n'est pas suivie d'une amélioration , c’est que la conclusion de vos recherches sur la cause de la surdité est erronée : cette cause reste ignorée et il n’y a rien à espérer d’une intervention chirurgicale.

b. *SÏ la perforation est suivie d'une amélioration notable , si de négatif le Rinne devient positif, enlevez le marteau et l’enclume, non pas pour vous débarrasser d’eux, mais seulement pour maintenir la perforation béante et obtenir un résultat durable. Ici une cause d’erreur est à éviter : pour être appréciée à sa juste valeur, l’amélioration consécutive à l’ouverture artificielle de la membrane ne doit pas se faire attendre; elle doit êtr ç immédiate, mais non toutefois instantanée, car il faut tenir compte du trouble cérébral produit par l’intervention et de l’impuissance momentanée où se trouve le malade d’apprécier une modification de ses troubles auriculaires ; c’est au bout d’une minute environ qu’elle doit se faire sentir. Une amélioration survenant le lendemain de l’opération est dépourvue de valeur, car elle peut être due à la réaction inflammatoire qui s’est produite dans la caisse au bout de ce temps et aux modifications consécutives des tissus sclérosés; modifications d’ailleurs transitoires 1 .

Dernières recommandations. — L’intervention chirurgicale étant décidée, commencez par l’oreille la plus sourde, afin que si, malgré vos prévisions, l’opé-

1 Voici un schéma qui résume simplement les indications opératoires dans l’otite adhésive :

A. Labyrinthe insuffisant :

i° Gellé positif . . . ... . . . . Ne pas opérer,

2° Gellé négatif. ?

B. Labyrinthe suffisant :

1° Gellé positif .

2° Gellé négatif.

/ avec marteau mobile

) au Siegle.

/ avec marteau immo- ' bile au Siegle ....

Opérer.

Ne pas opérer.

ration donne un résultat négatif, vous ne soyez pas accusé d’avoir aggravé l’état du malade. Enfin, n’opérez qu’une oreille dans la même séance et attendez de connaître le résultat de la première intervention pour opérer l’autre côté : àpèine est-il besoin d’ajouter que, si ce résultat est mauvais, vous ferez bien de vous abstenir de toucher à l’autre oreille.